fluidoterapia

Miriam Turiel Miranda 3º Medicina

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Tema 3: Fluidoterapia Índice

Distribución y composición del agua personal

Necesidad y balance

Tipos de suero

Cuidados pre, intra y post

Alteraciones de volumen

Alteraciones electrolíicas

Equilibrio ácido-base

1. Distribución y composición del agua

corporal

En una persona adulta, el agua representa el 55-60% del peso corporal:

Volumen extracelular: 20%

o Intravascular: 4%

o Intersticial: 16%

Volumen intracelular: 35%

Esta distribución es sólo una aproximación. La proporción y distribución del agua

corporal va variando a lo largo del tiempo:

Recién nacido Lactante Adulto Anciano

Agua intracelular 35% 25% 40% 27%

Agua extracelular

Plasma 5% 5% 5% 7%

Liq. intersticial 35% 25% 15% 18%

Total esp. Extra. 40% 30% 20% 25%

Agua total 75% 65% 60% 52%

*Se observa como, conforme pasan los años, la persona se deshidrata.

Los tres compartimentos de agua (intracelular, plasma e instersticio) están separados

por membranas que tienen una permeabilidad diferente.

La membrana celular tienen una permeabilidad pasiva sólo para agua. Depende de los

gradientes de presión osmótica.

La membrana capilar es mucho más permisiva. Presenta permeabilidad pasiva para

casi todo, exceptuando células y proteínas. Depende de los gradientes de presión.


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Por eso el líquido intracelular tiene una composición distinta a la del plasma y a la del

agua intersticial.

*En mEq/L

No sólo los líquidos de los distintos compartimentos son distintos, sino que además,

debido a las propiedades de las membranas, los distintos jugos tienen composiciones

diferentes.

Ej.: el jugo pancreático muy rico en bicarbonato para neutralizar la acidez del estómago. Por

eso, perder mucho jugo pancreático implica acidosis.

2. Necesidades del paciente y balance Necesidades

Todo ser humano tiene unas necesidades de mantenimiento básicas pero además, los

pacientes pueden presentar pérdidas anormales y/o déficits preexistentes que es necesario

tener en cuenta. Cuando un paciente ingresa hay que estar atento a las necesidades de:

Volumen: ¿qué cantidad de líquido hace falta?

Tonicidad: ¿qué concentración debe tener ese líquido?

Electrolitos específicos: ¿qué electrolitos hace falta añadir?

Ej.: el potasio. La mayoría de sueros no tienen potasio incorporado por

seguridad. Debe ser administrado por el médico.

Balance ácido-base


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Necesidades calóricas

Las situaciones clínicas con frecuencia combinan más de una alteración, pero es más

útil de cara al diagnóstico y tratamiento considerar cada anomalía por separado.

En caso de que haya que priorizar la corrección lo mejor es seguir este orden.

1. Necesidad de volumen: corrección urgente

2. Tonicidad, electrolitos, ácido-base: corrección en pocos días1

3. Nutrición: corrección en semanas

Necesidades mínimas diarias

Por superficie corporal (m2 y día) Por peso corporal (por Kg2)

Volumen 1500 mL 25 – 35 mL (según edad) Sodio 50 – 75 mEq 1 – 1’5 mEq Potasio 50 mEq 0’5 – 0’75 mEq Cloro 50 – 75 mEq 1 – 1’5 mEq

Necesidades basales diarias:

Administrar entre 2 y 3 litros de suero con 100 - 150 mEq de sodio.

Administrar 40 – 60 mEq de potasio si hay buena función renal.

Balances

Un balance es un equilibrio entre los ingresos diarios de agua y las pérdidas. En

cualquier paciente en ayunas hay que hacer un balance de volumen diario. Aproximadamente:

Ingresos ................................................................................................. 1900 – 2200 cc

o Bebidas ..................................................................................... 800 – 1000 cc

o Alimentos ............................................................................................. 900 cc

o Metabolismo ....................................................................................... 350 cc

Pérdidas ................................................................................................ 1900 – 2200 cc

o Orina .......................................................................................... 800 – 1200 cc

o Heces ................................................................................................... 200 cc

o Pérdidas insensibles ........................................................................ 700 – 900 cc

Pulmón ........................................................................... 300 – 400 cc

Piel .................................................................................. 400 – 500 cc

Existen programas informáticos para calcular los balances. Además permiten hacer un

seguimiento del paciente si está muchos días ingresado. (Ver imágenes en PPT)

1 Las reposiciones de sodio y potasio deben hacerse lentamente. Intentar corregir rápidamente puede

suponer la muerte del paciente, dar alguna alteración neurológica...

