NEUROEJE, 1984; Vol 2, No. 2.

ARTíCULOS ORIGINALES IFRACTURAS DEL PEÑASCO

DR. JULIAN CHAVERRI POLINI

INTRODUCCION

Los traumatismos del oído medio ydel oído interno con cada día más fre­cuentes. Entre estos traumatismos tene­mos las fracturas del peñasco, las cualesson bastante frecuentes y graves. Estadís­ticamente, el 45 olo de las fracturas decráneo corresponden a fracturas de labase y más de la mitad de éstas, compro­meten al peñasco. Estas fracturas son gra­ves, pues a menudo son abiertas, poniendoen comunicación los espacios subaracnoi­deos con el medio externo y por otrolado todo trauma de cráneo con fracturadel peñasco requiere de una vigilancia es­pecial.

Ante una fractura del peñasco re­ciente o antigua, se debe tener siempre enmente, la posibilidad de una brecha oste­omeníngea que nos esté dando una oto­rraquia abundante o microscópica.

RECORDATORIO ANATOMICO

El temporal se encuentra constitui­do antes del nacimiento por tres piezasdistintas: la escama, el huevo timpanal yel peñasco o hueso petroso.

El peñasco presenta la forma de unapirámide y tiene una dirección oblicuahacia adelante y hacia adentro. Tiene cua­tro caras, dos de ellas endocraneanas an­terior y posterior y dos extra-craneanastambién anterior y posterior.

El eje del hueso petroso o peñascoque debería representar un centro de re­sistencia, es considerado por los autoresmodernos un elemento frágil. Dicha fra-

ASISTENTE O.R.L.-HOSPITAL MEXICO

gilidad es debida en parte a que se en­cuentra rodeado de agujeros. Hacia atráspresenta al agujero rasgado posterior;hacia adelante, al agujero rasgado ante­rior, al agujero oval y al redondo menor.Además, el macizo petroso presenta múl­tiples cavidades dispuestas en dos ejes:uno longitudinal y otro transversal. El ejelongitudinal está constituido de atráshacia adelante por las siguientes cavida­des: el antro, el aditus ad antrum y lacaja prolongada por la Trompa de Eusta­quio. El eje transversal se encuentra cons­tituido por el conducto auditivo externo,la caja, el laberinto y el conducto auditivointerno.

Se debe hacer hincapié en algunospuntos anatómicos precisos los cuales ex­plicarán ciertos aspectos semiológicos.

La duramadre de la fosa cerebralmedia recubre la cara endocraneana an­terior del peñasco, entrando en relacióncon las cavidades del oído medio por in­termedio del tegmen tímpani y con las ca­vidades del oído interno a nivel de la emi·nencia arcuata.

La duramadre de la fosa cerebralposterior recubre la cara endocraneanaposterior del peñasco y entra en relacióncon las cavidades del oído interno, a niveldel saco endolinfático, del canal semicir­cular posterior y sobre todo del conductoauditivo interno en donde la duramadrese invagina.

Una fractura del peñasco que des­garra la duramadre pone en comunicaciónpor intermedio de las cavidades del oídomedio a los espacios aracnoideos con elexterior.

El nervio facial se encuentra en ínti­ma relación con las distintas estructuras

del oído. Penetra en el pefiasco por elconducto auditivo interno y luego entraen el acueducto de Falopio, canal ósea de30 mm de largo, donde recorre sus tresporciones (porción laberíntica, porcióntimpánica, porción mastoidea) hasta elagujero estilomastoideo.

El laberinto está constituído de unhueso encondral embrionario incapaz deoriginar un callo óseo en caso de fractura;por consiguiente, las fracturas del laberin­to consolidan mal. El laberinto no pre­senta capa periostal a nivel de la paredinterna de la caja, en la región del pro­montorio y de las ventanas oval y redon­da.

GENERALIDADES

Expondremos, las lesiones de las es­tructuras nobles contenidas en el peñasco.Ante una fractura del pefiasco, tres fun­ciones pueden estar perturbadas:1.- La audición: está a dos niveles.

Nos puede dar una sordera de trans­misión ya sea por luxación o fractu­ra del sistema tímpano-osicular.Nos puede dar una sordera recepti­va o sea a nivel coclear por fracturadel laberinto y lesión de las célulasdel órgano de Como

2.- El equilibrio: íntimamente ligado ala audición, mediante lesión del la­berinto posterior o de los nerviosvestibulares.

3.- La motricidad de la hemicara yaque el nervio facial carnina a travésdel peñasco.

NEUROEJE. 1984; Vol 2. No. 2.

Período neuroquiTÚrgico

EXAMEN CLmICO

Período otológico

4.- Otros tipos de fractura

Las circunstancias del traumatismo.Duración del período neroquirúrgi­ca y sus secuelas.Antecedentes generales yen O.R.L.Hipoacusias, cofosis y acúfenos.La presencia de vértigo y sus carac­terísticas.La presencia de otorrea.La presencia de parálisis facial y sufecha de inicio en relación al trau­ma cráneo-encefálico.

