Fiebre en el paciente postoperadoNicols Bureo Gutirrez Medicina Interna

Fiebre en el paciente postoperadoFiebre > 38 C: Comn en primeros das despus de una ciruga importante. La mayora de la fiebre inmediatamente despus de la ciruga:Estmulo inflamatorio de la ciruga. Resolucin espontnea.

Tambin manifestacin de una complicacin grave.

Fiebre en el paciente postoperadoDiagnstico diferencial amplio: Causas Infecciosas:Infeccin de la zona quirrgica. Patologas hospitalarias: Neumona nosocomial. Infeccin del tracto urinario. Fiebre medicamentosa.

Causas no Infecciosas:No asumir que la fiebre es infecciosa. Pancreatitis, TVP, IAM, TEP, abstinencia alcohlica, gota.

Causas Infecciosas de fiebre postoperatoriaInfeccin del lecho quirrgico. Neumona (asociada a VM y aspiracin). Infeccin del tracto urinario (usualmente asociado a catter vesical)

Asociada a infeccin de catter intravascular.Diarrea asociada a medicamentos. Sinusitis. Parotitis. Absceso intrabdominal. Meningitis. Colecistitis acalculosa.

Infecciones virales asociadas a transfusin.Infeccin de cuerpo extrao (dispositivos endovasculares, ortopdicos, vvulas cardacas portsicas, injertos y stents). Osteomielitis.

Endocarditis.

Causas No Infecciosas de fiebre postoperatoria Inflamacin del lecho quirrgico sin infeccin: Hematoma / Seroma. Reaccin a la sutura. Trombosis: TVP. TEP (trombtico o embolismo graso). Inflamatorias: Gota / pseudogota. Pancreatitis. Vascular: Infarto cerebral / hemorragia. Hemorragia subaracnoidea. Infarto de miocardio. Isquemia / Infarto intestinal. Otras: Medicacin. Abstinencia de drogas / alcohol. Reacciones transfusionales. Rechazo de transplante. Hipertiroidismo (incluyendo tormenta tiroidea). Hipoadrenalismo. Fiebre neoplsica.

Fiebre en el paciente postoperadoPatofisiologa de la fiebre: Manifestacin de la liberacin de citoquinas en respuesta a gran variedad de estmulos:Trauma tisular. Factores genticos. Endotoxinas y exotoxinas.

Citoquinas asociadas con la fiebre:IL-1, IL-6, TNF-alfa, INF-gamma. Producidas por variedad de clulas y tejidos.

AINEs y esteroides:Suprimen la liberacin de citoquinas. Magnitud de la respuesta febril. Velocidad de recuperacin.

Fiebre en el paciente postoperadoTrauma tisular: Liberacin de IL pirgenas no necesariamente indican infeccin. Magnitud del traumatismo tisular grado de respuesta febril:Colecistectoma laparoscpica Vs abierta: < dao tisular. < fiebre postoperatoria.

By pass coronario con bomba Vs sin bomba: < fiebre postoperatoria.

Fiebre en el paciente postoperadoFactores genticos: Magnitud de liberacin de IL en respuesta al dao tisular. Magnitud de la fiebre postoperatoria autolimitada.Nios con osteognesis imperfecta respuesta febril > y ms sostenida.

Fiebre en el paciente postoperadoToxinas bacterianas: Liberacin de IL. Bacterias propiamente / Componentes de su pared:leo postoperatorio / hipoTA translocacin bacteriana colnica fiebre postoperatoria. niveles de DNA bacteriano en sangre (PCR) de pacientes postoperados (incluso con hemocultivos negativos).

Infeccin, toxinas microbianas, Mediadores de la inflamacin, Reacciones inmunes

Toxinas Microbianas

Fiebre !!!

Monocitos / Macrfagos Clulas Endoteliales Otras

Conservacin de calor Produccin de calor

Centro Termorregulatorio

Citoquinas Pirognicas IL-1, IL-6, TNF, IFN

cAMP

Endotelio Hipotalmico (receptores especficos)

PGE2

Causa segn momento de aparicinDiagnstico diferencial priorizado momento de aparicin de la fiebre. Inmediata Aguda Subaguda Diferida quirfano / horas tras ciruga. 1 semana. 1-4 semanas. > 1 mes.

Fiebre Inmediata (horas po)Causas (limitadas). Reacciones adversas a medicamentos / derivados sanguneos:Reacciones inmunolgicas: Antibiticos y derivados sanguneos. Hipotensin (vasodilatacin), rash.

Hipertermia maligna. 30 minutos / horas (incluso tras conclusin de la IQ) Relacionada con anestsicos inhalados.

Traumatismo previo o como parte de la ciruga.Resolucin en 2-3 das. Mayor duracin e intensidad cuanto ms agresiva es la ciruga. Fiebre en TCE puede ser persistente y de resolucin progresiva en das o semanas.

