FORMULARIO PARA EL REGISTRO DE GESTORES DE RESIDUOS

P E R S O N A FÍSICA

1.1 N o m b r e c o m p l e t o :

1.2 N ú m e r o de cédu la , pasapo r t e o res idenc ia : 1.3 C o r r e o e lec t rón ico :

1.4 D i recc ión :

P rov inc ia : Distr i to: C a n t ó n :

O t r a s s e ñ a s :

1.5 Te lé fono : 1.6 Fax: 1.7 Celu lar :

P E R S O N A JURIDICA

1.8 N o m b r e : Sr. R i ca rdo M a c h a d o Bel lo

1 . 9 R a z ó n Soc ia l : D I S T R I B U I D O R A l O N I C S D E C E N T R O A M E R I C A , S . A , . 3 - 1 0 1 - 1 0 3 3 2 4

1 .10 D i recc ión :

P rov inc ia : C a r l a g o C a n t ó n : La Un ión Distr i to: S a n D iego

O t ras s e ñ a s : De J a l e a s U jar ras , 5 0 O e s t e y 75 Sur, Bar r io Tacora

1.11 Te lé fono: 2 2 7 9 - 4 4 3 0 1.12 Fax: 2 2 7 9 - 4 4 2 0 1.13 Ce lu la r : 8 3 7 6 - 2 3 6 8

2. D A T O S G E N E R A L E S D E L G E S T O R

2.1 N o m b r e de la E m p r e s a : D I S T R I B U I D O R A l O N I C S D E C E N T R O A M E R I C A , S .A , . 3 -101 -103324

2.2 D i recc ión :

P rov inc ia : Ca r t ago Distr i to: S a n D iego C a n t ó n : La Un ión

O t r a s señas : D e J a l e a s Ujar ras , í >0 O e s t e y 7 5 Sur, Bar r io Tacora

2.3 Te lé fono: 2 2 7 9 - 4 4 3 0 2.4 Fax: 2 2 7 9 - 4 4 2 0 2.5 Ce lu la r : 8 3 5 2 - 7 7 8 0

2.6 Permiso Sanitario Funcionamiento: 3589-12-2015

2.7 Pa ten te Mun i c i pa l : 2 1 7 8 - Mun i c i pa l i dad d e la Un ión

2.8 ID Consecutivo DIGEPYME: 24489

3. T I P O D E G E S T I Ó N (To ta l o P a r c i a l ) M a r c a r la( s ) e t a p a ( s ) e n q u e p a r t i c i p a

3.1 Reco lecc i ón 3.6 Expo r tac ión

3.2 T ranspo r te X

3.7 T ra tam ien to X

3.3 A c o p i o 3.8 D i spos ic ión F inal

3.4 Va lo r i zac ión (Rec ic la je ) 3.9 P r o c e s o Total ( T o d a s las

13.5 D e s e n s a m b l a j e

4. T I P O D E R E S I D U O S Q U E G E S T I O I

T i p o d e R e s i d u o s M a r q u e c o n ( x )

C a n t i d a d a p r o x i m a d a p o r m e s

4 ,1 Ord ina r i os

4,2 Pe l ig rosos

X Ent re 0,2 y 0 ,25 T o n e l a d a s 4 .3 M a n e j o espec ia l

5. R E S I D U O S P E L I G R O S O S Y E S P E C I A L E S ( E s p e c i f í q u e l o s c o n b a s e e n la s i g u i e n t e c l a s i f i c a c i ó n , m a r q u e c o n (X )) | ue c o n ( X ) )

R e s i d u o s p e l i g r o s o s M a r q u e c o n ( x )

C a n t i d a d a p r o x i m a d a p o r m e s

R e s i d u o s d e m a n e j o e s p e c i a l

M a r q u e c o n ( x )

C a n t i d a d a p r o x i m a d a p o r m e s

5.1 B io in fecc iosos 5.7 E lec t rón i cos

5.2 Co r ros i vos 5.8 E l ec t r odomés t i cos

5.3 Rad ioac t i vos 5.9 Bater ías

5.4 Exp los i vos 5.10 F l u o r e s c e n t e s

5.5 T ó x i c o s 5.11 O t ro /espec i f i que : A ) E n v a s e s p lás t i cos v a d o s c o n res iduos qu ím icos para s u l avado y re­u t i l i zac ión. B) La tas de e roso les vac ias

X 2 0 0 Kg d e e n v a s e s p lás t icos y 10 Kg de la tas de a e r o s o l e s 5.6 I n f l amab les