El interrogatorio precisará:

En este período el O.R.L. juega unpapel limitado. Su función consiste enbuscar una otorragia u otorraquia. Sehará un aotoscopía preferiblemente bajomicroscopio en la cual podremos observarun hemotímpano, una ruptura timpánica,una otorraquia, etc.

Se buscará además una parálisisfacial, un nistagmus.

c) A nivel del nervio facial, una lesiónde la segunda y tercera porción.

La fractura del peiíasco puede estarproducida por un traumatismo ótico, sinembargo, 10 más frecuente es que se tratede un elemento más de un trauma cráneo­encefálico, en donde la lesión encefálicaes prioritaria. Así pues podemos dividiral examen clínico en dos partes: una neu­roquifÚrgica y otra otológica.

Pueden ser las fracturas atípicasirradiadas y múltiples, lesionando en for­mas diversas el complejo acústico-facial.La fractura microscópica del laberinto,cuyo diagnóstico radiológico es difícil,presenta una importante sintomatologíacócleo-vestibular. El nervio facial es di­fícilmente lesionado y si llega a estarlo esindirectamente.

**

***

**

2.- Fracturas transversales

Son raras. El trazo es oblicuo y vade la mastoides al agujero rasgado ante­rior. El trazo corta el oído medio y aloído interno o solamente al oído medio.

Esta fractura traduce clínicamente:a) Lesión del oído medio o sea lesión

del sistema tímpano-osicular.b) A nivel del oído interno una sor­

dera y un síndrome vertiginoso.

Son menos frecuentes. El trazo dela fractura es perpendicular al eje de lapirámide petrosa. Se origina del agujerorasgado posterior, corta el peñasco en sutercio medio y se pierde a nivel de los ori­ficios del ala mayor del esfenoides. Eltrazo de fractura atraviesa el conductoauditivo interno y el aparato cócleo-vesti­bular.

Esta fractura traduce clínicamente:a) Lesión del oído medio: hemotím­

pano o ruptura del tímpano secun­dariamente a lesión del oído inter­no.

b) Fractura del oído interno lo queimplica un Síndrome cóclea-vesti­bular y puede dar otorraquia la cualpersiste debido a la no consolida­ción de las fracturas del laberinto_

c) Lesión del nervio facial la cual esdirecta y severa a nivel de la pri­mera y segunda porción.

3.- Fracturas oblicuas

Si la fractura viene del parietal, llega a lamastoides, atraviesa el techo del antro ydel ático y se termina a nivel del agujerorasgado anterior.

Estas fracturas traducen clínica­mente:a) Lesión del oído medio a nivel del

sistema tímpano-osicular, produ­ciendo otorragia, hemotímpano,sordera de transmisión y a nivel deltecho de la caja pueda dar brechasosteomeníngeas.

b) Integridad del oído interno.c) Lesión del nervio facial. La parálisis

facial es indirecta por contusión opor estiramiento de los nervios pe­trosos.

b) Las fracturas independientes:un golpe sobre la bóveda, sinfractura a ese nivel y median­te un mecanismo ondulatorioo por contragolpe fractura elfrágil eje petroso.

Se distinguen cuatro grupos:

1.- Fracturas longitudinales.2.- Fracturas transversales.3.- Fracturas oblicuas.4.- Otros tipos de fracturas.

MECANISMO DE LA FRACTURA DELPEÑASCO

Se distinguen dos tipos:1.- Las fracturas directas son produci­

das cuando el trauma ocurre sobreel hueso petroso, son raras. Ejem­plo: trauma ocasionado por armade fuego.

2.- Las fracturas indirectas las cualesrepresentan la mayoría de las frac­turas del peñasco. Su punto de par­tida puede ser a nivel de la regióntémporo-perietal, sobre la regiónoccipital o en la región occípito­mastoidea.En este grupo se distinguen dos va­riedades:a) - Las fracturas irradiadas:

i) ya sea a partir de labóveda, las más fre­cuentes, en donde lafractura se propagafracturando las zonasde menos resistencia.

ii) Ya sea a partir de labase, es decir, del aguje­ro occipital al peñasco.

1.- Fracturas longitudinales

CLASIFICACION RADIOCLINICA DELAS FRACTURAS DEL PEÑASCO

Son las más frecuentes. El trazo defractura es paralelo al eje del peñasco. Sila fractura viene de la escama del temporal,ella pasa por el techo del conducto auditi­vo externo y el tegmen timpani y se ter­mina a nivel del agujero rasgado anterior.

*

*

El examen clínico buscará:

La presencia de equimosis en mas­toides.Signos otoscópicos:a) El conducto autivo externo

deformado; lleno de coágulos,o con salida de líquidos.

b) Tímpano intacto o roto decoloración normal o azul os­curo, si es que existe un he­motímpano.

