7/24/2019 Formato Poliza Servicio Salud

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PLIZADE AFILIACIN

NO. DE FOLIO

VALIDEZDELAPLIZA:

MES DE REAFILIACIN:

FOLIO:

FECHA DE EXPEDICIN:

CENTRO DE SALUD: MDULO

ESTADO: COLIMA

DATOSDELTITULAR: APORTACINFAMILIAR:

Nombre:

CURP:

Domicilio:

DECIL:

Rgimen

RELACIN

DE

BENEFICIARIOSFoliointegrante Nombre Sexo FechaNacimiento Parentesco

- ESTA PLIZA AMPARA LOS SERVICIOS Y MEDICAMENTOS DEL CATLOGO UNIVERSAL DE SERVICIOS DE SALUD Y DEL FONDO DE

PROTECCINCONTRAGASTOSCATASTRFICOS.

- SE ENTREGA AL TITULAR LA CARTA DE DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS AFILIADOS Y EN SU CASO LA DEL SEGURO MEDICO PARA

UNANUEVAGENERACIN.

- LA VALIDEZ DE LA INFORMACIN DE LA CECASOEH ES DE TRES AOS FINALIZANDO EL 30- JUNIO - 2011. POSTERIORMENTE, PARA

EFECTOS DE REAFILIACIN DEBER APLICARSE OTRA CECASOEH. POR LO QUE DEBER PRESENTARSE PARA LLEVAR A CABO SU

REAFILIACIN,DEL31-MAYOAL30-JUNIODE2011ENELMDULODEAFILIACINYORIENTACIN.

- DURANTE LA VALIDEZ DE LA INFORMACIN DE LA CECASOEH, LAS FAMILIAS DEL RGIMEN NO CONTRIBUTIVO GOZARN DE LA

REAFILIACIN ANUAL DE MANERA AUTOMTICA; LAS FAMILIAS DEL RGIMEN CONTRIBUTIVO DEBERN ESTAR AL CORRIENTE EN EL PAGO

DESUCUOTAFAMILIARPARAMANTENERSUSDERECHOSVIGENTES,GOZANDODELAREAFILIACINANUALSIMPLIFICADA.

- CUALQUIER MODIFICACION A LOS DATOS CONTENIDOS EN LA PRESENTE PLIZA, FAVOR DE DIRIGIRSE AL MDULO DE AFILIACIN Y

ORIENTACINUBICADOEN

- ESTA PLIZA AMPARA LA COBERTURA AMPLIADA DEL SEGURO MEDICO PARA UNA NUEVA GENERACIN, PARA LOS BENEFICIARIOS

NACIDOSAPARTIRDEL1oDEDICIEMBREDE2006

RepresentantedefamiliadeconformidadconelArtculo77Bis4,

FraccinI,IIoIIIdelaLeyGeneraldeSalud

FirmadeConformidady

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Acusederecibo

Los datos personales recabados sern protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de Administracin del Padrn, con fundamento en el artculo 77Bis 5, inciso A, fraccin X e inciso B, fraccin II de la Ley General deSalud, artculos 49, 50 y 51 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de P roteccin Social en Salud y Captulo VII, numerales 1 y 15 de los Lineamientos para la afiliacin, operacin, integracin del padrn nacionalde beneficiarios y determinacin de la cuota familiar del Sistema de Proteccin Social en Salud, cuya finalidad es contar con un padrn nominal que contenga la relacin de familias afiliadas al Sistema de Proteccin Social enSalud, incluida la informacin socioeconmica derivada de su incorporacin, el cual fue registrado en el listado de Sistemas de Datos Personales ante el Instituto Federal de Acceso a Informacin Publica (www.ifai.org.mx), mismo que de igual forma podrn ser transmitidos a otras dependencias e instituciones de Salud, con la finalidad de realizar el Cotejo de Padrones a que se refiere el artculo 77Bis 5, inciso A,fraccin XI de la Ley General de Salud, adems de otras transmisiones previstas en la Ley. La unidad administrativa responsable del Sistema de Administracin del Padrn es la Comisin Nacional de Proteccin Social enSalud; la direccin donde el interesado podr ejercer los derechos de acceso y correccin en trminos del ltimo prrafo del artculo 66del Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Informacin PblicaGubernamental es en el domicilio de la Unidad de Enlace que se ubica en Reforma, No. 99, Planta baja, Colonia Tabacalera, Delegacin Cuauhtmoc, Mxico, D.F., as como en el Mdulo de Afiliacin y Orientacin sealadoen la presente Pliza. Lo anterior se informa en cumplimiento al trigsimo de los Lineamientos de Proteccin de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial de Federacin el 30 de Septiembre de 2005.