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FICHA TÉCNICA DELCIGARRO ELECTRÓNICO

Dr Roberto Allan Sussman Livovsky (abril 2019)

Como asociación de consumidores informados estamos al tanto de la existencia de una ampliagamadefuentesdelaliteraturacien>ficaentornoadiversosaspectosdelcigarroelectrónico.EnelpresentedocumentopresentamosunareseñacríCcadeestasfuentesconelpropósitodedarunsustentotécnicobienfundamentadoalasafirmacionesyargumentosquehemosplasmadoenlashojasdeinformación.LamayorpartelasreferenciascitadasytambiénlosargumentosesbozadosenladiscusiónsepuedenconsultarennuestrosiCoweb.

Contenido

1.- Perfil de toxicidad (1a) Riesgo comparativo respecto a fumar cigarro convencional…………………………………..3 (1b) El aerosol que inhala el vapeador………………………………………………………………5 - Comparación con umbrales de seguridad laboral…………………………………………..7 - Sobre las nitrosaminas y carbonilos……………………………………………………….10 - Refutación de estudios que han detectado altos niveles de toxicidad……………………..12 (1c) El aerosol “ambiental” que exhala el vapeador……………………………………………….12 - Reglamentación del vapeo en interiores en el Reino Unido……………………………….16 - Reseña en el Informe de Public Health England…………………………………………..16 2.- Consecuencias en la salud (2a) En el sistema respiratorio…………………………………………………………………….18 (3b) Estudios clínicos sobre marcadores biológicos………………………………………………20 (2b) Toxicología en cultivos celulares y modelos animales……………………………………….21

3.- Utilidad para dejar de fumar (3a) Producto de consumo vs fármaco……………………………………………………………..24 (3b) Evidencias del cese de fumar………………………………………………………………….26 - Ensayos Controlados con Asignación Aleatoria……………………………………………28 - Estudios observacionales y demográficos…………………………………………………30 - Reseña y evaluación de estudios de cese de fumar (hasta 2017)…………………………..32 (3c) Utilización en clínicas de cese de fumar………………………………………………………33 - En el Reino Unido………………………………………………………………………….33 - En México y otros países…………………………………………………………………..34

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4.- Uso de adolescentes (4a) Nivel de consumo adolescente en México (ENCODAT 2016-2017)…………………………36 (4b) Estudio demográfico transversal en adolescentes mexicanos…………………………………40 (4c) ¿Es “puerta de entrada” al tabaquismo en adolescentes mexicanos?………………………….41 (4d) ¿Están pensados los sabores dulces y frutales para “atraer” a adolescentes? …………………46 (4e) Uso de adolescentes en otros países …………………………………………………………..50 - En los EEUU ……………………………………………………………………………….51 - En el Reino Unido………………………………………………………………………….56

5.- La nicotina: los hechos y los mitos (5a) Características y perfil de toxicidad……………………………………………………………57 (5b) La nicotina en el vapor ambiental no afecta ni genera dependencia en no-usuarios…………..60 (5c) Dependencia y adicción………………………………………………………………………..61

6.- Demografía y estadísticas (6a) ¿Cuanta gente vapea y fuma en México?……………………………………………………..64 (6b) Consumo de tabaco y vapeo de adolescentes en México y los EEUU………………………67 (6b) ¿Funciona la reducción de daños? (México vs UK)………………………………………….69

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1.-Perfildetoxicidaddelcigarroelectrónico

(1a)Riesgocompara9vorespectoafumarcigarroconvencional.

LOSHECHOS.

El perfil de riesgo del cigarro electrónico es significativamente menor con respecto al del cigarro de tabaco, por lo que el vapeo (uso del cigarro electrónico) tiene un impacto muchísimo menor para la salud en comparación con el hábito de fumar. Esto no es una suposición o una afirmación especulativa y sujeta a controversia: es un hecho experimental con amplio consenso científico, respaldado por numerosos estudios químicos, toxicológicos y clínicos, los cuales han sido revisados por grandes reseñas de la literatura por cuerpos médicos colegiados de prestigio internacional, tales como Public Health England y el Royal College of Physicians. Los informes de estas instituciones han estimado que el riesgo por el vapeo a largo plazo difícilmente podrá exceder el 5% del riesgo de fumar.

