CARDIO-UAGFIEBRE REUMATICADepto. CardiologaFacultad de Medicina, U.A.G.

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EPIDEMIOLOGIA

Existen diferencias radicales en cuanto ala incidencia de FR en diferentes paises.

En paises en desarrollo es causa de del 25 al 45% de patologia cardovascular y es la mayor causa de mortalidad cardiovascular en pacientes menores de 50 aos.

La incidencia anual es de 100 a 200 veces mas que en paises desarrollados y es de 100 a 200 casas por 100000 nios en edad escolar de 5 a 18 aos.

Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2000) 45, Topic T1, 1321

EPIDEMIOLOGIAA nivel mundial se calcula una incidencia anual de 15 a 20 millones de casos de FR.

La tasa de ataque de la FR despus de faringitis estreptoccica sintomtica es de aproximadamente 0,3% bajo condiciones endmicas y de 3% bajo condiciones epidmicas

Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2000) 45, Topic T1, 1321

EPIDEMIOLOGIAUn episodio de FR previo aumenta la tasa de ataque luego de infeccin estreptoccica, describindose hasta 50% durante el ao siguiente al ataque inicial. La tasa de ataque disminuye progresivamente en los 4 o 5 aos siguientes al primer ataque, estabilizndose en aproximadamente 10% por ao en los subsiguientes.

Se estima que un tercio de los pacientes con FRA desarrollar lesiones valvulares.

PAHO, Scientific Publicationno 399.1985

EPIDEMIOLOGIAPAHO, Scientific Publicationno 399.1985

CLASIFICACIONDELSTREPSULFASPNC

CARDIO-UAGFIEBRE REUMATICACausa de un gran nmero de valvulopatasOcurre entre los 5 y 15 aosTiende a ser un padecimiento recurrenteLos brotes repetidos ocurren antes de los 20 aos

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CARDIO-UAGETIOLOGIA: Infeccin farngea causada por estreptococo beta hemoltico del grupo A de Lancefield que favorece un ataque subsecuente de fiebre reumtica 2 a 3 semanas despus.

Un carbohidarato de la pared celular del estreptococo A es similar a la glucoprotena de las vlvulas cardiacas (reaccin AG-AC)

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AGENTE CAUSAL

AGENTE CAUSALLa frecuencia de afeccin a vas respiratorias altas por estreptococo es de 5-15 casos por 100 individuos al ao en zonas templadas.

Actualmente se acepta la existencia de aproximadamente 80 serotipos de EbhA que de acuerdo a su virulencia, se han clasificado en cepas "nefritognicas" capaces de ocasionar GN, cepas potencialmente reumatognicas que se han relacionado con FR y otras que dan origen al choque-txico estreptoccico y sepsis.

LAS CEPAS MAS ESPECIFICAS SON: para FR M tipos 1, 3, 5, 6, 18, 19 24. Para GN M tipos 1, 4, 12 (post inf. faringea) 49, 55, 57, 60 (post. Inf. piel).

PATOGENIAEl EBhA, representa el estmulo antignico a travs de la protena M de su membrana, que al ponerse en contacto con el monocitomacrfago, lo activa; al llegar a la sangre e presenta el antgeno a los linfocitos B, los cuales producen anticuerpos contra el estreptococo (AST). Circulation. 1999;100:1576-1581

En los tejidos, el monocito activado se convierte en un macrfago, presenta al antgeno fijado en su membrana al linfocito T (inmunidad celular).Los linfocitos T activados se han encontrado en gran cantidad en las vlvulas cardacas de sujetos con fiebre reumtica activa, en su mayora T4. generan linfocinas proinflamatorios. PATOGENIA Circulation. 1999;100:1576-1581

CARDIO-UAGREACCION AUTOINMUNE:ANTICUERPOS ANTIESTREPTOCOCO:

Tejido conectivo valvular (Valvulopata)Sarcolema miocrdico (Miocarditis)Ncleo caudado (Corea de Sydenham)

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CARDIO-UAGCRITERIOS DE JONES:MAYORES:ArtritisCarditisCorea de SydenhamNdulos subcutneos Eritema Marginado

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CARDIO-UAGCARDITIS:Puede no haber sntomas en el primer broteFrote pericrdicoSoplo de insuficiencia mitralSoplo mesodiastlico (Carey-Coombs)Derrame pericrdicoECG: bloqueo auriculoventricular

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CARDITISLa lesin ms importante en la FR es la afeccin cardiaca. La carditis ocurre en el 55% de pacientes cuando solamente presentaron este criterio mayor.

Al asociarse con otra manifestacin mayor (artritis, corea de Sydenham), la cifra se elev hasta el 76.5%. Massell y col. - 1920 y 1930 - EE.UU.

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CARDIO-UAGCARDITIS EN LA F. REUMATICA: Pericardio (Frote) Miocardio (Sistema de conduccin) Endocardio (Vlvulas)

Ndulos de Aschoff (marcador histolgico): en el miocardio y en la orejuela, en pacientes con comisurotoma cerrada por estenosis mitral.

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Ndulo de Aschoff.CARDIO-UAG

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CARDITIS

CARDITIS

LESIN ECOCARDIOGRFICA

CARDIO-UAGLA FIEBRE REUMATICA LAME LAS ARTICULACIONES Y MUERDE AL CORAZON

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CARDIO-UAGARTRITIS EN LA F. REUMATICA:Poliartritis migratoria de articulaciones mayores y medianasEsto no es sinnimo de artritis crnicaSi la artritis se constituye en criterio mayor, las artralgias no se considerarn criterio menor

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ARTRITISEn los EE.UU. la manifestacin mayor ms comn de la FR es la artritis. No existe una explicacin para tal fenmeno.

