rehabilitacion de hombro no operado

Introducción

La rehabilitación del hombro no opera-do es un tratamiento en sí mismo, espe-cífico y eficaz. No debe considerarse unadyuvante ni una solución de espera.Este tratamiento debe basarse en undiagnóstico preciso que se establecedespués de realizar el examen clínico ylos exámenes complementarios. El clíni-co tiene que transmitir al rehabilitadorestos elementos diagnósticos en elmarco de un contacto previo indispen-sable para el buen desarrollo de la reha-bilitación.Los objetivos de la rehabilitación son ladesaparición de los síntomas, los cualesse identifican y explican al paciente apartir de la primera sesión.Los medios empleados son específicospara cada patología y adaptados a cadapaciente según sus características pro-pias, la respuesta al tratamiento y laevolución.Mediante valoraciones regulares semiden los progresos realizados. Esnecesario efectuar una evaluación pre-cisa en forma de puntuaciones riguro-

sas y validadas al finalizar el tratamien-to. Esta evaluación puede ser un instru-mento eficaz de comparación y valida-ción de los diferentes métodos rehabili-tadores entre sí y en relación con otrasposibilidades terapéuticas.Se tratarán las principales patologías enlas que puede ser aplicado este trata-miento, así como su presentación clíni-ca específica. La rehabilitación se clasifi-ca de acuerdo con los objetivos sinto-máticos: el dolor, la rigidez y la pérdidafuncional adaptada según cada patolo-gía encontrada.

Diferentes patologías [19]

CAPSULITIS RETRÁCTIL [20] (fig. 1)

La capsulitis retráctil se define por unalimitación de las amplitudes articularespasivas. Corresponde al cuadro clínicotradicional de «hombro congelado». Setrata de una retracción de la cápsula condesecación articular, inflamación y do-lores. Puede ser primaria y presentarseprogresivamente en algunas semanassin ninguna causa aparente o suceder aun traumatismo, incluso mínimo, undolor del hombro del tipo de la tendi-nopatía calcificante, una patología delmanguito o una intervención quirúrgi-ca. También puede integrarse en uncontexto general como el infarto demiocardio, la enfermedad de Parkin-son, la diabetes, los trastornos tiroideosy la toma de medicamentos del tipo delos barbitúricos u otros.

Los exámenes complementarios soninútiles para efectuar el diagnóstico decapsulitis. Pueden servir para buscaruna patología asociada (rotura del man-guito, conflicto subacromial, etc.).

TENDINOPATÍAS CALCIFICANTES [21, 27] (fig. 2)

Se trata de una enfermedad tendinosaque debe distinguirse del conflictosubacromial y de la rotura del mangui-to. Su origen es desconocido. Aún no seconoce el factor etiológico preciso. Latendinopatía calcificante se manifiestapor un depósito cálcico en un tendóndel manguito de los rotadores. Su mani-festación es progresiva y su desapari-

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Rehabilitación del hombro no operado

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Resumen. – La rehabilitación del hombro no operado es un tratamiento específico y eficaz demuchas patologías que requiere un buen conocimiento de la fisiología y de la patología de estaarticulación.El tratamiento rehabilitador debe basarse en un diagnóstico preciso con el objetivo de obtenerla remisión o la desaparición de los síntomas.La motivación del paciente es muy importante para desarrollar un programa que con frecuen-cia es largo y asociado a una autorrehabilitación indispensable.La progresión y el resultado final se aprecian mediante puntuaciones codificadas y reconocidasque permiten la evaluación objetiva de los resultados.

Palabras clave: rehabilitación del hombro, manguito de los rotadores, isocinetismo.

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Pierre-Henri Flurin : Chirurgien orthopédiste.Erick Laprelle : Médecin de médecine physique et de réadap-tation.Jean-Yves Bentz : Kinésithérapeute.Christophe Lachaud : Kinésithérapeute.Myriam Boy : Kinésithérapeute.Jean-Louis Pellet : Kinésithérapeute.Centre de chirurgie orthopédique et sportive, clinique de Bor-deaux-Mérignac, 9, rue Jean-Moulin, 33700 Bordeaux-Mérignac, France.Marc Benichou : Médecin de médecine physique et de réa-daptation, centre de rééducation fonctionnelle de Salies-de-Béarn, avenue du Maréchal-Leclerc, 64270 Salies-de-Béarn,France.

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1 Capsulitis retráctil. Limitación de la eleva-ción anterior pasiva en decúbito dorsal.

ción a menudo espontánea, en algunosmeses o varios años, por liberación pau-latina del depósito cálcico en la bolsasubacromial con cicatrización progresi-va del tendón.La sintomatología consiste en un fondodoloroso crónico inflamatorio con des-pertar nocturno marcado por fases decalma de duración variable y crisis agu-das hiperálgicas en relación con lamigración de cristales en la bolsa sub-acromial. A la repetición de estas crisisagudas puede seguir la desapariciónprogresiva de la calcificación y de lacuración de la sintomatología. El volu-men de la calcificación y la deformaciónde la superficie tendinosa que provocapueden originar un conflicto secunda-rio que limita los movimientos.Con las radiografías se establece fácil-mente el diagnóstico y se localiza la cal-cificación de forma precisa. Tambiénpermiten seguir su evolución conaumento de volumen o remisión y cam-bios de densidad.Las demás exploraciones complemen-tarias son inútiles puesto que la relacióncon una rotura del manguito de losrotadores es muy rara, salvo en caso depatología asociada. En la mayoría de loscasos, esta patología tiene pocas conse-cuencias o ninguna en el estado delhombro, por lo que conviene distinguir-

la de una tendinopatía degenerativa delmanguito, cuyo pronóstico a largoplazo no es tan favorable.

CONFLICTO SUBACROMIALY ROTURA DEL MANGUITO [11]

(fig. 3)

Se trata de una de las causas más fre-cuentes de hombro doloroso crónico. Elconflicto es una patología del desliza-miento entre el manguito de los rotado-res y el acromion a nivel de la bolsasubacromial. Este conflicto puede serprimario, relacionado con un acromionagresivo, o secundario a una insuficien-cia del manguito de los rotadores en sufunción de estabilización del hombrodurante el movimiento de elevación. Elconflicto subacromial es casi siempreun diagnóstico puramente clínico y estámarcado por un arco doloroso de 80 a100º de elevación, más característicotodavía al descender el brazo. En el exa-men clínico también puede localizarseel sitio preciso del dolor mediante lapalpación del borde anterior del acro-mion durante la elevación del brazopara confirmar este diagnóstico.La rotura del manguito de los rotadorespuede presentar dos cuadros clínicosque deben distinguirse en el contextodel tratamiento rehabilitador. Por unaparte, las roturas de manguito conmovilidad activa conservada con dolo-res y pérdida de fuerza al testing y, porotra, los hombros seudoparalíticos conimpotencia funcional completa y dolo-res variables, a veces ausentes [5] (fig. 4).Mediante las radiografías se mide elpinzamiento del espacio subacromial yse confirma la presencia de un osteofitoacromial o de un acromion agresivo.La ecografía, la artrografía, el artroescá-ner y la resonancia magnética (RM) per-miten apreciar el estado del manguitode los rotadores.