2 Emplear referencia para lactantes y ancianos


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3. Tipos de suero

Según sea la necesidad del paciente habrá que administrar un suero u otro:

Soluciones isotónicas sin electrolíticos: Se comportan como agua aunque son

isotónicos con el plasma.

Ej.: dextrosa al 5%

Soluciones con cloruro sódico: Aportan agua, sodio y cloro. Se comportan como sodio

Ej.: suero fisiológico

Soluciones poliionicas o balanceadas. Aportan agua y una combinación de electrolitos,

además de sodio y cloro.

Ej.: Ringer-lactato

Coloides: se comportan como proteínas

Otras: para equilibrios ácido-base, sustitutos...

En ocasiones no es fácil hacer la reposición de volumen. De hecho, en el New England

Journal of Medicine se suelen publicar problemas de fluidoterapia.

Ejemplo 1 de reposición: A un paciente hipotenso se administra un litro de Dextrosa 5%

por vía intravenosa para la resucitación. La distribución de ese litro es la siguiente

- 666 cc al espacio intracelular

- 333 cc al espacio extracelular:

- 250 cc al espacio intersticial

- 83 cc al espacio intravascular

Ejemplo 2 de reposición: A un paciente hipotenso se le administra un litro de suero salino

o fisiológico por vía intravenosa para la resucitación. La distribución de ese litro es la

siguiente:750 cc al espacio intersticial y 250 cc al espacio intravascular


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Señale la respuesta verdadera.

El objetivo de la fluidoterapia es corregir los déficits y pérdidas adicionales que

presente un paciente.

La corrección de los déficits de volumen, de Na y de K deben hacerse

urgentemente.

Las variaciones del K sérico dependen de cambios en el K corporal

Un paciente de 70 kg en ayunas necesita 2-2’5 litros de suero al día.

Respecto a la fluidoterapia en un paciente hipotenso por una hemorragia aguda señale

la respuesta correcta

La administración de un litro de dextrosa al 5% aumenta la volemia en menos de

100 cc.

La administración de un litro de suero fisiológico aumenta la volemia en un litro..

La administración de un litro de coloides aumenta la volemia en 350 cc.

La reposición debe hacerse con concentrados de hematíes y plasma

Lo más importante es administrar suero rápidamente pero secundario el tipo de

suero que se da.

4. Cuidados pre, intra y postoperatorios.

Cuidados preoperatorios

Los objetivos son:

La evaluación cardíaca, respiratoria, renal y hepática

Valoración de déficits previos: volumen, Na, K...

Iniciar tratamientos en pacientes con déficits, que deben someterse a intervenciones

urgentes: hemorragia, pérdida de volumen isotónico a un tercer espacio por trauma,

peritonitis, quemadura...

Monitorizar la corrección

o Valorar los cambios hemodinámicos: TA, pulso, PVC (0-8 cm de H2O)

o Diuresis horaria

o Análisis séricos

Imagen: formación de un tercer espacio en el abdomen.

Terapéutica intraoperatoria

En una intervención quirúrgica debe mantenerse el volumen circulante que asegura la

adecuada perfusión tisular. En ocasiones debe monitorizarse la diuresis horaria (sondar

paciente en casos complicados), la presión venosa central y la presión pulmonar.

Además, es necesario corregir las pérdida quirúrgicas:


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De sangre: con concentrados de hematíes, plasma y derivados, cristaloides.

De líquidos isotónicos (en cirugía torácica y abdominal). Con soluciones balanceadas.

Terapéutica post-operatoria

El objetivo es llegar al balance adecuado (neutro, positivo o negativo). Para ello hay que:

Mantener la estabilidad hemodinámica y adecuada de la función respiratoria. Tras

intervenciones no complicadas basta con vigilar la clínica y los balances. En cambio, en

intervenciones complicadas hace falta valorar la diuresis diaria, la PVC, la presión

pulmonar, los electrolitos, la gasometría...