LADESINFORMACIÓN. AúnhayquienesnieganocuesConanqueelriesgodevapearseasignificaCvamentemenoraldefumar.Susargumentossoncadavezmásconspiratoriosycontrahechos.Porejemplo,alegarquelos estudios que son "favorables" al vapeo (por caracterizarlo como menos dañino) Cenenconflictosde interésporhaber sidoelaboradospor los fabricantesopor la industria tabacalera.Estealegatoesobviamenteunafalsedad(¿elRoyalCollegeofPhysicianssirviendoalosinteresesdelaindustria?).

ANÁLISISYDISCUSIÓN. Lasfuentescien>ficasmásconfiablessobreelperfilderiesgodelcigarroelectrónicosoninformesyreseñasextensivos,elaboradosporinsCtucionesdepresCgio,quehanexaminadoyresumidoanumerosos estudios individuales. Proporcionamos a conCnuación un listado de referencias yconclusionesperCnentes:

InformedelRealColegiodeMédicos(RoyalCollegeofPhysiciansRCP),2016. “Nico4newithoutsmoke:Tobaccoharmreduc4on”.Enlace.Versiónenespañol:pulsaraquí.Versiónresumidaenespañol:pulsaraquí.

• "Contodo,espocoprobablequelosriesgosparalasaludderivadosdelainhalaciónalargoplazo del vapor de los cigarrillos electrónicos supere el 5 % del daño que causa fumartabaco. El desarrollo tecnológico y la mejora de los estándares de producción podríanreducirlosdañosprovocadosporloscigarrilloselectrónicosalargoplazo".

InformedelaAgenciadeSaludPúblicadeInglaterra(PublicHealthEngland),2018.AMcNeill,LSBrose,RCalder,LBauld,DRobson.“Evidencereviewofe-cigareHesandheatedtobacco

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products 2018. A report commissioned by Public Health England”. Informe completo PDF,Resumenextenso,ResumenBreve,NotadePrensa

• El vapeo (usodel cigarroelectrónico)plantea solounapequeña fracciónde los riesgosdefumarycambiarcompletamentedefumaravapearconllevasustancialesbeneficiosparala salud en comparación con quienes siguen fumando. Según el conocimiento actual, laafirmacióndequeel vapeoes,almenos,un95%menosdañinoque fumarsiguesiendounabuenaformadecomunicarlagrandiferenciaderiesgorelaLvosinambigüedades.

• Unaevaluacióndelosdatospublicadossobrelasemisionesdecigarroselectrónicoscalculósuriesgodepadecercánceralolargodelavida.Llegóalaconclusióndequeelpotencialdelosvaporizadorespersonalesdeprovocarcáncerestápordebajodel0.5%delriesgodecáncerporfumar.

• LosriesgoscomparaLvosdeenfermedadcardiovascularyenfermedadpulmonarnosehancuanLficado, pero es probable que también estén sustancialmente por debajo de losriesgos por fumar. Entre los usuarios de cigarros electrónicos, 2 estudios de datos debiomarcadores para la acroleína, un potente irritante respiratorio, encontraron nivelesconsistentesconlosnivelesdelosnofumadores.

• Los biomarcadores de la exposición evaluados hasta la fecha son consistentes conreducciones significaLvas en los componentes dañinos y para algunos biomarcadoresevaluados en este capítulo, se observaron niveles similares a los fumadores que seabsLenendefumarodelosnofumadores.

Glasser A.M. et al 2016. “Overview of Electronic Nico4ne Delivery Systems: A Systema4cReview”.AmJPrevMed.2017Feb;52(2):e33-e66.doi:10.1016/j.amepre.2016.10.036.Epub2016Nov30.EnlaceEstareseñarevisó687ar>culospublicadoshastael31demayode2016.

• Conclusiones.Losestudiosindicanque(i)aumentaelusodelosSEAN(SistemasElectrónicosdeAdministracióndeNicoLna),parLcularmenteentrefumadores,(i)presentanaestosundañosustancialmentemenorque loscigarrosconvencionales, (iii)estánsiendouLlizadosparadejardefumarofumarmenos,y(iv)sonampliamenteaccesibles.Hacefaltallevaracabo más estudios longitudinales y ensayos clínicos controlados para evaluar mejor elimpactodesuusoparaelcesedefumaranivelpoblacional,asícomoparadeterminarlosefectossanitariosalargoplazo.

