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NUTRICION Y FLUIDOTERAPIA

INTRODUCCION

La Nutrición Parenteral (NP), se definecomo la administración de macronutrientes(aminoácidos, hidratos de carbono ylípidos) y micronutrientes (electrólitos,vitaminas y oligoelementos) por víaintravenosa, a pacientes que no pueden,no deben o no quieren ingerir alimentospor vía digestiva. Asimismo, se entiendepor Fluidoterapia Intravenosa (FTIV), elaporte de agua, electrólitos y glúcidos porvía intravenosa, cuando el paciente nopuede ingerirlos por vía oral, y/o presentapérdidas extraordinarias (vómitos,diarreas, pérdidas por sonda nasogástrica(SNG) o fístulas). A diferencia de laanterior terapia, ésta se encuentra limitadaen el tiempo de utilización (igual o inferiora 7 días) para evitar iatrogenia en lospacientes.

La reposición de agua y electrólitos,trata de mantener la homeostasis delorganismo, y/o reponer las pérdidas diarias,por el contrario, la NP debe proveer de la

suficiente energía (carbohidratos y grasas),así como aminoácidos esenciales y noesenciales; a su vez, debe aportar lasvitaminas y oligoelementos necesarios paraalcanzar una óptima utilización de todoslos nutrientes administrados.

La NP se ha mostrado efectiva en lareducción y enlentecimiento de procesosimplicados en la morbilidad y mortalidadde pacientes gravemente desnutridos;como consecuencia de mejorar losestados iniciales de desnutrición, noobstante, ambas terapias, no estánexentas de generar iatrogenia grave, enrelación con complicaciones metabólicas,electrolíticas, mecánicas y sépticas;además su elevado coste, requiere unseguimiento específico, para alcanzar lamejor relación coste-beneficio.

OBJETIVOS

Los objetivos terapéuticos de la NP yde la FTIV, como los de cualquier otro

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MONITORIZACION HIDRO-ELECTROLITICA Y NUTRICIONALEN PACIENTE POST-QUIRURGICO

GASPAR CARREÑO, M. (FIR III)

Coordinador: JIMENEZ TORRES, N.V.Hospital Dr. Peset (Valencia)

tratamiento farmacológico, son mejorar,el estado de salud y la calidad de vidadel paciente, mediante la reposición yregulación hidroelectrolítica, así comoimpedir la aparición de otros desórdenesconsecutivos de la inadecuadaadministración Por tanto, el fin aconseguir es enlentecer o curar ladesnutrición, mejorar el pronóstico oenfermedad de base, reducir o eliminarla sintomatología derivada, y acelerar la

capacidad del paciente para la ingestaoral o en su caso, el acceso a lanutrición enteral (NE).

METODOLOGIA

Para la utilización racional de la NP, elestablecimiento de un tratamientonutritivo, eficaz y seguro, debe estarsoportado por un protocolo consensuado

Manual de Farmacia Hospitalaria

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Tabla ICRITERIOS TERAPÉUTICOS PARA LA UTILIZACIÓN RACIONAL DE LA NP

Indicaciones Aportes Control y seguimiento

1. Pacientes con incapacidadde absorber nutrientes(tracto gastrointestinal nofuncional).

2. Pacientes con quimioterapiaa altas dosis, radioterapia ytrasplante de médula óseacon incapacidad para víaoral

3. Pancreatitis aguda moderadagrave sin mejora en 5 días.

4. Desnutrición grave contracto gastrointestinal nifuncional.

5. Catabolismo grave enpacientes con/sindesnutrición y con tractogastrointestinal no funcionalen 5 días.

6. Pacientes en los que la NE,no puede reiniciarse en 5días.

7. Fístulas enterocutáneas.8. Enfermedad Inflamatoria

Intestinal.9. Oclusión, intestinal

mecánica por adherencias,bridas, etc.

10. Desnutrición grave omoderada con tractogastrointestinal no funcionalen 5 días.

1. Balance de fluidos diario.2. Controles bioquímicos

como mínimo dos vecespor semana de: glucosa,urea, sodio, potasio,creatinina.

3. Controles bioquímicoscomo mínimo una vez a lasemana de enzimashepáticos, triglicéridos,calcio, magnesio y fósforo.

4. Controles de losparámetros plasmáticosuna vez a la semana de:proteinas, albúmina,transferrina, prealbúmina,leucocitos

5. Control radiológico de laposición del catéter

6. Información y formación alpaciente

RESULTADOS1. Recuperación de la ingesta

oral, NE o NP domiciliaria.2. Mejora del estado

nutricional, por incrementode los parámetrosbioquímicos.

3. Ganancia de peso mayor a1 kg/semana.

4. Satisfacción del paciente.

1. La NP comenzará dentro delas 24 horas siguientes a suprescripción

2. Aporte calórico no proteicodiario (kcal/kg):Mantenimiento: 25-30.Estrés moderado: 30-35.Estrés grave: 35-45.

3. Aporte proteico diario(nitrógeno en g/kg):Mantenimiento: 0,5-1,0.Estrés moderado: 1,0-1,5.Estrés grave: 1,5-2,0.

4. Relación kcal no proteicas/gde nitrógeno:Mantenimiento: 120-150.Estrés moderado: 110-120.Estrés grave: 90-110.

5. Volumen de líquidos:40-60 ml/kg.

6. Distribución aporte calóricoglucosa/lípidos: 60/40 ó55/45.

7. Dosis máximas diarias (g/kg):Glucosa: 5-7.Lípidos: 3,8.

8. Vitaminas y Oligoelementosadministrados desde elprimer día, segúnrecomendaciones del AMA.

por todos los profesionales sanitarios conresponsabilidad docente en el cuidadointegral del paciente. Con este fin, loscriterios incluidos en la (tabla I) permitenidentificar, prevenir y resolver problemasrelacionados con la NP, yconsecuentemente, medicamentos, loscuales van a ser adaptados comoindicadores de calidad.

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CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Paciente de 73 años, varón, 77 kg de

peso, que acude a Urgencias por dolorabdominal. Presenta antecedentes debebedor moderado, infarto agudo demiocardio hace 9 años. Hipertensiónarterial (HTA) desde hace 10 años, ycardiopatía isquémica. Como tratamientodomiciliario lleva ácido acetil salicílico 100mg cada 24 horas y dipiridamol 100 mgcada 8 horas.

Al ingreso presenta la siguienteanalítica. (*)=valores de normalidad ennuestro hospital.

Glucosa =130 mg/dl. Prot T=5,6 g/dl(67-110) (6,2-8,4)

Urea = 40 mg/dl.(15-55) Hto. 50%.

Cr = 1 mg/dl. Hb:14 g/dl (13-18)Na+ = 132mEq/l Leuc = 5.000/mm3

(138-148) (4.300-10.800)K+ = 3,8mEq/l Linfos = 1.000/mm3

(4-5,2) (1.500-4.000)

El paciente es diagnosticado deoclusión intestinal, y se ingresa en cirugía(día 1) para intervención quirúrgica.

a) Resumen de la evolución y tratamiento desdesu ingreso (día 1 hasta día 57)

– Intervención (día 2) con liberación deadherencias y resección del intestinodelgado con buena recuperaciónpostquirurgica y se pauta nutriciónparenteral hipocalórica (N.P.H de 1.800kcal) por presencia de vómitos continuosen poso de café.

– A los 6 días inicia dieta líquida yfluidoterapia de mantenimiento (1.500 ml),se suspende NPH (duración 6 días).

– Intervención (día 7) de resecciónparcial de íleon. Y se pauta de nuevo NPH.

Nutrición y fluidoterapia

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La situación es estacionaria, perocomienza a drenar la herida.

– A los 9 días de llevar la NPH serecomienda pasar a nutrición parenteraltotal (NPT), y así se sustituye NPH porNPT, (día 13). Presenta pico febril querequiere tratamiento antibióticoempírico(cefuroxima 750 mg c/8 h ymetonidazol 500 mg cada 8 h). Ademásse ajustan los electrolitos en la NPT: sereduce K+ y se aumenta Ca+.

– 15 días después (día 27), se pautadieta enteral y se suspende la NPT. Elpaciente está durante 31 días con dietaenteral, recibe fluidoterapia (PFM), y seva probando tolerancia a la dietaastringente.

– El día 52 se hace una interconsultaa nefrología debido a deterioro de lafunción renal y se le diagnostica deinsuficiencia renal aguda por HTAmantenida (no recibe el tratamientodomiciliario), deshidratación (se pautasobrecarga de fluidos), y debido a laausencia de tránsito intestinal se decidela necesidad de NPT.

Ingreso 52 días después

Urea (mg/dl) 40 137Creatinina (mg/dl) 1 2,5

b) situación del paciente desde el reinicio de la NPT(día 57 hasta alta médica)

CUESTIONES

– Valorar el estado clínico del pacienteen función de los datos objetivos ysubjetivos que se aportan a su ingreso.

– Justificar el paso a NPT a los 9 díasde administrada la NPH (día 13).

– Evaluar el estado clínico del pacienteel día 52, y fundamentar la necesidad deNPT.

DISCUSION

La aplicación de criterios terapéuticosde utilización de la NP, permite laidentificación de problemas a nivel deindicaciones, plan terapéutico,seguimiento de pacientes,complicaciones (metabólicas,electrolíticas, mecánicas y sépticas) ysuspensión del tratamiento. La utilizaciónde estos criterios por los Equiposmultidisciplinarios de nutrición médicos,ATS/DUE, farmacéuticos, va a permitirprevenir y resolver problemas, ademásde evaluar los resultados terapéuticosobtenidos en los pacientes.

Así la participación del farmacéutico enla NP, y FTIV, se basa en:

– Obtener resultados positivos quemejoren su calidad de vida, mediante elpaso de la NP, a la ingesta de alimentospor vía oral, o nutrición enteral

– seguimiento, de la terapéuticaintegral, así como de los cuidadosmédicos y de enfermería para la provisiónde cuidado centrado en el paciente.

– evaluar y mejorar la calidadterapéutica recibida.

– impedir la aparición de otrosdesórdenes hidroelectrolíticos,consecutivos a una inadecuadaaceptación del paciente.

– preparar y estudiar la calidad yestabilidad físicoquímica y microbiólogicade las unidades nutrientes parenterales.


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Evolución Tratamiento

Día 57Cultivo + : E. coli y P .mirabilis.– Normalización función renal, disminución de

la urea y creatinina.– Acidosis metabólica, se administra HCO3

-

– Dieta absoluta.

Día 59 – Irritación de la piel por bolsa ileostomía con

candidiasis (alergia).– Apirético. Buena diuresis (1.000 ml).

Día 64– Buena diuresis (2.000 ml).– Aumento de K+ en plasma (K+ = 5,2).– Disminución del Na+ en plasma (Na+ = 134).

Día 65– Tendencia a hipoglucemias.– Disminución de débito en fístula.

Día 74 – Pendiente traslado a Hospitalización

domiciliaria (UHD).

Día 77– Buena diuresis, normalización de electrólitos

y de glucosa.

Día 85– Se propone suspender NPT (31días).– Se propone incorporar dieta oral y/o

aumentar la NE.– Encamado, depresivo.

Día 86 – Ganancia de peso (3 kg en 54 días).– Disminución débito (500 ml).– Sentado, animado.– Anda, y con apetito.

Día 97Buena evolución, traslado a UHD

Día 157Buena evolución.Pasa a Atención Primaria, para su seguimiento.

Inicio NPT (2.500 kcal, 2660 ml).Metronidazol 500 mg intravenoso (iv) cada 8horas.Cefotaxima 1 g iv cada 6 horas.Ranitidina 50 mg iv cada 12 horas.Octeótrido vía subcutánea cada 8 horas

– Suspender metronidazol y cefotaxima.– Permanganato potásico 0,5 g cada 12 horas

local+clotrimazol crema.

– Se suspende octeótrido.– Se aumenta aporte de K+ en NPT a 90 mEq.– Se disminuye aporte de Na+en NPT a 183

mmoles.

Se disminuye el aporte de insulina en NPT

Se propone inicio NE vía oral de saboragradable,a base de Aminoácidos elementales yempezar a disminuir la NPT

Se produce el aporte de la NPT a 1.500 kcal, yse aumenta el aporte de kcal de la NE.

Aceptación del paciente de la NE, con buenatolerancia.

– Se suspende NP.– Ranitidina oral cada 12 horas.– Se mantiene NE y se pauta dieta sin

residuos.

– Dieta oral. Continua con NE, vía oral.– Ranitidina oral cada 12 horas.

– Dieta oral. Continua con NE, vía oral.– Ranitidina oral cada 12 horas, paracetamol si

dolor.

INTRODUCCION

La nutrición parenteral total (NPT)consiste en la administración por víaintravenosa de todos los macro ymicronutrientes necesarios, en aquelloscasos en los que la vía digestiva no puedeser utilizada.

En la NPT, a diferencia de la nutriciónparenteral periférica (NPP), la mezcla demacronutrientes (proteínas, lípidos ehidratos de carbono –H de C–) ymicronutrientes (electrólitos, vitaminas yoligoelementos) aporta todos losrequerimientos energéticos (RE), peropresenta una osmolaridad tan elevadaque impide su administración por víaperiférica, siendo necesario la colocaciónde un catéter central.

La NPT está claramente indicadacuando el aparato digestivo no esfuncionante o no se deba utilizar, cuandono se tolera la nutrición enteral (NE) ocuando ésta no alcanza a cubrir lasnecesidades calórico-proteicas del

paciente.

OBJETIVO

Evaluar el estado nutricional (EN) delpaciente para decidir si es candidato alsoporte nutricional (SN), calcular los RE yseleccionar la dieta más adecuada parasus características clínicas.

METODOLOGIA

El equipo de soporte nutricional, delcual forma parte un farmacéutico, realizalas siguientes funciones:

a) Valoración del EN del paciente paraconocer el estado de compartimentoscorporales (masa grasa y masa proteicavisceral y muscular) lo que nos permitirádefinir si existe o no malnutrición, así comoel grado de la misma (leve, moderada ograve) y tipo (predominio proteico o

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NUTRICION PARENTERAL TOTAL PREQUIRURGICA EN UN PACIENTE CON CANCER DE ESOFAGO

CRIADO ILLANA, M.T. (FIR II), CARRASCO REAL, J.M.

Coordinador: DE JUANA VELASCO, P.Hospital Severo Ochoa (Madrid)

Kwashiorkor, predominio energético omarasmático y mixta). En la valoración delEN, los puntos fundamentales a tener encuenta son:

– Historia clínica (para recogerposibles situaciones que puedan habergenerado malnutrición), encuesta dietéticaretrospectiva (para conocer los hábitosdietéticos) y exploración física.

– Indices antropométricos: talla, pesocorporal, pliegue tricipital (PT),circunferencia del brazo (CB), índice demasa corporal (BMI), peso ideal (PI).

– Indices bioquímicos: proteínastotales (Prot T), albúmina (Alb), balancenitrogenado (BN), hematocrito (Hto),hemoglobina (Hb), leucocitos (Leuc),linfocitos (Linf), transferrina (TF),prealbúmina (Prealb).

b) Decidir si está indicado el soportenutricional.

c) Calcular los RE a partir delproducto del gasto energético basal(GEB) resultante de aplicar la fórmula deHarris-Benedict, por el factor de estrésasignado al paciente. Hombres: GEB =66,47 + (13,75 x peso) + (5 x altura)+ (6,75 x edad). Mujeres: GEB = 655+ (9,56 x peso) + (1,85 x altura) –(4,68 x edad).

d) Seleccionar la dieta en base a los REy a las características clínicas del paciente.

e) Realizar periódicamente controlesclínicos y bioquímicos para comprobar laefectividad del aporte de nutrientes yprevenir las posibles complicacionesderivadas de su utilización (controles

clínicos habituales, balance diario delíquidos, estado de hidratación,glucemias y glucosurias, peso corporal,parámetros antropométricos y controlesbioquímicos).


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CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Varón de 82 años, intervenido hace 20años de úlcera gástrica. Presentó dosepisodios de HDA secundaria a ulcusgástrico gigante, histológicamentebenigno. Inició tratamiento durante unasemana para H. pylori. Reseccióntransuretral de adenoma de próstata hace9 años. Retrohidronefrosis bilateral. Ex-fumador, exbebedor moderado. Noalergias conocidas.

En agosto de 1996 ingresa de nuevo


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por HDA siendo necesario laadministración de fluidoterapia y latransfusión de dos concentrados dehematíes, durante dicho ingreso presentóleucopenia y trombopenia persistentes. Serealizó un esofagograma y se observópaso de contraste al árbol bronquial, loque indica una posible incoordinaciónmotora superior, aunque no se pudovalorar defecto en la deglución.

Ingresa de nuevo en mayo de 1997 pordisfagia, vómitos persistentes a pesar deltratamiento sintomático, abundantesexpectoraciones y síndromeconstitucional. Tras intento de endoscopiase diagnostica estenosis esofágicacompleta en tercio distal del esófago.Posible cáncer infiltrante. Se decidesometer al paciente a intervenciónquirúrgica, planteándose el inicio de NPTprequirúrgica. En la cirugía se observa quehay un tumor irresecable por lo que seprocedió a realizarle una yeyunostomía dealimentación tipo Stamm. Los 17 díasprevios a la cirugía se administra NPT conlas siguientes características: 75 g deproteínas, 200 g de glucosa y 60 g delípidos. Las vitaminas y oligoelementos seaportaron en cantidades estándares(AMA). Los electrólitos se adaptaron a lasnecesidades del paciente.

Parámetros antropométricos. En losúltimos 10 meses experimentó asteniaprogresiva y pérdida de 18 kg de peso. Alinicio de la NPT: peso: 45 kg, talla: 161,GEB: 1204, PI: 63 kg. PT: 3.9, CB: 18.5,CMB: 17.3. IMC = 17.7. Al final de NPT:peso: 47,7. PT: 4.9. CB: 19. CMB: 17.4

Parámetros nutricionales. Al inicio de laNPT: colesterol: 120 mg/dl. TG: 71 mg/dl.Prot. T: 5.8 mg/dl. Alb: 2.8 mg/dl. Hto:30.8. Hb: 9.4. Leuc: 4930. Linf: 130. Al

final de NPT: colesterol: 7.5. TG: 30. Prot.T: 5.8. Alb: 2.5. Hto: 23.1. Hb: 7. Leuc:4900. Linf: 480.

