Caso clínicoPaciente con edema, dolor y empastamiento en EII.

Sergio Lafuente Carrasco Medicina Nuclear Hospital U. Germans Trias i Pujol.

Hospital Germans Trias i Pujol. Servicio de Urgencias.

03:17 a.m.

Acude un paciente de 70 años con clinica de dolor, edema y empastamiento en EII de una semana de evolución.

AP:

No AMC

HTA

Carcinoma transicional de vejiga tratada con RTU en el 83.

IAM posterioinferior en el 88 sin complicaciones.

Varicoflebitis de safena interna de EII.

Nódulo prostático pendiente de biopsia.

Apendicetomía.

TVP poplítea izquierda en el 99.

Hernioráfia bilateral inguinal hace 9-10 años.

MEDICACIÓN ACTUAL: Lyrica 25 mg (0-0-1); Enalapril 10 mg (1-0-0); Dolpar 100 mg (0-0-1); Elorgan 400 mg (1-0-1); Pantecta 40 mg (1-0-0).

Exploración físicaFC: 63 bmp Tª ax

36ºTAS: 157 TAD: 66

SAT O2: 93%

BEG, CYO, NC, NH.

Auscultación cardiaca: Tonos cardiacos ritmicos, soplo sistolico en foco mitral, que irradia a carótida. No ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular.

Abdomen: Blando depresible, no doloroso. Sin masas ni órganomegalias peristaltismo conservado, no peritonismo.

ConstantesVitales

•EII:• No se palpan pulsos distales debido al edema difuso que presenta la paciente, palpación del poplíteo, buena movilidad y sesibilidad de la extremidad. Buena replección capilar, temperatura y coloración distales dentro de la normalidad, no hay signos isquémicos agudos. Empastamiento gemelar, signos de insuficiencia venosa crónica.

•Aparato Respiratorio: •Buena entrada de aire bilateral, crepitantes secos bibasales.

Exploraciones complementarias

Hemograma: Hb 12 g/dL, Hta 35%, Plaquetas 310000.

Bioquímica: Glucosa 136 mg/dL, Urea 37.9 mg/dl, Creatinina 1 mg/dl, Na/K 135/4.

COAG: TP 81%, Fb 1005 mg/dl, TTPA 28 seg.

Gasometría: pH 7.44, pCO2 34 mmHg, pO2 79 mmHg, HCO3 23.5 mmol/L, Sat 96%.

ECG: Arritmico 90 lpm, eje QRS a 0º, PR 0.20. Sin alteraciones de la repolarización ni signos de bloqueo de rama.

ECODOPPLRER VENOSO: Signos ecográficos sugestivos de TVP a nivel femoral en 1/3 proximal de extremidad.

Criterios de Wells

FACTORES DE RIESGO PUNTOS

Signos y síntomas de TVP 3

Un diagnóstico alternativo es menos probable que una EP 3

Frecuéncia cardiaca > 100 lat/min 1,5

Inmovilización o cirugía en las 4 semanas previas 1,5

TVP o EP previas 1,5

Hemoptisis 1,5

Cáncer (en tratamiento, tratado en los últimos 6 meses o cuidados paliativos) 1

PROBABILIDAD CLÍNICA PUNTOS

Baja (prevalencia de EP <10%) <2

Intermedia (prevalencia de EP en torno al 30%) 2--6

Alta (prevalencia de EP > 70%) >6

PACIENTE

4.5

INTERMEDIA

Criterios de WickiCRITERIOS PUNTOS

Edad (años)

60-79 1

>79 2

TVP o EP previas 2

Cirugía reciente 3

Frecuéncia cardiaca > 100 lat/min 1

PaCO2 (mmHg)

<36 2

36-39 1

PaO2 (mmHg)

<49 4

49-60 3

61-71 2

72-82 1

Cambios en la RX de tórax

Atelectasias laminares 1

Elevación del hemidiafragma 1

PROBABILIDAD CLINICA

Baja (p <10%) 0--4

Intermedia (p 38%) 5--8

Alta (p 81%) 9--12

PACIENTE

6INTERMEDIA

J.M. Álvarez Dobaño et al. Med Clin (Barc). 132 (2009) 24-29.