Infecciones previas a la ciruga.

Fiebre Aguda (1 semana po)Causas (numerosas): Infecciones nosocomiales:Las ms frecuentes.

Infecciones de la comunidad:Presentes antes de la ciruga. Infecciones virales de vas respiratorias altas.

No infecciosas:Pancreatitis, IAM, TEP, TVP, abstinencia alcohlica, crisis gotosa.

Fiebre Aguda (1 semana po)Neumona: NAVM: riesgo con la duracin de la VM. en la 1 semana po y con la extubacin.

N. aspirativa: ms suceptibles... status mental. Reflujo por la anestesia y analgesia. SNG ( reflujo GE y riesgo de aspiracin).*

ITU:Frecuente en pacientes con catter vesical y procedimientos GU. Riesgo con la duracin de la cateterizacin.* Manning, BJ et al. Nasogastric intubation causes gastroesophageal reflux in patients undergoing elective laparotomy. Surgery 2001; 130:788

Fiebre Aguda (1 semana po)Infeccin del lecho quirrgico: Aparicin subaguda ( 1 semana po). Necrosis pocas horas po:Estreptococo del grupo A. Clostridium perfringens.

Infecciones asociadas a catteres vasculares: Aparicin subaguda. A considerar en cualquier paciente con un catter (sobre todo si se puso sin asepsia).

Fiebre Subaguda (1- 4 semana po)Infeccin del lecho quirrgico:Frecuente en este perodo (incluso ya en casa).

Diarrea por antibiticos.Clostridium difficile.

Reacciones adversas a frmacos:Betalactmicos, sulfamidas. Anti-H2, procainamida, fenitonna, heparina.

Tromboflebitis:Pacientes inmovilizados.

Fiebre Subaguda (1- 4 semana po)TVP/TEP:Pacientes debilitados por enfermedades crnicas o ciruga.

Estancia po en UCI:Mayor riesgo de fiebre subaguda (complicaciones postquirrgicas). Infecciones nosocomiales (terapia invasiva).

Infecciones relacionadas con dispositivos:Bacterianas o fngicas. Infeccin del catter (CVC) con/sin bacteriemia, NAVM, ITU, sinusitis.

Fiebre diferida (> 1 mes po)No infecciosas (raras): Sndrome postpericardiotoma (tras ciruga cardaca).

Infecciones virales (postransfusionales): CMV, virus de la hepatitis y VIH.

Parasitarias: Toxoplasmosis, babesiosis, plasmodium malariae). Raras por transfusiones.

Infecciones del lecho quirrgico: Microoganismos indolentes (Ej. SCN fiebre diferida en paciente con dispositivos implantables). Celulitis diferida recurrente (disruppcin de drenaje venoso/linftico po).

Endocarditis infecciosa: Adquisicin por bacteriemia po. Presentacin clnica semanas/meses po.

Causas InfecciosasCausas infecciosas ms frecuentes en el po:Infeccin de lecho quirrgico. Neumona (especialmente NAVM). ITU. Infecciones asociadas a catteres vasculares.

Causas InfecciosasCausas infecciosas menos frecuentes: Organismos de la comunidad (reingresos):Infeccin del lecho quirrgico por Pasteurella multocida (perros/gatos al lamer la herida).

Infecciones virales asociadas a transfusin de derivados sanguneos:Virus del Nilo Occidental: Transfusin / Transplante. Perodo de incubacin: 2-21 das (Tx < Transfusin).

Transmisin nosocomial: SARS. NAVM viral por reactivacin de virus latentes (CMV, VHS) en inmunocomprometidos.

Causas InfecciosasOtras infecciones po: Sinusitis y otitis media:En pacientes con SNG o tubo nasotraqueal. En paciente crtico una sinusitis moderada puede no ser clnicamente evidente.

Meningitis bacteriana:Intervenciones Neuroqx / Cabeza y cuello fisura en espacio subaracnoideo fuga LCR.

Parotiditis:S. Aureus. En pacientes con manipulacin de la cavidad oral / deshidratacin po. (menos frecuente en la actualidad).

Colecistitis acalculosa:Infeccin po tras ciruga de aneurisma artico.

Sndrome del shock txico:Raro; en pacientes con compresin nasal o vaginal. Facilita el crecimiento de S. Aureus / St. grupo A.

Causas no infecciosasIncluyen causas subyacentes no evidentes por el estrs de la ciruga. Medicacin. Hipertermia maligna. Inflamacin. Gota. Pancreatitis. TVP. Embolismo de grasa. Cardiovascular e ictus. Reaccin a transfusin. Endocrinas. Atelectasias.