CUESTIONES

– ¿Está indicado el soporte nutricional?– ¿Qué tipo de soporte nutricional está

indicado en este paciente?– ¿Cuáles serían los requerimientos

energéticos?– Formulación del soporte nutricional.

DISCUSION

El SN en el paciente con cáncer tienecomo objetivos: prevenir la alteracióninmune secundaria a la desnutricióndesencadenante del fallecimientoprematuro, y optimizar la calidad de vida.

Nuestro paciente va a ser intervenidoquirúrgicamente de una estenosisesofágica completa que impide tanto laalimentación oral como por sondanasogástrica. De la valoración del EN sededuce que tiene además una desnutriciónmixta moderada-severa con unaAlb < 3g/dl y una pérdida de pesoreciente >15%. Por todo ello, en estecaso sí está indicado el soporte nutricionalparenteral.

La NPT prequirúrgica pretende invertirel balance nitrogenado negativo que se daen el paciente en situación de desnutrición.Sin embargo, en el paciente cancerosoestá en duda el valor de la NPTpreoperatoria. Sólo los pacientesseveramente desnutridos parecenbeneficiarse de la nutrición artificial. Losestudios mantienen que la duración de la


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NPT ha de ser superior a 3 días paramejorar el índice de complicacionespostquirúrgicas, aunque recomiendan quesea de al menos de 7 a 10 días paraobtener mejora en el estado nutricional. Eneste caso, el paciente recibió la NPTdurante 17 días.

En principio el EN tampoco difiere delde otro tipo de paciente. Se debe haceruna valoración del SN para ajustar lacomposición del SN a las necesidades delpaciente. No es conveniente sobrenutriral paciente, pues lo único que seconseguiría es aumentar la síntesis degrasa, lo cual no mejora la situación. LosRE de nuestro paciente fueron calculadosa partir de la fórmula de Harris-Benedict(1.566 kcal/kg/d), al no sernos posiblecalcularlos mediante calorimetría indirecta,que es lo que se recomienda, pues dichafórmula no es adecuada para este tipo depacientes por tener una composicióncorporal alterada y porque su gastocalórico depende del tipo y volumen deltumor.

En general, los pacientes con tumoressólidos deben recibir un aporte calórico de30-35 kcal/kg/d correspondiéndose con localculado para nuestro paciente (1.556kcal/d). Dado que el paciente lleva variosdías en ayunas, se decide comenzar conun bajo aporte calórico. Por la desnutrición

severa que presenta el paciente, el aportese fue aumentando progresivamente hastalas 1.600 kcal/d.

Las células tumorales, al carecer de lasenzimas necesarias para la degradación deácidos grasos y cuerpos cetónicos,emplean la glucosa como sustratopreferente; por tanto, una estrategia seríaaumentar el aporte de grasas, limitando elde H de C.

Debido a que es prioritario lapreservación o la repleción de la masamagra, el aporte proteíco debe serelevado, teniendo prioridad sobre elcalórico. Al paciente se le administró unacantidad de proteínas ligeramentesuperior (18,7%) a la habitual (15%) parafrenar la proteolisis muscular. El resto delos nutrientes se aportaron según lasrecomendaciones habituales: 31% delípidos y 50% de H de C.

Se observó ligera mejoría en losparámetros antropométricos, no siendoasí en los bioquímicos.

En el postoperatorio se comenzó aadministrar NE a través de layeyunostomía de alimentación. Latolerancia a la dieta enteral y la evoluciónfueron favorables, por lo que fue dado dealta a los 20 días de la cirugía.


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INTRODUCCION

La malnutrición en los pacienteshospitalizados ha sido considerada comouna enfermedad importante, con unaincidencia entre el 30 y 50%. Esteproblema se acentúa en enfermos concáncer digestivo, ya que su patologíaimpide una nutrición adecuada durante untiempo más o menos prolongado yademás porque suelen tener un gradomayor de estrés que otros pacientes. Elpaciente malnutrido tiene menorresistencia a la infección y responde peoral tratamiento, con retraso en la curaciónde las heridas, aumento del tiempo dehospitalización y mayor morbi-mortalidad,lo cual, además, puede empeorar suestado nutricional. Diversos estudios handemostrado que el inicio precoz delsoporte nutricional en pacientessometidos a cirugía mayor conduce a undescenso de la morbilidad y de la estanciahospitalaria. Para determinar la

intervención nutricional y corregir lamalnutrición, se debe realizar, en primerlugar, la valoración del estado nutritivo delos pacientes, ya que permite cuantificary definir las necesidades y el tipo desoporte nutricional preciso. La valoraciónse debe repetir periódicamente para llevara cabo el control y el seguimiento de lospacientes con objeto de que laintervención nutricional se realice coneficacia y para prevenir complicaciones.

OBJETIVOS

Valorar la situación nutritiva delpaciente al ingreso y determinar laindicación o no de instaurar nutriciónartificial. Estudiar los requerimientos y eltipo de nutrición a administrar según losdatos obtenidos de dicha valoración.Seguir la evolución y complicaciones delpaciente.

NUTRICION PARENTERAL EN PACIENTE QUIRURGICO CON NEOPLASIA DE ESOFAGO

MANSO MARDONES, P. (FIR III), BARAJAS SANTOS, M.T. (FIR III), COLOMA PERAL, R., GONZALEZ CASTELA, L., SAINZ DE ROZAS APARICIO, C.

Coordinador: MARTINEZ TUTOR, M.J.Hospital Complejo San Millán-San Pedro (Logroño)

METODOLOGIA

Parámetros antropométricos ybioquímicos. Indices y parámetrosnutricionales. Hoja de seguimiento de lanutrición administrada.


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CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Varón de 70 años de edad, con unpeso habitual de 75 kg y un peso actualde 55 kg (pérdida de 20 kg de peso endos meses). El paciente ingresa condisfagia, anemia severa, anorexia yadelgazamiento de varios meses deevolución. Se confirma el diagnóstico deneoplasia de esófago tipo epidermoide deaproximadamente 4 cm, y sin evidenciade invasión extraesofágica. Se iniciatratamiento con nutrición parenteral total(NPT) preoperatoria. A los 11 días seprocede a su intervención quirúrgica (IQ),practicándose esofaguectomía conreconstrucción esofágica mediantegastroplastia y anastomosis esófago-gástrica termino-lateral por toracotomía.En el acto quirúrgico se coloca unayeyunostomía para alimentación enteral.Tras la IQ se continúa con NPT. El día 15comienza con fiebre y ante la sospechade infección por catéter, se procede atomar muestras para cultivo. Alconfirmarse la presencia deStaphylococcus aureus, se instauratratamiento antibiótico con


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mantenimiento del catéter. Reiniciada lanutrición, al cabo de 5 días se pruebatolerancia a nutrición enteral poryeyunostomía. El paciente evolucionafavorablemente a medida que seincrementa el aporte por vía enteral.

CUESTIONES

– Valoración nutricional.– NPT: ¿está indicada?,

¿preoperatoria?, ¿postoperatoria?– NPT: tipo, requerimientos, síndrome

de realimentación.– Tipo de aminoácidos a administrar

Tabla IVALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

Nombre y apellidos: XXX Urea orina (g/l): 20Edad: 70 años. Sexo: V Nitrógeno (N2) adm.: 8 g.Altura: 168 cm. Cama: XX Urea en sangre (día-1): 0,5 g/lDiuresis: 2.000 ml. Urea en sangre: 0,48 g/lFecha: ____________

Valoración

Parámetro Resultado Valor Nor. Leve Mod. Sev.

P. antropomét. Peso actual 55 kgPeso habitual 75 kg 73,3%Peso ideal 63,5 kg 86,61% X x1

Pérdida de peso 8 semanasPérdida peso (kg) 20 26,67%Peso óptimo 64,8 84,88%Pliegue tricip. (x, y, z) 5,1 40,8% X x2

Pliegue bicip. 3,73Circunf. brazo 16 cm 54,61% X x3

Perím. musc. brazo 14,4 cm 56,91% XP. bioquímicos Creatinina 60 82,16% X

Indice exc. creat. 1.200 82,16%Albúmina 2,7 X y4

Transferrina 150 XColesterol 80 X

P. inmunológicos Linfocitos 2.000 X y5

Test cutáneos --

IPN: 71,2 SEVERO UPN: -50,6Score nutricional: 10 - 4 Gasto calórico basal: 1.300Estado nutricional: MARASMO Aporte calorías: 2.280Grado nutricional: SEVERO Aporte proteínas: 144-127 g. N2: 18-20 gIndice creat.-altura: 82,16% Calorías no prot./g de N2: 92IS: 14.4 SEVERO Hidratos de carbono: 270-274BN: 14,09 Lípidos: 80

en la NPT.– ¿Cuándo se debe realizar el balance

nitrogenado?– Reevaluación del estado nutritivo,

¿cuándo?– Hipofosfatemia: ¿cuál es la causa?,

tratamiento.– Ante la sospecha de fiebre por

infección de catéter, ¿cómo se debeactuar?

DISCUSION

a) La valoración nutricional se realizade acuerdo al protocolo de Chang o deGassull. Los parámetros del pacientequedan reflejados en la tabla I y seestudian respecto a los valores de lapoblación estándar. La puntuaciónnutricional por el protocolo de Chang seobtiene a partir de 5 parámetros: 3antropométricos (% del peso ideal, %pliegue cutáneo del triceps ycircunferencia del brazo) y 2 bioquímicos(recuento de linfocitos totales y albúmina).Con estos valores se efectúa la valoraciónde forma cualitativa (normal, marasmo,kwashiorkor y mixto) y cuantitativa(malnutrición leve, moderada y severa).Se considera malnutrición la alteración dedos o más marcadores nutricionales.Según los datos, el paciente presentamarasmo severo. El índice pronósticonutricional (IPN) de Mullen modificado nospermite estimar la «magnitud» del riesgode que un paciente desarrollecomplicaciones en el postoperatorio enbase al estado nutricional inicial, y clasificaa los pacientes en riesgo bajo(IPN < 40%), intermedio (IPN 40-49%) oalto (IPN > 50%). El IPN del enfermo era

de 71,2, por lo que tiene alto riesgo depresentar complicaciones. El índice deestrés (IS) o índice catabólico propuestopor Bistrian evalúa el estado dehipercatabolismo que sigue a una situaciónde estrés (quirúrgico, traumático y/oséptico). Se caracteriza por unosrequerimientos incrementados de energía ypor un aumento en la tasa de producciónde urea. El IS se basa en calcular laproducción diaria de urea en orina (vertabla II). El balance nitrogenado (BN) reflejala diferencia entre el nitrógeno (N)aportado y el excretado. La excrecióndepende tanto de la entrada como de laretención, estando ésta última influenciadapor el grado de estrés catabólico, el cualaumenta el catabolismo proteico y, portanto, el N excretado en orina. El pacientepresenta un IS de 14,4 (severo) y un BNde - 14,09.

Tabla IIINDICE DE ESTRÉS

IS Resultado

- 5 y 0 No estrés

1 y 5 Estrés moderado

> 5 Estrés severo

b) Sólo los pacientes con malnutriciónsevera tienen indicado el uso de soportenutricional antes de la cirugía, y laduración de ésta debe ser al menos de 7días de duración. El tratamiento con NPTo nutrición enteral (NE) en elpostoperatorio se debe prolongar eltiempo suficiente como para que elpaciente esté capacitado para ingerir almenos el 70% de sus necesidadescalórico-proteicas. En el caso de cirugía


– 315 –

de esófago supone prolongar eltratamiento con NPT o NE durante unperíodo de tiempo no inferior a 8-10 días,salvo que aparezcan complicaciones.

c) Preoperatorio. Se recomienda iniciarel soporte nutricional dando un aportecalórico similar al que estaba ingiriendo elpaciente, e ir aumentando gradualmentehasta alcanzar los requerimientos. En estecaso, como el paciente presentaba disfagiatanto para líquidos como para sólidos, laingesta previa era nula y, por lo tanto, esrecomendable iniciar la NPT con 1.000kcal no proteicas o 20 kcal/kg (55 kg =1.100 kcal). El aporte proteico entre 1,2-1,5 g proteína/kg peso ideal (78-97 g) y laglucosa no debe superar los 200 g/día,suficiente para frenar la gluconeogénesisdel ayuno y evitar una importantesecreción de insulina y sus efectos. Elresto de calorías se aportarán como lípidos(no favorecen la retención hídrica que seproduce por falta de masa magra y elaporte excesivo de carbohidratos). Seaportarán diariamente los oligoelementos yvitaminas necesarios para cubrir las RDA.La dieta hipocalórica se debe mantener de3 a 5 días y se incrementa paulatinamenteel aporte de los macronutrientes hastacubrir todos sus requerimientos en 10-14días. Se debe realizar balance hídricodiario, así como monitorizarcuidadosamente los niveles plasmáticos defósforo, potasio, magnesio, glucosa yvigilar signos de deficiencia de vitaminaB1.

Postoperatorio. Se reiniciará el soportenutricional tan pronto como el pacienteesté clínica y hemodinámicamenteestabilizado. Se continuará con NPT hastaconseguir una mejora del estado nutricionalque permita recuperar la capacidad

absortiva del epitelio intestinal. Entoncesse iniciará la nutrición enteral poryeyunostomía, simultáneamente a la NPT,con una dieta polimérica dado que elpaciente no presenta patología intestinal.Comenzar con pequeños volúmenes (500ml/día) e ir aumentando progresivamenteen función de la tolerancia, a la vez que sedisminuye el aporte parenteral, hastaadministrar todas sus necesidades. El iniciode NPT, fundamentalmente en pacientescon malnutrición severa, puede conducir aalteraciones hidroelectrolíticas ymetabólicas que se engloban bajo eltérmino de «síndrome de realimentación».Este síndrome se define según Solomon yKirby como «consecuencias metabólicas yfisiológicas de la deplección, replección,transporte e interrelación de los siguientes:fósforo, potasio, magnesio, metabolismode la glucosa, déficit vitamínico yreposición hídrica». En este síndrome sevan a encontrar afectados diversossistemas del organismo y se van aproducir: alteraciones hematológicas,hipofosfatemia con afectación cardiaca,hipopotasemia, hipomagnesemia, déficit detiamina… En consecuencia, es muyimportante incrementar de forma lenta yprogresiva el aporte calórico junto con unamonitorización cuidadosa de: fósforo,potasio, magnesio, glucosa y electrólitosen orina.

d) Al presentar un índice de estréssevero se utilizan soluciones deaminoácidos ricas en aminoácidos decadena ramificada (AACR) en unaproporción del 45%, ya que en estasituación estimulan la síntesis proteica,reducen el catabolismo proteico ynormalizan las alteraciones delaminograma plasmático, que en pacientes


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con sepsis o IS elevado muestra aumentode los aminoácidos aromáticos ydisminución de los ramificados. En elcatabolismo severo, estos AACR, apartede aportar compuestos nitrogenados, seemplean como fuente de energía para elmúsculo y como proveedores de nitrógenopara sintetizar glutamina. Aun con dosisde 1,5 g/kg/día se consigue mayor síntesisproteica y menor mortalidad. Laimportancia de la glutamina en situacionescríticas se basa en que se comporta comosustrato energético para el intestino, ytambién como nutriente específico para elsistema inmune, además de regular lasíntesis y frenar la degradación proteica.Puede ser aconsejable una media de 12-15 g de glutamina en pacientescatabólicos subsidiarios de NPT. Otroaminoácido de gran interés en estospacientes es la arginina, ya que contribuyea una mayor velocidad en la cicatrizaciónde las heridas y, además, constituye laúnica fuente capaz de liberar óxido nítrico(NO) en el organismo. La importancia delNO se debe a que contribuye a lainhibición de la agregación plaquetaria,regulación de la termogénesis, acciónvasodilatadora y actividad citotóxica ycitostática para determinados gérmenes ycélulas tumorales. Existen estudios quesugieren que el aporte de arginina encantidades entre 20 y 30 g, producepotentes efectos estimuladores, lo que lehace comportarse como fármaco-nutriente.

e) El BN se debe realizar al cuarto díatras el inicio de la nutrición para dartiempo al organismo a alcanzar elequilibrio, debido a que los cambios denitrógeno de la dieta se reflejanlentamente en el pool corporal de la urea.

f) Se debe volver a realizar otravaloración nutricional cada semana para elseguimiento del paciente y modificación ono de la dieta según proceda: disminucióndel IS, BN más positivo, mejor utilizaciónproteica neta…

g) La hipofosfatemia puede apareceren pacientes sometidos a cirugía pordiferentes motivos, entre ellos destaca el«síndrome de realimentación». Lahipofosfatemia severa (< 1mg/dl) (<0,32 mmol/l) puede producir alteracionesdel SNC, debilidad muscular, fallo renal,hepático y cardiaco, así como disfunciónrespiratoria. Se puede prevenirmonitorizando las concentraciones defósforo en sangre, especialmente enpacientes postoperados en los que laincidencia de hipofosfatemia severa es almenos 2 veces mayor que en otrospacientes.