ARTROSIS GLENOHUMERAL(fig. 5A, B)

Se caracteriza por un desgaste con pin-zamiento de la interlínea articular gle-nohumeral asociado al desarrollo deosteofitos de predominio inferior. Estaartrosis puede ser primaria sin causaconocida o secundaria a una patologíaarticular. Las causas más frecuentes sonlos traumatismos osteoarticulares, laosteonecrosis y las artropatías metabóli-cas inflamatorias o infecciosas. En estoscasos, el manguito de los rotadores estácasi siempre intacto y la artrosis gle-nohumeral se denomina centrada.Las roturas múltiples y antiguas delmanguito de los rotadores pueden oca-sionar otro tipo de artrosis denominada«excéntrica» con ascensión de la cabezahumeral. En la sintomatología destacanlos dolores progresivos y el estable-cimiento de una rigidez predominanteen las amplitudes en rotación. Se puede

apreciar la sensación de bloqueo o deobstáculo articular. La rigidez es la res-ponsable de la impotencia funcionalasociada a una pérdida progresiva de lafuerza.El diagnóstico se basa en la radiografía,mediante la cual se pone de manifiestoun pinzamiento de la interlínea articu-lar, la presencia de osteofitos, el estadode gravedad de la artrosis y su caráctercentrado o excéntrico. El artroescánerestá indicado sobre todo en el estudiopreoperatorio para comprobar la inte-gridad del manguito y el grado de des-gaste de la glena.

INESTABILIDAD

El hombro es una articulación muymóvil. La congruencia ósea es reducida.En consecuencia, el rodete y los liga-mentos tienen un papel fundamental en

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E – 26-210-B-10 Rehabilitación del hombro no operado Kinesiterapia

2 Tendinopatía calcificante del supraespinoso.1. Supraespinoso; 2. depósito cálcico intratendi-noso.

3 Conflicto subacromial. 1. Osteofito acromialanterior.

4 Hombro seudoparalítico.

la estabiización de esta articulación. Laestabilización muscular, garantizadapor el manguito de los rotadores, tam-bién es importante.La inestabilidad anterior o posteriorpuede manifestarse por accidentes deltipo de las luxaciones y subluxaciones opor simples dolores con frecuencia vin-culados a una distensión capsuloliga-mentosa de origen microtraumático enel contexto de la práctica de actividadesdeportivas. Una inestabilidad multidi-reccional supone el fallo completo delsistema de estabilización pasiva, casisiempre con hiperlaxitud constitucional(rotación externa 1 > 85º).

Evaluación clínica y síntomas [21, 28]

La rehabilitación es ante todo un trata-miento sintomático guiado por la sinto-matología del paciente y por el conoci-

miento de su patología. Antes de cual-quier programa de rehabilitación con-viene precisar los síntomas exactos decada paciente para resolverlos de laforma más específica posible. Las pun-tuaciones de evaluación tienen los mis-mos objetivos y les dan un valor quepermite cuantificar la mejoría.

DOLOR

El dolor es la principal queja del pacien-te; difícil de evaluar, puede medirse porescalas o por índices algofuncionales.Esta apreciación debe hacerse al inicio yal final del tratamiento rehabilitador.El dolor es también el parámetro detolerabilidad de la rehabilitación. Si bienes natural que esté presente en las sesio-nes dentro de límites tolerables, al díasiguiente de la sesión tiene que haberdesaparecido. La norma de la ausenciade dolor puede modularse según lospacientes y las patologías. Esta norma esmás estricta en caso de patología infla-matoria como es el caso de las tendino-patías calcificantes o las artritis inflama-torias. En cambio, la rehabilitación de lacapsulitis retráctil a menudo es dolorosade forma natural, ya que de no ser así secorre el peligro de no hacer progresar lasamplitudes articulares.

RIGIDEZ

La rigidez articular es el segundo sínto-ma que debe tenerse en cuenta y eva-luarse a lo largo del proceso de rehabili-tación. El estudio preciso de las ampli-tudes articulares forma parte de laspuntuaciones de evaluación y debemedirse al inicio y al final de la rehabi-litación. La recuperación de las ampli-tudes articulares pasivas es un objetivoprioritario y muy específico de la reha-bilitación, motiva la prescripción y per-mite demostrar de forma objetiva losprogresos efectuados. La recuperaciónde las amplitudes pasivas debe prece-der siempre al trabajo de las amplitudesactivas puesto que la armonía de losmovimientos del hombro sólo está res-petada cuando la articulación es absolu-tamente flexible. «No se coloca unmotor en un mecanismo herrumbroso».La restauración completa de la movili-dad pasiva permite a menudo iniciaruna segunda fase de rehabilitación másdinámica y productora de progresosfuncionales.

DÉFICIT DEL MANGUITO

El sufrimiento del manguito de los rota-dores suele asociarse a un conflictosubacromial primario, por acromionagresivo, o secundario, por ascensiónde la cabeza humeral. El diagnóstico clí-nico del conflicto es poco específicopuesto que el dolor subacromial puedeestar relacionado con un sufrimiento

del manguito, en particular de la por-ción larga del bíceps, pero tambiénpuede ser un signo de inestabilidad ode artropatía acromioclavicular.— Con el clásico signo de Neer se buscaun dolor al elevar el brazo en rotacióninterna. En realidad, es poco específicoy puede sensibilizarse con una inyec-ción de anestesia local en el bordeanterior del acromion, la cual debehacer desaparecer el dolor cuando esteúltimo está en relación con el conflicto(fig. 6).— En la práctica, la prueba del sprinterparece mucho más específica porqueaumenta el conflicto por una presiónascendente sobre el codo. Se trata deuna elevación anterior del brazo en leverotación interna (posición del sprinter);con una mano el examinador ejerce unapresión ascendente sobre el codo y conla otra palpa el borde anterior del acro-mion en busca de crujidos y de unaumento del dolor por roce subacromial(fig. 7). El déficit del manguito de los

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Kinesiterapia Rehabilitación del hombro no operado E – 26-210-B-10

5 A. Artrosis glenohumeral centrada con inte-gridad del manguito de los rotadores. 1. Pin-zamiento de la interlínea; 2. osteofitosis inferioren «gota».B. Artrosis glenohumeral excéntrica con roturaamplia del manguito de los rotadores y ascensiónde la cabeza humeral bajo el acromion.

A

B

6 Prueba del conflicto de Neer. Dolor con la ele-vación del brazo en rotación interna.

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7 Prueba del sprinter. Búsqueda de un conflictosubacromial. 1. Conflicto doloroso en el bordeanterior del acromion.

rotadores se busca tendón por tendóncon el objetivo de localizar la lesión.— La prueba palm-up sirve para explo-rar la porción larga del bíceps medianteuna elevación anterior contra resisten-cia, codo en extensión y supinación ypalma de la mano hacia arriba (fig. 8).— A través de la prueba de Jobe se explo-ran los supraespinosos mediante unaelevación contra resistencia en el planodel omóplato a 30º de antepulsión, 90ºde abducción, en rotación interna y conel pulgar dirigido hacia abajo (fig. 9).— La prueba de Patte o rotación externacontra resistencia a 90º de abducciónpermite someter a prueba los infraespi-nosos y el redondo menor pero la impo-tencia en rotación externa en esta posi-ción sólo es específica de la afectaciónde este último (fig. 10).— El dropping sign se efectúa para pro-bar la rotación externa contra resisten-cia con el codo a nivel del cuerpo, a par-tir de 45º de colocación en rotaciónexterna pasiva. La pérdida de fuerza enesta posición y la imposibilidad porparte del paciente de mantener activa-mente su brazo a 45º de rotación exter-na son la señal de una lesión del infra-espinoso [29] (fig. 11).— Con la prueba lift-off se investigauna posible lesión del subescapularmediante una rotación interna contraresistencia con la mano en la espalda. Elexaminador solicita al paciente quesepare su mano de la espalda haciaatrás de modo activo simple primero ydespués contra resistencia. Esta pruebarequiere ser sensibilizado por la pruebabelly press o rotación interna contraresistencia con la mano delante delabdomen.El conjunto de estas pruebas permiteexplorar las roturas de manguito conmovilidad activa conservada, pero laimpotencia funcional a veces es impor-tante como en el cuadro clínico tradicio-

nal de hombro seudoparalítico, quecaracteriza a algunos casos de roturasmúltiples de manguito (figs. 12, 13).