Habitualmente se afectan articulaciones medianas como rodillas 75%, tobillos 50%, codos y muecas.

Si se deja a su libre evolucin, tiene una duracin de tres a cinco das para afectar posteriormente a otra y quedar la primeramente alterada sin dao aparente. Dentro de los datos de inflamacin, llama la atencin el dolor tan exquisito que el enfermo refiere, a pesar de que los otros datos de inflamacin (aumento de volumen, temperatura y enrojecimiento) no son muy significativos.Kaplan E.L. Clin North Am 1978;25:817-829.

ARTRITIS

La respuesta excelente al cido acetilsaliclico, que hace des aparecer la manifestacin clnica en 8 a 12 horas, orienta al clnico sobre el diagnstico de la enfermedad. La evolucin natural de la artritis, si se deja a su libre evolucin, generalmente es de seis semanas.

Los reactantes de fase aguda de inflamacin (PCR y VSG), son positivos en el 100% de los casos.

El estudio radiogrfico no es de utilidad para valorar la afectacin de la articulacin daada.

Kaplan E.L. Clin North Am 1978;25:817-829.

CARDIO-UAGCOREA de SYDENHAM:Es una manifestacin tarda de la FRMovimientos de intencin unilaterales o bilaterales, asociados a muecas facialesPuede ser la primera manifestacin de la FR

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COREA DE SYDENHAMSe localiza en el hemicuerpo del lbulo cerebral predominante.

Los movimientos son de intensidad variable, pero los casos extremos muestran incapacidad para realizar las funciones de la vida diaria

Tambin hay notable labilidad emocional que se manifiesta en forma de llanto fcil e irritabilidad.

Los pacientes que han evolucionado con corea pura deben ser vigilados a largo plazo.

CARDIO-UAGERITEMA MARGINADOEs inusualOcurre en el tronco pero no en la caraEs un rash evanescente, de tipo geogricoLos bordes son ligeramente rojos tienen un centro blancoNo es indurado y no es pruriginoso

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Eritema marginadoCARDIO-UAG

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CARDIO-UAGNODULOS DE MEYNET:Son ndulos pequeos, mviles, dolorosos, sobre las superficies extensoras de codos, muecas, rodillas, tobillos, y columna vertebral.Ocurren en cerca del 5% de los casos.

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NODULOS SUBCUTANEOS

ERITEMA MARGINADO

CARDIO-UAGCRITERIOS DE JONES:MENORES:FiebreCuadros previos de fiebre reumticaElevacin de PCR y VSGArtralgiasAlargamiento del PR (bloqueo AV)

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CARDIO-UAGCRITERIOS DE JONES:MENORES:Infeccin estreptocccica recienteHistoria de fiebre escarlatinaCultivo de exudado farngeo positivoElevacin de antiestreptolisisnasAumento de anticuerpos anti-DNAsa

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CARDIO-UAGECG: Bloqueo AV 1o.

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E.C.G.: PR prolongado.

ASTO: valores de 150 - 240 U. TODD _ Normal

valores de 240 - 320 U. TODD_ Dudoso

valores de + de 320 U. TODD_ Francamente Patolgico

CARDIO-UAGCRITERIOS DE JONES:MENORES:Infeccin estreptocccica recienteHistoria de fiebre escarlatinaCultivo de exudado farngeo positivoElevacin de antiestreptolisisnasAumento de anticuerpos anti-DNAsa

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CARDIO-UAGDX. DE FIEBRE REUMATICA:CRITERIOS DE JONES:

Evidencia de infeccin estreptocccicaDos criterios mayoresUn criterio mayor y 2 menores

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CARDIO-UAGPREVENCION DE BROTES FUTUROS

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CARDIO-UAGDIAGNOSTICO:NO HAY PRUEBAS ESPECIFICASEXAMENES DE LABORATORIO: 1.-Velocidad de sedimentacin globular 2.-Protena C reactiva 3.-Anti-estreptolisina O 4.-Anticuerpos antihialuronidasaECOCARDIOGRAMA:Alteraciones del aparato valvular mitral

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CARDIO-UAGDIAGNOSTICO DIFERENCIAL:Artritis reumatoide Juvenil (Enf. de Still)ColagenopataEndocarditis infecciosaEnfermedad del sueroHipersensibilidad a frmacosPericarditis viral

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CARDIO-UAGTRATAMIENTO:1.-ESTEROIDES: Prednisona 1 a 2mg. Kp da. por 2 semanas , y disminucin de dosis y para luego realizar la retirada.2.-SALICILATOS:100mg/kg/da 3.- Haloperidol: indicado en la corea

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PREVENCION Primaria. El tratamiento de las estreptococias,(faringitis, amigdalitis, IRAS, infecciones de piel). Secundaria. Es el tratamiento que se hace despus de una F.R. Para evitar reaparicin de la F.R. en base a penicilina o eritromicina.CARDIO-UAG

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CARDIO-UAGCONCLUSIONES:La Fiebre Reumtica debe prevenirse a travs de la educacin mdica ante la posibilidad de contagio por Estreptococo Beta Hemoltico.El diagnstico debe ser oportuno y evitar las secuelas valvulares.Son criterios mayores: Artritis, Carditis, Corea, Ndulos y Eritema (ACCNE).

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CARDIO-UAGEL DAO MIOCARDICO TARDIO SE OLVIDA AL CONCENTRARSE EN LAS LESIONES VALVULARES.

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CARDIO-UAGBIBLIOGRAFIA:Cardiology pocket book, Blackwell Scientific Pub., SwantonCardiologa, Ed. Mndez Cervantes, Dr. Fernando Guadalajara Bo

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GraciasCARDIO-UAG

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