Hartmann-BoyceJ,McRobbieH,BullenC,BeghR,SteadL,HajekP.“ElectroniccigareHesforsmoking cessa4on”. Cochrane Database of SystemaCc Reviews 2016 Issue 9. Art. No.:CD010216.DOI:10.1002/14651858.CD010216.(Enlace)AccesoLibre.

• Aunque hay incerLdumbre respecto a su perfil de seguridad a largo plazo debido a sunovedad en el mercado, la opinión experta sosLene ampliamente que los cigarroselectrónicosson,enbasea laexperienciaacumulada,considerablementemenosdañinosqueloscigarrosconvencionales,perohacefaltamásestudiosparaestablecersuperfildeeficaciayseguridadcomparadaamétodosauxiliaresdecesedefumarestablecidos.”

InformedelasAcademiasNacionalesdeCiencias,IngenieríayMedicinadelosEEUU.NaConalAcademiesofSciences,EngineeringandMedicine(NASEM).“PublicHealthConsequencesof

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E-cigareHes.ConsensusStudyReport”.ResumenVersióncompletapre-publicación

• LasusLtucióncompletadeloscigarrillosdetabacocombusLblesporloscigarroselectrónicosreduce de manera concluyente la exposición de una persona a muchos tóxicos ycarcinógenos presentes en los cigarrillos de tabaco combusLbles y puede reducir losresultados adversos de salud en varios sistemas de órganos. En toda una gama deestudios y resultados, los cigarros electrónicosparecen representarmenos riesgoparaunindividuoqueloscigarrillosdetabacocombus4bles.[Énfasisoriginal]

CONCLUSIÓN. El bajo potencial de riesgo del cigarro electrónico respecto al convencional es un hechoestablecido,sobreelcualhayunamplioconsensocien>ficoreconocidoporinsCtucionesmédicasde alta calidad y presCgio. Quienes dudan de las esCmaciones de estas insCtuciones, deberíanentoncesaportaralgúnestudioquímico,toxicológicooclínicoquesustentesusafirmaciones.Delocontrario,estassonmeramenteunaopiniónpersonal,nounaevaluacióntécnicaexperta.

(1b)Elaerosolqueinhalaelvapeador

LOSHECHOS.

El “vapear” (uClización del cigarro electrónico) representa al usuario (vapeador) un riesgo a lasalud significaCvamente menor que fumar cigarros de tabaco: un 5% del riesgo según laesCmación del Colegio Real deMédicos (Royal College of Physicians) y la Agencia de Salud deInglaterra (Public Health England), que hemos citado anteriormente, basada en la revisiónextensivadecientosdeestudiosquímicos.LarazónprincipalqueexplicaestadramáCcareduccióndel riesgo es la ausencia de combusCón en la generación del aerosol (coloquialmente conocidocomo“vapor”)queinhalaelvapeador.Aunque externamente el “vapor” es similar al humo de tabaco: una sustancia de aparienciagaseosa inhalada y luegoexhaladapor el usuario enunanube visible, sus propiedadesvsicas yquímicas son radicalmente disCntas a las del humo de tabaco (proporcionamos detalles másadelante).PorlaausenciadecombusCón,lainmensamayoríadeloscompuestospresentesenelhumo de tabaco no se detectan en el vapor del cigarro electrónico, incluyendo a 60 de los 70compuestospotencialmentetóxicosycancerígenos (comoporejemplo,elmonóxidodecarbonoCO). Los10compuestos tóxicosycancerígenospresentesenelvapor (aldehídos,nitrosaminasytrazas demoléculasmetálicas) han sido detectados en concentracionesmuchomenores de lasdetectadasenelhumodetabaco(entre1/50y1/30000vecesmenores).Todos losestudiosquehan detectado en el análisis químico altos niveles de contaminantes tóxicos (por ejemplo,formaldehídoymetales)hanexaminadoalvaporgenerado(>picamentepormáquinasdevapeo)encondicionesanormalesdeoperación(lacaladaensecoaaltastemperaturas). Todoshansidorefutados.