INESTABILIDAD

Tres grandes cuadros clínicos resumenel hombro inestable: las luxaciones, lassubluxaciones y el hombro dolorosoinestable.En la mayoría de los casos la anamnesises orientadora. Sin embargo, deben dis-tinguirse las luxaciones de las subluxa-ciones, las cuales pueden coexistir en elmismo paciente, y evaluar el número deaccidentes por inestabilidad, al tiempo

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8 «Palm-up test» o prueba de la porción largadel bíceps en elevación anterior con extensión ysupinación del codo contra resistencia aplicada alantebrazo.

2

1

3030˚30˚

9 Prueba de Jobe oprueba del supraespino-so: elevación contraresistencia en rotacióninterna (pulgares haciaabajo) y antepulsión(30º). 1. Dolor y pérdi-da de fuerza; 2. pulga-res hacia abajo.

11 Prueba del infraespinoso y «dropping sign». Rotación externa contra resistencia a 45º e imposi-bilidad de mantener el brazo a 45º de rotación externa.

10 Prueba de Patte o en rotaciónexterna 2 (RE2 o prueba de los rota-dores externos (infraespinoso y redon-do menor) a 90º de abducción y 90º derotación externa (posición RE2).

que se intenta precisar su direcciónanterior o posterior principalmente.El examen físico permite confirmar eldiagnóstico, sobre todo en el caso dehombro doloroso puro, el carácter uni omultidireccional y una hiperlaxitudconstitucional asociada, que agrava elpronóstico de recidiva.— La prueba de aprensión con el brazo enabducción y rotación externa a 90º, enposición de pie o sedente, es un signode inestabilidad anterior, pero carece deespecificidad en el contexto de un hom-bro doloroso (fig. 14).— La prueba de recentrado o relocation testde Jobe aporta más especificidad al bus-

car una aprensión en abducción-rota-ción externa pero en decúbito dorsal,con negativización de la aprensión poruna presión de reducción posterior queaplica el examinador sobre la cabezahumeral (fig. 15).— La inestabilidad posterior es más difí-cil de poner de manifiesto. Puede bus-carse por una subluxación o por unatraslación posterior en caso de molestiaen rotación interna y en flexión anteriorpor encima de 90º de abducción (fig. 16).— En el hombro, la hiperlaxitud consti-tucional se define a partir de estudios

clínicos como una rotación con el codojunto al cuerpo superior a 85º.Aunque existen muchas otras pruebasútiles para el diagnóstico, las nombra-das parecen esenciales para conocer yevitar las posiciones de inestabilidaddolorosas y peligrosas durante la reha-bilitación de un hombro inestable.

PUNTUACIONES DE EVALUACIÓN

Las diferentes puntuaciones de evalua-ción permiten medir los progresos gra-cias al tratamiento a diferentes niveles.Las sociedades europeas han validadodos puntuaciones de evaluación: la pun-tuación de Constant para las patologíasdel manguito y las patologías degenera-tivas, y la puntuación de Duplay para la

inestabilidad de hombro (cf. figs. 8 y 9del fascículo 26-210-A-10 de la Ency-clopédie Médico-Chirurgicale).Las patologías del manguito y la artro-sis se evalúan con la puntuación deConstant, con la que se mide la movili-dad activa sobre 40 puntos, la actividaddiaria sobre 20 puntos y la fuerza sobre25 puntos; 60 puntos sobre 100 para lacalidad del movimiento y la utilizacióndel hombro [6].La medición de la movilidad activasegún Constant asigna 10 puntos a cadaamplitud (elevación, abducción, rota-ción externa y rotación interna). Esteequilibrio de los puntos pone de mani-fiesto la importancia de la recuperaciónen todos los sectores de movilidad parapoder utilizar correctamente un hom-bro a nivel funcional.Constant mide el nivel de actividadsegún cuatro criterios: el nivel de traba-jo con la mano representa tantos puntoscomo los otros tres juntos, puesto quesimboliza la calidad de utilización delhombro en la vida cotidiana. A conti-nuación, vienen las repercusiones en lavida profesional, las actividades de ocioy el sueño, integrados en los niveles deactividades. La fuerza muscular, consus 25 puntos sobre 100, es un paráme-tro importante pero de recuperacióntardía. En esta puntuación se mideprincipalmente la fuerza del supraespi-noso y del deltoides. Esta medición defuerza es muy específica de la recupe-ración de las lesiones y del manguitode los rotadores. El conjunto de estosresultados debe compararse con la eva-luación del hombro opuesto teniendoen cuenta la superioridad del hombrodominante. Constant ha previsto laponderación de acuerdo con la edad apartir de un baremo de valores mediospara cada franja de edad. La puntua-ción ponderada se expresa en porcenta-je y puede sobrepasar el 100 % cuandola puntuación del paciente no es la desu franja de edad.En las patologías de inestabilidad, elrendimiento muscular y su progresión

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12 «Lift-off test» para buscar una afectacióndel subescapular por rotación interna contraresistencia mano en la espalda.

16 Prueba de inestabilidad posterior en rota-ción interna-flexión anterior por encima de 90ºde abducción.

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1

15 Prueba de recentrado positivo en caso deinestabilidad anterior.A. Miembro superior en abducción-rotación exter-na máxima; la mano del examinador mantiene lacabeza humeral en su lugar. 1. Sin aprensión.B. El examinador retira su mano del recentrado,desencadenando una aprensión. 1. Aprensión.

14 Prueba de aprensión con el brazo en abduc-ción-rotación externa a 90º.

13 «Press belly test» o rotación interna contraresistencia con la mano delante del vientre.

A

B

pueden apreciarse por una prueba iso-cinética que se lleva a cabo sobre losrotadores [1]. La medida de la relaciónrotación externa-rotación interna es elreflejo de una rearmonización de estosdos grupos musculares.Con la puntuación de Duplay se puedemedir el resultado que se obtiene en elhombro inestable al final del tratamien-to. Atribuye cuatro notas iguales de 25puntos a la reanudación de la actividad,la estabilidad, el dolor y la movilidad.El resultado se considera muy bueno apartir de 91 puntos, bueno a partir de 76puntos, medio entre 51 y 75 y malo pordebajo de 51 puntos.El conjunto de estos elementos debeguiar la rehabilitación fijándose objeti-vos claros más rigurosos que la simpleapreciación subjetiva del paciente. Laadaptación del tratamiento a los sínto-mas se hace a través de las vías más efi-caces y permite, cuando ello se explicabien al paciente, que este último adhieraactivamente a la rehabilitación. La com-paración de las puntuaciones del inicio yel final del tratamiento permiten con-vencer al médico, al médico prescriptory sobre todo al paciente de la buena elec-ción de este tratamiento, que a menudoes prolongado y a veces penoso.La importancia de este tratamiento enrelación con la sintomatología ha lleva-do a los autores a exponer la rehabilita-ción del hombro no operado teniendoen cuenta los síntomas más que las dife-rentes patologías.

