NMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

USO SUNAT

I I I I I I I

SELLO Y FIRMA DE RECEPCIN

051. Reclamacin2. Apelacin

II. DOMICILIO PROCESAL : (Llenar slo en caso de diferir del domicilio fiscal)

25 FAX :APELLIDOS Y NOMBRES :

IV. RDENES DE PAGO O RESOLUCIONES IMPUGNADAS :

Int./Dpto./Lote :20

UBIGEO - USO SUNAT

N/Km./Mz. :

16DISTRITO :

AVENIDA, JIRN, CALLE, PASAJE, ETC. :

UBIGEO - USO SUNAT

02

DISTRITO :

15

03

26

Int./Dpto./Lote :N/Km./Mz. : 3029AVENIDA, JIRN, CALLE, PASAJE, ETC. :

DISTRIBUCIN GRATUITA - PROHIBIDA SU VENTA

TELFONO :

HOJA DE INFORMACIN SUMARIARECLAMACIN O APELACIN

34CANTIDAD DE RDENES DEPAGO, RESOLUCIONES DE

MULTA O RESOLUCIONES DEDETERMINACIN

NMERO DE SOLICITUD NO CONTENCIOSAO DE EXPEDIENTE DE RECLAMACIN

FAX :

19

24 TELFONO :

01 de 02

CANTIDAD DE RESOLUCIONES DEINTENDENCIA O RESOLUCIONES

DE OFICINA ZONAL33

12

14

08

NMERO

NOTIFICADO

IMPUGNADO

PAGADO

MONTOS TRIBUTO O MULTA INTERS CAPITALIZADO INTERS

3740

43 44

41

38

45

42

39

NOTIFICADO

IMPUGNADO

PAGADO

MONTOS TRIBUTO O MULTA INTERS CAPITALIZADO INTERS

48

51

54 55

52

49

56

53

50

NOTIFICADO

IMPUGNADO

PAGADO

MONTOS TRIBUTO O MULTA INTERS CAPITALIZADO INTERS

59

62

65 66

63

60

67

64

61

RUC

APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACIN O RAZN SOCIAL :

RUC U OTRO DOCUMENTODE IDENTIDAD DEL

DEUDOR TRIBUTARIOLlenar slo una opcin

I. TIPO DE RECURSO

TIPO Y N DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

27

DO

MIC

ILIO

LEG

AL

III. REPRESENTANTE LEGAL :

18

PROVINCIA :

URBANIZACIN, PUEBLO JOVEN, UNIDAD VECINAL, ETC. :

2221

09

DEPARTAMENTO :

DEPARTAMENTO : PROVINCIA :

17

23

URBANIZACIN, PUEBLO JOVEN, UNIDAD VECINAL, ETC. : 28

FORMULARIO

60006000600060006000

IMPUGNACIN DE RESOLUCIN FICTA

CORREO ELECTRNICO :

Marcar con un aspa ("X") si se impugna unaresolucin ficta 31 32

11

13

TIPO06

35

Marcar con un aspa ("X") en caso de unaimpugnacin parcial 36

46

Marcar con un aspa ("X") en caso de unaimpugnacin parcial 47

57

Marcar con un aspa ("X") en caso de unaimpugnacin parcial 58

NMERO DE LA ORDEN DE PAGO O DE LA RESOLUCIN

NMERO DE LA ORDEN DE PAGO O DE LA RESOLUCIN

NMERO DE LA ORDEN DE PAGO O DE LA RESOLUCIN

I I I I I I I I I I

Documentos que se acompaan :Escrito fundamentadoPoder vigente y suficiente que acredite la calidad de representanteCopia - boleta o constancia de pago de la deuda tributaria no impugnadaCopia - boleta o constancia de pago de la deuda tributaria impugnadaCarta fianza bancaria o financieraCopia - orden(es) de pago o resolucin(es) impugnada(s)Copia - Documento que acredite la habilitacin de abogadoOtros documentos

Otros documentos (Llenar slo si marc la casilla 75) :V. RELACIN DE DOCUMENTOS QUE SE ACOMPAAN : (Expediente con ............ folios)

6869707172737475

FIRMA DEL ABOGADO

FIRMA DEL DEUDOR TRIBUTARIO ODEL REPRESENTANTE LEGAL

...................., ........ de ................................ de ...........Lugar y fecha

02 de 02

Registro del AbogadoN de RUC del AbogadoTelfono del AbogadoColegio de Abogados de:

76777879

VI. DATOS DEL ABOGADO

808182838485868788899091929394

VII. MOTIVO DE LA IMPUGNACIN (Marcar con un aspa "X")Present declaracin rectificatoria.Declaracin rectificatoria surti efecto.No se consideran datos de la declaracin jurada.Asociado a pagos no reconocidos.Notificacin de la O.P o de la Resolucin impugnadaInconstitucionalidad del tributo o de la cobranza.Discrepancia con resultado de la fiscalizacin.Asociado a Res. que resuelve solicitud de devolucin.Vinculado a prdida de fraccionamiento.Asociado a exoneraciones o inafectaciones.Discrepancia con la infraccin determinada.Asociado con el acogimiento a beneficios.Relacionada a Sistemas de Pago.Asociado a Responsabilidad Solidaria.Otros.