El «síndrome de realimentación» puedeaparecer en pacientes con malnutricióncalórico-proteica severa como en estecaso, y la hipofosfatemia severa enpacientes que reciben NPT parece estarrelacionada con la secreción de insulinaestimulada por la síntesis decarbohidratos. La replección de éstosjunto con la insulina favorecen lacaptación intracelular de glucosa, agua,fósforo y otros componentes,favoreciendo así la síntesis proteica. Es lacombinación de deplección de fósforototal corporal en la fase de ayuno, juntocon el paso intracelular en la faseanabólica la que condiciona lahipofosfatemia grave extracelular. Eltratamiento consiste en la administraciónde fósforo (2,5 mg/kg) (0,08 mmol/kg)durante 6 horas para la hipofosfatemiasevera no complicada y reciente. Para la


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severa complicada se recomiendan 5mg/kg (0,16 mmol/kg) durante 6 horas. Laadministración parenteral de fósforo sedebe suspender cuando lasconcentraciones alcancen los 2 mg/dl. Porlo tanto, esto exige su monitorizacióncorrecta. También es aconsejable medirlas concentraciones de magnesio, ya quela hipomagnesemia suele ir asociada a lahipofosfatemia.

h) Ante la sospecha de infección porcatéter, se procede a parar la NPT tomandouna muestra de la punta del catéter, asícomo de la NPT para cultivo. El 80% de lassepsis por catéter se debe a infección porStaphylococcus, el 15% son debidos alevaduras, y el 5% a microorganismos gram(-). Se debe intentar salvar el catéterinfectado, con terapia antimicrobiana quepuede ser eficaz en el 60% de los casos yretirarlo en caso de deterioro clínico severo

o formación de absceso. Si el resultado espositivo a Staphylococcus aureus como eneste caso, puede ser más útil instilar unasolución de vancomicina (2 ml de unasolución a una concentración de 0,5-1mg/ml en suero fisiológico, taponando elcatéter durante 12 horas) que unacefalosporina de primera generación(cefazolina 1g/12 horas) por vía sistémica.De esta forma se administra una altaconcentración del antibiótico en el lugar dela infección controlando la sepsis porcatéter tan eficazmente como con laantibioterapia sistémica y evitando a su vezlos efectos adversos que de ella se derivan.Si se necesita continuar con la NPT, seadministra mientras tanto por vía periférica.Una vez que el paciente está estabilizado yha respondido al tratamiento antibiótico, secontinúa la NPT por la vía inicial.


– 318 –

INTRODUCCION

Se entiende por Nutrición ParenteralPeriférica (NPP) el aporte de nutrientes porvía parenteral en soluciones deosmolaridad comprendida entre 400 y1.000 mOsm/l, lo que permite suadministración por vena periférica, conuna densidad calórica de 0,3 a0,9 kcal/ml.

El objetivo de la NPP es conseguir unbalance nitrogenado positivo o lo menosnegativo posible, sin pretender cubrirtotalmente las necesidades calórico-proteicas. Se encuentra situadaterapéuticamente entre la FluidoterapiaIntravenosa que procura la reposiciónhidroelectrolítica y tiene una osmolaridadcercana a la plasmática, y la NutriciónParenteral Total que intenta satisfacer todaslas necesidades calórico-proteicas ehidroelectrolíticas, usando concentracioneselevadas de nutrientes con osmolaridadsuperior a 1.000 mOsm/l y una densidadcalórica entre 1,5 y 1,8 kcal/ml.

El término NPP debe considerarsesinónimo de Nutrición ParenteralHipocalórica (NPH) y Nutrición ParenteralPeriférica Hipocalórica (NPPH).

OBJETIVOS

Conocer las indicaciones ycontraindicaciones de la NPP según elestado nutricional del paciente, el gradode estrés y el tiempo previsto de lasituación de ayuno.

Cuantificar los requerimientos en lacomposición de las Unidades Nutrientes,evaluando y monitorizando posiblesalteraciones electrolíticas y metabólicas.Evaluar los resultados de la NPP en elpaciente.

METODOLOGIA

1.a FASE: DETECTAR LASNECESIDADES

– 319 –

SEGUIMIENTO NUTRICIONAL EN PACIENTE POST-QUIRURGICO

PASTOR BOIX, E.M. (FIR II)

Coordinador: ORDOVAS BAINES, J.P.Hospital Dr. Peset (Valencia)

Establecer un algoritmo de decisiónclínico basado en la valoración de losparámetros antropométricos, bioquímicose inmunitarios y de la previsión del tiempoen que el tracto gastrointestinal no seráfuncional.

2.a FASE: ESTABLECER UN PROGRAMADE NORMALIZACION DE NPP

Protocolizar aspectos: a) terapéuticos:indicación, vía de administración yduración; b) de formulación: aporte demacro y micronutrientes, y c) técnicos:preparación, horarios de administración.

3.a FASE: EVALUACION DE LOSRESULTADOS

Definir criterios y asignar estándaresde acuerdo con la metodología de losEstudios de evaluación de la Utilización deMedicamentos para detectar problemas yestablecer medidas de seguimiento yplanes de actuación que mejoren lacalidad de la terapéutica que recibe elpaciente.


AREVALO, E., y PRIETO, M.A. «Nutrición parenteralperiférica e hipocalórica». En CELAYA, S.: Nutriciónartificial hospitalaria. Venus Ind Graf. Zaragoza,1989; 23: 529-545.

ASPEN. Board of Directors. «Guidelines for the Use ofParenteral and Enteral Nutrition in Adult andPediatric Patients». JPEN, 1993: 17(4) Supplement.

MICO, J., y JIMENEZ, N.V. «Nutrición parenteralperiférica». En JIMENEZ, N.V.: Mezclas intravenosasy nutrición artificial. 3.a ed. Valencia, 1988; 30: 485-498.

CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Paciente de 44 años, mujer, 163 cm dealtura y 56 kg de peso. Ingresa en elServicio de Cirugía para intervenciónquirúrgica electiva. Juicio diagnóstico: neode sigma vs sigmoiditis complicada.

Día 1.°: En la intervención se descartala neoplasia y se diagnostica diverticulitis desigma con fístula a la pared posterior de lavejiga y a dos asas del intestino delgadoprocediendo a resección de sigma,histerectomía, resección de asa delintestino delgado y anastomosis colo-rectal.

Tratamiento farmacoterapéutico: NPP1.800 kcal, 2.500 ml/24 horas, ranitidina50 mg iv/8 horas, metamizol 2g iv/6horas, enoxaparina 20 mg sc/24 horas,piperacilina-tazobactam 4g iv/8 horasDieta absoluta.

Día 3.°: Herida en buen estado, seinicia tránsito intestinal.

Día 5.°: Peristaltismo presente, seretira sonda nasogástrica, inicia líquidos.

Día 6.°: Reducción de la NPH a 2.000ml/24 horas.

Día 8.°: Tolera dieta semiblanda y sesuspende NPH.

Tratamiento farmacoterapéutico:ranitidina 150 mg vo/12 horas, almagato1,5 g vo tras ingesta, ciprofloxacino 500mg vo/12 horas.

CUESTIONES

– ¿Está indicada en este caso laprescripción de NPP?

– Explicar los requerimientosnutricionales y formulación de la NPP.

– Comentar los resultados obtenidos.

DISCUSION


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El algoritmo de decisión para laadministración de NPP debe basarse en elestado nutricional del paciente y tiempoprevisto de ayuno.

Valoración del estado nutricionalinicial. Consideramos la alteración de tresparámetros:

– pérdida de peso > 10% en losúltimos seis meses.

– albúmina < 3,5 g/dl o proteínas < 5g/dl.

– linfocitos totales < 800 cel/mm3.

En este caso se produce la alteraciónde un parámetro (proteínas totales 4,2g/dl), tratándose de una desnutrición leve-moderada y la previsión de la incapacidadde ingesta oral es menor de cinco días.Por tanto, la paciente puede beneficiarsede la administración de NPP con aportecalórico reducido, con menor riesgo dealteraciones metabólicas que la NutriciónParenteral Total y con una osmolaridadcompatible con la administración víaperiférica, aunque exige cambiosfrecuentes del acceso venoso y cuidadosespeciales de los catéteres por el personalde enfermería.

La NPP está constituida por una mezclaequilibrada de aminoácidos, hidratos decarbono, lípidos y electrólitos. La necesidadde mantener una baja osmolaridad y unaporte calórico y de nutrientes adecuado(0,5-0,9 kcal/ml), obliga habitualmente a laadministración de volúmenes mayores a

2.000 ml/día. El aporte de electrólitos ha demantener equilibrado el sodio y el cloro ydebe contar con suficiente aporte depotasio (5-7 mEq/g N) para la síntesisproteica. La relación cloro/acetato debe ser2:1. Para mantener equilibrado el balancenitrogenado o hacerlo lo menos negativoposible se recomienda un aporte deaminoácidos (AA) de 0,8-1,0 gr/kg/día, conuna composición ajustada al «patrónhuevo» en AA esenciales/AA totales y AAde cadena ramificada en una proporciónsuperior al 22%. Es preciso asociar lípidosy carbohidratos para conseguir una relaciónadecuada de calorías no proteicas porgramo de N y evitar que los AA se utilicenen la neoglucogénesis o como fuente deenergía. La forma de administración «tresen uno» evita complicaciones metabólicasy sépticas por manipulación.

Actualmente el protocolo del hospitaldispone de una Unidad NutricionalParenteral comercializada tres en uno:mezcla equilibrada de AA, hidratos decarbono (en forma de glucosa), lípidos yelectrólitos. Su osmolaridad es de 695mOsm/l, el aporte calórico 1.830 Kcal(178 Kcal no proteicas/g N) y un volumentotal de 2.580 ml. Composicióncuantitativa:

Aminoácidos 57 gNitrógeno 9 gGlucosa 150 gLípidos 100 g


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Datos analíticos

Día 1 Día 6 Día 8 Día 1 Día 6 Día 8

Gluco. (mg/dl) 143 102 105 Potasio (mEq/l) 4,1 4,3 4,7Prot. tot. (g/dl) 4,2 6 6,5 Cloro (mEq/l) 109 108 105Sodio (mEq/l) 134 135 135 Linfocit. (109/l) 1,5 2,1 2,2

Sodio 80 mEqPotasio 60 mEqCalcio 10 mEqMagnesio 10 mEqFosfato 28 mEqCloro 80 mEq

En esta paciente, después de laintervención quirúrgica, la administraciónde NPP ha corregido el estado dedesnutrición leve-moderada,

consiguiéndose un balance nitrogenadopositivo que mejora la cicatrización deheridas, la fuerza de las anastomosisintestinales, la formación de colágeno y laresistencia a la infección.


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INTRODUCCION

La nutrición parenteral periféricapermite el aporte de sustratos nutritivospor vía endovenosa, pero condiciona laosmolaridad final de la mezcla nutritiva aun valor inferior a 750-800 mOsm/l conobjeto de no dañar el endotelio vascularde la red periférica. Por otra parte, primarla vía periférica frente al acceso por víacentral, significa reducir los riesgos decomplicaciones mecánicas y/o infecciosasinherentes al acceso central.

La nutrición parenteral periférica seplantea como una alternativa a lafluidoterapia convencional al observarseque la infusión simultánea de aminoácidosy glucosa isotónica favorece la retenciónde nitrógeno en pacientes quirúrgicos,disminuyendo las pérdidas de nitrógenoureico en el postoperatorio inmediato.

La mezcla de aminoácidos y glucosacomo único aporte calórico (a dosis bajasde fluidoterapia convencional), sedenomina nutrición parenteral periférica

hipocalórica y una composición mediapodría aproximarse a 10g de nitrógeno por100-150 g de glucosa en un volumentotal que permitiera conseguir laosmolaridad deseada. Sin embargo, laposibilidad de incluir la emulsión delípidos, con una osmolaridad próxima a300 mOsm/l, permite suministrar unmayor aporte calórico sin incremento dela osmolaridad de la mezcla binariapersistiendo la denominación de nutriciónparenteral periférica y excluyendo la dehipocalórica. La opción de esteincremento nutritivo cuali y cuantitativopermite acceder a una composición demezcla más próxima a una nutricióncompleta.

Su administración está indicada enpacientes bien nutridos o condesnutrición moderada a leve cuando seprevé que la posibilidad de ingesta oralpuede retrasarse de 5 a 7 días. Sinembargo, los pacientes que presenten unestrés importante o aquellos que no

– 323 –

IMPLANTACION DE NUTRICION PARENTERAL PERIFERICAA UN PACIENTE CRONICO CON UN ESTADO NUTRICIONAL

PREVIO DEFICITARIO

SUÑE MARTIN, M.P. (FIR III), ALONSO CASTELL, P. (FIR III), YURREBASO EGUILIOR, N. (FIR II), MOTA VILLAPLANA, F.M. (FIR II)

Coordinador: SABIN URQUIA, M.P.Hospital Vall D’Hebron (Barcelona)

recuperarán la funcionalidad de tubodigestivo en un período inferior a 5-7 díasson candidatos a la nutrición parenteralpor vía central. También puede utilizarsela nutrición parenteral periférica comosoporte nutricional transitorio enpacientes con desnutrición importanteprevio al inicio de la nutrición parenteralpor vía central.

En resumen, su objetivo consiste enequilibrar el balance nitrogenado enpacientes con desnutrición leve omoderada, así como en frenar elcatabolismo en pacientes sin capacidadde ingesta oral por un período breve y quese encuentran en situaciones queincrementan su estrés metabólico.

OBJETIVO

Determinar la posibilidad de implantaruna nutrición parenteral periférica en basea la patología del paciente, susrequerimientos nutricionales y sucapacidad para recibir nutrición por otrasvías.

METODOLOGIA

– Valoración nutricional del paciente(historia clínica, examen físico nutricional,índices antropométricos, parámetrosbioquímicos, valoración funcional).

– Cálculo de los requerimientosnutricionales del paciente.

– Establecimiento de la vía másadecuada para la administración de lanutrición artificial.

– Determinación de la composición dela nutrición parenteral.

– Elaboración y control de la mezclanutritiva para administración parenteral.

– Prevención de las complicacionesasociadas a la administración de unanutrición por vía periférica.


CULEBRAS, J.M.; ZARAZAGA, A.; DE LA HOZ, M.L.,y GARCIA DE LORENZO, A. «Nutrición parenteralperioperatoria». En: CELAYA, S.: Avances ennutrición artificial, 1.a ed., Zaragoza, 1993: 291-320.

GARCIA DE LORENZO, A., y MONJAS, A. «Nutriciónparenteral periférica. Revisión». NutriciónHospitalaria, 1985; 14: 14-21.

KLEIN, S.; KINNEY, J., et al. «Nutrition support inclinical practice: review of published data andrecommendations for future research directions».JPEN 1997; 21(3): 133-156.

CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Paciente varón de 55 años, que ingresaen el hospital por insuficiencia respiratoriaaguda, después de un cuadro de fiebre ymalestar generalizado de una semana deevolución, con astenia y anorexiamarcadas. Diagnosticado previamente decirrosis, fue sometido dos años antes a untrasplante hepático. Desde el mismo estárecibiendo tratamiento con corticoides einmunosupresores. Ha requerido ingresoshospitalarios en tres ocasiones desde eltrasplante hepático por infeccionesrespiratorias por gérmenes oportunistas.Se trata de un paciente crónico,malnutrido, con una descompensaciónaguda que motiva su ingreso hospitalario.

Día 1. Se confirma el diagnóstico deneumonía por citomegalovirus y se inicia


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tratamiento con ganciclovir endovenoso 10mg/kg/día fraccionado en dosadministraciones durante 14 días yoxigenoterapia. Sigue con su tratamientohabitual con corticoides einmunosupresores.

Día 2. El paciente presentaempeoramiento del estado general porprobable sepsis generalizada (alteracionesde la coagulación, inestabilidadhemodinámica, confusión ydesorientación). Al tratamiento previo seañade volemia, vitamina K, y se colocasonda nasogástrica en aspiración paraevitar episodios de broncoaspiración dadala situación neurológica del paciente.

Día 3. El enfermo desarrolla hemorragiadigestiva y encefalopatía hepática. Seconfirma por endoscopia que lahemorragia digestiva es secundaria alesiones gástricas de estrés. Se trata condos unidades de concentrados dehematíes, omeprazol, lavados gástricoscon suero helado, lactulosa y neomicinapor sonda nasogástrica.

Día 4. El paciente persiste coninsuficiencia respiratoria, hemorragiadigestiva y encefalopatía con alteraciónimportante de las pruebas de coagulación.Se plantea, dada la cronicidad del pacientey su malnutrición previa, si debe inciarsealgún tipo de tratamiento nutricional.

CUESTIONES

– ¿Debemos iniciar algún tipo detratamiento nutricional en este enfermo opodemos esperar unos días para ver sipuede iniciar dieta oral?

– ¿Si creemos que debe iniciar dietaartificial, pensamos que es tributario de

nutrición enteral o de nutrición parenteral?– ¿Por qué creemos que no es

tributario de nutrición enteral? – ¿Si creemos que se trata de un

paciente candidato a nutrición parenteral,qué tipo de nutrición debe recibir,nutrición parenteral total (NPT) o nutriciónparenteral periférica (NPP)?

DISCUSION

Se trata de un paciente crónico con unestado nutricional previo deficitario(pérdida de peso superior al 15% del pesohabitual y albúmina plasmática de2,8 g/dl) y que además está sometido aun grado importante de agresión. Elpaciente no puede nutrirse por vía oral,básicamente por el cuadro encefalopáticoque ha desarrollado, que condiciona granriesgo de broncoaspiración, motivo por elcual se ha colocado una sondanasogástrica en aspiración.

Si bien el paciente no presenta ningunaalteración en la capacidad de absorciónde los nutrientes, el hecho de presentarhemorragia digestiva impide que seamomentáneamente alimentado por víaenteral.

Parece, pues, lógico programar unanutrición parenteral para evitar queempeore el grado de malnutrición lo quepodría comportar una peor evoluciónclínica del enfermo.

Se trata, no obstante, de un pacientecon riesgos importantes para colocar uncatéter venoso central. No olvidemos quepresenta alteración de las pruebas decoagulación que facilita la presentación dehematoma, una de las grandescomplicaciones de la colocación de un


– 325 –

catéter venoso central. Pero además setrata de un enfermo con gran riesgo dedesarrollar sepsis ligada a cateterizaciónvenosa central, ya que, por haber sidosometido a un trasplante hepático previo,está recibiendo tratamiento concorticoides e inmunosupresores.

Creemos que el paciente es tributariode una NPP que en principio pensamos notendrá más de 4-5 días de duración, yaque en este tiempo el problema de lahemorragia digestiva se habrá solucionadoy si el estado de conciencia del pacienteno permite aún la nutrición oral, se podráalimentar perfectamente por vía enteral.