Corregir déficits previos y pérdidas adicionales. Algunas de estas están provocadas por

la cirugía.

Continuar con la vigilancia hasta que la función renal y digestiva sean normales y todos

los requerimientos puedan darse por vía oral

Imagen: tubo de Kher. El paciente elimina un litro de bilis.

Errores en fluidoterapia

Los errores en fluidoterapia son frecuentes. En parte, reflejan la falta de confianza del

cirujano en su capacidad de prescripción. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes, la

fluidoterapia es sencilla porque no existen déficits previos y el tratamiento requiere pocos

días.

Factors predictive of intravenous administration. Health Care 2005.

Hay error en el 18% de los pacientes. La mayoría de los casos se deben a una

alteración en la velocidad de administración. Otros errores son omisiones, fluidos no

indicados, pacientes equivocados...

Errores posibles en balance:

Inadecuada administración de volumen

Ignorar el volumen administrado con medicación

Error de enfermería

Balance parcial o acumulado mal calculado.

Para controlar los errores es bueno pesar al paciente. Los cambios debidos al balance

calórico:

Ganancia máxima al día: 150 – 250 gramos

Pérdida máxima al día: 250 – 500 gramos

Otras variaciones son debidas a cambios de fluidos.


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Casos: pérdidas anormales

Un paciente de 70 kg que pierde 1 litro por sangre, 0’5 litros por un tubo de Kehr y 0’5

litros por heces.

Volumen: 3 litros de mantenimiento + 1 + 0’5 + 0’5 = 5 litros

Sodio: 100 – 150 diarios + 70 x sangre + 70 x kher + 40 mEq en heces = 300 mEq

Potasio: 40 – 60 diarios + 10 – 20 x sangre + 5 -10 kehr + 5 mEq = 60 – 95 mEq

Ácido – base

o Pérdida de ácidos por sangre

o Pérdida de HCO3-: 20 -25 por bilis y 10 por heces = 30 -35 mEq

Luego el paciente requiere 5 litros de volumen con 300 mEq de Na, 100 mEq de K y 25-

30 mEq de HCO3.

PRIMERA OPCION: Un mismo suero simple a velocidad constante y suplementado con potasio y

bicarbonato

• Glucosalino 0,33 contiene 170 calorias, 56mEq de Na y 56 de Cloro

• Suplementar cada uno de los 5 litros con 20mEq de K.

• Añadir en cada litro 5 mEq de Bicarbonato Sódico.

SEGUNDA OPCION: Cubrir el mantenimiento y corregir perdidas adicionales

• Sustituir pérdidas gástricas por Glucosalino 0,45% con 20mEq CLK.

• Sustituir pérdidas de bilis por Ringer Lactato

5. Alteraciones del volumen Pérdida Ejemplo Nombre técnico

Pérdida rápida de 2 litros de

líquido isotónico

Hemorragia que ocurre en 15

o 30 minutos

Shock

Pérdida lenta de 2 litros de

líquido isotónico

Diarrea que ocurre durante

6-12 horas Pérdida compartida por todo el espacio extravascular

Deshidratación moderada


líquido isotónico

Diarrea o vómitos de

importancia. Reservorio intersticial muy deplecionado

Deshidratación severa


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líquido isotónico.

En 6-8 horas sin reposición. Compromiso de los espacios

extravasculares

Deshidratación severa +

shock

Pérdida lenta de 6 litros de agua pura

Compromiso de los tres espacios.

Hipertonicidad3. Síntomas SNC, signos de

deshidratación y hemodinámica normal

Deshidratación hipotónica

Se deben a la pérdida lenta de líquidos isotónicos, casi siempre digestivos (sonda

nasogástrica, obstrucción pilórica, diarrea...)

Clínica: sequedad de piel y mucosas, oliguria, pérdida de peso.

Si se reemplaza sólo con agua (bebiendo o sueros) se produce hipotonicidad. Con lo

cual: deshidratación + hipotonicidad

Corregir con soluciones isotónicas.