Causas no infecciosasMedicacin: Causa no infecciosa ms frecuente de fiebre. Antibiticos y heparina (ms frecuentes). Sndrome serotoninrgico:Medicamentos comunes en el po interactan con los ISRS y otros antidepresivos para producir fiebre en este sndrome.

Hipertermia maligna: Desorden gentico de herencia dominante raro. Se manifiesta tras tratamiento con agentes anestsicos (succinilcolina y halotano). Aparece a la hora de la anestesia general y raramente ms all de las 11 horas. Sndrome neurolptico maligno:Fiebre alta y rigidez tras ciruga. Tratamiento con antipsicticos (haloperidol).

Causas no infecciosasInflamacin (seroma / hematoma): Inflamacin del lecho quirrgico sin infeccin.

Gota y pseudogota: Asociada a artritis y derrame articular. Factores de riesgo para gota:Ciruga oncolgica. Neoplasia concomitante.

Factores de riesgo para pseudogota:Manipulacin articular. Hiperpartiroidismo.

Causas no infecciosasPancreatitis: Ciruga del abdomen superior. Reaccin adversa a medicacin perioperatoria. Alcoholismo preoperatorio.

TVP y TEP: Procedimientos que resultan directa o indirectamente en stasis venoso:Cirugas oncolgicas, plvicas, ortopdicas o neurolgicas.

Causas no infecciosasEmbolismo graso: Cirugas por traumatismos contusos importantes. Ciruga ortopdica de huesos largos y fracturas plvicas. Liposuccin. Sndrome torcico agudo de clulas falciformes.

Cardiovascular e ictus: IAM, ictus y hemorragia subaracnoidea.

Reaccin transfusional: Reacciones hemolticas y serolgicas tardas. Previa sensibilizacion a antgenos extraos por transfusiones previas o embarazos mltiples. Sndrome del dao pulmonar agudo relacionado con transfusin (activacin del complemento por incompatibilidad de Ac).

Causas no infecciosasEndocrinas: Hipertiroidismo o tormenta tiroidea (ciruga tiroidea o del cuello y en otras). Insuficiencia adrenal aguda o crisis Addisonianas:Infarto adrenal bilateral por coagulopatas. Difcil diagnstico (importante porque los CE pueden salvar la vida).

Atelectasia: Explicacin de fiebre sin otra causa. Ocurren a la vez pero parece ser una coincidencia ms que una explicacin causal.

Consideraciones en Cirugas Especficas

Ciruga cardiotorcicaFiebre comn en primeros das tras ciruga cardiotorcica. No indicado estudio adicional hasta el 3 da po en pacientes febriles sin otra clnica.

No existen indicadores individuales de infeccin: Mal APACHE persistente (predice complicaciones graves).

Neumona (5 %): se relaciona con: Reintubacin, hipotensin, alteracin neurolgica y transfusin de > 3 unidades de derivados sanguneos. Derrame pleural es la regla tras ciruga cardaca (raramente se precisa toracocentesis).

Infeccin de herida esternal y Mediastinitis.Infeccin de herida esternal: 1 5% tras esternotoma media. Se detecta tras una media de 7 das po (rango de 3 a 417 das). Rara >1 mes po. Primera manifestacin de infeccin de herida esternal (incluso antes de inflamacin evidente de la herida) HC positivo.

Infeccin de herida esternal y Mediastinitis.Factores de riesgo para infeccin de la herida esternal: Cirugas: emergentes, largas, complejas o que incluyan injerto de arteria mamaria. Pacientes: mayores, diabticos, HD, obesos o fumadores.

Considerar EI HC positivos tras reemplazo valvular.

Infeccin de herida esternal y Mediastinitis.Mediastinitis: Se asocia con gran mortalidad (14-47%). Causa de:Hospitalizacin prolongada. Reintevencin y reingreso.

Sospechar ante HC para S. aureus:Incluso sin datos de infeccin en herida. HC para otros microorganismos no se asocian con mediastinitis (< 12%).

Infecciones de la herida por SCN son menos aparentes clnicamente que por S. aureus.Sospechar esta etiologa si dehiscencia de la herida esternal sin infeccin evidente.

Infeccin de herida esternal y MediastinitisInfecciones fngicas po: Candida (ms frecuente). Aspergillus:Meses-aos po. Fiebre persistente y HC negativos. Mortalidad > 80%. Mantener vigilancia hospitalaria para identificar y tratar brotes.

Ciruga cardiotorcicaSndrome postpericardiectoma: Causa no infecciosa importante. Aparece das-semanas po. Cansancio y dolor torcico con/sin derrame pericrdico.

Ciruga vascularInfecciones de injertos: Origen:Inoculacin directa del lecho quirrgico. Va hematgena (menos frecuente).