Al pautar la NPP, debimos formular lamisma pensando en obtener la menorincidencia posible de tromboflebitis, quees la mayor complicación del uso de laNPP. La nutrición se administró a travésde un catéter de poliuretano de pequeñodiámetro. Además se elaboró una soluciónde nutrientes con la menor osmolaridadposible para que no se dañara el endoteliode la vena a través de la cual se perfundíala solución. Para ello las proporciones de

carbohidratos, aminoácidos y electrolitosfueron reducidas. Se incremento, encambio, el aporte de emulsiones lipídicascomo fuente alternativa de calorías noproteicas. Hay autores que añadenheparina e hidrocortisona a la solución.Nosotros no solemos hacerlo, y en estecaso concreto administramos 1.800 kcal(9g de nitrógeno, 150g de carbohidratosy 100g de lípidos) en 2.500 ml devolumen con una osmolaridad de 675mosm/l. El catéter debió ser cambiado alas 72 horas por signos incipientes deflebitis. A las 72 horas de colocación delsegundo catéter se inició ya nutriciónenteral a pequeñas dosis que compaginócon la NPP, la cual pudo ser suspendida24 horas más tarde por tolerancia de lanutrición enteral.


– 326 –

INTRODUCCION

Actualmente, las técnicas de soportenutricional (enteral o parenteral) debenconsiderarse como un objetivoterapéutico fundamental, y cualquierpaciente incapaz de ingerir por vía oral losnutrientes necesarios para cubrir susnecesidades energéticas, debe sercandidato a un aporte de las mismas demanera artificial.

Sin estar exenta de complicaciones, laadministración enteral de nutrientes es deelección cuando la funcionalidadgastrointestinal no está muy alterada.Atendiendo a la patología del paciente yal tramo de intestino funcionante, puedenseleccionarse diferentes dietas enterales:poliméricas (con nutrientes sin digerir, eindicadas cuando la funcióngastrointestinal es normal), monoméricas(con nutrientes parcialmente digeridos, eindicadas sólo cuando la capacidadanatómica y/o funcional del intestinodelgado esté severamente disminuida o se

requiera un reposo del mismo) o biendietas especiales o módulos nutricionales,cuando se requiera un aporte específicode nutrientes.

Cuando se ha establecido la indicaciónde un soporte nutricional enteral, sedisponen de vías de administración,sondas (preferentemente nasogástricas onasoduodenales) y ostomías, de lascuales una recientemente introducida esla Gastrostomía Endoscópica Percutánea(PEG). Estas últimas son especialmenteútiles en pacientes que requieren sernutridos artificialmente de forma crónica.

OBJETIVOS

– Evaluar la indicación de una dietaenteral en un paciente con sondanasogástrica permanente.

– Analizar las diferentes fórmulas aadministrar, vías de acceso y posiblescomplicaciones de la misma.

– 327 –

NUTRICION ENTERAL A LARGO PLAZO

CARRASCO REAL, J.M., CRIADO ILLANA, M.T. (FIR II)

Coordinadora: DE JUANA VELASCO, P.Hospital Severo Ochoa (Madrid)

METODOLOGIA

– Valorar los requerimientosnutricionales del paciente.

– Establecer la indicación de nutriciónenteral.

– Decidir la vía de administración.– Seleccionar la dieta enteral adecuada

al paciente.– Realizar un seguimiento nutricional

del paciente.


ALPERS, D.H.; CLOUSE, R.E., y STENSON, W.F.Manual de Terapéutica Nutricional. Barcelona: Ed.Salvat, 1990.

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CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Paciente de 61 años, con ACVAisquémico por embolismo cardiogénicohace 1,5 años, resultante en hemiplejíaresidual izquierda y disfagia, por lo queprecisa SNG para nutrición enteral

domiciliaria. Diabetes Mellitus tipo II.Arritmia cardíaca por fibrilación auricular.Antecedentes de hipertiroidismosecundario a nódulo activo. Variosingresos previos por infeccionesrespiratorias y urinarias. Pérdidas deconciencia de origen comicial. Desde hace6 meses, alimentación enteralmonomérica normocalórica por SNGpermanente (1.500 kcal/día). Esta sondaes cambiada aproximadamente cada 2meses en su Centro de Salud.Ligeramente obeso; peso habitual 75 kg,y talla 165 cm. Refiere estreñimientohabitual. De forma crónica el pacientetoma: Carbamazepina (100-100-200) mg,Tiamazol (5-5-5) mg, Atenolol (25-25-0)mg, Flunitrazepam (0-0-2) mg y Sintromsegún hematología.

Motivo de ingreso. Ingresa en marzo de1993 por síndrome febril con sospecha deinfección respiratoria por aspiración.

Analíticas al ingreso. Temperatura39°C; leucocitos 7330; Hto 36,4; Hb 13;proteínas totales 6,27; GGT 66; albúmina,urea, GOT, GPT, LDH e iones normales.

Evolución. La infección respiratoriacedió con tratamiento antibiótico. Presentóbuena evolución, salvo deposicionesdiarreicas en los últimos días deltratamiento antibiótico. Se procede al alta,tras 13 días de ingreso con su dietahabitual.

Cuatro meses después ingresa porsíndrome febril sospechoso de infecciónrespiratoria. El paciente continuaba condieta monomérica por sonda, que sesuspende e inicia dieta poliméricahipercalórica (2.250 kcal/día). Losparámetros bioquímicos medidos alingreso. glucosa 95; creatinina 0,6 mg/dl;sodio 131; potasio 3,8; leucocitos 7.170;


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hemoglobina 12,5; proteínas totales 6,7;albúmina 3,6; resto de valores, normales.

Durante el ingreso presenta buenaevolución. Mantiene los parámetrosnutricionales dentro de la normalidad. Esdado de alta con una dieta de1.500 kcal/día, polimérica normocalórica yrica en fibra, por indicación del Equipo deSoporte Nutricional. Dadas lascaracterísticas del paciente se recomiendala implantación de una GastrostomíaEndoscópica Percutánea (PEG), que sedesestima al estar el pacienteanticoagulado. Con posterioridad, unproceso tromboembólico en MII vuelve aimpedir la misma.

El paciente acudió al Servicio deUrgencias en diversas ocasiones, debido aprocesos diarreicos agudos y periódicos ehiperglucemias. En el Servicio de Endocrinose le inició una dieta especial paradiabéticos y rica en fibra (1.350 kcal/día),tras lo cual los frecuentes episodiosdiarreicos y el mal control glucémicodescrito hasta entonces evolucionaronhacia una mejoría clínica.

Recientemente, en septiembre de1997, el paciente fue atendido enUrgencias con cuadro de diarrea líquidade 15 días de evolución y disfunciónabdominal, aunque sin fiebre ni otrossíntomas. Los datos antropométricos ybioquímicos son: peso 80 kg; talla 169cm; BMI 28; PT (pliegue tricipital) 19; CB(circunferencia de brazo) 28; CMB(circunferencia media) 23; proteínastotales 7,4; albúmina: 3.7; prealbúmina19.5; transferrina 221. Se inició dietaabsoluta, solicitándose coprocultivo yplaca de control, que localizó la sonda enduodeno. Se retiró 10 cm hasta elestómago, y tras nueva placa de control

se reinició nutrición artificial. Elcoprocultivo resultó negativo. El pacientees dado de alta asintomático a las 48horas.

CUESTIONES

– Valorar la indicación de nutrición eneste paciente.

– ¿Es lógica la sucesión de dietasadministradas?

– ¿Está indicada la gastrostomía eneste paciente?

– Evaluar las complicaciones debidas ala nutrición descritas.

DISCUSION

Nos encontramos en nuestro casocon un paciente de 61 años portador deSNG permanente para nutrición artificial,debido a las dificultades que presentapara ingerir alimentos. Si bien no existemalnutrición previa (albúmina, proteínastotales, y transferrina normales, yprealbúmina mantenida en los límitesinferiores de los valores normales), laingesta de alimentos por vía oral escompletamente insuficiente, por lo quees necesario el inicio de un soportenutricional artificial a largo plazo. Hayque recordar que el inicio precoz de lanutrición enteral puede traducirse enindudables efectos beneficiosos: menortraslocación bacteriana, descenso delcatabolismo proteico, mejoría en lasíntesis proteica, disminución de lascomplicaciones infecciosas, o prevencióndel íleo paralítico. En este sentido, eslógico pensar en el inicio de una dieta


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por vía enteral, dado que el pacientepresenta una buena funcionalidadgastrointestinal.

Una vez decididos a nutrir al pacientecon una dieta enteral, debemosseleccionar la fórmula a administrar. Paraello, además de los requerimientosenergéticos del paciente (en nuestro casounas 1.700 kcal/día), es necesario teneren cuenta diversos factores: densidadcalórica (dieta normocalóricas ohipercalóricas), proporción de nutrientes(fórmula completa, suplementos omódulos), forma molecular (polimérica,oligomérica, o monomérica), etc. Ennuestro caso, conocidos losrequerimientos, con buena funcionalidadgastrointestinal y ausentes procesoshipercatabólicos, sería recomendable unadieta completa, normocalórica (es unpaciente con sobrepeso) y polimérica (conproteína intacta). Sin embargo, seismeses antes del ingreso, inició a nivelambulatorio una dieta enteral monomérica(preparado con nutrientes hidrolizadosparcialmente) que mantuvoposteriormente otros cuatro meses, auncuando este tipo de dieta está indicadasólo en aquellos casos en que lacapacidad anatómica y/o funcional delintestino delgado se encuentreseveramente disminuida o se requiera unreposo del mismo.

Independientemente de su correctaindicación, las dietas monoméricaspueden tener como complicación habitualen el tratamiento a largo plazo elestreñimiento. Puede ser la causa por laque el paciente refiriese estreñimiento delarga evolución, que determinó a nivelambulatorio la prescripción de enemasperiódicos. Aunque pueda paracer ésta

una buena práctica clínica, hay queconsiderar que describimos un pacientecon escasa movilidad dado su procesoneurológico, y encamado, circunstanciaen la que la motilidad intestinal estábastante disminuida, y la frecuencia dedeposiciones se prolonga. Al no sercontrolado por el Equipo de SoporteNutricional, el paciente continuó al altacon la misma nutrición varios meses más.

Después de unos 10 meses con dietamonomérica y tras un ingreso hospitalario,se inicia dieta polimérica hipercalórica.Parece cuando menos dudosa la indicaciónde este tipo de dieta, en la que seadministraron por SNG 2.250 kcal/día,además de líquidos y semilíquidos, en unpaciente con sobrepeso y unosrequerimientos aproximados de1.700 kcal/día. Al alta se indica continuarcon dieta polimérica normocalóricaambulatoria (1.500 kcal/día), solicitándoseal Servicio de Digestivo, la implantaciónde una PEG.

La implantación de este tipo deostomías está indicada en pacientes consoporte nutricional a largo plazo,especialmente en aquellos casos en que elindividuo tenga una escasa o nulamovilidad y con problemas neurológicos.En nuestro paciente, la PEG no pudo serimplantada en un primer intento por estaranticoagulado (el tratamiento conanticoagulante constituye unacontraindicación), y posteriormentetampoco pudo conseguirse latransluminación debido a su proporción degrasa corporal.

Durante los meses que estuvo conesta dieta polimérica-normocalórica, elpaciente sufrió diferentes episodios dediarrea. Está descrito en pacientes con


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nutrición enteral a lago plazo, el desarrollode procesos diarreicos de caráctermultifactorial. Además de unadisminución en los mecanismos dedefensa del propio organismo con elconsiguiente desarrollo de infecciones,hay que considerar los cuidados de lasonda, contaminación de la nutrición ytambién la colocación de la SNG. Sueleocurrir que tras el sondaje, no puedarealizarse placa de control, y la colocaciónno sea adecuada. Tras control en elServicio de Endocrino se inicia una dietanormocalórica con fibra y especial paradiabéticos, y objetivándoseposteriormente una mejora importante enel control glucémico y en las diarreas.

Varios meses después el pacienteacude a Urgencias por un cuadrodiarreico de 15 días de evolución condisfunción abdominal, pero sin fiebre niotros síntomas. Una placa reveló la puntade la sonda a nivel duodenal. Ello explicael proceso diarreico, ya que se estabaadministrando una dieta con nutrientessin digerir (polimérica), directamente anivel duodenal. Si bien se estableció dietaabsoluta durante 48 horas, hubiese sidosuficiente con retirar la sonda hasta elestómago tras observar la placa, y

reiniciar la nutrición.

CONCLUSION

Al inicio de nuestro caso, nos refería-mos a las indudables ventajas que puederepresentar la nutrición por vía enteral enpacientes con aporte nutricional completoy a largo plazo. Sin embargo, tambiénpueden surgir todas las complicacionesque hemos podido constatar en estepaciente, bien originadas por una malapráctica clínica (conocimiento insuficientesde las características de las dietas por losclínicos, seguimiento inadecuado delpaciente), o por la propia nutrición (diarrea,estreñimiento, o complicaciones másgraves y potencialmente fatales comoneumonías por aspiración).

El soporte nutricional artificial debe serconsiderado como una terapia clínicahabitual y por ello requiere una pauta detratamiento y control por parte de unequipo especializado en nutrición.


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INTRODUCCION

Se entiende por nutrición enteral (NE)la administración por vía digestiva de losnutrientes necesarios para conseguir unsoporte nutricional adecuado, pese a laimposibilidad de que el paciente ingieraespontáneamente alimentos naturales porvía oral.

No cabe duda de que este tipo denutrición artificial se corresponde con laforma más fisiológica de alimentar a unapersona manteniendo así el trofismointestinal. Por otro lado, es más fácil depreparar, más manejable, implica menosriesgos y resulta mucho más económica quela nutrición parenteral. A su desarrollo hacontribuido la aparición de nuevas técnicasde acceso al aparato digestivo, ladisponibilidad de gran variedad depreparados enterales y la mejora en lacalidad de los materiales utilizados en suadministración.

OBJETIVO

La NE es ampliamente utilizada en el

medio hospitalario y ambulatoriocontribuyendo a mejorar el pronóstico demuchas patologías así como la calidad devida de muchos pacientes. Una vezvalorada la indicación de la NE hay quediscutir el sistema y técnica deadministración. Se definen los parámetrosque llevarán a un óptimo control yseguimiento del paciente con NE.

METODOLOGIA

La nutrición artificial está indicadasiempre que el paciente no pueda, nodeba o no quiera comer, situaciones enlas que empeoraría su estado nutricional.Se utilizará la NE siempre que el aparatodigestivo sea anatómica yfuncionalmente útil.

Dentro de las patologías que sebenefician del soporte nutricional víaenteral encontramos: anorexia,enfermedades neurológicas, disfuncionesmecánicas gastrointestinales (daño facialo maxilar, cáncer de boca o faringe,intervenidos de laringe, resecciones

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NUTRICION ENTERAL Y DIABETES

FERNANDEZ GARCIA, M.a E.

Coordinador: LACASA ARREGUI, C.Clínica Universitaria de Navarra (Pamplona, Navarra)

intestinales, fístulas), disfuncionesmetabólicas gastrointestinales(pancreatitis, enfermedad inflamatoriaintestinal, enteritis por radiación,quimioterapia), situaciones dehipermetabolismo (grandes quemados,politraumatizados, fases postagresivas).

No es aplicable la NE en el caso de:vómitos persistentes, hemorragiagastrointestinal aguda, íleo, pseudo-obstrucción intestinal grave,desproteinización visceral severa.

La NE puede ser administrada por víaoral o por sonda. Para la administraciónpor sonda existen dos métodos de accesoal tubo digestivo:

No invasivos: mediante la nutrición porvía nasoentérica. Se emplean en caso derequerirse nutrición a medio y corto plazo.Se disponen de tres tipos de sondas:

– Sondas nasogástricas– Sonda nasoenterales

(nasoduodenales o nasoyeyunales).– Sondas nasogástrico-yeyunales

(doble luz).

Invasivos: pueden ser de tres tipos:quirúrgicos, endoscópicos y por radiologíaintervencionista. Se emplean cuando elpaciente requiere NE durante un largoperíodo de tiempo.

En general las formulaciones para NEson mezclas de los tres nutrientes básicos:proteínas, grasas e hidratos de carbono(HC) a los que se añaden electrolitos,oligoelementos y vitaminas para conseguirfórmulas nutricionales completas.

a) Dietas poliméricas: aportan la

proteína en forma macromolecular intactay son de baja osmolaridad. Requieren queel aparato digestivo mantenga sufuncionalidad.

– Normoproteicas: las proteínas aportanentre el 15-20% del valor energético totalde la mezcla. Algunas contienen fibra.

– Hiperproteicas: las proteínassuponen más de un 20% del valorenergético total.

b) Dietas oligoméricas: Están indicadasen pacientes en los que la capacidad dedigestión y absorción está reducida. Estasdietas pueden ser:

– Peptídicas: las proteínas estánhidrolizadas en cadenas de 2-6aminoácidos (Aa). Dentro de ellas podemosencontrar fórmulas normo e hiperproteicas.

– Elementales: aportan proteínastotalmente hidrolizadas en forma de Aalibres.

c) Dietas especiales: diseñadas parapatologías y condiciones específicas.

– Órgano-específicas:

• Hepáticas: Bajo contenido en Aaaromáticos.

• Renales: Hipoproteica.• Pulmonares: Alto contenido lipídico,

bajo en HC.• Situaciones hiperglucémicas: Bajo

contenido en HC, con fibra.

– Sistema-específicas:

• De estrés metabólico elevado.• De inmunomodulación.


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• Con glutamina.

Para el seguimiento y control delpaciente con NE deben valorarsediariamente:

– Tolerancia de la dieta: residuosgástricos, distensión abdominal.

– Balance hídrico.– Datos biológicos según precise:

• Parámetros bioquímicos: ionograma,glucemia, proteinograma, pruebas defunción hepática y renal, metabolismolipídico.

• Parámetros hematológicos.

