HEMOLISIS POSTRANSFUSIONALMayo 9, 2013

María Laura FoxResidente de HematologíaHospital Vall d´HebronBarcelona

Caso clínico

Mujer de 51 años

• HTA• DBT tipo II• Hepatopatía crónica por HCV

• Tromboastenia de Glanzmann(diagnosticada a los 8 años)

* Anticuerpos anti GP IIb IIIa/ anti HLA

• Historia de múltiples episodios de hemorragia digestiva

1998 Lesión vascular duodenal

2005 Ulcus bulbar

2010 Úlceras en ciego

2011 Hemorragia digestiva baja

Febrero: Hemorragia digestiva baja2012

Mayo: Hemorragia digestiva baja

Marzo: Hemorragia digestiva baja

11

7

3

4

6

xConcentrados de hematíes transfundidos

2013 Marzo: Hemorragia digestiva baja 0

2

8

4

6

8

10

12

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Hemoglobina (g/dL)

0

1000

2000

3000

0 2 4 6 8 10 12 14 16

LDH (UI/dL)

0

1

2

3

4

5

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Bilirrubina total

Bilirrubina directa

2010 Primer episodio de hemolisis

Pruebas pretransfusionales

• anti E, anti Fya , anti-S POS• PC negativa• Coombs Directo –

Pruebas postransfusionales

• anti E- anti Fya anti-S • PC negativa•Coombs Directo –

1998 Lesión vascular duodenal

2005 Ulcus bulbar

2010 Úlceras en ciego

2011 Hemorragia digestiva baja

Febrero: Hemorragia digestiva baja2012

Mayo: Hemorragia digestiva baja

Marzo: Hemorragia digestiva baja

11

7

3

4

6

xConcentrados de hematíes transfundidos

2013 Marzo: Hemorragia digestiva baja 0

6

6

4

6

8

10

12

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Hemoglobina (g/dL)

0

1

2

3

4

5

0 4 8 12 16 20 24

Bilirrubina directa (mg/dL)HaptoglobinaBilirrubina total (mg/dL)

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

0 4 8 12 16 20 24

LDH (UI/L)

Mayo 2012

Se transfunde 7 concentrados en las primeras 48hs

Días de ingresoSin nuevos episodios de hemorragia desde el día 2 de ingreso

• Grupo O Rh Positivo• Anti E,anti Fya, anti-S POSITIVOS• Coombs Directo NEGATIVOS• Eluído NEGATIVO• Pruebas cruzadas NEGATIVO

•Transfusión bolsas compatibles ( E-, Fya-,S-)

Genotipo eritrocitario (BloodChip)D+C+c+E-e+ Cw- K-k+ Kpa-Kpb+ Jsa-Jsb+ Jka+Jkb+ Fya-Fyb+

M+N+S-s+ Dia-Dib+ Doa+Dob+ Coa+Cob-

Identificación de anticuerpos irregulares• Se confirman los ya identificados• Anti HLA 98%

Sd hiperhemolítico

-Aguda/ Retardada

* Prueba cruzadanegativa* CD negativo

* Clínica* Parámetroshemolisis

Reticulocitosbajos

Reacción hemolítica transfusionalretardada

-Nuevo Aloanticuerpo-A partir de las 72hs

*Prueba cruzadanegativa*CD positivo*Eluído positivo

*Clínica*Parametrosanalíticos de hemolisis

Reacció hemolítica aguda

-Incompatibilitad de Ag eritrocitarios-Immediata

* Prueba cruzadapositiva*CD positivo

*Clínica*Parámetros analíticosde hemolisis

Hemolisis secundaria Ac-anti HLA

-Aguda/ Retardada

*Prueba cruzadanegativa

*CD Negativo*Aloanticuerpos

negativos

* Antic anti-HLA frecuentes en multitransfundidos y en embarazadas.

* La hemòlisis atribuïble a estos anticuerpos es infrecuente

Diagnósticos diferenciales

• Descripto en 1997 por Petz en pacientes con drepanocitosis

• Reportada en pacientes con mielofibrosis (Hematology 2004), talasemia y anemia de trastornos crónicos (Transfusión 2005)

• Dos tipos

AGUDOS• Antes de los 7 días post-transfusión• No se identifican aloanticuerpos involucrados • Si el paciente presenta aloanticuerpos pre formados, la

transfusión de hematíes sin esos antígenos, no previene la hemolisis

• Prueba de antiglobulinas directas negativa

RETARDADALa prueba de antiglobulina puede ser positiva

Síndrome hiperhemolítico

• “Innocent by-stander hemolisis”Inmuno hemolisis de células que son negativas para el

antígeno contra el que se dirige el anticuerpo

• Destrucción periférica (por macrófagos)

No está bien determinado.

Mecanismo

Entre los pacientes con drepanocitosis un 4 al 11%

INCIDENCIA

CLINICA/LABORATORIO

• Fiebre, artralgias, ictericia, síndrome anémico • La hemoglobina post transfusional en menor que la inicial • Hemoglobinuria, aumento de bilirrubina a expensas de indirecta,

aumento de LDH • Reticulopenia (que la diferencia de otras anemias hemolíticas)• No aloanticuerpos

FACTORES DE RIESGO

Múltiples transfusiones Hemoglobinopatía

Dependerá de la severidad de la anemia y la velocidad de hemólisis

• Gammaglobulinas 0.4 g/k/d (por 5días) • Metilprednisolona 0.5g/día (4mg/k en niños)

• Eritropoyetina• Se ha utilizado Rituximab en algún caso de SHH en pacientes con

drepanocitosis (Haematologica 2007)• Esplenectomía

RECURRENCIASExtremadamente raras, pero reportados en contexto de nuevas transfusiones

Evitar transfusión

Tratamiento

La relevancia de esta patología tan infrecuente,

• se centra en el alto índice de sospecha que se requiere para su diagnóstico

• transfusiones adicionales deben evitarse ya que exacerban la hemolisis, y por tanto la anemia.

Conclusión