Orientación de la rehabilitación [8, 12]

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN REHABILITACIÓN

� Métodos médicos

Tratamiento farmacológico

El tratamiento del dolor se basa en prin-cipio en tratamientos farmacológicosque se administran por vía general.Los antiinflamatorios no esteroideos(AINE) son un tratamiento de fondo deldolor crónico porque reducen el com-ponente inflamatorio.Los tratamientos analgésicos se utili-zan de forma creciente según la inten-sidad de los dolores y el ritmo se esta-blece según la frecuencia de las crisisdolorosas.Los tratamientos relajantes de accióncentral o periférica son muy útiles porsus efectos antiálgico y de relajaciónmuscular, lo cual facilita los ejerciciosde rehabilitación.Los tratamientos específicos se utilizansegún el contexto etiológico del doloren casos particulares como el uso decalcitonina inyectable en la algodistro-

fia o la administración de ansiolíticos oantidepresivos en contextos neuropsi-cológicos particulares.

Infiltraciones

Consisten en el empleo de corticoidesno fluorados, eventualmente de libera-ción prolongada, asociados casi siem-pre a un anestésico local. El empleo deeste anestésico permite añadir unaprueba diagnóstica sobre la sedación delos dolores y es menos traumática parael paciente en el momento de la inyec-ción de los corticoides.El número de infiltraciones realizadasdebe limitarse. Este acto se efectúa conrigurosa asepsia y respetando las con-traindicaciones de tipo médico.La localización de la infiltración se hacede acuerdo con el estudio clínico y para-clínico separando la vía anterior intra-articular, la vía subacromial externa anivel de la bolsa subacromiodeltoidea,el canal de la porción larga del bíceps yla articulación acromioclavicular.

Tratamientos complementarios

La mesoterapia puede utilizarse con efi-cacia real con la condición de no sobre-pasar tres o cuatro sesiones si la eficaciadel tratamiento no es suficiente.Si se practica de forma rigurosa, la acu-puntura puede ser útil para determina-dos pacientes.Pueden prescribirse aplicaciones localesde AINE en gel, pero su eficacia es limi-tada porque la penetración a nivel delas estructuras articulares dolorosas esinsuficiente.

� Métodos físicos

La inmovilización puede utilizarse comosistema antiálgico, sobre todo en lasfases agudas. Su empleo debe comple-tarse con un trabajo muy suave de lasamplitudes articulares pasivas con elobjetivo de evitar la rigidez articular.La crioterapia es fundamental, tanto enel marco de la rehabilitación como a tra-vés de la aplicación varias veces al díapor parte del paciente en su domicilio.La fisioterapia local puede ser interesante,en particular por la utilización de ultra-sonidos en los dolores de los tendonessuperficiales y accesibles como la V del-toidea o la porción larga del bíceps.

� Métodos de rehabilitación

Los masajes pueden ser relajantes porlos movimientos de amasamiento y laspresiones con deslizamiento, especial-mente a nivel de los trapecios y de losfijadores del omóplato. Pueden prepa-rar la rehabilitación. La utilización demasajes transversales profundos detipo Cyriax es eficaz en las tendinopa-

tías de los tendones superficiales pero amenudo en un primer momento provo-can reacciones dolorosas [7].Las posturas y estiramientos son princi-palmente relajantes: se pueden utilizarlas posturas de relajación y los estira-mientos, sobre todo del trapecio.Las técnicas de descoaptación tienen unefecto antiálgico en las patologías deconflicto subacromial y del manguitode los rotadores, igual que los movi-mientos pendulares que el pacientepuede ejercer solo en su domicilio,sobre todo cuando aparecen los dolores,y que también tienen un buen efectoantiálgico.

� Tratamiento específico

Capsulitis

El tratamiento del dolor tiene unaimportancia particular en este caso por-que es indispensable para instaurar unarehabilitación eficaz de recuperación delas amplitudes articulares pasivas.Por otra parte, se debe tratar de limitarel carácter ansiógeno de los dolores,particularmente nocturnos. La rehabili-tación del dolor facilita la recuperaciónde un cierto número de movimientos dela vida cotidiana y limita la incapacidadde trabajo en esta patología, en la que amenudo el período de recuperación esmuy largo.Los tratamientos analgésicos puedenemplearse en asociación con los ansiolí-ticos o los antidepresivos para poten-ciar los efectos.Los relajantes musculares son particu-larmente útiles para permitir la relaja-ción muscular y facilitar la recuperaciónde las amplitudes pasivas. Las calcitoni-nas inyectables tienen su indicación enlas capsulitis de la algoneurodistrofia.Los antiinflamatorios no siempre soneficaces ni suficientes.Las infiltraciones pueden ser conve-nientes si se administran con una estra-tegia de tratamiento y de rehabilitación.Se puede aprovechar el efecto antiálgi-co para adaptar el programa de rehabi-litación. La inyección a menudo se hacemás difícil, teniendo en cuenta el estre-chamiento de los espacios articulares.En la actualidad se están haciendo estu-dios clínicos con técnicas de dilatacióncapsular bajo anestesia local asociadas ala inyección de glucocorticoides. Elefecto analgésico puede predominarampliamente sobre el efecto de dilata-ción, el cual parece ilusorio.Los masajes relajantes parecen esencia-les como antiálgicos, en particular enesta patología, igual que las posturas derelajación y los estiramientos. Los movi-mientos pendulares permiten limitar latoma de analgésicos.

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Tendinopatía calcificante

La crisis aguda hiperálgica es unaurgencia médica que requiere un poten-te tratamiento analgésico y rápidamen-te progresivo según la intensidad de losdolores hasta la utilización de morfíni-cos en algunos casos.En esta situación de urgencia y demalestar general, los antiinflamatoriospueden prescribirse por vía inyectable.Las infiltraciones sólo deben efectuarseen asociación con anestésicos locales deefecto inmediato o de liberación prolon-gada. Se aplican a nivel de la bolsasubacromiodeltoidea para tratar la bur-sitis aguda, principal localización de losdolores. Los métodos de rehabilitaciónno tienen ninguna utilidad en las crisisagudas, pero son importantes despuéspara evitar una capsulitis retráctil, fre-cuente en este contexto.

Conflicto y lesiones del manguito

En esta patología, el tratamiento antiin-flamatorio actúa sobre el componenteinflamatorio, en particular en las tendi-nopatías en el estadio inicial y a nivel dela bursitis subacromial. Se puedenemplear en las tenosinovitis de la por-ción larga del bíceps, en las crisis doloro-sas de esfuerzo o para que las molestiasdurante la rehabilitación sean menores.Suelen asociarse analgésicos, que sonmuy útiles sobre todo contra los doloresnocturnos rebeldes.Las infiltraciones pueden practicarsepor vía subacromial externa en el casode una tendinopatía no rota del supra-espinoso con signo de conflicto, en lasbursitis subacromiales o en las roturasparciales o de pequeño tamaño.La vía anterior intraarticular puede uti-lizarse en el caso de roturas amplias ydolorosas del manguito de los rotado-res. La infiltración del canal bicipital seemplea en las tendinopatías y tenosino-vitis de la porción larga del bíceps, condolor durante la palpación del canalbicipital o signo del palm-up positivo.

