Fluidoterapia Balanceada Rafael Uña Orejón. Jefe de Sección. H. “La Paz”

Diferentes Soluciones disponibles

¿SON TODAS LAS SOLUCIONES IGUALES ?

¿ Dónde comenzó la vida ?

INTRACELULAREXTRACELULAR

PLASMA INTERSTICIOEN

DOTE

LIO

CAP

ILAR

Na

Na

Na

CO3H CO3H

CO3H

Otros

Otros

Otros OtrosProtei

Protei

Cl Cl

K

Mg

Ca

Fosfat

Organic

(PHV + PCOLI) – (PHLI + PCOV) = PEF (presión efectiva de filtración)

¿ SIGUE VIGENTE LA LEY DE STARLING ?

¿ Qué presión osmótica ejerce un cristaloide ?

Uña Orejón R, et al. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.03.003

Todos los medicamentos son venenos y todos los venenos son medicamentos :

“Solo depende de la dosis”

¡¡¡ OTRA COMPLICACION “ EL GLICOCALIX” !!!

EFECTO DE VOLUMEN COLOIDAL SEGÚN LA SENSIBILIDAD DEL CONTEXTO

CRISTALOIDES

VS

COLOIDES

Myburgh J et al., Resuscitation Fluids. N Engl J Med 2013;369:1243-51

Protección peroperatoria de la capa endotelial superficial

Disminuciónglycocályx

•Agregación plaquetaria•Adhesión leucocitos•Aumento permeabilidad endotelial

EDEMA TISULAR

Stress quirúrgico Hipervolemia

Mediadores inflamatorios Péptido atrial natriurético

Reitsma S et al. Eur J Physiol 2007; 454:345–359

Sepsis

Myburgh J et al., Resuscitation Fluids. N Engl J Med 2013;369:1243-51

CRISTALOIDES

Soluciones de agua con electrolitos y / oazucares.

COLOIDES

Soluciones de agua con moléculas de altopeso molecular.

SOLUCION DE GLUCOSA 5%

S. GLUCOSADO 5%

(1000 cc)

60% INTRACELULAR

40% EXTRACELULAR

32% INTERSTICIO

8 % INTRAVASCULAR

S.G.5% 1000 CC 80 CC INTRAVASCULAR

POCO

UTIL

SOLUCION SALINA

1000 CC

200 CC

REPOSICION DE VOLUMEN = PERDIDAS X 4

1000 CC

SOLUCION SALINA

EDEMA

ACIDOSISHIPERCLOREMIA

PEOR UTILIZACION DE OXIGENO

¿Es el salino 0.9% fisiologico ?

Plasma 0.9% Saline

Na (mmol/L) 135–145 154

Cl (mmol/L) 95–105 154

K (mmol/L) 3.5–5.3 0

HCO3– (mmol/L) 24–32 0

Osmolality(mOsm/kg)

275–295 308

pH 7.35–7.45 5.4

Ficha técnica solución salina 0,9%

38-42

Composición de Cristaloides Isotónicos: no-balanceados y balanceados

Electrolitos Salino 0,9% Ringer L Ringer A Plasma

Na+ 154 130 130 136-145Cl- 154 109 110 98-106K+ - 4 2 3,5-5,0

Ca++ - 3 4 4,4-5,2Lactato - 28 - -SID 0 28 30 40

.9% Normal Saline Plasma-Lyte

Mean changes from beginning to end of surgery

Chloride +6.9* +0.6

Bicarbonate -4.0 * -0.7

Base Excess - 5.0* - 1.2pCO2 (kPa) -0.6 -0.8

A comparison of Plasma-Lyte 148 and 0.9% salinefor intra-operative fluid replacement.McFarlane C, Lee A.Anaesthesia 1994;49:779-781

p<0.01

Time to First Urine Output

Subjective mental changes occurred only with NSAbdominal discomfort was more common with NS

18 Healthy volunteers - blind cross over design50mL/kg saline or Lactated Ringer’s over 1hour

CLINICS 2011;66(11

CLINICS 2011;66(11

BJS 2015; 102: 24–36

Uña Orejón R, et al. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.12.006

¿qué cristaloides utilizamos?

Santi M, Lava SA, Camozzi P, Giannini O, Milani GP, Simonetti GD, Fossali EF, BianchettiMG, Faré PB. The great fluid debate: saline or so-called "balanced" salt solutions? Ital JPediatr 2015; 41: 47

Movimiento transcelular de potasio motivado por la entrada de H+ al interior celular, donde se neutralizaran con buffers intracelulares.

CONCLUSIONES1. Las perdidas del liquido intersticial (insensibles y

diuresis) se deben reponerse con cristaloides

2. Las soluciones balanceadas son de elección porque evitan la acidosis hipercloremica y la hipoperfusion esplácnica asociada

3. Los coloides se deben usar para reponer perdidas del liquido intravascular, igualmente vehiculizados en soluciones balanceadas

- Las gelatinas tienen menor efecto expansor, pero menos nefrotoxicidad- Los almidones tienen mayor efecto expansor, pero se deben titular su administración

¿ y la albumina ?

Gracias

¿¿ CUÁNTO REPONEMOS ??

INTRAOPERATORIO1. Optimización hemodinámica

PVC

PCP

INTRAOPERATORIO1. Optimización hemodinámica ¿Cuánto?

INTRAOPERATORIO1. Optimización hemodinámica ¿Cuánto?

INTRAOPERATORIO1. Optimización hemodinámica ¿Cuánto?

Hemodynamic parameters to guide fluid therapyPaul E Marik1*, Xavier Monnet2, Jean-Louis Teboul

INTRAOPERATORIO1. Optimización hemodinámica ¿Cuánto?

¡¡¡ Elevar las piernas !!!¿ Para eso tanto tostón ?

¿SON TODAS LAS SOLUCIONES IGUALES ?

No

¡¡¡ Mejor soluciones balanceadas !!!

gracias