Solo para uso internoCIF BAC:

Nota: No se permiten alteraciones ni el uso de corrector.Estrictamente confidencial.

KYC Persona FísicaNombre: Primer Apellido: Segundo Apellido:Fecha de nacimiento:Género: Femenino Masculino Profesión / Oficio:

Estado civil: Casado Soltero Divorciado Viudo Unión Libre

Dirección Física: Provincia:Ubicación detallada:

Teléfono 1: Teléfono 2: Teléfono 3:E-mail 1: Origen de los Ingresos ( Patrimonial es para uso exclusivo de clientes de BAC Patrimonial y se documenta con el Perfil Patrimonial) Asalariado Profesional Liberal Pensionado Trabajador Independiente Dependiente Económico Patrimonial

Datos (en caso de Asalariado, Trabajador Independiente y Profesional Liberal)Nombre de la empresa donde labora o del negocio propio:Actividad de la empresa donde labora o del negocio propio:

Teléfonos de la empresa donde labora o del negocio propio:Datos de la persona de quien depende (en caso de Dependiente Económico)Nombre Completo: No. de identificación: Relación:Actividad:

Ingreso promedio mensual ($): Empresa donde labora:En caso de Pensionado Pensionado por:Propósito de la Cuenta y cuantía mensual estimada de los Ingresos Propósito de la cuenta: Inversiones en productos de bolsa y/o fondos de inversión Otro (especifique):

Detalle de los ingresos mensuales en dólares ( indique el monto):Salario: $Alquileres: $Intereses o Dividendos: $Otros ingresos: $ EspecífiqueTotal Ingresos: $

No deseo que me sea enviada mi correspondencia por ningún medio

Persona Expuesta Políticamente (PEPS)He ejercido ó ejerzo un cargo público: Sí No Tengo un pariente de hasta segundo grado de consanguineidad que califique con la condición anterior: Sí NoEn caso afirmativo, especifíque el nombre de la persona:

F-BAC-Formulario Único de Vinculación Persƻna Física-CRI-0003166

FORMULARIO UNICO DE VINCULACION PERSONA FÍSICA

CCSS Magisterio Otro (especifique):

E-mail 2: E-mail 3:

País de nacimiento: Nacionalidad:

Cantón: Distrito:

Solicito que mi correspondencia sea enviada por: Dirección Electrónica Dirección Física

Tipo de identificación: Cédula Identidad Cédula Residencia ó Dimex Pasaporte No. de identificación:

Producto: Puesto de Bolsa Fondos de Inversión KYC Nuevo Actualización Continuación Exclusión de Autorizado

Cuentas para Liquidaciones en Banco BAC San José Colones: Dólares:

Cuentas para Liquidaciones en otros bancos del Sistema Financiero NacionalColones DólaresBanco: Banco:Cuenta Cliente: Cuenta Cliente:

Autorizados en la Cuenta

Nombre Completo:________________________________________________________

No. de identificación: CIF BAC:

Nombre Completo:

No. de identificación: CIF BAC:

Nombre Completo:

No. de identificación: CIF BAC:

FIRMA DEL TITULAR

Ejecutivo: _________________________ Area de Negocio ó Sucursal:______________________

Quien suscribe acepta y valida la información suministrada a la entidad, para los efectos que ésta considere.

Día ___________________ de ____________________ del 201_________________

SOLO PARA USO INTERNO

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