Artrosis glenohumeral

A diferencia de la artrosis en las articula-ciones sustentadoras, la artrosis gle-nohumeral se tolera durante muchotiempo. Los tratamientos farmacológicoy kinesiterapéutico permiten prolongaresta tolerabilidad y retrasar la cirugía sino se deja que aparezca una degradaciónarticular demasiado importante conrotura degenerativa del manguito de losrotadores, la cual limita considerable-mente las posibilidades quirúrgicas.Puede administrarse cualquier trata-miento antiinflamatorio si se tolerabien a largo plazo. En cuanto a la tole-rabilidad y a la protección gástrica, losinhibidores específicos de la ciclooxi-

genasa 2 (COX 2) son particularmenteinteresantes.Los tratamientos condroprotectorespueden administrarse a largo plazo ycon buena tolerabilidad, para retrasar ladegradación cartilaginosa en las artro-sis iniciales.Las infiltraciones de derivados de lacortisona permiten tratar las fases derecrudescencia dolorosa. Se puede utili-zar la vía anterior intraarticular en lasartrosis glenohumerales centradas y lavía subacromial en las artrosis glenohu-merales excéntricas.En el examen clínico debe buscarse undolor localizado al palpar la articula-ción acromioclavicular, que puede pre-cisar una infiltración localizada a esenivel.En la rehabilitación, los movimientospendulares y las maniobras de descoap-tación manual de liberación de la glenahumeral y del espacio subacromial tie-nen un efecto analgésico.

Inestabilidad

En el marco de la luxación aguda delhombro, la reducción rápida y la inmo-vilización preceden a los tratamientosantiinflamatorios y analgésicos.Los dolores persistentes deben hacerinvestigar una posible reducción in-completa, una luxación posterior inve-terada que puede constituir una tramparadiológica difícil o una complicaciónde la luxación (fractura, rotura del man-guito, lesión vascular o neurológica).Las infiltraciones no son lógicas en estecontexto, sobre todo en las personasjóvenes, y deben dejarse a un lado anteel tratamiento mecánico de la inestabili-dad por estabilización muscular, reha-bilitadora o quirúrgica.

RESTAURACIÓN DE LAS AMPLITUDES PASIVAS

Sea cual sea la patología, la recupera-ción completa de las amplitudes articu-lares pasivas debe preceder cualquiertrabajo activo, incluso el asistido. Estarecuperación es esencial para limitar losfenómenos dolorosos y armonizar losmovimientos del hombro.

� Principios generales [16]

— La recuperación de amplitud en pri-mer término es global para tratar deencontrar luego el equilibrio entre laparticipación respectiva de la escapulo-torácica y la glenohumeral.— La movilización se efectúa bajo con-trol manual del kinesiterapeuta, endecúbito dorsal, en particular para larecuperación de la elevación anterior.— La autorrehabilitación es indispen-sable porque permite mantener losresultados obtenidos a lo largo de las

sesiones y regularizar la progresiónsuprimiendo cualquier interrupción enel trabajo de rehabilitación.— La balneoterapia representa unadyuvante interesante para dar con-fianza al paciente y por sus efectos rela-jantes.

� Técnicas de rehabilitación [4, 15]

(fig. 17)

— Al inicio de la sesión se proponenmasajes relajantes del hombro, la escá-pula y la región cervical.— La recuperación de la elevación selleva a cabo en el plano del omóplato,30º por delante del plano estrictamentefrontal de abducción. El objetivo esobtener la posición de Saha, es decir150º de elevación en el plano del omó-plato, lo cual posibilita un trabajo mus-cular del deltoides mientras se protegeel manguito de los rotadores y se ase-gura un buen centrado de la cabezahumeral. Para evitar los fenómenosdolorosos, esta movilización manualdebe acompañarse de una tracción en eleje del húmero y de maniobras de des-coaptación de tipo Mennel. Una buenaprensión en sentido contrario evita lascompensaciones y contribuye a la rela-jación del paciente. En un primer tiem-po, no se busca limitar la basculacióndel omóplato puesto que permite evitarel conflicto con el acromion en el casode un hombro rígido. Esta situacióndesaparece progresivamente con larecuperación de amplitudes [24].— La rotación externa se trabaja con elcodo junto al cuerpo en decúbito duran-te las primeras sesiones, en caso de con-tracturas o de dolores importantes; des-pués, en posición sedente bajo controlmanual del rehabilitador y luego utili-zando un bastón, del mismo modo queen la autorrehabilitación.— La rotación interna puede trabajarseal principio junto con la rotación exter-na. A continuación, la ganancia deamplitud requiere un trabajo con lamano en la espalda que precisa un com-ponente de 45º de elevación anterior yde 30° de abducción. Este trabajo derotación interna con la mano en laespalda sólo puede iniciarse después dela recuperación de 45° de elevación y de30º de abducción.— Los ejercicios pendulares sin carga yluego con pequeñas pesas de 1 a 3 kgtambién contribuyen a la recuperaciónde amplitudes pasivas y a la flexibili-dad de las estructuras periarticulares.— La autorrehabilitación debe repetirsede cuatro a cinco veces por día (fig. 18).

— Elevación anterior en decúbitodorsal con tracción en el eje del miem-bro asegurada por el miembro contra-lateral.— Rotación externa con el codo juntoal cuerpo (posición rotación externa

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1) con un bastón. El miembro sanolleva al miembro afectado, el cual estácompletamente relajado.— Rotación interna en posiciónsedente, siempre con ayuda de unbastón, pero esta vez en la espalda. Elmiembro opuesto ejerce una tracciónsobre el miembro que debe trabajarse.

— La balneoterapia se efectúa en aguacaliente (35 ºC). El paciente puede estarsentado en una silla y trabajar las rota-ciones y la elevación manteniendo suhombro sumergido. Puede colocarse enposición horizontal y efectuar movi-mientos pasivos en una posición cerca-na al punto máximo. El chorro permitemasajes relajantes complementarios.


Capsulitis [30]

Es la patología de la rigidez articularmás característica. La motivación delpaciente es primordial porque se tratade un trabajo difícil que puede durarvarios meses, a menudo doloroso y enel que la implicación personal y la per-severancia del paciente son fundamen-

tales para el éxito del tratamiento. Larecuperación no es lineal. Presenta pe-ríodos de progreso y otros de estanca-miento. El rehabilitador debe animarsiempre a su paciente y tranquilizarleen las fases difíciles.La eventual toma de analgésicos, mediahora antes de la sesión, puede ayudar alpaciente en sus ejercicios ya que en estapatología la rehabilitación es dolorosa.El límite del dolor que no debe sobre-pasarse es difícil de determinar ydepende mucho del paciente. Desde elpunto de vista del kinesiterapeuta, con-viene controlar siempre que los doloresno persisten al día siguiente de la sesiónpara no entrar en un círculo de auto-agravamiento generado por el dolor yla inflamación, que puede ocasionarque las amplitudes se estanquen oexperimenten una regresión.La sesión de rehabilitación tipo empiezapor masajes relajantes del hombro, laescápula y la región cervical, que permi-ten un primer contacto entre el terapeu-ta y el paciente. A continuación, se efec-túan movilizaciones en descoaptacióntipo Mennel en los diferentes planos delhombro y movilizaciones de la escápulacon el objeto de movilizar las masas

musculares a menudo muy contractura-das y dolorosas. En un tercer momento,el rehabilitador inicia el trabajo pasivode elevación y de las rotaciones. Estasdiferentes movilizaciones se alternancon ejercicios pendulares relajantes yanalgésicos [2].La autorrehabilitación tiene un papelesencial en esta patología. Las sesionescon el kinesiterapeuta son sólo unaetapa y los ejercicios que se enseñan alpaciente deben repetirse varias vecesdurante el día para que las amplitudesque se han obtenido a lo largo de lasesión de rehabilitación no experimen-ten una regresión de una sesión a otra.La balneoterapia no debe sustituir altrabajo manual en seco. Puede dárseleprioridad en las fases muy dolorosas. Apartir del momento en que las amplitu-des lo permitan, se puede recomendaral paciente la práctica de la natación enuna piscina.