– Valoración nutricional: datosantropométricos.

Las complicaciones más frecuentesque aparecen en pacientes con nutriciónenteral son:

– Mecánicas: obstrucción de la sonda,irritación o erosión nasal, desplazamientode la sonda.

– Metabólicas: Hiperglucemia, excesode producción de CO2, hiper/hiponatremia,hiper/hipokalemia, hiper/hipofosfatemia,des/sobrehidratación.

– Gastrointestinales: diarrea, náuseas,constipación, reflujo gastroesofágico,distensión y dolor abdominal.

– Infecciosas: contaminación de ladieta, neumonía por aspiración.

La pauta de administración de la NEpuede variar en función de lasnecesidades del paciente:

– Infusión continua: el volumen total

de NE es administrado a velocidadconstante a lo largo de 24 horas. Sepuede emplear bombas de infusión paraasegurar la regularidad de flujo.

– Infusión intermitente: el volumen denutrición se divide en varias tomas al día.Es la más parecida a la alimentaciónhabitual y más cómoda para pacientes nohospitalizados. Puede realizarse mediantetres sistemas: con jeringa, por gravedad ycon bomba.

– Administración cíclica: usada enpacientes que necesitan suplementar sunutrición. La infusión se realiza a lo largode 10-15 horas por la noche para evitarla interferencia con las tomas oralesdurante el día.

En cualquiera de los sistemas deadministración se debe comenzar con unavelocidad de infusión y cuantía calóricabajas, del 50% del total, e ir aumentandoen 2 ó 3 días hasta el 100% de losrequerimientos del paciente.


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CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Paciente varón de 71 años diagnosticadohace nueve de sarcoma retroperitonealmetastásico tratado con cirugía, radioterapiaintraoperatoria, quimioterapiacomplementaria e irradiación externapostoperatoria. Hace un año se detectan ytratan dos metástasis cerebrales conempeoramiento progresivo de lasintomatología neurológica. En el últimoingreso se diagnostica Diabetes Mellitus(DM) tipo II posiblemente causada por eltratamiento corticoideo antiedema que elpaciente mantiene. Se recomienda el controlde la glucemia mediante la dieta ehipoglucemiantes orales.

Ingresa en el hospital a través delServicio de Urgencias por desorientación,disartria, hemiparesia izquierda de ochodías de evolución, deterioro cognoscitivocon desorientación en tiempo y espacio. Elpaciente lleva encamado cuatro meses.Tras el ingreso continúa el tratamientoantiedema con dosis mayores dedexametasona, manitol y acetazolamida.Los niveles de glucosa en sangreaumentan por lo que inicia una pauta deinsulina regular vía subcutánea. A losveinte días del ingreso el paciente essometido a intervención para realizargastrostomía y colocar sonda paraalimentación. Se solicita al Servicio deFarmacia el inicio de NE.

CUESTIONES

a) Discutir la idoneidad de la vía deacceso enteral seleccionada.

b) ¿Qué tipo de dieta es la másadecuada?

c) ¿Qué controles se realizarán tras elinicio de la NE?

d) Planteamiento de un esquema deadministración para el alta del paciente.

DISCUSION

a) Dadas las características delpaciente: oncológico con sintomatologíaneurológica con empeoramientoprogresivo, tubo digestivo funcionante ycon planificación de NE para un períodosuperior a 4-6 semanas, la gastrostomíapresenta una serie de ventajas frente a lasonda nasogástrica: menor posibilidad dedesplazamiento de la sonda, evita el pasopor esfínteres esofágicos, menoresmolestias, cuidados más sencillos. Seintroduce una sonda de 16F, de mayorcalibre que los utilizados para sondasnasogástricas; disminuyendo así laposibilidad de obstrucción. La punta secoloca distal a una posible zona estenósicaobstruida en primer asa yeyunal.

b) En el paciente con DM tipo II elseguimiento de una dieta individualizadaes condición indispensable para alcanzarun buen control metabólico y sin ésta, eltratamiento farmacológico será ineficaz.En la actualidad existen disponibles tresfórmulas enterales específicas para estapatología (tabla I).

El aporte calórico se da en forma dehidratos de carbono y lípidos. Sobre ladistribución porcentual de cada uno de


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ellos en las dietas específicas paradiabéticos se barajan actualmente dosteorías: la primera, recomendada por laAmerican Diebetes Association, conrestricción de grasa a 30% y aporte de55-60% de hidratos de carbono. La razónpor la cual se recomienda el consumo bajode grasas, es la de tratar de disminuir elriesgo de cardiopatía isquémica quesuponen los niveles plasmáticos elevadosde colesterol-LDL. La segunda teoríaapunta a reducir el aporte de hidratos decarbono y sustituirlo por grasamonoinsaturada. La adición de fibradietética a estos preparados se justificapor sus efectos beneficiosos sobre elmetabolismo glucídico y lipídico (fibrasoluble/goma guar) y sobre el ritmodeposicional (fibra insoluble/ polisacáridode soja). Cuando la nutrición enteral seinstaura a largo plazo y no tratándose deun paciente en situación de estrés en elque hay un aumento de la oxidación grasay diminución de la de HC, el aportemoderado de grasas y la adición de fibrasoluble aseguran un control tanto de laglucemia como de los lípidos plasmáticosdentro de los niveles de la normalidad. Sedispone de dos fórmulas con estascaracterísticas: Fresubin® Diabetes yPrecitene® Diabet y con la mismapresentación (500kcal/500 ml) por lo quese podría elegir cualquiera de ellas.

c) Tras calcular los requerimientos

energéticos (1.612 kcal) se inicia con el50% de aporte total (750 kcal)administradas en 24 horas en infusióncontinua mediante bomba de infusión,para mayor control de la velocidad. Existeya pautada insulina regular ajustada a losresultados de glucemia capilar. Sesolicitan niveles séricos de triglicéridos ycolesterol para controlar su evolución conla dieta. Tras comprobar la buenatolerancia de la dieta y control glucémicose aumenta paulatinamente el aportecalórico hasta conseguir el objetivoindividualizado.

d) Con el objeto de facilitar laadministración de la NE a través de lasonda en su domicilio se inicia un régimenintermitente, evitando así el uso de unabomba de infusión. Se comienza con laadministración de 200 ml en 30 minutoscada tres horas hasta tres tomas. Latolerancia es buena, pese a que laadministración de NE por bolus a nivel deintestino delgado puede llevar acomplicaciones, como diarrea, debido a lano existencia de reservorio ni capacidadde distensión. Para alcanzar el aportecalórico requerido por el paciente, yacomodar las tomas a horarios a los de lasprincipales comidas, se recomiendan trestomas de 400 ml y dos de 300 ml quepueden coincidir con almuerzo y merienda.Con esta pauta se da de alta al paciente.


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Tabla ICOMPOSICIÓN DE FÓRMULAS DE NE PARA DIABÉTICOS, EXPRESADO EN PORCENTAJE DE APORTE CALÓRICO

Fórmula Carbohidratos Grasa Proteínas Fibra

Fresubin® Diabetes 53 32 15 PS de sojaGlucerna® 33 50 17 PS de sojaPrecitene® Diabet 54 31 15 Goma guar

INTRODUCCION

Existen muchas situaciones clínicasque hacen imposible la alimentación oralfisiológica para el desarrollo adecuado derecién nacidos y niños. Entre otraspodemos incluir: prematuridad extrema,anomalías congénitas del tractogastrointestinal, trastornos de absorciónderivados de hipomotilidad, apnearecurrente, distrés respiratorio,enterocolitis necrotizante crónicaintratable, enfermedad inflamatoriaintestinal, etc. También en ocasiones elaporte vía enteral no es suficiente y serequiere un suplemento parenteral, sobretodo en el recién nacido de muy bajo pesoal nacer. Por otra parte no podemosolvidar el paciente pediátrico oncológicoen el que la malnutrición es un efectosecundario habitual que complica ydificulta su tratamiento.

En todas estas patologías existe unsignificativo riesgo nutricional, por lo quela disponibilidad de componentes

nutritivos parenterales posibilita el aportede la totalidad de los requerimientosnutritivos. Así pues, la nutrición parenteral(NP) está aceptada plenamente como unaopción terapéutica eficaz para asegurar unsoporte nutricional adecuado en pacientespediátricos, y especialmente enprematuros y recién nacidos de bajo peso.

La mayoría de nuestros hospitalesdisponen de protocolos de NP, yconcretamente de nutrición parenteralpediátrica a fin de facilitar y normalizar lavaloración nutricional, prescripción,elaboración, control y seguimiento de estaterapéutica.

OBJETIVO

Establecer una sistemática de trabajo enla Unidad de Nutrición parenteral delServicio de Farmacia que asegure uncumplimiento de los protocolosestablecidos para la nutrición parenteralpediátrica la utilización de los nutrientes

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TERAPIA NUTRICIONAL POSTCIRUGIA DIGESTIVA EN UN LACTANTE

HERRERO LARA, J. (FIR I)

Coordinador: GALLEGO FERNANDEZ, C.Hospital Carlos Haya (Málaga)

adecuados a este tipo de pacientes,realización de cálculos de requerimientos yadecuación a la unidad nutriente de formasencilla, rápida y segura, y el registro dedatos para estudios estadísticos y clínicosde interés.

METODOLOGIA

– Revisión y actualización periódica deprotocolos de nutrición parenteralpediátrica en colaboración con los médicosprescriptores, en el seno de ComisionesClínicas de Nutrición o similares.

– Establecimiento de los patologíasque motivan instauración de NP(indicaciones) y vías de abordaje venoso.

– Estudio de requerimientosnutricionales: necesidades hídricas,calóricas, proteicas, electrolíticas,vitaminas y oligoelementos. En niños, ysobre todo en prematuros, donde el peso,edad y madurez metabólica influyengrandemente en la estimación de susnecesidades; éstas deben individualizarsey prescribirse de igual forma.

– Selección de preparados queaporten los nutrientes de la forma másadecuada a pacientes pediátricos y supatología. Como fuente de proteínas sedebe utilizar una solución de aminoácidosque contenga cantidades adecuadas decisteína, tirosina, taurina e histidina,considerados esenciales en esta etapa dela vida, y cuyo contenido en glicina seabajo para evitar riesgo dehiperamoniemia. Los protocoloscontemplan un margen entre 1 y 3gramos de proteínas/kg/día en niños yneonatos a término, comenzando por0,5-1 g/kg/día en prematuros y recién

nacidos de bajo peso, aumentandogradualmente en función de la toleranciahasta un máximo de 2,5-3 g/kg/día. Comofuente energética se utilizan glucosa (8g/kg/día aumentando hasta un máximode 24 g/kg/día) y lípidos, iniciando con0,5 g/kg/día incrementando 0,5 g/kg/díahasta un máximo de 3 g/kg/día, en formade triglicéridos de cadena larga (LCT), yaque no parece estar bien establecida laseguridad del uso de MCT en prematurosy recién nacidos. Los requerimientos devitaminas y oligoelementos seguirán lasrecomendaciones de AMA.

– Revisión de prescripción de nutriciónparenteral pediátrica, introducción dedatos en la aplicación informática (datosde identificación del paciente y decomposición de la unidad nutriente),valoración de los parámetros resultantes(relación kcal no proteicas/gramos denitrógeno, osmolaridad,incompatibilidades físico-químicas,volúmenes de soluciones de macro ymicronutrientes, etc.), impresión de hojade elaboración, etc.

– Elaboración de la unidad nutriente encabina de flujo laminar por técnicaaséptica. Revisión de etiquetado yacondicionamiento. Controlmicrobiológico.


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CASO CLINICO

PLANTEAMIENTO

Lactante varón de 28 días, que desdehace 3 días presenta fiebre de 39,4°Crectal. Coincidiendo con el cambio delactancia materna a artificial ha cambiadoel hábito intestinal (deposiciones menosfrecuentes) y aparecen vómitosesporádicos. El examen físico nosproporciona los siguientes datos: Peso(4 kg), deshidratación moderada (pielseca), mediano estado nutricional (escasopanículo adiposo). Datos analíticos:Proteínas totales (4,41 g/dl), glucosa (60mg/dl), Na: 137 mEq/l, K: 3,6 mEq/l, Hb:15 g/dl, Hcto. 47,8%. Leucocitosismoderada y 0,45 g/l de proteínas en LCR,así como proteinuria.

Tras ecografía abdominal se diagnosticade Estenosis hipertrófica pilórica. Elhemocultivo refiere infección por St.viridans que se trata con Cefotaxima yAmpicilina. Tres días después del ingresose le realiza una pilorotomía extramucosa.La fiebre remite pero los vómitos continúany 48 horas más tarde tras realizar untránsito intestinal se incia nutrición enteralpor sonda, además de la administración deun procinético. La intolerancia enteralpersiste y se pauta nutrición parenteral. Alas 72 horas se inicia la tolerancia enteralcon hidrolizado de caseína hasta suspenderel aporte parenteral 3 días después.

CUESTIONES

– ¿Está justificada la instauración deNutrición parenteral?

– ¿Se trata de NP total o soportenutricional?

– ¿Qué vía canalizaríamos?– ¿Cuáles serían sus necesidades

calóricas y su distribución adecuada enprincipios inmediatos?

– ¿Qué aporte hídrico sería el correcto?– ¿Cómo adecuaríamos estos aportes

a las presentaciones disponibles yrealizaríamos los cálculos oportunos?

– ¿Qué tipo de controlesestableceríamos en el proceso?

DISCUSION

La indicación de nutrición parenteralresolvería el estado de desnutriciónmoderada que podría influir negativamenteen la evolución clínica postoperatoria. Lainstauración precoz de nutrición enteralfavorece igualmente el restablecimiento dela funcionalidad intestinal. Estamos puesante una nutrición parenteral total hasta laresolución paulatina de la intoleranciaintestinal, constituyéndose en unsuplemento nutricional en los últimos díasde tratamiento.

La vía periférica fue compatible con laprescripción de nutrición parenteral, quecomo se refleja en la tabla I fue deaproximadamente 800 mOsm/l, así comopor la duración prevista que no superó unasemana.

Las necesidades calóricas en niños demenos de 1 año se establecen en 90-120kcal/kg/día según los protocolosexistentes. De acuerdo con el peso del


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paciente, 4 kg, debemos aportar una 400kcal totales, administradas el primer díasólo las 2/3 partes, aumentándolasprogresivamente en días posteriores. Apartir del tercer día se incia toleranciaenteral, con lo que las necesidadescalóricas se cubren por las dos vías. Ladistribución calórica utilizada secorresponde con los siguientesporcentajes: 60 % como hidratos decarbono (glucosa), 35% como lípidos y15% como proteínas, que podemosconsiderar adecuado para un buenaprovechamiento de los nutrientes.

El aporte de fluidos en niños de entre1-10 kg de peso se cifra en 100-200ml/kg/día, por lo que se cumple la pautatambién en este parámetro.

Una vez establecidas las necesidadesde principios inmediatos de acuerdo con

la edad, peso y estado clínico,dispondremos de solucionescomercializadas adecuadas en nutrientesy concentración que permita cumplir conlos volúmenes requeridos. Losrequerimientos medios de electrolitos,vitaminas y oligoelementos tambiéndeben figurar en los protocolos de cadahospital, aunque los aportes deelectrolitos deben ajustarse según loscontroles e ionogramas periódicos.

Debido al gran número de nutrientesque forman parte de cada prescripción denutrición parenteral, es conveniente laincorporación en la rutina de trabajo deuna metodología que agilice esta labor,normalmente un programa informático.Este permitirá optimizar la realización decálculos para la elaboración de la unidadnutriente, incluyendo los volúmenes de las


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Tabla IRESUMEN DE PRESCRIPCIONES Y COMPOSICIÓN DE LAS UNIDADES NUTRIENTES

DIA 1.° 2.° 3.° 4.° 5.° 6.°

Peso (kg) 4 4 4 3,7 3,7 3,7Volumen (ml) 480 480 550 480 520 520Macronutrientes (g/kg/día)Proteínas 1 1 2 2 1,5 1,5Glucosa 10 12 14 12 12 10Lípidos 1 1,5 2 2 2 1,5Electrolitos (meq/kg/día)Sodio 3 3 3 3 3 3Potasio 2,5 3 3 2,5 2,5 2,5Cloruro 3 3 3 3 3 3Fosfato 2,5 3 3 2,5 2,5 2,5Magnesio 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5Calcio 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5Vitaminas (ml) 0,5 0,5 0,5 0,5Oligoelem. (ml) 0,5 0,5Nitrógeno (g) 0,6 1 1,3 1,2 0,9 0,9Kcal no proteicas 200 252 304 252 252 204g n/kcal 1: 1: 1: 1: 1: 1:

313 263 238 219 283 229mOsm/l 660 808 825 781 687 603


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soluciones y sus correcciones para elaprovechamiento total de la misma y deesta forma contrarrestar las pérdidas depurga de la vía, etc. (tabla II), así como laobtención de datos de composición cualiy cuantitativa, útil para el seguimiento dela terapia nutircional: gramos denitrógeno, relación kcal noproteicas/gramo de nitrógeno,osmolaridad, etc.

La preparación de la unidad nutrientese realizará de acuerdo a unas normas deprocedimiento preestablecidas que

aseguren la técnica aséptica, la detecciónde incompatibilidades físico-químicas queinfluyeran en la estabilidad (orden dellenado, compatibilidad calcio-fosfato,adición de medicamentos...),conservación, etiquetado yacondicionamiento. Se estableceráncontroles de calidad en todas las fasesdel proceso para evitar potencialeserrores, asi como el análisismicrobiológico del producto terminado.

Tabla IIGUÍA DE ELABORACIÓN DE LA UNIDAD NUTRIENTE

Soluciones Vol. Teórico (ml) Vol. Corregido (ml)

Sol Aminoácidos Pediátrica 95 105Glucosa 40% 93 101Emulsión LCT 28 30Agua 282 309Fosfato monosódico 1 M 4,4 4,8Cloruro sódico 2 M 3,1 3,4Cloruro potásico 1 M 4,6 5,1Acetato potásico 1 M 4,6 5,1Glucobionato cálcico 10% 4,1 4,7Sulfato magnésico 1,2 M 1,5 1,8Vitaminas 0,5 0,5Oligoelementos mezclaVolumen Total 520 570

INTRODUCCION

La dietética infantil representa un áreade importancia a nivel hospitalario, en lacual el Servicio de Farmacia debecolaborar activamente.