Ms frecuente en ciruga de injertos en:Regin inguinal y raz de miembros.

Aparicin precoz tras ciruga:Pueden ocurrir tras meses-aos.

Ciruga vascularInfecciones de injertos: Diagnstico complicado:Sntomas y signos sistmicos: cansancio, anorexia, fiebre. Pruebas de imagen: TC, RMN, Gammagrafa. Bajo VPN pero si son positivas ayudan a aspiracin de muestra para anlisis microbiolgico.

Ciruga vascularCausas no infecciosas: Sndrome postimplantacin:Ciruga endovascular de aneurismas articos con stents endoluminales. Fiebre alta, leucocitosis, PCR y gas periprotsico. HC negativos. La fiebre se resuelve sin antibiticos.

Sndrome del dedo gordo azul:Por embolizacin arterial. Por embolizacin desde un injerto infectado.

Ciruga abdominalLa causa primaria de fiebre po exclusiva de la ciruga abdominal Absceso abdominal profundo. Diagnstico diferencial complicado con absceso, hematoma y coleccin benigna de fluido: Estudios de imagen. Aspiracin con aguja. Tratamiento antibitico emprico frente a:BGN. Anaerobios.

Ciruga abdominalTrombosis esplenoportal: Fiebre tras esplenectoma. Factores de riesgo:Esplenomegalia masiva. Trastornos mieloproliferativos y hemolticos.

Pancreatitis: Causa fiebre durante po de ciruga de abdomen superior ms que otras cirugas.

Otras cirugasCiruga obsttrica y ginecolgica: Endometriosis postparto:Fiebre, dolor plvico y exudado vaginal purulento. En pacientes con: Otras comorbilidades mdicas preexistentes. Rotura prematura de membranas. Parto dificultoso. Tras monitorizacin fetal interna.

Otras cirugasDiagnstico diferencial de fiebre en po de ciruga ginecolgica: ITU. Celulitis. Fascitis necrotizante. Absceso superficial. Absceso profundo. Tromboflebitis plvica.

Como en otras cirugas: Fiebre en 1-2 da po usualmente es autolimitada. Pruebas extensas de laboratorio no hacen falta.

Otras cirugasCiruga Urolgica: Combinar urinanlisis + urocultivo. Infecciones profundas (absceso prosttico o perinefrtico) pueden presentarse con fiebre, dolor y hallazgos relativamente benignos. Diseminacin desde las vas urinarias bajas a la mdula espinal por el plexo venoso de Batson y presentarse tras la resolucin de la ITU.

Otras CirugasCiruga ortopdica: Fiebre autolimitada en primeros das. Dx diferencial (fiebre persistente):Infeccin lecho quirrgico. Infeccin de prtesis. Hematoma. TVP.

Repetir purebas de imagen y a veces PAAF.

Otras CirugasTransplante: Consideracin especial por la inmunodepresin (los CE pueden enmascarar la fiebre). Causas frecuentes:Infecciones bacterianas. Reacciones a frmacos. TVP Inmunosupresin reactivacin de infecciones virales y parasitarias del paciente o donante.

Causa de fiebre diferida:Rechazo del injerto Linfoma relacionado con la inmunosupresin.

Manejo de la fiebre poNecesidad de pc en funcin de los hallazgos de la H clnica y EF (no a todos!): Rx trax. Urinanlisis. Cultivos de sangre y orina.

Valorar siempre tomando en cunta CUNDO aparece la fiebre. Wind, Water, Wound, What did we do? Procalcitonina: Clulas C del tiroides. Marcador ms especfico que la PCR de infeccin bacteriana. No evidencia de que sea un marcador de infeccin seguro.

TratamientoRetirar tratamientos innecesarios: Catteres. Medicacin.

Paracetamol pautado durante 1-2 das: disconfort y el estrs fisiolgico. demandas metablicas de la fiebre y los escalofros. No ocultara un proceso patolgico significativo. Tratamiento adicional segn el origen de la fiebre.

TratamientoInicio de antibiticos: Depende de un cuidadoso estudio clnico que incluya la estabilidad del paciente:Ciruga mayor + UCI + Inestabilidad hemodinmica atb de amplio espectro tras cultivos. Tratamiento emprico antifngico no iniciar a no ser que haya alto riesgo.

Resistencia de patgenos nosocomiales:Antibiograma.

TratamientoInicio de antibiticos: Retirada si:Foco no aparente. Cultivos negativos tras 48 horas.

Desescalar si:Infeccin del lecho quirrgico y/o cultivos positivos.

Tratamiento con atb > 48 h infeccin identificada slo.Usar tto emprico segn ecologa local. Tto definitivo segn suceptibilidad que muestren los cultivos. Correcta seleccin de atb menos reacciones adversas y resistencia.

Muchas gracias