Tendinopatía calcificante

En la fase aguda de crisis hiperálgica, lamayor preocupación es la lucha contrael dolor. Se prescribirá en primer tér-mino un tratamiento farmacológico re-

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17 Movilización pasiva. Ejercicios bajo control manual del kinesiterapeuta.A. Recuperación de la elevación anterior pasiva.B. Trabajo de la rotación interna pasiva.C. Trabajo de recuperación de rotación externa pasiva.D. Movilización pasiva de la escapulotorácica.

A1

CD

A2 B

forzado. Sin embargo, de manera inme-diata el paso siguiente será evitar larigidez del hombro.En la fase crónica, se trata de prevenirla capsulitis siendo muy prudente parano provocar una crisis dolorosa. Seentra en el cuadro de tendinopatía y sedebe tener en cuenta que es posible quese presenten fases inflamatorias más omenos importantes. También en estecaso, se debe informar al paciente paraevitar un sentimiento de incompren-sión y desánimo que puede predispo-ner la capsulitis. La colaboración con elmédico permite coordinar el tratamien-to farmacológico y de rehabilitación.

Conflicto subacromial y lesión del manguito

La descoaptación tiene un papel centralentre las técnicas empleadas.La limitación de la amplitud pasivapuede generar o complicar un conflictosubacromial. La recuperación de unhombro completamente flexible esabsolutamente necesaria para lucharcontra el conflicto y ejercer una accióneficaz sobre los depresores del hombro.Los músculos no pueden luchar contra

una rigidez capsular y no existe ningúntrabajo activo que pueda flexibilizar unhombro rígido.Del mismo modo que en cirugía (War-ner), se recupera la movilidad pasivaantes de reparar un manguito. En reha-bilitación, hace falta flexibilizar antesde reequilibrar la musculatura paratonificar el manguito o trabajar losdepresores.


Esta patología se caracteriza por losdolores, la pérdida de las movilidadesarticulares, especialmente en elevaciónanterior y rotación externa y la impo-tencia funcional.La artrosis glenohumeral provoca undesgaste de la parte posterior de laglena con limitación progresiva de larotación externa con subluxación poste-rior de la cabeza y retracción del subes-capular. Los ejercicios y los movimien-tos del hombro se acompañan a menu-do de crujidos inquietantes para elpaciente.La rehabilitación tiene por objetivomantener el mayor tiempo posible una

movilidad articular correcta que limitela impotencia funcional. Permite pospo-ner la solución quirúrgica protésica,sobre todo en los pacientes demasiadojóvenes.Se trata de mantener las mejores ampli-tudes pasivas mediante movilizacionessuaves con búsqueda de una buena ele-vación anterior y un trabajo de rotaciónexterna para evitar su limitación porretracción del subescapular.En este caso, los masajes, la fisioterapiacon eventuales corrientes TENS (co-rrientes excitomotoras) y la balneotera-pia son buenos adyuvantes.La autorrehabilitación es fundamental.Consiste en una gimnasia diaria demantenimiento del hombro.La fase de rehabilitación en la artrosis gle-nohumeral es importante porque puederetrasar la intervención quirúrgica.

Inestabilidad

En este contexto, los principios de reha-bilitación son diferentes porque la limi-tación de las amplitudes facilita la esta-bilidad del hombro por retracción capsu-loligamentosa. El trabajo activo precedey acompaña la recuperación de la ampli-tud pues la musculatura toma progresi-vamente el relevo de la limitación deamplitud para estabilizar la articulación.Los movimientos pendulares con pesosde 1 a 3 kg comprenden relajación, des-coaptación y flexibilización y permitenobtener un efecto antiálgico muy eficaz.Mediante los movimientos el pacientepuede desbloquear su hombro en casode cuerpos extraños o de osteofitosisimportante.El tratamiento ortopédico de la luxaciónse inicia la mayoría de las veces con unainmovilización del brazo con el codocontra el cuerpo durante 2 a 4 semanas.Aunque hoy en día se replantea la efica-cia de esta inmovilización en la preven-ción de las recidivas, facilita la cicatriza-ción o la fibrosis del plano capsuloliga-mentoso y limita al menos las recidivasprecoces mientras el hombro continúarígido. Por lo tanto, no hay que apresu-rarse para recuperar la totalidad de lasamplitudes y debe darse prioridad altrabajo muscular isométrico precoz.La recuperación de la elevación anteriorse hace en posición sedente para evitaruna relajación demasiado importante,la cual es fuente de inestabilidad. Larotación externa se trabaja hasta 0º enposición externa 1 codo contra el cuer-po y después se continúa de maneraprogresiva, sobre todo en activo.En este estadio, se dan al paciente con-sejos de prevención en cuanto a lasposiciones de riesgo que es mejor evitaro controlar, sobre todo en las personashiperlaxas.

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18 Movilización pasiva. Autorrehabilitación.A. Elevación anterior en decúbito dorsal.B. Rotación externa codo contra el cuerpo con bastón.C. Pendular.D. Rotación interna bastón mantenido en la espalda.

A

B

C

D

TRABAJO MUSCULAR ACTIVO

El trabajo muscular activo tiene porobjetivo la restauración funcional delhombro. Esta recuperación puede sertotal o incompleta y requerir un trabajode adaptación funcional para llevar acabo las actividades de la vida diaria.

� Principios generales

Esta fase capital de la recuperación fun-cional del hombro se inicia tras recobrarlas amplitudes articulares pasivas nor-males.En el protocolo de la rehabilitacióndeben contemplarse las particularida-des de cada patología, evitando lasmolestias tendinosas y capsuloligamen-tosas específicas.Debe ser dirigido de modo progresivopor el posicionamiento del paciente, laintensidad de los ejercicios y el tipo decontracciones musculares.La buena comprensión de los objetivosy de la estrategia de rehabilitación y lacolaboración del paciente conducen auna autorrehabilitación más eficaz y ala mejor aplicación de las medidas pre-ventivas: calidad o necesidad de adap-tación del movimiento.

Estabilidad y movilidad escapulotorácica

La calidad de la fijación del omóplatopermite una movilización satisfactoriade la glenohumeral y constituye unpunto fijo para la acción del manguitode los rotadores.Para los movimientos de gran ampli-tud [18] se necesitan una movilidad y unacinética correctas de la escapulotorácica.

Recentrado por descenso de la cabeza humeral

El recentrado se efectúa por la movili-zación privilegiada de los «depresoreslargos» (dorsal ancho, porción larga delbíceps), pero implica cuando es posible(estadio de la rehabilitación, estudiolesional) los músculos del manguito ensu papel de «depresores cortos» (suprae infraespinoso).

Rearmonización de los pares agonistas/antagonistas [13]

Los métodos de refuerzo muscular deri-van del concepto de músculos efectoresy frenadores. Según el objetivo busca-do, en ellos se utilizan los diferentestipos de contracciones: excéntrica, está-tica y concéntrica.