La desnutrición es un trastorno de lacomposición corporal caracterizado por unexceso de agua extracelular, disminuciónde potasio y de masa muscular, asociadofrecuentemente a una disminución deltejido adiposo e hipoproteinemia, queinterfiere en la respuesta normal delhuésped frente a su enfermedad ytratamiento.

Los niños críticamente enfermos sufrenun aumento en sus requerimientos calóricosa la vez que se encuentran limitados en susreservas energéticas, lo que les conduce aun balance nutricional negativo, problematanto más acuciante cuanto más pequeñoes el niño. Por este motivo la nutriciónconstituye una prioridad terapéuticafundamental en las unidades de cuidadosintensivos pediátricos.

Las indicaciones de Nutrición Parenteral(NP) en adultos y pediatría son: enfermoscon obstrucción del aparato digestivo encaso de que fracase el intento porendoscopia de poder pasar una sondanasogástrica para nutrición enteral, enenfermos postoperados de cirugía mayor,así como en complicaciones de la cirugía(íleo paralítico, fístulas, peritonitis,síndrome del intestino corto), en caso denecesidad de reposo del tubo digestivocomo en pancreatitis agudas,enfermedades inflamatorias del intestinodelgado o varices esofágicas; comocoadyuvante en quimioterapia yradioterapia, en hipoalbuminemia,politraumatizados, síndrome nefrótico yquemados.

En el caso de los prematuros puedehaber distintas causas que determinen eluso de NP como es el caso demalnutriciones congénitas del tractogastrointestinal, gastrosquisis, íleomecánico o paralítico, enterocolitisnecrosante, síndrome del distrés

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NUTRICION PARENTERAL EN PEDIATRIA POR OBSTRUCCIONESOFAGICA

MORA MORA, M.A. (FIR II); VILCHEZ MEDINA, T.

Coordinador: MARIN POZO, J.F.Hospital General de Especialidades (Jaen)

respiratorio, postoperatorio de cirugía,síndrome de malabsorción y prematuros demenos de 32 semanas de gestación y conun peso igual o inferior a 1,5 Kg. Esimportante tener en cuenta que para elprematuro, además de los aminoácidosesenciales para el adulto, la tirosina,cisteína y taurina son también aminoácidosindispensables.

La valoración nutricional en pediatríase hace teniendo en cuenta la relaciónpeso/longitud o talla; el perímetro braquial;los pliegues de tejido adiposo tricipital ysubescapular; los parámetros bioquímicoscomo la Albúmina, Transferrina,Prealbúmina y Proteína Ligada al Retinol ylos parámetros inmunológicos.

OBJETIVOS

– Determinar la necesidad de NP, encaso de incapacidad de usar la vía oral.

– Evaluación de la NP y estudio de lasformulaciones.

METODOLOGIA

– Anamnesis del paciente.– Valoración nutricional.– Instauración y seguimiento de la NP.

Selección de preparados. Estudio de laestabilidad de la mezcla.

– Estudio y prevención decomplicaciones.


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CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Ingresa una niña de 2 años y medio de13,2 kg, por haber ingerido 3 horas antesun cuerpo extraño, sospechándose unamoneda. Tras su ingestión se produjeronvómitos y tos, sialorrea y dolor torácico.

A su ingreso presenta buen estadogeneral, bien hidratada, nutrida ycoloreada. Cráneo y cuello normal, tóraxbien conformado. Buena ventilaciónpulmonar. Abdomen blando y depresiblesin masas ni megalias. Faringe normal ysistema nervioso sin alteraciones.

CUESTIONES

– Averiguar la causa que ha originadola obstrucción del esófago.

– Ante la imposibilidad de ingesta porvía oral, valoración de la administraciónde NP.

– Cálculo de los requerimientosnutricionales de la paciente, elección depreparados a utilizar y estudio de laestabilidad.

– Control de la evolución del estado


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nutricional del paciente.– Precauciones a tomar teniendo en

cuenta las posibles complicaciones de laNP.

DISCUSION

Mediante estudios de RX se detecta uncuerpo extraño alojado en el tercioproximal del esófago. Se procede a laextracción del mismo y se aprecia que setrata de una pila plana de botón que estáparcialmente abierta. Se practicaesofagoscopia posterior no pudiendoprogresar más allá de 10 cm (boca deKillian) por presencia de una úlcera queestenosa la luz, existe además unaesofagitis cáustica grado III. Comoconsecuencia de ello es imposible laingesta por vía oral y, asimismo, lanutrición enteral.

Se inicia tratamiento con ampicilina (10días), ranitidina y dexametasona (0,7mg/kg/día) que se mantiene durante tressemanas.

Al tercer día de su ingreso se inicia NPtotal por vía central (Vena Subclavia)durante tres semanas.

El aporte de fluidos diario se calcula enbase a las necesidades de niños de 11 a20 kg: 1000 ml + 50 ml/kg por cada kgsuperior a 10 kg. El aporte medio diariofue de 1.125 ml.

Las necesidades calóricas en niños de1 a 3 años son de 70-138 kcal/kg/día yse considera que la cuantía de los aportesenergéticos por vía intravenosa debe serun 70-80% de los requerimientos de laentérica; de acuerdo con esto, el aportecalórico medio durante el período denutrición parenteral fue de 92 kcal/kg/día

(aproximadamente un 70% de loscalóricos correspondientes a su edad), apartir del sexto día de la instauración dela NP.

El cálculo de las necesidades proteicasen niños se hace en función del grado deestrés que está clasificado en tres gradosde acuerdo con los mg de N/kg/díaeliminados en orina. El aporte de nitrógenopuede variar desde 1,5-1,8 g deaminoácidos/kg/día en el grado 1 hastasuperior a 2,5 g en el grado 3; el aportemedio en la NP fue de 2,5 g/kg/día.

El aporte medio diario de hidratos decarbono fue de 160 g (8,2 mg/kg/min), queestá ajustado al máximo recomendado paralactantes y niños: 8 mg/kg/min.

El resto de las calorías se administró enforma de lípidos ya que son necesarias almenos pequeñas cantidades parasuministro de ácidos grasos esenciales(ácido Linoleico y Linolénico). Losrequerimientos diarios de lípidosrecomendados son de 2 g/kg/día en niñosde hasta 40 kg de peso, con un máximode 3 g/kg/día. Se administraron 2,3g/kg/día como media.

El aporte de electrolitos se ajustó a losvalores normales requeridos, puesto quelos valores arrojados en los controlesanalíticos eran normales.

Las concentraciones de calcio (12mEq/l) y fosfato (4 mMol/l) necesariaspara un aporte correcto de estos iones noplanteó problemas de incompatibilidad porprecipitación de fosfato cálcico.

Las vitaminas y oligoelementos seadministraron en días alternos para evitarproblemas de estabilidad. Así, lasvitaminas se añaden lunes, miércoles yviernes y los oligoelementos martes,jueves y sábados.


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En este caso, la nutrición parenteral sepreparó integrando los lípidos con el restode los nutrientes en la misma bolsa paraevitar manipulaciones innecesarias delcatéter, ya que no se planteabanproblemas de estabilidad con loselectrolitos.

Se realizan analíticas periódicas paracomprobar que el estado nutricional es eladecuado y en estos controles habitualesde la NPT se detecta Anemia Microcítica eHipocrómica que tras estudio detallado seetiqueta de ferropénica, secundaria aingesta excesiva de productos lácteos,previa al inicio de la NP. Se deben haceruna serie de controles para evitar posiblescomplicaciones derivadas de la NP comofrecuencia cardíaca y respiratoria, teneren cuenta el balance hídrico, realizarglucemias y glucosurias, peso corporal yparámetros antropométricos, controlbioquímico dos veces por semana deelectrolitos, glucosa, urea, fósforo y unavez por semana hemograma completo,calcio y magnesio, pruebas de funciónhepática, creatinina, proteínas

plasmáticas, estudio de coagulación.También hay que calcular la osmolaridadplasmática. Es importante el control de latemperatura corporal y, en caso de fiebrese debe hacer un cultivo de sangre, orina,exudados, etc. Las complicacionestambién pueden ser de tipo mecánico, nodirectamente derivadas de la N.P. sinocomunes a la cateterización venosa(neumotorax, punción arterial, emboliagaseosa...). Deben evitarse mediante unacuidadosa técnica de inserción del catétery un buen conocimiento de las víascentrales. Pueden existir tambiéncomplicaciones de tipo trombótico debidoa irritaciones de la pared vascular devenas periféricas y de lesión directa sobreel endotelio de venas de grueso calibre, enestos casos la utilización de heparina enla mezcla de nutrientes o en bolus no hademostrado de forma clara su eficacia; eluso de fibrinolíticos puede ser eficaz en larepermeabilización del catéter.

INTRODUCCION

La nutrición artificial domiciliaria es laadministración, bien por vía digestiva(nutrición enteral) o bien por vía parenteral(nutrición parenteral) de los nutrientesfundamentales a pacientes cuyaenfermedad se ha estabilizado y la únicarazón de estar ingresado el hospital es elsoporte nutricional.

Durante los últimos años se haalcanzado un importante desarrollo en lastécnicas de alimentación enteral yparenteral, con la ventaja de permitir alpaciente vivir en su entorno habitual yevitar largas y costosas estancias en elhospital. Este hecho produce una mejorapsicológica que repercute favorablementeen el estado general del paciente. Parainstaurar la NE domiciliaria se ha de teneren cuenta: que el estado clínico delpaciente sea estable, que el enfermo hayatolerado bien la dieta prescrita y sobretodo que sea colaborador. Si cumple conestos requisitos, se toma la decisión de

iniciar la NE domiciliaria y durante 48horas por lo menos se adiestra a lapersona que vaya a cuidar al enfermo y aél mismo en el manejo e higiene delsistema de nutrición, informándoles de losposibles problemas que pueden aparecery cómo solucionarlos. Generalmentesuelen ser pacientes con la capacidadintelectual conservada, en los cuales estetipo de nutrición les permite estar biennutridos y mantener un contacto socialnormal.

La nutrición enteral (NE) domiciliariaestá indicada en: demencia, anorexiamental, enfermos con imposibilidad dedeglutir por alguna enfermedadneurológica o por algún defecto en ladeglución y aquellos con algún problemade obstrucción digestiva alta, enenfermedad inflamatoria intestinal y ensíndrome de malabsorción.

La estimulación y la inhibición de lamotilidad digestiva, la secreción enzimáticay hormonal, la absorción y el metabolismode los nutrientes de la dieta, están

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PACIENTE CON ESCLEROSIS MULTIPLE AVANZADAPORTADOR DE GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA

PERCUTANEA

SOLERA ARMENGOL, M.a C.

Coordinadora: FRIAS LOPEZ, M.a C.Consorci Hospitalari del Parc Taulí (Sabadell)

íntimamente relacionados con lascaracterísticas de la dieta, el modo deadministración y la vía de acceso al tractodigestivo.

La elección de la dieta debe basarse enla enfermedad y en el estado nutricionaldel paciente, si tiene buena capacidad dedigestión y de absorción (fórmulaspoliméricas), si la capacidad anatómica ofuncional del tubo digestivo estádisminuida o el intestino ha de estar enreposo absoluto (fórmulas oligoméricas).Se calcula el volumen a administrarmediante el cálculo de los requerimientoscalóricos/proteicos y las necesidadeshídricas.

La administración de la dieta puede serde manera intermitente o bien de formacontinua. La intermitente es la másparecida a la alimentación habitual, perosólo debe utilizarse en pacientes con tractodigestivo sano y con tiempo de vaciadogástrico normal, nunca debe infundirse enintestino delgado. La administracióncontinua está indicada cuando seencuentran los procesos de digestión yabsorción alterados, o bien en caso de quela alimentación se realice a través desondas colocadas en duodeno o yeyuno.

La administración puede hacerse conjeringa, se suele administrar un bolo de300 a 500 ml de fórmula en varias tomas,normalmente de 5 a 8 veces al día, enfunción del volumen total y de latolerancia del paciente. Se debe presionarel émbolo lentamente y con una velocidadde infusión no superior a 20 ml porminuto. Pueden presentarsecomplicaciones si la velocidad es másrápida.

La administración por gravedad, esmás lenta y mejor tolerada, permite

graduar la velocidad de infusión regulandoel goteo del equipo de infusión, aunque aveces no se consigue adecuadamente.

La administración con bomba permiteregular exactamente la velocidad deinfusión. Se aconseja en enfermos quereciben alimentación nasoduodenal,nasoyeyunal o por yeyunostomía. Dehecho la bomba debería usarse siempreque se administra una infusión continua.

La vía de acceso GI debe realizarse dela forma más natural y menos invasivaposible buscando la eficacia en el aportede los nutrientes, la reducción en el riesgode complicaciones y la comodidad física ypsíquica del paciente.

Las sondas para la nutrición enteralpueden ser de dos tipos: nasoenterales ypor ostomías.

Las nasoenterales se utilizan cuando seprevé una pronta recuperación de la víaoral, su colocación no requiere cirugía.Según donde esté colocado el extremodistal de la sonda se denominan:nasogástrica (en pacientes que no tienenriesgo de aspiración), nasoduodenal ynasoyeyunal (en pacientes con riesgo deaspiración).

Las sondas por ostomía, se implantanmediante cirurgía o por endoscopia en lafaringe, esófago, estómago o intestinodelgado. Las enterostomías estánindicadas cuando existen problemas anivel del tubo digestivo superior o cuandola sonda tenga que permanecer colocadadurante un largo período.

Actualmente se tiende cada vez más ala colocación de sondas PEG (gastrostomíaendoscópica percutánea), se implantan sise prevé una duración de la NE superior a4-6 semanas, si hay imposibilidad deintubación nasal o si existe riesgo elevado


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de broncoaspiración. Tiene varias ventajassobre las nasoenterales: no precisananestesia general para su colocación,posibilitan la alimentación con dietasnaturales (alimentos triturados), puedenser sondas de calibre amplio para laalimentación en bolo, se puedenadministrar medicamentos por las mismas,pueden ocultarse bajo la ropa permitiendouna relación social normal sin el rechazoque implicaría una sonda nasogástricapermanente y los cuidados e higiene sonmás sencillos.

Entre los candidatos a NE domiciliariaestán aquellos pacientes con EsclerosisMúltiple (EM), enfermedad neurológicadegenerativa que cursa con problemas dedeglución cuando se encuentra enestadios avanzados. Las complicacionesde esta enfermedad pueden afectar amúltiples sistemas del organismo, lo queconlleva importantes cambios en el estilode vida tanto de los pacientes como desus familiares.

Cuando aparecen dificultades en ladeglución, estos pacientes son candidatosa la NE domiciliaria.

Monitorización. Una vez dado de alta alpaciente se ha de hacer un seguimiento paraasegurarse de que las soluciones se estánadministrando correctamente. Debe hacerseuna analítica primero semanal (durante unmes), después cada dos semanas y luegomensual, así como valorar los parámetrosnutricionales habituales (peso, albúmina,transferrina etc.). Mensualmente, debehacerse una fórmula sanguínea, tiempo deprotrombina y test de función hepática.Examinar si hay riesgo de posible aspiración,particularmente si el paciente tiene muchoresiduo gástrico o si el nivel de concienciaestá disminuido. Controlar el equilibrio

hídrico. Las fórmulas con menos de 1,5kcal/ml tienen aproximadamente un 80%de agua libre; las que tienen más de 1,5kcal/ml tienen aproximadamente 60%. Sedebe añadir una cantidad adicional de aguaa la fórmula enteral.

OBJETIVO

Identificar los pacientes que soncandidatos a NE domiciliaria, las vías deadministración y las fórmulas nutricionalesmás adecuadas según la patología y elestado nutricional del enfermo.

METODOLOGIA

– Identificar qué pacientes soncandidatos de recibir nutrición enteraldomiciliaria.

– Valoración del estado nutricional delpaciente.

– Seleccionar la fórmula nutricional, lavía de acceso y modo de administraciónmás adecuado para cada tipo de paciente.

– Asegurar el correcto seguimiento ymonitorización del paciente.


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KODA-KIMBLE, M.A., y YEE L.L. Applied Therapeutics.The clinical use of drugs, 5.a ed., AppliedTherapeutics, Inc. Vancouver, Washington, 1992.

CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Paciente varón de 55 años de edad,afecto de EM de 26 años de evolución(diagnosticada en 1971) y tetraparesiaespástica. Es portador de sonda degastrostomía para alimentación, precisandopor tanto, nutrición enteral domiciliariapermanente.

Antecedentes y evolución

A los 18 años del inicio de laenfermedad, el paciente presentatetraparesia con predominio enextremidades inferiores, atrofia y pérdidaprogresiva de fuerzas (necesitando silla deruedas para su movilidad), síndromepseudobulbar, dificultad en el habla ylabilidad emocional. Puntuación de sugrado de disminución según escala deKurtze = 9/10. Presenta epigastralgiasesporádicas y necesita supervisión paracomer.

Acude diariamente al hospital de día.Come con poca ayuda y es bastantecolaborador.

Cuatro años más tarde, la EM está muyavanzada presentando problemas para ladeglución, que aumenta de formaprogresiva. Se decide esperar todo loposible antes de colocar una sonda de

alimentación enteral.A los 7 meses presenta total

dependencia para todas las actividades dela vida diaria, precisando de una personaque lo ayude de manera constante.Presenta disfagia a líquidos y afectaciónde la musculatura respiratoria.

Once meses después ingresa en elhospital para que le efectúen unagastrostomía de alimentación, endoscopiade control e implantación de la sonda dealimentación y se inicia administraciónprogresiva de dieta enteral, sin presentarproblemas ni de retención ni de diarreas.