NEUROEJE, 1984; Vol 2, No. 2.

2.- Parálisis facial inmediata3.- Otorraquia persistente.4.· Acúfenos en oído cofótico. Se pro­

pone sección del nervio coclear porvía translaberíntica.

5.' Vértigos que no ceden a tratamien·to médico ni a re-educación vestibu­lar. Se le propone sección del ner­vio vestibular.

ESTUDIO DE CINCO CASOSQUlRURGICOS

fístula. El quinto caso presenta parálisisfacial periférica. Se le practicó anastomo­sis hipogloso facial ya que se encontrósección total del nervio facial algunos mi·límetros por debajo del ganglio genicula­do.

En la evolución post-quirúrgica delos cinco pacientes no hubo complicacio­nes. Ninguno presentó nuevos episodiosde otorraquia y los pacientes con parálisisfacial han ido recuperando la motricidadde la hemicara correspondiente.

Lesión de pares craneales:a) VII par buscando una paráli­

sis facial.b) VIII par vestibular, buscando

la presencia de un Romberg,un nistagmus contralateral,etc.

c) Otros pares craneales.

EXAMENES PARACLINICOS

1.- Radiografías stándar de cráneocomo Hirtz, etc. y específicas deoído. Tomografía en transorbitariaunilateral de Guillen, Schuller,Chaussé III.

2.- Audiometría.3.- Vestibulometría mediante un elec­

tronistagmograma el cual permiteun estudio cualitativo del nistag·mus; además nos permitirá eviden·ciar si el laberinto es hipo o hiper­excitable en relación al otro.

4.- Estudio del facial: gustometría,Schirmer, Reflejo estapediano, elec·tromiografía, etc.

TRATAMIENTO

No insistiremos sobre el tratamien­to médico el cual se basa en antibiótico­terapia, anti·inflamatorios, etc.

No se debe hacer lavados de oídosni taponamiento del conducto auditivoexterno en caso de otorragia u otorra­quia.

Las indicaciones quirúrgicas de unafractura del peñasco son las siguientes:l.- Ruptura del sistema tímpano-osicu­

lar produciendo una sordera detransmisión.

Se trata de 5 pacientes con fracturadel peñasco cuyo tratamiento fue quirúr­gico, los cuales se manejaron en el Servi­cio de ORL del Hospital México en losúltimos dos años.

De los 5 pacientes, 4 fueron de sexomasculino y uno de sexo femenino. Susedades oscilaron entre 15 y 42 años.

Los cinco casos presentaron traumade cráneo con conmoción cerebral, porlo que primeramente fueron tratados enel Servicio de Neurocirugía del HospitalMéxico. Cuatro de ellos presentaron rup­tura del sistema tímpano-osicular. Tresde ellos presentaron parálisis facial inme·diata, o sea, en las primeras 48 horas deinstaurado el trauma. Tres de ellos pre·sentaron otorraquia importante. Uno deellos presentó meningitis.

Desde el punto de vista audiométri·co, tres pacientes presentaron anacusia ydos pacientes presentaron sordera mixta.

La cirugía practicada a los cincopacientes fue la siguiente: el primer caso,presenta otorraquia persistente, anacusiay meningitis. Se le practicó un vaciamien­to pedro-mastoideo y cierre de la fístulade líquido-céfala-raquídeo. El segundocaso presenta otorraquia y una sordera detransmisión. Se le practicó una mastoi·dectomía, una timpanotomía superior yposterior y cierre de la fístula. El tercercaso presenta una parálisis facial perifé.rica y ruptura del sistema tímpano.osicu.lar. Se le practicó descompresión de lasegunda y tercera porción del nerviofacial, encontrándose laceración a nivel desu codo. El cuarto caso presenta parálisisfacial periférica y otorraquia. Se le prac·ticó descompresión de la segunda y terce­ra porción del nervio facial y cierre de su

BIBLIOGRAFIA

1.- Legent-Perlemuter-Vandenbrouck.Cahiers D'anatomie ORL, Tome 1 3era. edi­ción, Masson, 1979.

2.- Meunier, J.P. Fractures du Rocher.E.M.C. Tome 1. 1974. Editions-Techniques.

3.- Perlemuter-Waligora. Cahier D'anatomie:Systcma nerveux Central; 3era. edición. Masson,1974.

4.- Portmann, M.; Portmann, C. Précisd'aidiométrie clinique. 4ta. edición. Masson,1972.

5. Portmann, M. Traité de Techniquechirurgicale ORL et Cervico-Faciale. Tome 1,Oreille et os temporal. 1era. edición. Masson,1975.

6.- Portmann, M. Précis D'oto-rhinolaryn-gologie. lera. edición Masson, 1982.

7.- Rouvierc, H. Anatomie Humaine. Tome1.: Tete et cou. 1lava. edición, Masson, 1978.