Prevención de los movimientos inadecuados

Para que un resultado funcional correc-to perdure se necesita un mantenimien-to personal regular. Definido junto con

el paciente, este programa se adaptaráeventualmente cuando se lleve a cabouna rehabilitación de refuerzo.Un estudio al final de la rehabilitaciónpermitirá definir los límites de la utili-zación funcional y profesional o depor-tiva del hombro, en particular en casode recuperación incompleta.

Prohibiciones

— Rehabilitación muscular de un hom-bro rígido.— Musculación excesiva e inadecuada.— Trabajo muscular en abducción pura.— Trabajo en posición de conflicto o deinestabilidad.— Actitud negligente ante el dolor.

� Métodos [22, 23, 25]

Recuperación de las amplitudes articulares activas

El trabajo del deltoides se efectúa deforma estática a nivel interno, medio yexterno.A partir del decúbito dorsal, el posicio-namiento del paciente evoluciona haciala posición semisedente, sedente y labipedestación.Por otra parte, el kinesiterapeuta con-trola el centrado articular activo de lacabeza humeral con el ejercicio conco-mitante de los depresores.La toma de conciencia y la correcciónde las actitudes viciosas se obtienengracias a la realización de ejercicios bajocontrol del médico, primero manual yluego delante del espejo.

Estimulaciones eléctricas

Tienen la ventaja de ser selectivas. Suacción trófica completa su funciónsobre el trabajo muscular en los casosde movilización articular difícil y pre-coz de un hombro particularmentedoloroso.

Kinebalneoterapia

La kinebalneoterapia permite un traba-jo activo asistido. Es especialmente inte-resante en las fases dolorosas o en casode marcada impotencia.En los ejercicios con un objetivo esen-cialmente global y funcional se utilizanla resistencia suave y progresiva delagua (raquetas, aletas) en un medioseguro, relajante y antiálgico.

Métodos de fortalecimiento muscular

— La rehabilitación manual permite elcontrol de los ejes de trabajo y un buenposicionamiento de la resistencia. Estaúltima puede adaptarse en cualquiermomento de acuerdo con la zona angu-lar y las capacidades del paciente. Elcontacto manual ejerce una autorregu-lación que garantiza la corrección pos-tural durante el ejercicio.

— Bandas elásticas: la movilizaciónmuscular es de tipo dinámico con posi-bilidad de resistencia progresivamentecreciente. Su utilización sencilla y sucoste hacen que sean un instrumento deelección en un programa de manteni-miento personal.— Poleoterapia: las instalaciones depoleoterapia corresponden a una nece-sidad de rehabilitación analítica ydeben responder a criterios precisos deeje y de sector angular de trabajo. Losmovimientos (posicionamiento delpaciente, ausencia de compresión,número de repeticiones) deben contro-larse de un modo estricto. La poleotera-pia puede utilizarse en el trabajo de losrotadores o de los depresores, pero seevita en la elevación debido al riesgo deconflicto.— Isocinetismo: la rehabilitación isoci-nética es un instrumento de perfecciona-miento del fortalecimiento muscular,particularmente útil en un medio depor-tivo. En el trabajo muscular intervienen,por una parte, el par rotadores inter-nos/rotadores externos y, por otra, elpar elevación/descenso del miembrosuperior. Es posible hacer variar la posi-ción de trabajo del miembro superior, lavelocidad y la amplitud del movimientoy la forma de contracción muscular(concéntrica y, sobre todo, excéntrica).La realización de un estudio cuantitati-vo y comparativo con establecimientodel coeficiente muscular (rotadoresexternos/rotadores internos, excéntri-ca/concéntrica) completa la evaluacióndel hombro. Mediante estos estudios sepueden evaluar los progresos de la reha-bilitación y contribuir a la decisión dereanudar la actividad profesional odeportiva [17, 26].

Propiocepción

La rehabilitación propioceptiva tienepor objetivo una respuesta postural ymuscular adaptada, rápida y auto-mática.El aprendizaje de la rehabilitación seefectúa recurriendo a situaciones cadavez más conflictivas o inestables. Laprogresión de los ejercicios afecta amúltiples parámetros de dificultad cre-ciente: posicionamiento articular, velo-cidad de ejecución, etc.

Trabajo y adaptación de la actividadprofesional y deportiva

Al final de la rehabilitación, se intentamejorar la eficacia de la actividad pormétodos de fortalecimiento muscularespecíficos y por métodos ergoterapéu-ticos. La persistencia del déficit puedeconducir a contraindicaciones o a adap-taciones profesionales.

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Capsulitis retráctil

La retracción capsular comprende unaalteración muscular global y grave delconjunto de la región escapular (dolo-res, fenómenos microcirculatorios, in-frautilización).El objetivo de la rehabilitación es la res-tauración de un trofismo muscularcorrecto.Las técnicas de recuperación de lasamplitudes activas se aplican verdade-ramente después de la recuperación delas amplitudes pasivas e incluso a costade una hipermovilidad de la escapulo-torácica.La rehabilitación no se conduce deforma analítica, músculo por músculo,sino de forma global orientada hacia laactividad.Este trabajo debe ser indoloro y progre-sivo. Se inicia con ejercicios activos asis-tidos y mantenimiento de posición en elespacio y después contra resistenciamanual. La progresión se efectúa tam-bién en la posición (decúbito, sentado ypor último de pie) y en la intensidad delejercicio muscular.

Conflicto subacromial y lesiones del manguito de los rotadores

En el campo de la rehabilitación muscu-lar, se pueden separar:— las tendinopatías no rotas con con-flicto subacromial y las roturas depequeñas dimensiones constituyen uncuadro de «hombro doloroso simple»;— las roturas amplias del manguitoconstituyen más bien un cuadro de«hombro impotente» o seudoparalítico.

• Conflicto y pequeñas roturasEl principal objetivo es la prevencióndel conflicto por un recentrado dinámi-co con el descenso de la cabeza.

— Posturas y estabilización del omóplato:el fortalecimiento de los fijadores delomóplato se realiza por un trabajo deposturas que también tendrá por objeti-vo posicionar la columna dorsal, enparticular luchando contra la cifosis(fig. 19).— Los depresores se trabajan en primerlugar en posición sedente o en decúbi-to dorsal, a 30º de elevación anterioren el plano de elección del omóplato.Se busca un descenso activo de lacabeza humeral con control manual anivel del hueco de la axila. De estemodo, se hace intervenir a los depre-sores largos (dorsal ancho, pectoralmayor) y/o a los depresores cortos(manguito de los rotadores). A conti-nuación, se ejercitan los depresoresvariando las posiciones en elevaciónanterior y en rotación. También seintensifican las resistencias con bandaselásticas y eventual instalación de po-leas. La participación de los depreso-res en actividades cada vez más res-trictivas prepara la vuelta a la activi-dad profesional y deportiva (fig. 19B).— Los rotadores externos se trabajan deforma estática y excéntrica.— El deltoides es fácilmente accesible alas estimulaciones eléctricas. Se ejercitaen estática en el punto máximo, endinámica excéntrica fuera de las zonasde conflicto y, por último, en el conjun-to de la amplitud en el plano de elec-ción del omóplato.— El bíceps braquial puede fortalecerseen estática.

• Roturas amplias del manguitoEl objetivo radica en desarrollar almáximo las compensaciones muscula-res según un estudio lesional precisoque es posible gracias a los datos delexamen clínico. Se lleva a cabo para tra-

tar de obtener una elevación anterioractiva. La rehabilitación se inicia tras laflexibilidad articular completa.