A los 10 días de la gastrostomíaaparece infección del tejido subcutáneoque se resuelve con tratamientoantibiótico sistémico.

Produciéndose el alta hospitalaria a losdos meses con el siguiente tratamiento:furosemida, Boi K, baclofeno, piracetam,n-acetilcisteína, lactulosa y la pauta de NEes una fórmula polimérica, normoproteicacon fibra, osmolaridad 365 mOsm/l,densidad calórica 1,04 kcal/ml, kcal noproteica/g nitrógeno 147 (Enrich)® 150 ml+ 50 ml agua /4 horas administradalentamente con jeringa por lagastrostomía.

Seguimiento del paciente por sumédico de cabecera y el hospital de día3 días/semana para control de lagastrostomía.

Efectuándose controles analíticos yvaloración de su estado nutricional unavez al mes.

La enfermedad evolucionaprogresivamente y el paciente permaneceen su domicilio, siendo necesarios algunosingresos hospitalarios para descarga de lafamilia. Buena tolerancia de la dieta ycontinuación de la misma pauta.


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CUESTIONES

– ¿Cumple este paciente con loscriterios para ser candidato de recibir NEdomiciliaria? Comentar la respuesta.

– ¿Es la PEG la vía de alimentaciónmás adecuada para este paciente?

– ¿Se considera apropiada la pauta yforma de administración de la NE?

– ¿Qué precauciones debe tener elcuidador para la administración de la NE?

DISCUSION

Este paciente se encuentra en una fasemuy avanzada de la esclerosis múltiple,enfermedad neurológica degenerativa quese caracteriza por inflamación ydestrucción selectiva de la mielina delSistema Nervioso Central. Como en lamayoría de enfermedades crónicasinflamatorias, sus manifestaciones clínicasson variables, pueden parecer tanto las deuna enfermedad benigna como produciruna incapacidad severa del paciente. Lascomplicaciones de esta enfermedadpueden afectar a múltiples sistemas delorganismo, lo que conlleva importantescambios en el estilo de vida tanto del

paciente como de sus familiares. Debido al estado avanzado de su

enfermedad que le incapacita para deglutireste paciente es candidato a recibir NEdomiciliaria.

La implantación de una PEG se decidiópor ser la vía de acceso de la NE máscómoda, tanto para el paciente como parala persona que lo cuida, debido a su fácilmanejo y una mejor aceptación a nivelsocial. Durante su estancia en el hospital,presenta buena tolerancia a la dietaprescrita y su modo de administraciónparece el adecuado: el volumen de cadaadministración no es excesivo (200 ml) yse infunde lentamente con jeringa.

El seguimiento del paciente se hacefrecuentemente para el control del correctoestado de la gastrostomía. El controlanalítico, así como la valoración nutricionaly el balance hídrico se realizamensualmente, comprobándose que ladieta es la correcta. Se han seguido loscuidados higiénicos y de administraciónprescritos, no presentando ningunacomplicación.

INTRODUCCION

La Nutrición Artificial Domiciliaria(NAD) es una modalidad terapéutica alargo plazo o de por vida, que puede serutilizada en pacientes cuyo único motivode su estancia en el hospital es el aportede Nutrición Artificial. Los objetivosúltimos de esta terapia se resumen enmantener un estado nutricional aceptabledel paciente y mejorar su calidad de viday la de su entorno familiar.

En los últimos años la NAD se haincrementado notablemente debido a lanecesidad de reducción de costessanitarios, el perfeccionamiento de lastécnicas de administración y la tendenciaa proporcionar una asistencia máshumanizada.

Se deben establecer los criterios paraseleccionar los pacientes subsidiarios deNAD, que incluyan tolerancia altratamiento nutricional comprobadahospitalariamente, capacidad deaprendizaje del paciente, estado físico,

soporte familiar adecuado, diagnóstico ypronóstico clínico. Asimismo, convienedisponer de un protocolo escrito sobreinstrucción a los pacientes para suadministración.

Las situaciones en que con mayorfrecuencia la Nutrición ParenteralDomiciliaria puede estar indicada son:enfermedad de Crohn, enteritis porradioterapia, infarto mesentérico,síndrome de intestino corto, insuficienciadigestiva temporal subsiguiente aquimioterapia y en patologíasneurológicas.

A continuación se presenta un caso deNAD en un paciente oncológico que tuvonecesidad de esta terapia duranteaproximadamente un año.

OBJETIVOS

– Conocer los problemas y situacionesque hacen necesaria la instauración deuna NAD.

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NUTRICION ARTIFICIAL DOMICILIARIA. LINFOMA NO HODGKIN

PAREJA RODRIGUEZ DE VERA, A. (FIR II), SOLER SOLER, M.M. (FIR III)

Coordinador: GARCIA HERRERO, M.R.Hospital Virgen de la Arrixaca (El Palmar, Murcia)

– Manejar los datos de la HistoriaClínica que permitan identificar losproblemas y objetivos nutricionales, asícomo determinar su resolución.

– Aplicar los conocimientos generalessobre Nutrición Artificial a casos de NAD.

METODOLOGIA

– Analizar la situación clínica ynutricional del paciente, la necesidad ono de soporte nutricional, determinar lavía de acceso en caso de ser éstenecesario, y formular los objetivosnutricionales.

– Determinar las necesidadesnutritivas, elaborar e instaurar laformulación correspondiente a las mismasy comprobar a nivel hospitalario suidoneidad para conseguir los objetivosnutricionales, así como su tolerancia.

– Evaluar las circunstancias delpaciente y de su entorno sociofamiliarpara, una vez controlada la situaciónclínica que motivó su ingreso, determinarla posibilidad de instaurar una NAD,instruyendo adecuadanemente al pacientey a las personas en que éste puedeencontrar apoyo.

– Efectuar un seguimiento clínico delpaciente para determinar si se cumplenlos objetivos nutricionales, así como paradetectar la posible aparición de reaccionesadversas.

– Modificar la formulación de lassoluciones nutritivas en función de losresultados y problemas surgidos a lo largoesta terapia.

– Registrar adecuadamente todo elproceso e intervenciones en la Historia

Clínica del paciente.


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CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

ABH es un varón de 50 años, concuadro de 6 meses de evolución deperdida progresiva de peso (25-30%respecto a su peso habitual), astenia,anorexia, sudoración nocturna ydeposiciones diarreicas. En los estudiosrealizados se observan múltiplesadenopatias en zona mesentérica ytránsito intestinal con margen deengrosamiento en ileón distal.

En mayo de 1995 se diagnosticóLinfoma No Hodkin de bajo grado conafectación ileón terminal y de reaccióngranulomatosa epiteloide con necrosiscaseosa compatible con TBC mesentérica.Se trató con tuberculostáticos yquimioterapia (QT) de primer línea tipoCHOP (ciclofosfamida + adriamicina +vincristina). Recibió hasta 7 ciclos CHOPcon recuperación progresiva, aumento depeso y de la actividad física y desaparicónde diarreas.

En noviembre de 1995 aparecedebilidad, astenia y deposiciones diarreicasacuosas (2-3 al día), con pérdida de peso(3 kg). Se realizó coprocultivo que fuenegativo, test de malabsorción y biopsiaintestinal confirmándose recidiva conafectación duodenal además de síndromede malabsorción. Fue tratado con 2 ciclos

CHOP más, con persistencia de diarreacrónica, por lo que ingresa el 12 de febrerode 1996 para tercer ciclo CHOP, perodebido al mal estado que presentaba elpaciente, junto con anorexia y diarreasacuosas, se retrasó la QT hastarecuperación. Se avisó a la Unidad deNutrición para valoración y seguimiento delpaciente, el cual nos informó que comenzócon pérdida de peso hace 2 años (su pesohabitual era 74 kg llegó hasta 50 kg y enla actualidad era 55 kg), no realiza ejerciciofísico, 3-4 deposiciones diarreicas/día depredominio vespertino. Se diagnostica«desnutrición mixta» iniciándose NutriciónParenteral Total (NPT) (tabla I). El pacientemejora aumentando la ingesta oral, por loque se disminuye el aporte calórico de NP(II) (tabla I) además se trató con el tercerciclo COHP (21de febrero). Se realizónueva biopsia intestinal confirmándosepersistencia de afectación intestinal porLinfoma MALT, se cambia a citostáticosde segunda línea tipo MINE( m i t o x a n t r o n e + i f o s f a m i d a +MESNA+etopósido), primer ciclo el 20 demarzo junto a NPT con aumento del aportecalórico (NP III) (tabla I) para mantener elestado nutricional antes de QT. Lavelocidad de infusión se modificó paraadministrar por la misma vía (previo lavadocon salino) QT y nutrición de forma alterna.Fue alta con Filgrastim y con NPdomiciliaria (NPT-III) que se administrabaen 16 horas (noche) además de la dietaoral que tolerase.

Reingresa el 28 de marzo de 1996 porfiebre neutropénica postquimioterapia sinfocalidad, con vómitos, 1-2 deposicionesdiarreicas/día, palidez cutánea, superándolocon antibiótico de amplio espectro ymedidas de aislamiento; hemocultivos


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negativos. Presenta dolor epigástrico tras laingesta, de intensidad variable segúnposición, que le dificulta la ingesta oral, porlo que se mantiene NP-III. Al empezar atolerar pequeñas tomas de dieta líquida, sebaja el aporte calórico para favorecer elapetito y la ingesta oral (NP-IV) (tabla I) (enesta nutrición se incluía en la bolsa 100 mgde Ranitidina). Durante este ingreso elpaciente estuvo un fin de semana en casacon NPT antes de quimio del día 11 de abrilque se administró 2.° MINE con buenatolerancia aguda, es alta el 14 de abril de1996 con NPT domiciliaria (NP IV) y conbuena tolerancia a la dieta oral.

De mayo a julio de 1996 recibió 3.°, 4.°,5.°y 6.° ciclo MINE. Desde que inició QT de2.a línea (20 de marzo), junto con NPTdomiciliaria además de dieta oral, el pacienteincrementó su peso en 9 kg, disminuyendo

las deposiciones y con mejoria subjetiva.Tras el 4.° ciclo se realizó endoscopiadigestiva con toma de biopsia siendonegativa para linfoma pero se detectó úlceraduodenal por Helicobacter pylori tratada conclaritromicina+amoxicilina+omeprazol unasemana. Durante este tiempo se mantuvoNP-IV hasta el 11 de agosto de 1996 quese retira por buen estado general ynutricional: 66 kg, come bien, no diarreas,bioquímica y hemograma dentro denormalidad.

En enero de 1997 presenta segundarecaída, con pérdida de peso y diarreas. Sereinició NP-V (tabla I) domiciliaria, con el finde mejorar el estado nutricional, antes deadministrar QT de 3.a línea tipo DHAP(cisplatino +citarabina). Tras el primerciclo continúa con NP hasta febrero de1997 que ingresa por fiebre neutropénica


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Tabla IFORMULACIONES DE NUTRICIÓN PARENTERAL DESDE EL INICIO HASTA EL ALTA

N. Parenteral NP-I NP-II NP-III NP-IV NP-V13 feb.-3 mar./96 4-10 mar./96 11 mar.-2 abr./96 3 abr.-15 jul./96 10 ene.-19 feb./97

Calorías 2.200 1.800 2.000 1.550 1.600Relac. Cal/N 110 105 117 110 114Nitrógeno (g) 20 17 17 14 14Glucosa (mg) 300 250 250 200 200Lípidos (mg) 100 80 100 75 80Volumen (ml) 3.000 3.000 3.000 3.000 2.500Tiempo admin. 24-18-16 h 12 h 12-14-18 18 h 12 hNa+.(meq) 100 110 110 60 80K+ (meq) 40 40 80 40 60Ca+ (meq) 10 10 10 10 10Mg+ (meq) 12 12 12 12 12PO4H2

-. (meq) 17,5 17,5 17,5 7,5 7,5Cl- (meq). 140 150 190 100 140Zn+ (meq) 10 10 10 10 10Osmolaridad.(mosm/l). 1.214 1.034 1.054 842 1.017Vitaminas (solución iv de vitaminas hidrosolubles y liposolubles, excepto vitamina K [cernevit®]) y oligoelementos (solucion conteniendocinc, cobre, cromo y manganeso (Oligoelementos adultos Braun®) a dias alternos. Vitamina K, 1 amp. im. cada 15 días.

y plaquetopenia, vómitos y estadonauseoso. El episodio se resolvió conCefepime. Presentó aumento de enzimashepáticas: GOT (60), GGT (133), FA(510), compatible con colestasis 2.a a NPT.Se intenta aumento de dieta oral para irretirando la parenteral, pero no fue posiblepor la falta de apetito, los vómitos ypirosis, además del bajo estado de ánimodel paciente. Una vez recuperadas lascifras del hemograma, se administró 2.°ciclo DHAP con buena tolerancia aguda.Siendo alta sin NPD.

CUESTIONES

a) ¿Está justificado el soportenutricional en este paciente?

b) ¿Cómo se calcularon susnecesidades nutritivas?

c) ¿Se le proporcionó y se leadministró la formulación adecuada?

d) ¿La evolución nutricional delpaciente fue la esperada?

DISCUSION

a) Está demostrado que los pacientescon cáncer desarrollan malnutrición bienpor la enfermedad base o por la terapiaantineoplásica. El principal objetivo delsoporte nutricional es «prevenir elfallecimiento prematuro secundario a ladesnutrición»; evitando sobre todo la al-teración inmune que la desnutriciónprovoca, y que contribuye al desarrollode complicaciones sépticas. Entre lospacientes oncológicos en los que estáindicado soporte nutricional seencuentran los que presentan

desnutrición grave o los que recibeningesta insuficiente antes de la QT ocomo consecuencia de la misma. Elsolapamiento con otras patologíasinterrecurrentes, como complicacionesdigestivas, hace razonable el uso de NPTotal (NPT) que ayude a superar elproceso. En el caso que presentamos estájustificado la NPT por la sintomatologíaasociada al LNH intestinal tipo MALT:malabsorción (diarreas, carenciasnutricionales...), caquexia(hipercatabolismo proteico, pérdida depeso), malestar general, anemia, dolorabdominal. Además el paciente recibióvarios ciclos de QT con efectos 2.° anivel hematológico (leucopenia) ydigestivo (mucositis, náuseas, vómitos).

Otro objetivo básico es «proporcionaruna mejor calidad de vida»: resolver laanorexia, mejorar el estado funcional delpaciente a nivel físico, psíquico y social,prevenir complicaciones derivadas de ladesnutrición (úlceras decúbito, edemas,infecciones, etc.). ABH tenía capacidad demanejo suficiente y apoyo familiar parapoder cumplir el tratamiento conperspectivas de éxito, lo cual le permitióel poder dejar el hospital cuya Unidad deNutrición le proporcionaba tanto lasunidades nutrientes como el equiponecesario (bomba de infusión, equipos deadministración), haciéndose cargo delseguimiento clínico.

b) Para conocer las necesidadesenergéticas del paciente se utilizó lafórmula estandarizada de Harris -Benedictmodificada que permite una estimaciónmás real del gasto energético total (GET)utilizando un factor de estrés (F) y otro deactividad (FA).


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GEB (kcal) = 66,47 + (13,75 x peso) +(5 x altura) - (6,76 x edad)GET (kcal) = GEB x F x FA

A partir de los datos antropométricosdel paciente, se calculó un gastoenergético basal (GEB) de 1.410 kcal yun GET de 2.200 kcal (NPI) considerando1,2 de factor de actividad y 1,3 de factorde estrés. Estos valores variaban según elestado del paciente durante la evoluciónde la enfermedad. En la primera valoraciónse utilizó el peso ideal (62 kg) en lugar delpeso real (52 kg).

Las necesidades proteicas secalcularon con la fórmula de Dudrick:proteínas (gr) = 6,25 (GET/110);obteniéndose 125 gr que equivalen a 20gr de N.

El reparto de calorías no proteicas(hidratos de carbono/lípidos) se estableciósegún la relación 55/45, por lo tanto, sele administró 300 mg de hidratos decarbono (glucosa) y 110 gr de lípidos.

c) La dieta aconsejada en este tipo depatologías debe ser hiperproteica ehipercalórica debido a los cambiosmetabólicos del paciente: incremento delas pérdidas energéticas e ineficazutilización de la energía; incremento en laactividad del ciclo de Cori; incremento enel catabolismo proteico; aumento delturnover de la glucosa y reducción en laoxidación de glucosa. Además sesuplementa en vitaminas, por los déficitque sufren debido entre otras cosas a lamalabsorción (sobre todo B12), yoligoelementos principalmente Zn,importante para la recuperación de lamucositis que presentó el pacientesecundaria a la QT y para subsanar losdéficits por diarreas.

La solución de NP que cubre estosrequerimientos son necesariamentehipertónicas y su infusión se ha de hacera través de vía central para evitar el riesgode trombosis venosas. La vía central nos

permite mantener la nutrición largosperíodos de tiempo y en forma domiciliaria,lo ideal es administrarla durante la noche,a una velocidad de 250 ml/h (siempre quesea posible) con bomba de infusión, parainterferir lo menos posible en la actividadfísica y social del paciente.

Se preparó una NP de 3.000 ml paracompensar las pérdidas que el pacientesufría por las frecuentes y abundantesdeposiciones diarreicas. Este volumen nospermite adicionar todos los principiosinmediatos y micronutrientes necesariossin riesgo de incompatibilidad física y/oquímica en la mezcla. Se prefirióadministrar los oligoelementos y vitaminasen días alternos para evitar la posibledegradación de vitamina C.

