SECCIÓN A: IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO2- INSTALACION AREA / UNIDAD:

3- DESCRIPCION DEL TRABAJO:

4- EJECUTOR DEL TRABAJO: GMA ____ CONTRATISTA_____ 6- FECHA DE ELABORACION: 6- REVISION:

7- ELABORADO POR: 8- REVISADO POR: 9- APROBADO POR:

SECCIÓN B: IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS / RIESGOS

N° 10- SECUENCIA DE TAREAS BASICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 11- DESCRIPCION DE LOS RIESGOS 12- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL

REVISADO POR:ORGANIZACIÓN:NOMBRE:FIRMA:

REVISADO POR:ORGANIZACIÓN:NOMBRE:FIRMA:

REVISADO POR:ORGANIZACIÓN:NOMBRE:FIRMA:

ANÁLISIS DE RIESGOS EN EL TRABAJO1-Nro. ____________

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SECCIÓN C: APLICACIÓN EN CAMPOINFORMACION GENERAL:16- INSTALACION AREA/UNIDAD: 17- GERENCIA CUSTODIA: 18-- GERENCIA EJECUTORA:19- DESCRIPCION DEL TRABAJO: 20- N° DE ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO: 21- REVISION N°:22- FECHA: 23- HORA: 24- PROCEDIMIENTO DE TRABAJO N°:25- IDENTIFICACION DE CAMBIOS SI NOA. ¿SE USARÁN NUEVAS HERRAMIENTAS, DIFERENTES TÉCNICAS U OTRO PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR EL TRABAJO?

B. ¿SE REQUIEREN TAREAS ADICIONALES?

C. ¿EL AREA DE TRABAJO PRESENTA CONDICIONES DIFERENTES A LAS CONTEMPLADAS EN EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Y EN ESTE ANALISIS DE RIESGOS?

D. ¿LAS CONDICIONES DEL PROCESO GENERAN RIESGOS ADICIONALES A LOS INDICADOS EN ESTE ANALISIS DE RIESGOS?

E. ¿EXISTEN CONDICIONES ATMOSFERICAS ADVERSAS (EJ: FUERTES VIENTOS, LLUVIAS, TORMENTA ELECTRICA)?

F. OTROS: ESPECIFIQUE:IDENTIFICACION DE PELIGROS / RIESGOS ASOCIADOS A LOS CAMBIOS DETECTADOSN° 26- SECUENCIA DE TAREAS BASICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 27- DESCRIPCION DE LOS RIESGOS 28- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL

COMPROMISO: LOS ABAJO FIRMANTES DECLARAMOS QUE HEMOS ANALIZADO LOS DOCUMENTOS QUE APLICAN PARA EJECUTAR EL TRABAJO Y CERTIFICAMOS QUE CONOCEMOS LOS RIESGOS, LAS MEDIDAS PREVENTIVAS Y NOS COMPROMETEMOS AL CUMPLIMIENTO DE LAS MISMAS.

29- NOMBRE Y APELLIDO 30- CEDULA DE IDENTIDAD 31- EMPRESA 32- FIRMA

33- CUSTODIO DE LA INSTALACIONNOMBRE:FIRMA:

34- JEFE DE AREANOMBRE:FIRMA:

35- SUPV. / CAPATAZ EJECUTORNOMBRE:FIRMA:

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