LADESINFORMACIÓN.Quienes aleganqueel vapeoes igual omás riesgosoqueel fumar, o "noes lo suficientemente

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seguro", siempre aluden a la presencia de "sustancias tóxicas", pero rara vez las describen omencionansusdosisoconcentraciones(locuales informacióntendenciosa).Hahabidoestudiosquedetectanaltasconcentracionesdesustanciastóxicas,>picamentealdehídos(formaldehído)otrazas moleculares de metales, ya sea por descomposición térmica de los solventes líquidos osaborizantesoresiduosmetálicos.TodosestosestudiosadolecendefallasmetodológicasgravesohanexaminadoalvaporencondicionesanormalesdeoperacióndelosdisposiCvos.Todoshansidorefutados(verejemplosmásadelante)

ANÁLISISYDISCUSIÓN. El vapeador (usuario del cigarro electrónico) inhala un aerosol producido a temperaturas de180-220gradoscen>gradosporlaatomización(opulverización)deunasoluciónlíquidacompuestade propilenglicol, glicerina vegetal (glicerol), saborizantes arCficiales y (opcionalmente) nicoCna.Coloquialmente se le llama "vapor" (término que usaremos en el entendido de que no es unacaracterizaciónrigurosa). Unaerosolesunsustratode“par>culas”suspendidas(faseparCculada)enunmediogaseoso(fasegaseosa). Hay muchos Cpos de aerosoles, tanto naturales como arCficiales. Se disCnguen yclasifican en base a las propiedades vsicas y químicas de ambas fases. El cigarro electrónicogeneraunaerosolarCficialdelCpo"niebla"o"spray",de fasecondensada líquidanoproducidoporcombusCón,porlotanto:

Fase parCculada. Las "par>culas" suspendidas que forman la nube visible sonmicro-gotaslíquidasdediámetrosentre10nanómetrosy20micrómetros,formadasporlascompuestosdelasoluciónlíquidayhumectantes.SonaltamentevoláClesyseevaporanrápidamente.

Fasegaseosa,esinvisible,constadeaproximadamente100-300hidrocarburosdebajopesomolecular producidos por la descomposición térmica del propilenglicol, el glicerol, y lossaborizantes,máslanicoCna.

Laspropiedadesvsicasyquímicasdel"vapor"sonradicalmentedisCntasalasdelhumodeltabacoinhaladopor fumadores,elcualestambiénunaerosol,peroproducidopor lacombusCóndel lahojadeltabaco(a900gradoscen>gradosenlapuntaquesequemadelcigarro).Porlotanto:

La fase parCculada. Es el "alquitrán" o “tar" (tobacco aerosol residue) que forma al humovisible. Sonpar>culas suspendidas sólidas, semejantesa lasde la contaminaciónambientalcuyacomposiciónquímicaesdealtacomplejidad(ytoxicidad).

La fase gaseosa. Es de alta complejidad química (y alta toxicidad), conCene más de 7000compuestos(detectados),principalmentehidrocarburosperoincluyendocompuestostóxicoscomoCO y óxidos de nitrógeno y azufre, benzeno, benzo-i-pireno, y unos 70 carcinógenosplenamenteidenCficados(ademásdevarioscompuestosinorgánicos).

EnparCcular,lasfaseparCculadadelhumodetabacoconCenepar>culasultra-finasyfinasPM2.5(diámetros menores a 2.5 micrómetros), cuya inhalación es potencialmente dañina al no sersolubles (o siendo poco solubles) en el sustrato líquido que cubre el epitelio del sistema

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respiratorio,porloquelospulmonesdivcilmentelaspuedeneliminaroprocesar.Ademásdeldañoa las membranas que cubren los alveolos, estas par>culas eventualmente llegan al torrentesanguíneo e interactúan químicamente con tejidos profundos del cuerpo, produciendo efectosbioquímicossistémicosnocivos.

Laspar>culas (micro-gotas)finasyultra-finas (PM2.5)delaerosoldel cigarroelectrónico tambiénlleganalosalveolosypenetranprofundamentehastaeltorrentesanguíneo .Alserinhaladaslas1

micro-gotas Cenden a crecer por coagulación higroscópica al entrar en contacto con el mediohumectante del aparato respiratorio. Las tasa de absorción (deposición) y la profundidad dealcancedelasmicro-gotasenlosconductosdelsistemarespiratorioson,respecCvamente,directaeinversamenteproporcionalesasudiámetro.Laspar>culasdemayordiámetro(>1micrómetro)Cenden a impactarse en las paredes del aparato respiratorio superior (boca, faringe, traquea,bronquios), por lo que lasmicro-gotas que llegan a los alveolos (aproximadamente un 20% deltotal)sonpredominantementefinasyultra-finas(diámetro>picode100-300nanómetros).