PROTOCOLO TVP

La TVP y el TEP son dos aspectos de la misma entidad: la ETV y tiene una alta morbimortalidad.

La mayoria de enfermos con TEP tienen TVP en EEII.

El 50% de los pacientes con TVP tienen TEP, sintomático o asintomático.

Criterios de Hospitalización / Alta (HUGTiP)

Sintomas de TEP

Sdr tóxico en estudio

Enfermedades medicas o quirúrgicas concomitantes.

No poder adm HBPM a dosis plenas:

Plaquetopénia

Quick <60% por Sintrom

Hemorrágia activa o reciente

Retrombosis

Neoplasia diseminada

TVP bilateral

Insuficiencia renal en HD o Creatinina > 2 mg/dl.

TVP sin criterios de ingreso

Reposo las primeras 24 horas, después deambulación con venda elástica.

Tratamineto: HBPM a dosis de TEP, ajustad al peso del paciente durante 1 semana.

Gammagrafía pulmonar en < de 72 horas

Control en CCEE.

INGRESO ALTA

Evolución y Control

El paciente no presenta criterios de ingreso por lo que es dado de alta con dosis de Clexane de 120 mg sc y venda elástica.

Se solicita gammagrafía V/P y cita en CCEE.

El paciente acude a nuestro servicio en las siguientes 24 horas.

Hospital Germans Trias i Pujol. Servicio de Medicina Nuclear.

12:37 p.m.

ADQUISICIÓN

Ventilación: 99mTc-DTPA SPECT (>0.5Kcnts/s)

128x128 matrix, 180º/32 imágenes/15 s Órbita circular contínua.

Perfusión: 99mTc-MAA SPECT

128x128 matrix, 180º/32 imágenes/10 s Órbita circular contínua.

CT (80 mAs, 110 Kv (media), cortes de 3mm , colimación 2x2.5 mm,

1.2 pitch , rotación 0.8 s, retraso de 10s).

Contrast enhancement (3 mL/s, 100mL/300mg Iodine).

Contraindicado en pacientes con:

Creatinina sérica <2mg/dL,

Tratamiento con metformina ( parar su administración 48 h antes y después de la prueba)

Historia de alergia a contrates yodados.

PROCESADO

SPECT: reconstrucción iterativa (OSEM) con

corrección por atenuación y scatter:

Ventilation: 4 Iteraciones; 4 subconjuntos (3D Gauss

filter FWHM 5mm).

Perfusion: 14 Iteraciones; 4 subconjuntos.

CT : Kernel B41s (ventana de tejidos blandos) y

B80s (ventana pulmonar).

Estudio de Ventilación (Axial)

Estudio de Ventilación (Coronal)

Estudio de Pefusión (Axial)

Estudio de Perfusión (Coronal)

Ventilación Perfusión

Criterios EANM para el diagnóstico de TEP con SPECT pulmonar de V/P.

No TEP:

Perfusión normal.

Defectos coincidentes o invertidos V/P de cualquier tamaño, forma o numero en ausencia de “mismatch”.

“Mismatch” que no sigue una orientación lobar, segmental o subsegmental.

EANM guidelines for ventilation/perfusion scintigraphy. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2009) 36:1356–1370

Si TEP:

V/P mismatch en como mínimo un segmento o 2 subsegmentos, conforme a la anatomia vascular pulmonar.

Criterios EANM para el diagnóstico de TEP con SPECT pulmonar de V/P.

No diagnostico (“indeterminado”)

Multiples anormalodades de V/P no típicas o específicas de alguna enfermedad.

Estudio TC con Contraste

En detalle…

MUCHAS GRÁCIAS