Hipotonicidad dilucional

Crónica. En ayuno calórico prolongado (neoplasias, alteraciones digestivas). Se debe a

una mayor producción de agua endógena por el catabolismo y la retención de agua

por aumento de ADH y aldosterona. Tto: apoyo nutricional

Aguda.

o Insuficiencia renal aguda.

o Sobrecarga exógena de agua (iatrógena). Tto: Restricción de agua y sueros

hipertónicos en casos graves.

CASO CLÍNICO: Un paciente de 70 kg acude a urgencias en coma. En su ionograma el Na es

112meq/l. Su déficit de Na total es:

(140-112) x 0,6 (% Agua) x 70 (Peso) = 1176 meq

La corrección debe hacerse gradualmente. Para incrementar el Na de 112 a 10 meq/l se

requiere:

(120-112) x 0,6 x 70 = 336 meq

Si se emplea suero hipertónico al 3% (con 513 meq/l) se deben dar 650 ml en 24 horas.

Debe determinarse el Na sérico cada 4-6 horas y valorar la eliminación de Na en orina

3 Para producir, además deshidratación severa y shock es necesario perder alrededor de 15 litros de

agua pura.


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Alteraciones cerebrales debido a hiponatremia

En 2006 el gobierno francés hizo un llamamiento a los estudiantes de Medicina y a los médicos

jubilados por la sobrecarga en hospitales ante una severa ola de calor:

Deshidratación hipertónica

Causas:

1. Pérdida de agua pura: por pulmones, por fiebre...

2. Pérdida de fluidos hipotónicos: renales en diabetes insípida...

3. Sobrecarga de solutos. Por un mecanismo de diuresis osmótica, diabetes incontrolada,

sueros concentrados...

El cuadro es deshidratación + hipernatremia

Clínica: agitación, confusión y coma

Tratamiento: administrar líquidos hipotónicos o equivalentes al agua. (Dextrosa 5%)

Estimación de pérdidas insensibles


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6. Alteraciones electrolíticas. Potasio

Hipopotasemia Hiperpotasemia (> 5 mEq/l)

Causas

- Un descenso del aporte intravenoso - Un aumento de las pérdidas renales

o digestivas. - La entrada del K en las células. (Ej.:

alcalosis, anabolismo...)

- Aumento del aporte intravenoso - Descenso de las pérdidas. Ej.:

insuficiencia renal - Salida del K celular. Ej.: trauma,

acidosis, catabolismo...

Clínica

- Alteraciones de la contractibilidad:

debilidad, parálisis intestinal... - Alteraciones del ECG - Coma

- Parálisis - Pérdida de reflejos - Alteraciones del ECG

Tratamiento

Aumentar el aporte de sodio SIN SUPERAR NUNCA LOS 10 mEq/hora.

Urgente si hay clínica o si K > 7 mEq/l.

- Gluconato cálcico (estabilizador de membrana)

- Insulina, bicarbonato, glucosa (introduce K en las células)

- Resinas de intercambio o diálisis. Eliminan el K.


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Calcio

Hipercalcemia Hipocalcemia

Valores

Ca sérico > 10’5 mg/l Ca iónico > 1’23 mmol

Ca sérico < 8’5 mg/l Ca iónico < 1’12 mmol

Causas

- Aumento de la reabsorción ósea

- Hiperparatioridismo - Metástasis óseas

- Exceso de aporte - Disminución de la eliminación

renal

- Descenso de la reabsorción ósea

- Hipoparatiroidismo - Descenso d aporte: desnutrición,

hipovitaminosis D - Quelación en pancreatitis,

transfusión

Clínica

Muy variada

- Debilidad y confusión - Disminución renal - Vómitos - Bradicardia y bloqueo

cardíaco

- Parestesias periorales y acrales - Hiperreflexia - Tetania

Tratamiento

Corrección de la causa. - Eliminación renal: diuréticos, suero

fisiológico... - Favorecer el depósito óseo:

calcitonina, fósforo...

Aporte de calcio por vía intravenosa u oral.

Equilibrio ácido base

El pH del organismo debe estar comprendido en todo momento entre 7’3 y 7’5. Para

compensar los desequilibrios metabólicos, de la ingesta, etc. el organismo cuenta con unos

sistemas de regulación. Los más importantes son los sistemas tampón, el sistema respiratorio y

el sistema renal.