Sinembargo,adiferenciadelaspar>culassólidasdelhumodetabaco,laacciónbioquímicadelasmicro-gotasdel aerosol del cigarroelectrónicoesmuchomásbenigna: como son solubles enellíquido epiteliar y están formadas de hidrocarburos voláCles de poco peso molecular y bajatoxicidad (el propilenglicol y la glicerina se usan como solventes enmuchosmedicamentos), sedisuelvenrápidamenteenlasmembranasdelaparatorespiratorio,pasandoaltorrentesanguíneoen formadesuscompuestosmoleculares (yanocomo“par>culas”), loscualessonabsorbidosymetabolizadassincausardañossistémicos.LafasegaseosadeesteaerosolsoloconCeneunos10compuestospotencialmentecarcinogénicos(algunosaldehídosynitrosaminas)ytrazasmetálicas,todosloscualessedetectanenconcentracionesentre1/50y1/30000vecesdiluidasrespectoalasdetectadasenelhumodeltabaco.

COMPARACIÓNCONUMBRALESDESEGURIDADLABORAL

Lareseñamáscompletayextensasobrelaquímicadelvapordelcigarroelectrónicoestácontenidaen el siguiente ar>culo (de libre acceso) el cual que revisó 35 trabajos y más de 9000observacionesdelaboratoriollevadasacabohasta2014:

• Prof. Igor Burstyn Ph D, “Peering through the mist: systema4c review of what thechemistryofcontaminantsinelectroniccigareHestellsusabouthealthrisks”,BMCPublicHealth20141418.Enlace

¿PORQUÉ ESTE ESUN TRABAJO IMPORTANTE? No compara la exposición calculada para cadacontaminanteencomparaciónconladelhumodelcigarroconvencional,yaquelabajatoxicidadconrespectoaésteúlCmoyahabíasidoprobadaporvariosar>culosanteriores.Burstyn hace una comparación mucho más ambiciosa: compara con los “Límites de Valores de Umbral (Threshold

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Pichelstorfer, L., W. Hofmann, R. Winkler-Heil, C. U. Yurteri, and J. McAughey. 2016. Simulation of aerosol dynamics and deposition 1

of combustible and electronic cigarette aerosols in the human respiratory tract. Journal of Aerosol Science 99:125-132.

Limit Values, TLV) de exposición permitida por el estándar de seguridad laboral del National Institute of Health and Human Services (NIOSH).NOTA IMPORTANTE: LARESEÑADEBURSTYN SIGUE SIENDOVIGENTE. A pesar de haber sidorealizadoen2014yquemuchosequiposdeesafechayasonobsoletos,esteestudiosiguevigentehasta la fecha. Por ser demás potencia los equiposmásmodernos emitenmayores niveles decontaminantes. Sin embargo, Burstyn toma en cuenta a este factor, ya que en las tablas queresumen losresultadosde la reseñamulCplica losnivelesdeexposiciónacontaminantesporunfactorde10.Porlotanto,inclusosilosdisposiCvosmodernosemiCerannivelesdecontaminantes10vecesmásaltos,estosestánaúnpordebajodelosumbralesdeseguridadlaboralTLVdelNIOSH(yporsupuesto,pordebajodelhumodetabaco). Comosepuedeapreciarenlasiguientetabla,inclusomulCplicandopor10(safetyfactor)losnivelesdeexposicióndecadacontaminante,éstoscaenpordebajodelosumbralesTLV:

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¿Quémáshaceespecialaestear\culo?

• Hace una revisión meCculosa de 35 ar>culos que analizan la química de líquidos yaerosolesasociadosalcigarroelectrónicoExplicaendetallecomocalcularlaexposiciónalvapor y a cada uno de los contaminantes idenCficados en un turno de 8 horas, bajosuposicionesrazonablesde lamecánicadelvapeo(Cemposyconsumodeaerosolyaireencadacalada,númerodecaladasen8horas,verfigura1delareseña).

Lasconclusionesclave:

• Incluso cuando se compara con estándares laborales de exposición involuntaria (nodeseada),yu4lizandovarias suposicionesconservadoras (pecardeexcesodecautela),lasexposicionesporelusodecigarroselectrónicoscaenmuypordebajodelosumbralesdepreocupaciónparacompuestosdetoxicidadconocida.EstaafirmaciónsesosCeneaunignorando los beneficios de uso del cigarro electrónico y el hecho que el vapeadoracCvamente escoge esta exposición, e incluso comparando con los niveles que sonconsideradoscomoinaceptablesapersonasquenosebeneficianporlaexposiciónynoladesean.Entodosloscasoslasexposicionesnorequierenacciónremedial.

