N SOLICITUD

18953553FORMA-044

CAMBIO DE CORREO ELECTRNICOPARA USO DE CADIVI

N REGISTRO FECHAV-18438112 24/11/2014

DATOS DEL USUARIO Cdigo de Seguridad: dedfa92a94fcd919452a34c8ed3444c11er APELLIDO 2do APELLIDO HUELLA DACTILAR USUARIOPIA RODRIGUEZ

1er NOMBRE 2do NOMBRECARLOS EDUARDO

CDULA DE IDENTIDAD TELEFONO DE CONTACTOV-18438112 0412-6793323

NUEVO CORREO ELECTRNICOluiselizgamboa@gmail.com

DECLARACINDECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE DECLARACIN JURADA DEL OPERADOREl usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud,as como los distintos documentos que se anexan a la misma sonciertos.El usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe arealizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuariodeclara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del bancotramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativacambiaria vigente.

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Firma del solicitante

El operador cambiario declara que ha examinado todos losdocumentos cuidadosamente para comprobar que su aparienciacoincide con los trminos y condiciones previstos en la normativapara efecto de cualquier medida de control.

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Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADONOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N DE TELFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

____________________CORREO ELECTRNICO FECHA REC. HORA REC.

FORMA-044 https://app.cadivi.gob.ve/cadivi/cadivi_extra/cambiocc/solicitudcc/datos...

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