5.11 O t ro /espec i f i que : A ) E n v a s e s p lás t i cos v a d o s c o n res iduos qu ím icos para s u l avado y re­u t i l i zac ión. B) La tas de e roso les vac ias

X 2 0 0 Kg d e e n v a s e s p lás t icos y 10 Kg de la tas de a e r o s o l e s

6. D E S T I N O DE L O S R E S I D U O S

D e s t i n o L u g a r e x a c t o

6.1 Expo r tac ión ( ind icar l ugares /pa íses )

6.2 E m p r e s a para e l c o p r o c e s a m i e n t o S A H U C O , S.A., 2 K m S u r de P lan te les d e R E C O P E / Rec ic ladora El Mo l ino , Barr io el Mo l i no , C o s t a d o Este de l C e m e n t e r i o de Ca r t ago

6.3 E m p r e s a y/o p lan ta d e rec ic la je

6.4 Re l l eno San i ta r io

6.5 O t ro /espec i f i que

7. T E C N O L O G I A S U T I L I Z A D A S ( i n d i q u e d e m a n e r a d e t a l l a d

a . N a t u r a l e z a de la Tecno log ía : S e a d j u n t a d o c u m e n t a c i ó n de ta l lada de l t ra tamiento del l a v a d o de l o s e n v a s e s p a r a s u p o s t e r i o r re -u t i l i zac ión de l o s e n v a s e s p lás t i cos y d e l o s a e r o s o l e s .

b. C las i f i cac ión de l e s t a b l e c i m i e n t o s e g ú n R e g l a m e n t o s o b r e H ig iene Indus t r ia l :

I n o f e n s i v o s I n s a l u b r e s

I n c ó m o d o s P e l i g r o s o s

O b s e r v a c i o n e s : N u e s t r a e m p r e s a s e d e d i c a a la f a b r i c a c i ó n de p r o d u c t o s d e Manten imiento Indust r ia l y de L i m p i e z a , y c o m o parte de l c u m p l i m i e n t o c o n la L e y G e n e r a l d e R e s i d u o s , d e b e m o s r e c o l e c t a r l o s e n v a s e s q u e c i e r t o s c l i e n t e s n o s d e v u e l v e n .

c . C a n t i d a d de p e r s o n a s ( t r a b a j a d o r e s , u s u a r i o s o c l i e n t e s ) : 13 t r a b a j a d o r e s

i. E x t e n s i ó n o á rea f ís ica : 350 m 2

e . T i p o s y V o l ú m e n e s de r e s i d u o s : A ) E n v a s e s p lás t icos v a c í o s c o n r e s i d u o s q u í m i c o s p a r a s u l a v a d o y re ­u t i l i zac ión , a p r o x i m a d a m e n t e 200 K g p o r m e s . B ) L a t a s de e r o s o l e s v a c í a s , a p r o x i m a d a m e n t e 10 K g por m e s .

f. R e s i d u o s g e n e r a d o s , e f e c t o s o a g e n t e s q u e p u e d a n p r o v o c a r c o n t a m i n a c i ó n : L o s a e r o s o l e s q u e c o n t i e n e n s o l v e n t e s p o d r í a n g e n e r a r a f e c t a c i ó n a la s a l u d , s i n e m b a r g o , p o r s e r u n a indus t r i a q u í m i c a , l o s c u i d a d o s q u e s e d e b e n t e n e r para e s t e t ipo d e p r o d u c t o s s o n c o n o c i d o s p o r n u e s t r o s c o l a b o r a d o r e s .

D o y fe de q u e la i n f o r m a c i ó n c o n s i g n a d a e n e s t e fo rmula r io d e reg is t ro e s ver íd ica .

F i r m a F e c h a : 0 9 / 1 0 / 2 0 1 4

8. D o y mi c o n s e n t i m i e n t o a l Minister io de S a l u d p a r a p u b l i c a r l o s d a t o s r e l a t i v o s a la a c t i v i d a d a u t o r i z a d a / r e g i s t r a d a ( n o m b r e , a p e l l i d o s , r azón s o c i a l , d i r e c c i ó n , t e l é f o n o s , fax, n ú m e r o d e i n s c r i p c i ó n / a u t o r i z a c i ó n , p r o c e s o s , r e s i d u o s ) e n e l l i s tado d e g e s t o r e s d e r e s i d u o s q u e e l Min is ter io d e S a l u d t iene a d i s p o s i c ó n d e l o s c i u d a d a n o s e n la p á g i n a e l e c t r ó n i c a w w w . m í n i s t e r í o d e s a l u d . g o . c r

F e c h a : 0 9 / 1 0 / 2 0 1 4