— Readaptación de la elevación ante-rior.La rehabilitación se inicia en decúbitodorsal, miembro superior en el puntomáximo y flexibilidad (fig. 20).Se debe tener en cuenta el componentede descenso del fascículo medio del del-toides (teoría de Gagey/Lecœur) (fig.21) [9, 10, 14]. La movilización es concéntri-ca isométrica contra resistencia manual,primero al máximo y luego progresiva-mente en posición más baja. A conti-nuación, el trabajo es excéntrico «fre-nando» el descenso. A partir de esteestadio, se hacen trabajar los depresores(fig. 22).En posición sedente, la prevención delconflicto es indispensable. La contrac-ción de los depresores debe preceder ala acción del deltoides. Este «esquema»se desarrollará durante el trabajo de laelevación anterior activa contra grave-dad sin carga.En posición de pie, el hombro se reinte-gra progresivamente en la dinámicaglobal de la actividad.

— Prevención y ergonomía (figs. 23, 24).Al final de la rehabilitación, puede defi-nirse un programa de mantenimientopersonal individualizado. Concierne elmantenimiento de la flexibilidad articu-lar (ejercicios autopasivos, posición dela siesta). El paciente verifica de modoregular la calidad del movimiento deelevación delante de un espejo. Trasalgunos meses, también pueden pres-cribirse varias sesiones de rehabilita-ción de «revisión».En la ergoterapia se enseñan accionesque no hagan sufrir al hombro a través

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19 A. Trabajo de los fijadores del omóplato.B. Musculación de los depresores (dorsal ancho y pectoral mayor). Levantamiento por presión sobre los brazos.

A

B1B2

de técnicas de economía articular (ves-tirse, asearse, conducir un automóvil,etc.) y la utilización de ayudas técnicas.En algunos casos, cuando la impotenciafuncional es importante y la indicaciónquirúrgica no es apropiada, se debeenseñar al paciente a ejercitar diaria-mente un hombro limitado.

La reanudación del trabajo puede reque-rir la colaboración del médico de saludlaboral para adaptar el puesto de trabajoo la maquinaria. Un nivel de recupera-ción insuficiente puede obligar a tomarmedidas de readaptación profesional.


La rigidez es ineluctable y el trabajoactivo se inicia a pesar de la ausencia deflexibilidad articular. Esto representauna excepción al principio habitual derehabilitación del hombro.El objetivo es permitir una utilizaciónfuncional correcta.Las técnicas de recuperación de lasmovilidades activas tienen que ser eneste caso particularmente suaves eindoloras al desarrollar la movilidadescapulotorácica.Los ejercicios conciernen todos los gru-pos musculares del hombro en estáticay contra resistencia manual.La kinebalneoterapia, con la práctica demovimientos activos simples o median-te la utilización de aletas o raquetas, esel sistema de trabajo de elección en elcaso de enfermedad artrósica.

Inestabilidad anterior

El objetivo de la rehabilitación es prote-ger un plano capsuloligamentoso ante-

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20 Fortalecimiento concéntrico del deltoides enposición alta.

22 Fortalecimiento excéntrico del deltoides porniveles posicionales sucesivos.

21 Papel de recentrado de la porción media deldeltoides. Este último se refleja en la prominen-cia superoexterna de la cabeza humeral. El puntode aplicación (P) de su fuerza (F) está en el radiode la cima del arco. Su resultante (R) se dirigehacia el centro articular provocando un descensode la cabeza [9, 10]. 1. Porción media del deltoides;2. bolsa subacromiodeltoidea; 3. supraespinoso.

23 A. Enderezamiento de la columna cervicodorsal. Estabilización de los omóplatos; hombros bajos:buena posición.B. Colocación en cifosis del segmento dorsal. Cierre del ángulo glenohumeral; hombros hacia adelante:mala posición.

A B

24 A. Hombro bajo, omóplato fijado, trabajo en rotación externa: buena posición.B. Falta de participación de los depresores, basculación anterior del omóplato: mala posición.

A B

rior fragilizado por un fortalecimientomuscular adaptado en pacientes casisiempre jóvenes con ambiciones decarácter deportivo. En las primerasfases, se evitan las posiciones de inesta-bilidad en abducción/rotación externa.En cada sesión de rehabilitación se debeincluir un programa completo de forta-lecimiento.— Los músculos de la banda anterior(pectoral mayor/subescapular) se tra-bajan mediante contracciones estáticas,concéntricas y excéntricas.— Los rotadores externos (infraespino-so, redondos) se ejercitan en forma ex-céntrica.— También se ejercitan los fijadores delomóplato, del deltoides y del bíceps.El fortalecimiento muscular es progre-sivo.— Se inicia con estimulaciones eléctri-cas que pueden empezar durante lainmovilización después de una luxación.— Luego se realiza un trabajo contraresistencia manual para controlar laestabilidad y los dolores y también paradar confianza y asegurar el contactocon el paciente.— La evolución se desarrolla hacia untrabajo dinámico con bandas elásticasy polea y con resistencias progresiva-mente crecientes. La progresión se

efectúa también por la variación de lasposiciones de trabajo en elevación y enrotación limitando la amplitud de losmovimientos.— Mediante la rehabilitación isocinéti-ca se ofrece la posibilidad de un controlde la armonía del par rotadores exter-nos/rotadores internos por relacionescuantitativas y comparativas. Tambiénpermite intensificar el fortalecimientomuscular y un trabajo en resistenciacuantificada y controlada.— La rehabilitación propioceptiva hacevariar numerosos parámetros: cadenaabierta o cerrada, rapidez del movi-miento.— La última fase de la rehabilitaciónes la readaptación a la actividad depor-tiva agresiva y su eventual corrección(smash, lanzamiento, deporte de com-bate) [3].

Conclusión

La rehabilitación del hombro no operadonecesita un buen conocimiento de lafisiopatología de esta articulación.El tratamiento debe estar precedido de undiagnóstico preciso y debe comunicarse alkinesiterapeuta junto con el historialmédico.

La rehabilitación se inicia con una anam-nesis, un examen clínico y la evaluaciónfuncional cuantificada.Estos elementos permiten que el médico yel paciente definan conjuntamente unobjetivo claro que va de la readaptaciónde un hombro definitivamente limitado ala curación completa con desaparición dela sintomatología. Este objetivo debeexplicarse claramente al paciente con elfin de obtener su adhesión y una motiva-ción óptima para el programa de rehabili-tación, que suele ser largo. La rehabilita-ción es específica para un determinadopaciente y para su patología. En caso deque se hayan descartado las patologías deinestabilidad, la recuperación de un hom-bro flexible sin limitación de amplitudpasiva debe preceder al trabajo activo y ala restauración funcional.La progresión se sigue a través de estu-dios regulares que animan al paciente yal equipo. El final de la rehabilitación seacompaña de una evaluación cuantifica-da del resultado obtenida mediante unapuntuación funcional bien codificada yreconocida.Gracias a una sistematización más rigu-rosa y a una evaluación más precisa losresultados clínicos positivos, regularmen-te observados tras la rehabilitación, pue-den tenerse en cuenta científicamente.

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Flurin PH, Laprelle E, Benichou M, Bentz JY, Lachaud C, Boy M et Pellet JL. Rééducation de l´épaule non opérée. EncyclMéd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-210-B-10, 2002, 14 p.

rehabilitacion de hombro no operado

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