Todas las nutriciones fueronelaboradas y suministradas por nuestrohospital (de referencia).

d) La evolución fue satisfactoria. A lolargo de 4 meses desde el inicio de NP elpaciente ganó 6 kg, disminuyeron lasdeposiciones diarreicas y los valoreshematológicos se normalizaron. Al 5.°mes, el paciente tenía una buenatolerancia oral, por lo que se redujo elaporte calórico en NPT hasta que en juliode 1996 se retiró. Durante los 4 mesessiguientes ABH mantuvo el peso, pero ennoviembre de 1996 comienza de nuevocon frecuentes deposiciones diarreicas,rápida pérdida de peso y recidivas en laenfermedad, por lo que se reinicia NPTdomiciliaria, en enero de 1997,coincidiendo con nueva línea de QT. Elpaciente ingresa el 5 de febrero de 1997por fiebre neutropénica 2.a a QT ypermanece con la NP hasta el día del alta(19-II-97) que la suspendendefinitivamente porque el paciente toleravía oral y no tiene diarreas

El paciente en la actualidad, estaclinicamente bien, mantiene un peso de66 kg y sus valores hematologicos ybioqimicos están dentro de la normalidad.

INTRODUCCION

Descritos ya los rasgos generales de laNAD, es importante remarcar ahora quelos programas de NA sonmultidisciplinarios, y quizás en estamodalidad se requiera una más estrechacolaboración entre médicos,farmacéuticos, dietistas y personal deenfermería.

A nivel hospitalario es aconsejable, y laestructura funcional hospitalaria lo permite,que exista un equipo o grupo de soportenutricional capaz de resolver lascomplicaciones que puedan surgir. En esteequipo debería integrarse un farmacéutico,que podría desempeñar un papel importanteen:

– Selección de las formulacionescomerciales, preparación y dispensaciónde las soluciones de nutrientes.

– Entrenamiento del paciente y/ofamilia en la técnica de infusión ycuidados del catéter.

– Seguimiento del paciente yrecomendaciones en cuanto a laadministración simultánea demedicamentos y a la prevención ytratamiento de las complicaciones.

Con este fin, el farmacéuticoencargado de esta terapia deberíaprofundizar en los conocimientosrelacionados con las complicacionesmecánicas, enfermedades infecciosas,reacciones adversas, sistemas deinfusión, cuidados de catéteres,interacciones fármacos-nutrientes y conpruebas de laboratorio, así como en lastécnicas de comunicación con lospacientes. Por otra parte, el hospital debepoder resolver todos los aspectosrelacionados con la administración de laNAD, tales como la provisión de lassoluciones, bombas y equipos de infusión,imputación de los costes necesarios, asícomo los problemas que pueden derivarsede esta técnica.

A continuación se presenta un caso de

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NUTRICION ARTIFICIAL DOMICILIARIA. RESECCION INTESTINAL MASIVA

AZNARTE PADIAL, P. (FIR II), VAZQUEZ POLO, A. (FIR III)

Coordinador: GARCIA HERRERO, M.R.Hospital Virgen de la Arrixaca (El Palmar, Murcia)

NAD en un paciente con resecciónintestinal en el que las complicaciones deesta terapia fueron importantes.

OBJETIVOS

– Conocer los problemas y situacionesque hacen necesaria la instauración deuna NAD.

– Identificar las complicaciones de laNAD, así como abordar su resolución.

– Adquirir una visión general sobre lasposibilidades de actuación delfarmacéutico en la NAD.

METODOLOGIA

– Analizar la situación clínica ynutricional del paciente, la necesidad o node soporte nutricional, determinar la vía deacceso en caso de ser éste necesario yformular los objetivos nutricionales.

– Determinar las necesidadesnutritivas, elaborar e instaurar laformulación correspondiente a las mismasy comprobar a nivel hospitalario suidoneidad para conseguir los objetivosnutricionales, así como su tolerancia.

– Evaluar las circunstancias delpaciente y de su entorno sociofamiliarpara, una vez controlada la situaciónclínica que motivó su ingreso, determinarla posibilidad de instaurar una NAD,instruyendo adecuadamente al paciente ya las personas en que éste puedeencontrar apoyo.

– Efectuar un seguimiento clínico delpaciente para determinar si se cumplenlos objetivos nutricionales, así como paradetectar la posible aparición de reacciones

adversas.– Modificar la formulación de las

soluciones nutritivas en función de losresultados y problemas surgidos a lo largoesta terapia.

– Registrar adecuadamente todo elproceso e intervenciones en la HistoriaClínica del paciente.


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CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Varón de 53 años que ingresa el 5 demayo de 1996, en la Unidad de CuidadosIntensivos, por traumatismo torácico yabdominal severo que le provoca desgarrototal del meso intestinal delgado conarrancamiento de casi todo los elementosvasculares. Se le realiza una reseccióndesde el primer asa yeyunal hasta el colonascendente, practicándole unaanastomosis yeyuno-cólica yesplenectomía, quedando 15 cm deintestino funcionante. Ante la resecciónintestinal masiva el paciente quedaincapacitado totalmente para ser nutridopor vía oral o enteral, por lo que se leremite a la Unidad de Nutrición que decideinstaurar nutrición parenteral total previaimplantación de un reservorio venosotunelizado en subclavia, de tipoporthacard.

Dicha Unidad, formada por unendocrino especialista, farmacéuticoespecialista, ATS y un dietista, evalúa elestado nutricional del paciente segúnparámetros antropométricos, bioquímicosy clínicos. Posteriormente, se calculan lasnecesidades energéticas del paciente porla fórmula de Harris-Benedict, utilizandoel método modificado de Long,estudiándose los datos analíticos dehemograma, bioquímica y balancenitrogenado, para formular la composiciónde la nutrición parenteral total (tabla I). Seconsigue una evolución satisfactoria delpaciente con mejora en los datosanalíticos de albúmina y proteínas totales.Sólo se presenta algún problema pararegular los niveles de glucemia,necesitando un aporte de insulina paracontrolar la hiperglucemia que sueleaparecer con la administración parenteralde soluciones hipertónicas.

Una vez conseguida la recuperacióndel paciente (30-VIII-96) y comprobada latolerancia a la nutrición, se plantea laposibilidad de su alta hospitalaria,procediendo a instruir a la familia,concretamente a su esposa, en lamanipulación y almacenamiento de lamezcla y equipo de infusión, así como enla prevención de complicacionesrelacionados con la utilización de este tipode alimentación. Se contacta con elfarmacéutico del hospital correspondientea su área de Salud, comunicándole lanecesidad de elaborar y dispensar lanutrición parenteral en dicho hospital.Una vez solucionadas las diferenciasadministrativas y legales se da el alta alpaciente (6-IX-96), continuando suseguimiento clínico a través de laconsulta externa de la Unidad de


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Nutrición del hospital de referencia. Deforma periódica se le somete a controlesantropométricos y analíticos (hemograma,parámetros bioquímicos, análisis demicronutrientes: vitaminas yoligoelementos, control de la glucemia)que llevan a la necesidad de modificar lacomposición lipídica de la nutrición, confecha 10 de febrero de 1997, por laaparición de un cuadro típico decolestasis intrahepática (tabla II), al cabode 8 meses de tratamiento.

Por otra parte, se hace necesariosolucionar la forma de controlar lahipertensión que presentaba el paciente

previamente al accidente, al no podercontinuar con su tratamiento habitual porfalta de absorción intestinal. Para ello sebuscan vías alternativas, como la víasublingual. Se utiliza nifedipina en cápsulasde gelatina blandas como primeraalternativa, que el paciente no toleraorganolépticamente, por lo que se recurrea otros fármacos con una semividabiológica suficientemente larga paraobtener niveles constantes, consiguiéndoseel control con ramiprilo, lacidipino ybisoprolol.

El paciente sufre 3 reingresos (27-IX-96, 25-X-96 y 2-III-97) con sepsis por


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Tabla I.FORMULACIONES DE NUTRICIONES PARENTERALES ADMINISTRADAS

Fecha 14-VI-96 6-IX-96 27-IX-96 18-X-96 25-X-96 29-XI-96 10-II-97 4-III-97 20-III-97

N N1 Nutrición N3 Nutrición N5 Nutrición N7 N8domiciliaria domiciliaria domiciliria

Calorías 2.200 2.200 1.150 2.200 1.150 2.200 1.600 600 1.700Calorías/N2 130 147 121 147 121 147 114 67 121Nitrógeno (g) 16 15 9 15 9 15 14 9 14Lípidos (g) 100 100 50 100 50 100 80 – 70Glucosa (g) 300 300 150 300 150 300 200 150 250Volumen (ml) 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 2.500 3.000 2.500Sodio (meq) 110 110 110 110 110 110 110 60 60Potasio (meq) 80 80 80 80 80 80 80 80 80Calcio (meq) 10 10 10 10 10 10 10 10 10Fosfato (mmol) 17,5 17,5 17,5 17,5 17,5 17,5 17,5 17,5 17,5Magnesio (meq) 12 12 15 12 15 12 12 12 6Zinc (meq) 6Oligoelementos Días Días Días Días Días Días Días SI Días

alternos alternos alternos alternos alternos alternos alternos alternosVitaminas Días Días Días Días Días Días Días – Días

alternos alternos alternos alternos alternos alternos alternos alternosRanitidina (mg) 100 100 100 100 100Insulina (U.I) 20 – – – –Edad: 53 años. Peso: 70 Kg. Altura: 160 cm. Necesidades energéticas basales: 1.465 calorías. Necesidades energéticas totales: 2.200calorías.Tratamiento al alta: – una ampolla de Yectofer® (hierro III 100 mg) intramuscular semanal.

– una ampolla de Konakion® (fitomenadiona 10 mg/ml) intramuscular semanal.– una ampolla de Optovite B®12 (cianocobalamina 1.000 mcg) intramuscular mensual.

contaminación del catéter. En principio seintenta conservar el reservorio y controlarla infección utilizando antibióticos eficacesfrente al microorganismo aislado en elhemocultivo (Staphylococcus coagulasanegativo) y según los resultados obtenidosen el antibiograma previamente realizado.Se inicia una pauta de vancomicina 500mg iv cada 6 horas, pero ante la segundainfección con el mismo microorganismo, secambia a teicoplanina 200 mg iv cada 12horas durante 10 días que se administrarona través del reservorio, realizandopreviamente lavados del mismo con unasolución de vancomicina 2 mg/ml,manteniéndola durante una hora dentro delreservorio, extrayéndola posteriormenteantes de administrar la teicoplanina. Surgeun nuevo pico febril que originó un terceringreso ante lo cual se decide retirar el

reservorio y se le coloca uno nuevo quemás adelante volverá a contaminarse. En elúltimo ingreso, 2 de marzo de 1997, seobserva en la analítica una elevación de lacreatinina (tabla II), por lo que se reajustala dosis de vancomicina (500 mg cada 12horas), hasta conseguir una mejora de lafunción renal, 13 de marzo de 1997, en laque vuelve a pautarse 500 mg/6 h.

El motivo fundamental por el que elpaciente acude al hospital en su últimoingreso es por un intenso dolor lumbar. Elpaciente presenta además un cuadro deencefalopatía hepática con ictericia de piely mucosas, flapping positivo,desorientación y deterioro del nivel deconciencia. Ante esto, se le suspende lanutrición parenteral y se le pauta enprimer lugar una infusión de aminoácidosramificados (9 g. de nitrógeno), al que


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Tabla IIEVOLUCIÓN DE LOS PARÁMETROS ANALÍTICOS

Fecha 20-V-96 10-II-97 4-III-97 18-III-97

HemogramaGlóbulos rojos (UL) 3,3*106 3,3*106 2,1*106 2,61*106

Glóbulos blancos (UL) 26,9*103 14,4*103 27,5* 103 13*103

Hemoglobina (g/dl) 10,1 10,5 7,5 8,4 Hematocrito (%) 27,9 32,9 21,6 24,6HitachiGlucosa (mg/dl) 215 78 147 74 Creatinina (mg/dl) 1 1,3 2,2 1,3 Albúmina (g/dl) 3.3 3,6 3,4 2,9 Proteínas totales (mg/dl) 6 7,7 7,6 6,6Bilirrubina total (mg/dl) 0,6 7,7 11,6 5,2 Triglicéridos (mg/dl) 227 315 284 132 Colesterol (mg/dl) 88 273 233 168 GOT (u/l) 40 235 190 68 GT – 310 313 –FA 564 864 907 683GPT 43 310 314 94Cobre sérico (mg/dl) – – 177 163Magnésio sérico – – – 2,4

posteriormente se le añade glucosa paraevitar la proteolisis muscular. Paraacelerar la conjugación de bilirrubina yfavorecer su aclaramiento del plasma seutiliza fenobarbital, pero su absorciónintestinal no se consigue. A continuaciónse instaura una pauta de ácidoursodesoxicólico, 600 mg en el desayunoy 450 mg en la cena, obteniéndosebuenos resultados.

Ante la persistencia del dolor lumbarreferido y tras realizar una gammagrafía yuna resonancia magnética nuclear, se lediagnostica una discitis aracnoideainfecciosa, cuyo origen parece ser unainfección por Staphylococcus epidermidis,por lo que se le pauta vancomicina (500/6h) durante un mes. Dicho procesoinfeccioso viene acompañado por episodiosde gran dolor que precisan tratamientoanalgésico, instaurándose éste de formaprogresiva, comenzando con metamizolIV/8 h, pero ante el poco éxito deltratamiento se pauta ketorolaco 3 ampollasen 500 cc glucosa al 5% a 21 ml/ h, queno se mantiene más de cuatro días porriesgo importante de hemorragia digestivaalta. A continuación se instaura la pauta decloruro mórfico 1/3 de ampolla/8 h, que seutiliza en el último momento para noempeorar el cuadro de somnolencia yprogresivo deterioro de conciencia quepresenta el paciente debido a laencefalopatía hepática.

Ante la mejoría analítica progresiva y elbuen estado del paciente, se plantea laposibilidad del alta, pero imprevisiblementeel paciente entra en un cuadro de anuriaque origina un fracaso renal agudo(creatinina 4,3 mg/ml), necesitandodialización y tras ser trasladado a la Unidadde Cuidados Intensivos sufre un fallo

cardíaco y fallece (29-III-97). Se consideróque el paciente ha fallecido por un shockséptico que posteriormente se confirmaque había sido causado por Candidaalbicans.

CUESTIONES

a) ¿Es este paciente un candidatoadecuado para recibir nutrición parenteraldomiciliaria?

b) ¿La composición de la nutrición esla adecuada para este paciente? ¿Loscambios realizados ante lascomplicaciones que demostró elseguimiento analítico, son correctos?

c) Se podrían considerarcomplicaciones típicas de la nutriciónparenteral, a largo plazo, las sufridas porel paciente?

d) ¿Es correcto el tratamiento utilizadoen el cuadro de encefalopatía hepática?

e) ¿Se ha abordado correctamente eltratamiento de la sepsis?

f) ¿En qué medida colabora elfarmacéutico en todo este proceso?

DISCUSION

a) El paciente se considera candidatoa la nutrición parenteral domiciliaria, yaque por su patología necesita aportenutricional parenteral de forma indefinida,mejorando con esta técnica su calidad devida. El entorno familiar es el adecuadopara conseguir la manipulación yaprendizaje especial que la técnicarequiere, condición imprescindible para eléxito del tratamiento.

b) Para el ajuste de la nutrición


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parenteral se ha seguido la fórmula deHarrish-Benedict, modificación de Long,teniendo en cuenta la altura, peso y edaddel paciente, así como el factor de estresy de actividad del mismo (tabla I). Sepautan los iones según las necesidadesdiarias y los controles analíticos realizados,añadiendo vitaminas y oligoelementos endías alternos por posibles problemas deestabilidad. Como resultado los parámetrosnutricionales (albúmina y proteínas totales.)mejoran progresivamente (tabla II). Debidoa la alteración de los enzimas hepáticos seredujo el porcentaje de lípidos y seincrementó el de glucosa, aportando loslípidos como triglicéridos de cadena media,normalizándose de esta forma losparámetros analíticos.

c) Todas las complicaciones sufridaspor el paciente son típicas de la utilizaciónde la nutrición parenteral de formacontinuada, como son sepsis por infeccióndel catéter con Staphilococcus coagulasanegativo, la hiperglucemia motivada por lainfusión de mezclas hipertónicas, así comola alteración del patrón de las enzimashepáticas con riesgo de encefalopatíahepática.

d) Ante la encefalopatía hepática sesuspende inmediatamente la nutriciónparenteral y se procede a administraraminoácidos ramificados que parecenmejorar la encefalopatía, en base a regularel disbalance de aminoácidos aromáticosy ramificados, que contribuye a precipitareste cuadro clínico. Para atender lasnecesidades energéticas del paciente seaportan hidratos de carbono, y, porúltimo, al mejorar la hiperbilirrubinemia yel patrón hepático se vuelven a incorporarlípidos a la nutrición, en forma detriglicéridos de cadena media.

e) En el tratamiento de la sepsis se

siguió una técnica conservadora comoprimera opción para evitar la retirada delreservorio, ya que la Unidad del Dolor tuvoserios problemas para colocarlo. Por estarazón se procedió al tratamientoantibiótico (según antibiograma) y a dejarsin utilizar el reservorio durante 10 días,utilizando una vía periférica para nutrir alpaciente (27-IX-96 y 25-X-96),elaborándose una mezcla con menorosmolaridad con el fin de administralo poresa vía, pero ante el fracaso de la terapiano hubo más remedio que retirarlo.

f) El papel desarrollado por elfarmacéutico durante todo este proceso,no fue solo el de elaborar y dispensar labolsa de nutrición parenteral, sinotambién dentro de la Unidad de Nutricióncontribuir en la valoración nutricional,asesorar e informar al médico de todo lorelacionado con el tratamiento delpaciente, bien fuera en la terapiaantibiótica, en lo referente a la estabilidadde la solución de vancomicina empleada,en la resolución de los problemasfarmacocinéticos planteados en el controlde la hipertensión, el tratamientofarmacológico de la hiperbilirrubinemia oen la información de los efectos adversosde los analgésicos utilizados y su usomás conveniente.

También participa activamente en laeducación del paciente, y su familia en elmanejo del equipo utilizado en la infusiónde la nutrición, detectando la aparición deposibles problemas. Es el responsable decontactar con el hospital de referenciacorrespondiente para conseguir que ladispensación de la nutrición se realice dela forma más cómoda para el pacientedurante el período en que recibe nutriciónparenteral domiciliaria, comunicando loscambios en la composición de la misma.

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