HISTORIA CLINICA PEDIÁTRICA

DATOS DE FILIACIÓN DEL LACTANTE MENORNombre: EdadFecha de nacimiento: Sexo: Raza:Escolaridad:Peso: Talla: Grupo sanguíneo: Residencia: Procedencia: Domicilio:

DATOS DE FILIACION DE MADRE

Edad: Estado civil: Grupo sanguíneo: Religión: Residencia: Procedencia: Domicilio:

FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: HOSPITAL: ÁREA: CAMA:NOMBRE DEL INTERROGADOR:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

PRENATALESEdad materna:Nombre de la madre: Edad al momento del embarazo : Mes en el que se enteró del embarazo: Como detecto el embarazo:Número de gestas: Número de abortos: Número de cesáreas: Número de partos vaginales: Número de hijos vivos: Número de hijos muertos :

Número de controles prenatales: Número de controles ecográficos: Número de controles odontológicos: Ganancia de peso:Enfermedades antes del embarazo:Enfermedades durante el embarazo: Medicamentos ingeridos durante el embarazo: Exposición a RX: Traumatismos: Inmunizaciones: Alimentación: Drogas:Alcohol: Tabaco:

PERINATALESFUM: FPP: Tiempo de gestación: Lugar del partoFecha de parto: Tipo de parto: Tiempo de trabajo de parto (duración) Lloro al nacer: Complicaciones durante el parto:

APGAR:

TEST DE USHER:

SOMATOMETRÍA DEL RECIEN NACIDO

Peso al nacer: Talla al nacer: Perímetros cefálico, torácico, abdominal:

ANTECEDENTES POSTNATALES

Tamizaje:

SOMATOMETRÍA ACTUALPeso: Talla:

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

INMUNIZACIÓN:

ALIMENTACIÓN:

DENTICIÓN:

DESARROLLO :

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Clínicos: Traumatismos: Quirúrgicos: Alergias:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Mamá: Papá: Hermanos: Abuelos maternos: Abuelos paternos:

ENCUESTA SOCIAL

Vivienda:

MOTIVO DE INGRESO:

ENFERMEDAD ACTUAL

. EXAMEN FÍSICO GENERAL

EXAMEN FÍSICO REGIONALCabeza:.Tórax:.Abdomen: Extremidades: Piel y faneras: Región anogenital:

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO PRESUNTIVO: