FIEBRE

1. CONCEPTO

La fiebre, conocida a veces como temperatura o calentura, es un aumento en

la temperatura corporal por encima de lo que se considera normal. La

temperatura normal del cuerpo humano es de 37 °C (98,6° F).[

La fiebre es un situación corporal en que la temperatura es superior a 37.8 ºc

cuando se mide en un punto exterior del organismo y más de 38ºc cuando se

mide vía recto. La temperatura puede oscilar según la hora del día (aumenta

por la tarde, disminuye por la mañana); el sexo (durante la menstruación las

mujeres pueden tener un grado mas; la actividad física, la temperatura y

humedad exterior, las emociones y las enfermedades.

La duración de la fiebre es muy variable y viene determinado por numerosos

aspectos que tienen que ver con la edad del paciente y el tipo de infección o

enfermedad.

2. MECANISMOS DE PRODUCCION

La fiebre se produce por alteraciones de la termorregulación en el hipotálamo

donde existe un centro o pequeña agrupación de neuronas termosensitivas

cerca al piso del tercer ventrículo. Esta zona del cerebro es la encargada de

controlar la temperatura corporal e iniciar la fiebre cuando es estimulada por

pirógenos endógenos, que tal vez actúan directamente. Otros mediadores

como el AMP cíclico, la prostaglandina E, y la serotonina también pueden

ejercer su acción en el hipotálamo.

Los pirógenos exógenos incluyen virus, productos bacterianos, endotoxinas,

complejos inmunes y linfoquinas liberadas a partir de linfocitos sensibilizados.

El efecto pirógeno se realiza a través de un proceso en el cual intervienen el

factor activador de los linfocitos (LAF) y la interleucina-1 (IL-1) producida por

los monocitos y los macrófagos preferentemente, aunque también se incluyen

las células endoteliales vasculares y las células mesangiales renales. Los

polimorfonucleares no se consideran fuente significativa de IL-1 cuya

producción es estimulada por las endotoxinas, los complejos inmunes y el daño

tisular. Esta interleucina se une a los receptores específicos en el hipotálamo

anterior donde estimula la síntesis local de prostaglandinas, siendo la E la

responsable principal de la elevación térmica.

Neurotransmisores : El AMP cíclico, la norepinefrina y la serotonina

actúan como neurotransmisores que desempeñan un importante papel

fisiológico en el control de la temperatura.

Prostaglandinas : La interleucina-1 estimula la síntesis de

prostaglandinas a través de la activación de fosfolipasas que a su turno

producen ácido araquidónico necesario para la producción de prostaglandinas.

2.1. PIRÓGENOS

Son sustancias que causan la fiebre. Pueden ser:

Exógenos: se originan fuera del organismo y generalmente son

microorganismos, productos derivados de los mismos o toxinas secretadas por

ellos. Actúan induciendo la producción de pirógenos endógenos mediante la

estimulación de macrófagos o monocitos. Ejemplo: endotoxina de los BGN

(bacilos GramPositivos), Ac. Lipoteico y el peptidoglicano de los GramPositivos.

Endógenos: son polipéptidos producidos principalmente por monocitos

y macrófagos. Estas sustancias entran en la sangre y estimulan el hipotálamo

anterior i como consecuencia se produce la elevación de la temperatura

corporal. Estos polipéptidos se llaman “citoquinas” y además son producidas

también por otras células como las células endoteliales, hepatocitos y células

epiteliales. Las principales citoquinas son la IL-1, IL-6 y el Interferón.

 

Los pirógenos actúan liberando prostaglandinas por células epiteliales del

hipotálamo que actúan elevando el nivel de regulación del hipotálamo, i a su

vez, mediante nervios eferentes de tipo simpático inicia las medidas necesarias

para elevar la temperatura al nuevo nivel de regulación. Estas medidas se

basan en producir vasoconstricción para conversar el calor y otras medidas que

aumentan a su vez la producción de calor, y se mantendrán hasta que la

sangre que está en contacto con el hipotálamo llegue a la temperatura del

nuevo nivel.

3. BALANCE TÉRMICO

El hombre es un animal homeotermo mantiene su temperatura corporal casi

constante mediante el funcionamiento de sus mecanismos de regulación, a

pesar de las amplias oscilaciones que se pueden presentar en el medio

ambiente.

El término “temperatura corporal” se refiere a la temperatura de las zonas más

interiores del cuerpo, la cual permanece prácticamente constante, oscilando

entre unos márgenes de +- 1.5 ºC durante el curso del día.

La temperatura corporal normal de los seres humanos varia entre los 36.5 –

37.5 ºC. En general se habla de:

• Hipotermia, cuando la temperatura corporal es inferior a los 36 ºC.

• Febrícula, cuando la temperatura es de 37.1 – 37.9 ºC.

• Hipertermia o fiebre, cuando la temperatura es igual o superior a 38 ºC.

El cuerpo humano dispone de un sistema termorregulador, mediante el cual

temperatura se mantiene prácticamente constante por un balance entre la

producción interna de calor y su eliminación al medio ambiente.

El balance de calor del cuerpo humano nos vendrá dado por la expresión

siguiente:

ACUMULACION=Metabolismo−Perdidas

Pero para que el desequilibrio no se produxca, para tiempos largos de

exposición, la acumulación debe ser nula, por lo que la ecuación quedara

reducida a:

Metabolismo=Perdidas

Básicamente la temperatura corporal se obtiene del balance entre el calor

producido y el eliminado. El mantenimiento de la temperatura corporal depende

del calor producido por la actividad metabólica y el perdido por los mecanismos

corporales, así como de las condiciones ambientales y de la conductancia.

3.1. TERMOGÉNESIS O PRODUCCIÓN DE CALOR

Nuestra fuente permanente de calor es la actividad metabólica basal, al

favorecer el temblor, la excitacoin simpatica de producción de calor y la

secreción de hormonas tiroideas. Durante los escalofríos la producción de

calor puede aumentar 4 o 5 veces por estimulación del hipotálamo posterior, en

el área llamada “centro motor primario del temblor”. Las señales qu provocan el

temblor van por la medula espinal y a través de las motoneuronas anteriores

llegan al musculo esquelético aumentando su tono.

La termogénesis, o generación de la temperatura se realiza por dos vías:

Termogénesis física, Producida en gran parte por el temblor y el

descenso del flujo sanguíneo periférico.

La estimulación de los centros simpáticos del hipotálamo posterior causa

vasoconstricción cutánea. La vasoconstricción periférica favorece la

conservación de la temperatura de la sangre circulante, al desplazarla a

los tejidos profundos.

Termogénesis química, de origen hormonal y movilización de sustratos

procedente del metabolismo celular.

Este mecanismo biológico es muy simple, la noradrenalina y la

adrenalina circulante en sangre provocan un aumento del metabolismo

celular, pero también el enfriamiento (acción sobre el área preoptica

hipotalámica anterior) aumento la producción de la hormona liberadora

de TSH (hormona estimulante del tiroides). Esta, a su vez, estimula la

producción de hormonas tiroideas, lo que aumenta el metabolismo

celular de todo el cuerpo.

En el organismo, la estimulación del sistema nervioso simpático puede

incrementar la producción de adrenalina y noradrenalina, ocasionando un

aumento de metabolismo celular y, por ende, del calor producido. Otro

mecanismo de termogénesis química, pero a largo plazo, lo es la hormona

tiroxina. Este incremento no es inmediato ya que necesita de varias semanas

para que la glandula tiroides se hipertrofie y alcance un nuevo nivel de

secreción de tiroxina.

A) Calor Metabólico:

• La producción de calor se incrementa con la actividad metabólica del

músculo esquelético, como ocurre durante el ejercicio. En condiciones basales,

la producción total de calor genera entre 65-80 cal/h, que pueden

incrementarse hasta 300-600-900 cal/h durante el ejercicio. Además cuando se

tirita de forma intensa, el trabajo muscular incrementa la producción de calor y

aumenta el metabolismo de las células musculares.

• También aumenta la producción de calor: la ingesta de alimentos y el

aumento del metabolismo basal (por la acción de las hormonas tiroideas,

adrenalina (stress), en menor parte noradrenalina y la estimulación simpática)

son importantes factores termogenéticos En un cuerpo en reposo con

intercambio de calor cero, el calor metabólico podría aumentar la temperatura

corporal unos 2º por hora

3.2. TERMOLISIS O PÉRDIDA DE CALOR

Para controlar la temperatura, nuestro organismo utiliza mecanismos físicos de

disipación cuando el calor del cuerpo se eleva demasiado. Estos mecanismos

pueden tener control fisiológico o no, tales como la orina, las heces, el aire

expirado y la ingesta de alimentos fríos podemos reducir la temperatura, pero

nuestro metabolismo apenas intervendrá. Por el contrario cuando nuestros

centros de control activan nuestra fisiología, se produce vasodilatación: los

vasos sanguíneos de la piel se dilatan intensamente. Una vasodilatación plena

puede aumentar la transferencia de energía hacia la piel hasta 8 veces.

Son diversos los mecanismos mediante los cuales se pierde calor:

A) Evaporación :

es el mecanismo principal. Cuando la temperatura corporal alcanza un cierto

nivel, se suda; al evaporarse el sudor se enfría la piel y este enfriamiento se

transmite a los tejidos. Se pierde aproximadamente 1 cal por cada 1.7 ml de

sudor. Desafortunadamente, incluso en los casos de máxima eficacia, el sudor

solo puede eliminar entre 400-500 cal /h.

Mediante la evaporación del sudor se pierde el 22% del calor corporal, debido a

que el agua tiene un elevado calor específico, y para evaporarse necesita

absorber calor, y lo toma del cuerpo, el cual se enfría. Una corriente de aire que

reemplace el aire húmedo por el aire seco, aumenta la evaporación.

Para que se evapore 1 g de sudor de la superficie de la piel se requieren

aproximadamente 0,58 kcal las cuales se obtienen del tejido cutáneo, con lo

que la piel se enfría y consecuentemente el organismo.

Cuanto más se acerca la temperatura ambiental a la de la sangre, menos calor

puede perderse por radiación. Con aproximadamente 38 oC el cuerpo comienza

a ganar calor por radiación desde el medio, aun así el calor todavía puede ser

disipado por evaporación de agua. Un mililitro de agua absorbe 0,58 Kcal

durante la evaporación. A temperatura ambiente, con perspiración insensible, la

perdida de calor por evaporación de los pulmones y piel llega

aproximadamente una cuarta parte de la producción basal del calor, alrededor

de 17kcal.h-1.

Dos tercios de esta pérdida se deben a perspiración insensible y el resto por

intercambio respiratorio de calor. Con temperaturas más altas, la proporción de

pérdida de calor por evaporación aumenta en forma marcada, principalmente

desde la piel, de modo que por encima de los 35 oC la evaporación es

responsable de casi toda la perdida de calor. La tasa de evaporación está

limitada por la humedad relativa, es decir, cuando el aire esta húmedo el sudor

gotea en lugar de evaporarse. En aire seco puede mantenerse una temperatura

corporal normal con más de 100 oC en el ambiente, pero en una atmosfera

húmeda una temperatura de 50 oC propicia el aumento de la temperatura

corporal.

El principal mecanismo para disipar el calor es aumentar la sudación. Su

mantenimiento requiere la reposición de las perdidas de líquidos y de iones de

Cl y Na. De lo contrario,no sería posible mantener la producción de sudor de

forma indefinida.

Si el ejercicio se mantuviera, la producción de sudor disminuiría y se

incrementaría la temperatura corporal, al mismo tiempo que se produciría una

vasodilatación cutánea, disminución de la volemia, de la Fc, del flujo renal y de

la ADH. Este fenómeno se conoce como Fatiga por sudor.

A través de la evaporación, el sudor enfría la piel y ésta la sangre, pudiendo

perderse hasta 585 calorías por litro de sudor. Si la humedad atmosférica es

superior al 60% y la temperatura ambiental por encima de 32º, el sudor no se

evapora, no disipándose el calor. Así pues, la Humedad es un factor

fundamental.

Una persona que esté realizando un trabajo pesado (425 cal/h) será incapaz de

alcanzar un equilibrio térmico si la humedad relativa es superior al 60% y la

temperatura del aire superior a los 32º ya que el aire no es capaz de absorber

suficientes gotas de la superficie corporal que le permitiran disipar el calor1.

Después de haber sudado 1 ó 2 litros, aumenta la concentración plasmática de

Na y su osmolaridad, apareciendo sed, aunque a partir de esa cantidad la

producción de sudor descienda.

Cuando hay sudación, la ingesta de sal es tan importante como la de agua, ya

que con índices elevados y constantes de sudación, pueden perderse

diariamente hasta 20g de Na, que deben ser sustituidos.

La producción de sudor es distinta según las diferentes áreas del cuerpo, así, la

secreción sudoral del tronco es el 50% de la total, el 25% corresponde a la de

los miembros superiores, y el 25% restante a los inferiores. La capacidad de

sudoración puede verse retrasada si no se ingiere glucosa ya que está

relacionada con la producción de sudor. Así pues, debe tenerse en cuenta, que

en ambientes cálidos, el no dar azúcar (a deportistas por ejemplo), podría

retrasar este mecanismo de termorregulación.

La temperatura de la piel de las mujeres en atmósferas cálidas, es más alta

que la del hombre, no empezando a sudar hasta que la temperatura ambiental

se eleva a 2ºC por encima del umbral que marca la iniciación de la sudoración

en el hombre.

La evaporación de agua en el organismo se produce por los siguientes

mecanismos:

Evaporación insensible o perspiración: se realiza en todo momento y

a través de los poros de la piel, siempre que la humedad del aire sea

inferior al 100%. También se pierde agua a través de las vías

respiratorias.

Evaporación superficial: formación del sudor por parte de las glándulas

sudoríparas, que están distribuidas por todo el cuerpo, pero

especialmente en la frente, palmas de manos, pies, axilas y pubis.

El SUDOR es una solución débil de cloruro de sodio en agua junto con urea y

pequeñas cantidades de potasio y otros electrolitos y acido láctico. Tiene un

peso específico de 1.002 y un pH que varía de 4,2 a 7,5. La concentración de

NaCl varía de 50 a 100 mEq. L-3. Con una sudoración profusa se pierden

grandes cantidades de electrolitos, de forma que una sudoración excesiva

puede llevar a una seria privación de agua y sal.

Si el agua se repone sin sal se producen calambres en los músculos de las

extremidades y la pared abdominal, que pueden prevenirse o aliviarse con la

administración de NaCl y la recuperación de electrolitos de electrolitos. Las

glándulas sudoríparas, que suman más de 2,5 millones, son colinérgicas si bien

los nervios son fibras postglanglionares de la división simpática del sistema

nervioso autónomo. La sudoración es controlada a muchos niveles a lo largo

del neuroeje. Al comenzar un ejercicio el sudor es iniciado por la activación

anticipatoria de la corteza límbica antes de que haya una carga de calor

apreciable. Los centros espinales ejercen un control segmentario de la

sudoración; una persona cuadripléjica o parapléjica suda en forma refleja en

partes del cuerpo que están inervadas por debajo del nivel de transección. El

sudor, más que filtrado, es secretado y puede producir presiones de 250

mmHg o más. La tasa de sudoración puede ser de más de 1,5 L.h -1,

representado una perdida evaporativa de calor de 900kcal.h -1

3.3. OTRAS FORMAS DE PÉRDIDA O GANANCIA DE CALOR

3.3.1. PERDIDA DE CALOR

El intercambio de energía con el medio ambiente sigue un gradiente térmico de

forma que cuando la temperatura ambiente es alta el cuerpo humano lo gana.

En condiciones ambientales normales el intercambio de calor con el medio

ambiente se produce como perdida de calor. Se pierde calor corporal a través

de:

Radiación, conducción y convección superficial.

Evaporación de sudor y perspiración insensible.

Calentamiento y humidificación del aire espirado.

Eliminación de orina y heces.

De forma aproximada, en el caso de una persona que efectúa un trabajo

liviano, con un intercambio de energía global de aproximadamente 3.000

kcal.dia-1, la radiación (perdida de energía térmica entre los objetos sin contacto

directo) es responsable de la pérdida del 50 al 70 % de calor total, la

convección del 15 %, la evaporación del 30 % (5 % con la respiración y el 25 %

por la piel) y la pérdida con excretas del 2 %. Un volumen minuto aumentado

permite un aumento del flujo sanguíneo a través de vasos cutáneos dilatados,

promoviendo el transporte de calor hacia la superficie de calor corporal y mayor

pérdida de calor por radiación. Con una temperatura ambiente de 34 oC la

sangre que circula a través de la piel puede aproximarse al 12 % del volumen

minuto lo que representa un aumento de 10 veces lo normal. Los pulpejos de

los dedos tienen atajos arteriovenosos que permiten un rápido flujo de sangre y

mayor pérdida de calor .Durante la exposición al calor el volumen de sangre

circulante puede aumentar un 10 % diluido por líquidos desde la piel, músculos,

hígado y otros tejidos y células sanguíneas por contracción esplénica. La

exposición al frio provoca la inversión de estos cambios. La vasoconstricción

cutánea comienza con una temperatura cutánea de aproximadamente 15 oC,

produciéndose una interrupción del flujo sanguíneo. La exposición al frio es

seguida por una marcada diuresis y rápida reducción del volumen sanguíneo

circulante.

MECANISMOS EXTERNOS DE PÉRDIDA DE CALOR

a) La conducción

Es el intercambio de calor con objetos por contacto directo entre estos y el

cuerpo humano. Para protegernos de la excesiva perdida de calor por este

mecanismo, los músculos, la grasa y la piel actúan como aislantes naturales,

disminuyendo la perdida de calor por conducción desde el interior del

organismo. Sin embargo grandes cantidades del calor puedes rápidamente ser

intercambiadas cuando el organismo es sumergido en agua debido a la mayor

conductividad térmica del agua (20 a 30 veces mayor que el aire) comparada

con el aire.

b) La convección

Es promovida por el movimiento de aire a través de superficies corporales. Por

una temperatura de aire dado las pérdidas de calor desde un cuerpo desnudo

aumentan con el cuadrado de la velocidad del viento de hasta 80 km por hora.

Más allá de esta cifra hay poco aumento, debido limitaciones del movimiento de

calor a través de los tejidos. También se produce mayor intercambio cuando

hay gran diferencia de temperatura entre la piel y el aire.

c) Radiación

Como todo cuerpo con temperatura mayor que 26,5 °C, los seres vivos también

irradian calor al ambiente por medio de ondas electromagnéticas. Es el proceso

en que más se pierde calor: el 60%. La radiación es la propagación de energía

a través del espacio vacío, sin requerir presencia de materia. De esta manera,

el Sol que está mucho más caliente que los planetas y el espacio de alrededor

trasmite su energía en el vacío.

MECANISMOS INTERNOS DE PÉRDIDA DE CALOR

Son controlados por el organismo.

a) Sudoración

Cuando el cuerpo se calienta de manera excesiva, se envía información al área

preóptica, ubicada en el cerebro, por delante del hipotálamo. Éste

desencadena la producción de sudor. El humano puede perder hasta 1,5 L de

sudor por hora.

b) Transpiración insensible

Cada persona, en promedio, pierde 800 mL de agua diariamente. Ésta proviene

de las células e impregna la ropa, que adquiere el olor característico.

c) Vasodilatación

Cuando la temperatura corporal aumenta, los vasos periféricos se dilatan y la

sangre fluye en mayor cantidad cerca de la piel para enfriarse. Por eso,

después de un ejercicio la piel se enrojece, ya que está más irrigada.

3.3.2. GANACIA DE CALOR

Al igual de la pérdida de calor, éstos pueden ser externos e internos.

MECANISMOS EXTERNOS DE GANANCIA DE CALOR

Se incluyen la radiación directa del Sol y la irradiación de la atmósfera.

a) Radiación directa del sol

La superficie del cuerpo absorbe una gran cantidad de calor como radiación infrarroja.

Se ha calculado que el cuerpo humano obtiene un 92%..

b) Irradiación desde la atmósfera

La atmósfera actúa como una pantalla amplificadora frente a las radiaciones

provenientes del Sol, y hace incidir las radiaciones infrarrojas directamente sobre el

cuerpo.

MECANISMOS INTERNOS DE GANANCIA DE CALOR

a) Vasoconstricción

En el hipotálamo posterior existe el centro nervioso simpático encargado de enviar

señales que causa una disminución del diámetro de los vasos sanguíneos cutáneos;

ésta es la razón por la cual la gente palidece con el frío.

b) Piloerección

La estimulación del sistema nervioso simpático provoca la contracción de los músculos

erectores, ubicados en la base de los foliculos pilosos, lo que ocasiona que se

levanten. Esto cierra los poros y evita la pérdida de calor. También crea una capa

densa de aire pegada al cuerpo, evitando perder calor por convección.

c) Espasmos musculares

En el hipotálamo se encuentra el «termostato» del organismo; son estructuras

nerviosas, encargadas de controlar y regular la temperatura corporal. En el posterior

se produce la tiritación (tiritones).

4. FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE

En la antigua Grecia la fiebre era considerada un signo beneficioso durante una

infección. Esta creencia tuvo sus orígenes en la doctrina Empedocleana que

planteaba que la raíz de todo asunto estaba en "la tierra, el aire, el fuego y el

agua". Estos conceptos fueron replicados por otros, incluidos los de Hipócrates,

quien se refirió a los cuatro "humores": sangre, flema, bilis amarilla y bilis

negra. Ellos consideraban que la enfermedad se presentaba cuando uno de

estos humores eran producidos en exceso, y en respuesta a este desbalance,

el cuerpo desarrollaba una fiebre que "cocinaba" el exceso del humor y

finalmente se alejaba del cuerpo.

Los criterios de Hipócrates y Galeno coincidían al considerar ambos el papel

beneficioso de la fiebre y el uso de ésta como terapia. En el siglo XVII y aún en

la década de los 60 del propio siglo se mantuvo esta idea.

La primera de las teorías revisadas acerca de la fiebre en el siglo XX comienza

con la cita de Tomas Sydenham, conocido médico inglés que expresó: "La

fiebre es el motor que la naturaleza brinda al mundo para la conquista de sus

enemigos".

Este concepto beneficioso de la fiebre se mantuvo sin cuestionamientos

alrededor de 2 000 años, y se realizaron importantes trabajos científicos que

señalaron a la fiebre como un mecanismo de valor en la sobrevivencia del

huésped infectado.

Luego de los experimentos de Claude Bernard, eminente fisiólogo francés,

quien demostró que los animales morían cuando su temperatura corporal

normal excedía de 5 - 6 °C, y con la introducción del termómetro en la práctica

médica, comenzó a considerarse la fiebre como un signo no ya tan beneficioso.

4.1. AGENTES INDUCTORES Y SUSTANCIAS NEUROQUÍMICAS

La reacción febril suele presentarse como resultado de la exposición del cuerpo

a microorganismos infectantes, complejos inmunitarios u otras causas de

inflamación.

Esta reacción se inicia por los efectos de agentes inductores externos

(Bacterias, polen, polvos, vacunas, cuerpos nitrados de fenol, proteínas o

productos de desintegración de éstas) o por toxinas polisacáridas producidas

por bacterias.

Estos agentes inductores estimulan la producción de pirógenos endógenos, ya

se trate de mediadores solubles o citoquinas, por células de la línea monocito-

macrofágica, linfocitos o células neoplásicas, infectadas por virus y otras. Entre

las citoquinas circulantes con acción pirogénica se encuentran la interleuquina

1 y ß (IL1), la interleuquina 6 (IL6), el factor de necrosis tumoral y ß

(FNT), el interferón y ß (INF) y la proteína 1 inflamatoria del

macrófago (PIM). No obstante, debemos señalar que el aumento de la

temperatura no se debe sólo a los efectos farmacológicos de estos

mediadores.

Entre los efectos de la interleuquina 1 y la de otros pirógenos endógenos se

citan:

Aumento de la quimiotaxis.

Aumento de la actividad oxidativa (metabólica).

Aumento de la liberación de lactoferrina en neutrófilos lo cual produce

una disminución del hierro sérico, inhibiendo así el incremento de

muchos microorganismos.

Estimulación de la proliferación de linfocitos ß y producción de

anticuerpos.

Estimulación de la activación de linfocitos T.

Aumento de la proliferación de linfocitos T auxiliadores.

Aumento de la capacidad citotóxica de los linfocitos T.

Las observaciones in vitro sugieren que la fiebre desempeña una importante

función en la potenciación de la respuesta inmune.

Las citoquinas circulantes probablemente no penetran en el cerebro, pero

interactúan con elementos sensoriales en el órgano vascular de la lámina

terminal (OVLT) y otras regiones cercanas al cerebro, donde promueven la

síntesis de prostaglandinas E2 a través de la estimulación de la cicloxigenasa.

4.2. FUNCIÓN HIPOTALÁMICA EN LA RESPUESTA FEBRIL

Las prostaglandinas E2 se difunden atravesando la barrera hematoencefálica

hasta el área pre-óptica del hipotálamo anterior y producen la liberación de

citoquinas en los sitios terminales y distales de las neuronas responsables de

los componentes autonómicos, endocrinos y conductuales de la respuesta

febril. Muchas evidencias sugieren además la síntesis local de citoquinas fuera

del cerebro.

El complejo mecanismo de acción de los agentes pirógenos no se conoce

completamente aún, lo que sí es indudable es que la variación del punto

prefijado hipotalámico está mediado por la acción de la prostaglandina E2.

Aún no se conoce completamente la sucesión de eventos anteriormente

señalada. Algunos autores plantean que en el OVLT sólo se producen 5-

hidroxitriptamina (5HT) y sustancia P (SP) como neurotransmisores que

pudieran actuar directamente sobre el área pre-óptica del hipotálamo anterior o

inducir a este nivel una nueva síntesis de citoquinas que actuarían

secundariamente sobre este grupo neuronal especializado.

Al producirse el ascenso del punto prefijado hipotalámico se estimulan los

mecanismos de conservación y producción de calor corporal a través del

tremor involuntario, calambre muscular, aumento del metabolismo celular y la

vasocons-tricción.

La secuencia de liberación de citoquinas que lleva a la producción hipotalámica

de prostaglandinas E2 tiene una duración en general de 60-90 min. Este retardo

del síntoma fiebre con respecto a la acción del "agente pirógeno" sugiere que

en la práctica médica, el hemocultivo debe ser realizado antes de que la

temperatura devenga elevada, porque con fiebre baja (temperatura axilar de

37,5 - 38,4 ° C) es probable que el agente patógeno ya se encuentre

circulando.

La fiebre aparece cuando hay un ajuste en la elevación transitoria del punto

prefijado del centro termosensible10 (fig. 2). Al producirse esto, la temperatura

corporal resultará aumentada con respecto al valor de referencia y

consecuentemente se desarrollan mecanismos, cuya resultante funcional es la

pérdida de calor, principalmente a través de la vasodilatación y sudación que

tienden a revertir la temperatura del organismo a un valor comprendido en el

rango de la normalidad. Esto puede suceder por diferentes razones fisiológicas:

por la propia acción de la fiebre en la cual están implicadas sustancias de

conocido efecto inmunológico que contribuyen a "controlar" al agente que la

originó, por la desaparición de este agente debido a medidas terapéuticas

específicas como es el uso de antibióticos o por la acción de los antipiréticos.

Fig. 2. Temperatura prefijada y real en el niño normal y en el niño con fiebre.

Numerosas pruebas in vitro indican que algunas defensas inmunitarias

humanas funcionan mejor a temperaturas febriles que normales.

Independientemente de la etiología, la vía final y común de las causas que

originan la fiebre es la producción de pirógenos endógenos que inducen el

ajuste ya señalado (fig. 2).

Al referirnos al incremento de los valores de la temperatura corporal y los

mecanismos en ella implicados, debemos tener en cuenta hacer el diagnóstico

diferencial con la hipertermia, estado termal que casi nunca se produce a

consecuencia de una infección, y por tanto no representa un mecanismo de

defensa contra agresión alguna ni tampoco están implicadas en ella la

liberación de citoquinas ni la síntesis de prostaglandinas.

4.3. RESPUESTA HORMONAL

La fiebre está además integrada con una respuesta hormonal mediada

fundamentalmente por varios péptidos que actúan como antipiréticos conocidos

como criógenos endógenos, descritos la primera vez por Aluy y Kluger. Entre

ellos se reportan a la arginina-vasopresina (AVP), la ACTH y la hormona

estimulante de los melanocitos (a - MSH). Estos péptidos hacen una eferencia

límbica de la respuesta febril que asegura su caída. La AVP se considera un

neurotransmisor y neuromodulador del cuerpo febril. Ella reduce la fiebre

inducida por pirógenos, pero no en caso de temperaturas normales y puede ser

intermediaria de la tolerancia que sigue a repetidas dosis de endotoxinas y de

casos en los que ocurre una respuesta febril reducida o nula.

La forma recomendada para medir la temperatura corporal es la rectal debido a

que ésta es la que más se acerca a la temperatura central y no está influida por

la respiración como en la temperatura oral ni por la vasoconstricción como en la

axilar. Se han reportado termómetros de membrana timpánica, pero sus

resultados no son óptimos, aunque es más sensible que la toma axilar.

Los mecanismos fisiopatológicos de la fiebre deben ser considerados siempre

ante un paciente febril, ya que el conocimiento de éstos contribuye a la

comprensión patogénica del fenómeno clínico.

La reacción febril es una respuesta integrada por factores endocrinos,

autonómicos y conductuales coordinados por el hipotálamo, principal estructura

anátomo-funcional en la cascada de complejos mecanismos implicados en el

control de la temperatura corporal dentro del rango de valores permisibles para

la sobrevivencia.

5. TIPOS Y PATRONES DE FIEBRE

En lo que respecta a la intensidad, el aumento de la temperatura corporal se

puede clasificar en:

Febrícula: menos de 37,5ºc

Fiebre ligera: menos de 38ºc

Fiebre moderada: 38 – 39ºc

Fiebre alta: 40ºc

Hiperpirexia: 41ºc

En términos de frecuencia y oscilaciones de la fiebre se puede clasificar en:

a) Fiebre continúa : Las variaciones diarias, máxima y mínima, no llegan a

1°C. asíse observa en fiebre tifoidea no tratada, neumonía, tifo o

endocarditis infecciosa y también puede asociarse con brucelosis.

b) Fiebre intermitente : En la que hay un variación amplia entre la cifras de

la temperatura corporal. La temperatura sigue un patrón de crisis, con

periodos febriles breves intercalados con periodos breves de apirexia e

incluso hipotermia. La variación de la temperatura es mayor a 1°C.

Cuando este tipo de fiebre se presenta con exageración del ritmo

circadiano se le llama héctica (o nocturna). La fiebre intermitente es

característica, pero no diagnóstica, de infecciones piógenas, linfomas y

tuberculosis miliar. Este patrón suele asociarse a procesos sépticos

principalmente en presencia de abscesos. Si este tipo de fiebre se

presenta cada tres días, se le llama terciana y es Cuaternaria cuando se

presenta cada 4 días, siendo un patrón frecuente en el Paludismo.

Cuando se presenta cada 5 días, se le llama quintana y es característica

de la Rickettsia , enfermedad transmitida x los piojos.

c) Fiebre séptica o hectica : Fiebre diaria remitente acompañada de

escalofríos, sudor profundo frecuencia y debilidad del pulso,

enflaquecimiento y diarrea. Se presenta con frecuencia en TBC crónica

cavitaria y procesos sépticos.

d) Fiebre ondulante : Se caracteriza por el ascenso progresivo o brusco de

la temperatura que se mantiene elevada con ciertas oscilaciones durante

días o semanas; desciende porteriormente en forma gradual (lisis) hasta

normalizarse y tras un periodo de días o semanas se produce un nuevo

brote febril de rasgos similares. Ejemplo de brucelosis y de la

enfermedad de hodgkin.

e) Fiebre recurrente : llamada "en dromedario", se caracteriza por periodos

de fiebre continua con periodos largos (meses) de apirexia y con

variaciones no son mayores a 1°C. Este tipo de fiebre es frecuente en la

Brucelosis y Poliomielitis.En cuyo caso hay periodos de desaparición de

la fiebre.

f) Fiebre remitente : A diferencia de la fiebre intermitente el cambio de

temperatura no es tan dramatico y se ha descrito en condiciones como

la malaria y las infecciones virales respiratorias, bronconeumonía.

g) Fiebre periódica (o familiar mediterránea) : Se caracteriza poruna

poliartritis edematosa en variasarticulaciones, un cuadro

peritoníticobenigno y un síndrome febril deaspecto seudopalúdico, en

crisis dehipertermia de escasa duración. Seatribuye al aumento

deetiocolanolona en la sangre.

Disociación esfigmotérmica (disparidad pulso-temperatura): Se

presenta con elevación de temperatura sin incremento en la frecuencia

cardiaca. Puede observarse en la brucelosis, fiebre tifoidea y psitacosis.

6. Causas(falta)

7. Complicaciones (falta)

8. FORMAS DE MEDIR LA TEMPERATURA Y ZONAS

Aunque se puede saber que alguien tiene fiebre con tan sólo tocarle la frente,

es conveniente objetivarlo mediante el uso del termómetro.

El termómetro, permite medir entre 35 ºC y 42 ºC, con divisiones de décimas de

grado.

Los termómetros más empleados son el de mercurio y el digital.

TIPOS DE TERMÓMETROS POR FUNCIONAMIENTO

a) Mercurio

El termómetro de mercurio está formado por un capilar de vidrio de un diámetro

uniforme en cuyo interior se encuentra el mercurio. El mercurio, al aumentar la

temperatura, se dilata y asciende por el capilar. Indica la temperatura a partir

de una escala numérica dibujada a lo largo del capilar de vidrio.

Los termómetros de mercurio según la forma de su extremo inferior pueden

ser:

De punta larga (bulbo alargado). 

De punta corta y redondeada (bulbo redondo). 

De punta en forma de pera (bulbo en forma de pera).

Es importante recordar que la temperatura rectal nunca debe medirse con el

termómetro de punta larga (termómetro buco-axilar).

b) Electrónico o digital

El termómetro electrónico o digital incluye en su interior sensores que

transforman los valores de una escala analógica a otra digital, lo que permite

visualizar la temperatura en grados centígrados en su pantalla exterior.

Proporciona la forma más sencilla y rápida de medir la temperatura, por lo que

es el termómetro más empleado cuando se trata de niños.

Hay diferentes tipos de termómetros digitales:

Termómetro digital convencional (dibujo expuesto más arriba).

Chupete térmico.

Termómetro timpánico.

La temperatura se puede medir en cuatro zonas: axila, boca, recto y oído. Las

zonas bucal y rectal dan una idea más precisa de la temperatura real del

organismo, ya que el termómetro se aloja en una de sus cavidades y permite

hablar de “temperatura interna”.

En general, la temperatura rectal suele ser entre 0,3 y 0,5 ºC mayor que la oral,

y ésta entre 0,3 y 0,5 ºC mayor que la axilar; por lo tanto, la diferencia entre la

temperatura rectal y axilar está entre 0,5 ºC y 1 ºC.

El siguiente gráfico es una comparativa entre los diferentes lugares dónde

tomar la temperatura y los parámetros de comodidad, precisión y seguridad.

Comodidad, precisión y seguridad de los lugares donde se puede

determinar la temperatura corporal

  COMODIDAD  PRECISIÓN    SEGURIDAD 

 Temperatura

rectal

 +  +++  ++

 Temperatura oral  ++  ++  +

 Temperatura

axilar

 +++  +  +++

¿CÓMO MEDIR LA TEMPERATURA?

a) Con el termómetro de mercurio 

Pasos a seguir:

1. Previamente a la toma de temperatura, lavarse las manos,

independientemente de dónde se vaya a tomar.

2. Lavar el termómetro con agua y jabón antes de utilizarlo. 

3. Bajar el mercurio hasta el nivel inferior de la graduación.

4. Colocar el termómetro específico según la zona elegida para realizar la

medición. El termómetro buco-axilar no debe usarse para tomar la temperatura

rectal, porque la forma del bulbo alargada podría dañar la mucosa rectal.

Si se toma la temperatura oral:

a. Emplear el termómetro buco-axilar, cuyas características son bulbo recto

y alargado.

b. Esperar de 20 a 30 minutos después de que la persona haya comido o

bebido. Asegurarse de que la boca esté vacía y limpia.

c. Colocar el termómetro bajo la lengua sujetándolo con los labios.

d. Pedir a la persona que se relaje y respire con normalidad por la nariz.

e. Recordarle que no debe apretar los dientes (para evitar la ruptura del

termómetro).

f. Mantener el termómetro dentro de la boca unos tres minutos antes de

efectuar su lectura.

Si se toma la temperatura axilar:

a. Emplear el termómetro buco-axilar, cuyas características son bulbo recto

y alargado.

b. En caso de que la axila esté húmeda, secarla con un paño.

c. Colocar el termómetro en el centro de la axila, manteniendo el brazo de la

persona sobre el pecho.

d. Mantener el termómetro en esta posición durante cinco minutos. 

Si se toma la temperatura rectal:

a. Utilizar el termómetro rectal, cuyas características son bulbo corto y

redondeado. 

b. Antes de colocarlo en la zona, se ha de lubricar ligeramente el bulbo del

termómetro, ya que el lubricante facilita la inserción del termómetro en el recto

sin dañar la mucosa rectal. 

c. Si es una persona adulta, la posición adecuada es de lado, elevando la

nalga superior con la mano no dominante, lo que facilita la introducción del

termómetro. 

d. Si se trata de un niño, la posición más adecuada es boca abajo y es

conveniente la ayuda de otra persona. 

e. Si se trata de una persona adulta, pedirle que inspire (que coja aire

profundamente), ya que la inspiración relaja el esfínter anal y se facilita la

inserción del termómetro. Si se trata de un niño, intentar que esté tranquilo y

cómodo. 

f. Con la mano dominante, insertar el termómetro en el recto

aproximadamente entre 1 y 2 cm en el caso de niños y entre 2 y 3 cm en el

caso de personas adultas. Si se nota alguna resistencia, retirarlo

inmediatamente y utilizar otra zona para la medición. 

g. Mantener el termómetro en esta posición durante tres minutos.

5. Retirar el termómetro de la zona dónde se ha realizado la medición. 

6. Hacer la lectura de la escala colocando el termómetro a la altura de los ojos. 

7. Lavar el termómetro con agua y jabón antes de guardarlo.

b) Con el termómetro digital

Pasos a seguir: 

1. Antes de emplear el termómetro digital, es necesario leer las instrucciones

de uso del fabricante. 

2. Previo a la toma de temperatura, lavarse las manos. 

3. Comprobar que el termómetro esté limpio. 

4. Comprobar que las lecturas anteriores están borradas para evitar lecturas

erróneas posteriores. 

5. Colocar el termómetro en la zona elegida para realizar la medición: 

Si se toma la temperatura oral: 

a. Esperar de 20 a 30 minutos después de que la persona haya comido o

bebido. Asegurarse que la boca esté vacía y limpia. 

b. Colocar el extremo del termómetro bajo la lengua y pedir a la persona que

cierre los labios. 

c. Recordarle que no apriete los dientes y pedirle que respire con

normalidad por la nariz. 

d. Mantener el termómetro hasta que haya finalizado su lectura. 

Si se toma la temperatura axilar:  

a. En caso de que la axila esté húmeda, secarla con un paño. 

b. Colocar el termómetro en el centro de la axila y mantener el brazo

de la persona sobre el pecho. 

c. Mantener el termómetro hasta que haya finalizado su lectura. 

Si se toma la temperatura rectal: 

a. Si es una persona adulta, la posición adecuada es de lado,

elevando la nalga superior con la mano no dominante, lo que facilita la

introducción del termómetro. 

b. Si se trata de un niño, la posición adecuada es boca abajo. Para

realizar la toma de temperatura rectal en niños es conveniente la ayuda de otra

persona. 

c. Si se trata de un adulto, pedirle a la persona que inspire (que coja

aire profundamente), ya que relaja el esfínter anal y se facilita la inserción del

termómetro. Si se trata de un niño, intentar que esté tranquilo y cómodo. 

d. Con la mano dominante, insertar el termómetro en el recto

aproximadamente entre 1 y 2 cm si se trata de niños, y entre 2 y 3 cm si se

trata de personas adultas. Si se nota resistencia retirarlo inmediatamente y

utilizar otra zona para la medición. 

e. Mantener el termómetro digital hasta que avise que se ha

finalizado la lectura (suele ser un pitido o parpadeo, según el modelo de

termómetro). 

6. Retirar el termómetro de la zona dónde se ha realizado la medición. 

7. Realizar la lectura de la temperatura. 

8. Lavar el termómetro (según los consejos del fabricante) y guardarlo. Es

aconsejable borrar la lectura para evitar lecturas erróneas posteriores.

9. TRATAMIENTO

El manejo inicial de los síndromes febriles y la hipertermia debe ser

sintomático, mientras se establece la etiología y se instaura un tratamiento

específico. Este manejo sintomático debe incluir:

El tratamiento de la fiebre y sus manifestaciones asociadas 

El tratamiento de la causa

A. TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Y SUS MANIFESTACIONES

ASOCIADAS:

El tratamiento puede abarcar tres tipos de medidas: 

a) Medidas generales. 

b) Medidas físicas. 

c) Medidas farmacológicas.

 

a) Medidas generales:

Reposo en la cama.

Mantener la temperatura ambiental entre 21 y 22 ºC.

Evitar el exceso de abrigo en la cama (el empleo de ropa ligera favorece la

pérdida de calor).

Hidratar con agua y zumos.

Proporcionar una dieta blanda y rica en nutrientes.

Mantener la piel limpia, y las mucosas limpias y húmedas.

b) Medidas físicas:

Si la fiebre es mayor o igual a 40 ºC: Aplicar sobre la superficie cutánea toallas

o compresas empapadas en agua tibia (18-22 ºC).

Realizar baños con agua tibia o templada.

Evitar baños con agua fría y fricciones con colonia o alcohol, porque estas

medidas impiden la pérdida de calor corporal.

 

c) Medidas farmacológicas:

Los fármacos que se emplean para tratar la fiebre se denominan antitérmicos o

antipiréticos.

Fármacos antitérmicos:

a. Paracetamol: su acción es: 

Antitérmica o antipirética (baja la temperatura).

Analgésica (combate el dolor).

Escasamente antiinflamatoria.

b. Ácido acetilsalicílico (aspirina®): su acción es:

Antitérmica o antipirética (baja la temperatura).

Analgésica (combate el dolor).

Antiinflamatoria.

Otros fármacos empleados:

c. Ibuprofeno: su acción es:

Antitérmica o antipirética (baja la temperatura).

Analgésica (combate el dolor).

Antiinflamatoria.

La acción de los fármacos antitérmicos es puramente transitoria, en el sentido

de que la fiebre reaparece o vuelve a elevarse apenas cesa el efecto

antitérmico. Ello es debido a la no eliminación o neutralización de la causa

productora de la fiebre.

Hay que tener en cuenta:

Que algunos fármacos antitérmicos parecen prolongar el curso o las

manifestaciones de determinadas infecciones víricas y parasitosis.

Que para minimizar las fluctuaciones de temperatura y los escalofríos,

los fármacos deben administrarse a intervalos regulares, y no sólo con el

aumento de temperatura.

Que no hay evidencia de que una respuesta positiva a determinado

antipirético pueda ser usada para diagnóstico diferencial entre una

patología severa y otra banal como causante del síndrome febril.

Que las medidas físicas inducen fluctuaciones de temperatura más

amplias, más episodios de hipotermia, escalofríos con el consiguiente

aumento del consumo de oxígeno, vasoespasmo en arterias coronarias

patológicas, etc., por lo que deben usarse con precaución en pacientes

graves con patología de base.

. 

B. TRATAMIENTO DE LA CAUSA:

Se dirige hacia la causa o la enfermedad que la provoca. Por ejemplo, la

administración de antibióticos en una infección febril como la neumonía tiene

como objetivo eliminar los agentes patógenos responsables de dicha infección,

no actuar contra la fiebre.