No obstante,

pese a los sistemas de

compensación es posible

que en ocasiones el pH

se desvíe dando lugar a

acidosis o alcalosis de

causa respiratoria o

metabólica. Las

alteraciones pueden ser

puras o compensadas.


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Repaso de la fisiología

Acidosis Alcalosis

Respiratoria

Causa: hipoventilación. - Causa pulmonar o neurológica. - Aguda o crónica

Tratamiento - Mejorar la ventilación (valorar

intubación) - Vigilar cambios en el potasio. - No administrar bicarbonato

Causa: hiperventilación. Puede ser debida a: - Dolor, alteración del SNC,

fármacos - Alteración de la ventilación

mecánica, patología Tratamiento - Sedación - Ajustar la ventilación

mecánica

Metabólica Causas - Aumento de la producción de

ácidos: anoxia, sepsis, cetoacidosis.

- Disminución de la eliminación de ácidos por fallo renal

- Pérdida de amortiguadores (Ej.: HCO3 por páncreas)

Tratamiento - Eliminar ácidos:

hiperventilación, evitar catabolismo.

- Administrar bicarbonato o precursores (lactato o acetato)

Causas: - Aumento de las pérdidas de

ácidos digestivos (vómitos, SNG) o renales (diuréticos, hiperaldosteronismo)

- Exceso de amortiguadores: citrato, bicarbonato...

Tratamiento - Si hay descenso del cloro,

administrar cloro como NaCl o CIK para facilitar la retención renal de hidrogeniones

- Si no responde al cloro, corregir otros déficits como magnesio, potasio o exceso de mineralocorticoides.


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Caso clínico 1

Un paciente se atraganta mientras come y aspira un trozo de carne que obstruye su vía

aérea. No puede respirar y pierde la conciencia. La maniobra de Heimlich fracasa y el paciente

es intubado tras liberar la vía aérea. Su gasometría es :ph 7,1; p CO2 80, HCO3 24

Tiene acidosis respiratoria sin compensación metábolica.

Debe permanecer intubado hasta que se normalice su gasometria y recupere la conciencia

Caso clínico 2

Un paciente anciano con EPOC de varios años de evolución consulta por presentar una

hernia inguinal. Su gasometria es :ph 7,32; p CO2 65, HCO3 33.

Tiene acidosis (ph 7,32) respiratoria ( p C02 65) con compensación metabólica (HCO3 33).

¿Debe retrasarse la cirugía y tratar la acidosis? La compensación metabólica esperada es de

3meq/l por cada 10 mmHg de aumento de pCO2. Este paciente tiene una buena compensación

y la cirugía puede llevarse a cabo

Caso clínico 3

Un paciente muy nervioso comienza a hiperventilar y sigue con confusión , agitación y

parestesias. Su gasometría es :ph 7,5; p CO2 25, HCO3 24

Tiene alcalosis respiratoria sin compensación metabólica.

Se le indica respirar dentro de una bolsa hasta que se normalice su frecuencia respiratoria

Caso clínico 4

Un paciente diabético de 70 kg desarrolla insuficiencia renal después de una

extirpación de colon por una diverticulitis perforada. Permanece intubado en la Uci. Su

gasometría e ionograma son: ph 7,15; p CO2 40, HCO3 11; Na 137; Cl 104

Tiene acidosis metabólica (HCO3 11) sin compensación respiratoria (p CO2 normal).

Su acidosis es multifactorial (sepsis, desnutrición,..) pero la insuficiencia renal es

desencadenante.

Debe darse HCO3 IV según el déficit

Caso clínico 5

Un paciente consulta en urgencias por vómitos copiosos de 3 días de evolución. Refiere

nauseas, debilidad y sequedad de boca. En las últimas 24 horas no ha orinado. El Cl en orina es

bajo y su gasometría es :ph 7,5; p CO2 48, HCO3 36


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Tiene alcalosis (ph 7,5) metabólica (HCO3 > 22) con compensación respiratoria (p CO2

elevada).

En las formas con déficit de volumen, el cloro urinario es bajo y responde al empleo de

Cl. Debe corregirse el déficit de volumen y de electrolitos con ClK o ClNa

fluidoterapia

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