• LapreocupaciónporlaexposiciónalanicoCnasoloaplicaríaavapeadoresquenodeseanconsumirla;unaexposiciónvoluntaria(intencional)esdiferenteauncontaminante.

• No hay causa de preocupación seria por contaminantes tales como compuestosorgánicos volá4les (formaldehido, acroleína, etc) producidos por el calentamiento dellíquido. Aunque estos contaminantes se encuentran presentes, han sido detectadosúnicamente a niveles problemáCcos en algunos estudios que consideraron niveles decalentamientono-realistas(caladaseca).

• Lapreocupaciónmencionadafrecuentemente(FDA)sobrecontaminacióndel líquidoporcanCdadesno-trivialesdeeClenglicolodieClenglicolestábasadaenelanálisisdeunasolamuestradeunproductodetecnologíaanCcuada (lacual tampoco llegóanivelsanitariopreocupante)ynohasidoreplicada.

• Lasnitrosaminasespecíficasdeltabaco(TSNA)seencuentranpresentesaniveldetrazasy presentan (probablemente) menos peligro sanitario que las TSNA de productosmodernosdetabacomascado,loscualesnocausanriesgomedibledecáncer

• La contaminación debida a metales ocurre también a nivel de trazas y no presentariesgo sanitario. Las afirmaciones alarmistas sobre estos contaminantes se basan ensuposicionesno-realistassobrelaformamoleculardeestoscompuestos.

• La literatura existente 4ende a sobre-es4mar las exposiciones y exagerar susimplicaciones. Esto se debe enparte a exceso retórico, pero también resulta debidoaaspectostécnicos.Elmásimportantedeéstoseslaconfusiónentre“concentración”enelaerosol,locualensinodicemuchosobrelosriesgossanitarios,ylaexposicióntotalmáspequeñaaloscompuestosenelaerosolpromediadaalolargodelaireinhaladoduranteel

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día.Haytambiénunclarosesgoenreportespreviosafavordeejemplosaisladosdelnivelmás alto de un solo compuesto detectado en múlCples estudios, de modo que laexposiciónpromediocalculadaresultasermayorqueelvalorcorrectoporhaberomiCdoaquellosceros“faltantes”.

• ElmonitoreoruCnariodelaquímicadeloslíquidosesmaseconómicayfácildehacerquelaevaluacióndelosaerosoles.Lacombinacióndelentendimientodecomolaquímicadelos líquidos afecta la de los aerosoles y lamecánica del vapeo, puede servir como unaherramientaúClparaasegurarlaseguridadsanitariadeloscigarroselectrónicos

• Laúnicaexposiciónno-intencional(apartedelanicoCna)quepodríaparecerquerequieramásinvesCgaciónes ladelosmismoscompuestos“portadores”,propilenglicolyglicerol.Noseconocendañossanitariosporestaexposiciónalargoplazo,perolamagnituddeestaexposiciónesnovedosayrequieresermonitoreada.

SOBRELASNITROSAMINASYLOSCARBONILOSNITROSAMINAS

Los niveles de nitrosaminas específicas del tabaco (TSNA) presentes en el vapor del cigarroelectróniconoconsCtuyenunriesgoalasalud,locualpuedeapreciarseenlasiguientetabladeunestudioreseña 2

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la cual muestra que los niveles de exposición (en nanogramos) a las TSNA en vapeadores sondespreciables, similares a los detectados en los parches y chicles farmacéuCcos. Como puedeapreciarse, en la tabla, la exposición diaria a nitrosaminas en el cigarro electrónico es de 52nanogramos,enelchiclefarmacéuCco48nanogramos,mientrasqueenloscigarrosesvaríaentre50,000y93,900nanogramos.

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Tabla 3 del estudio: K E Farsalinos and R Polosa, “Safety evaluation and risk assessment of electronic cigarettes as 2

tobacco cigarette substitutes: a systematic review”. Ther Adv Drug Saf. 2014 Apr; 5(2): 67–86. doi: 10.1177/2042098614524430. Descarga PDF

CARBONILOS

Los carbonilos son de interés en la química analíCca del aerosol del cigarro electrónico porconteneraaldehidoscomolaacroleinayelformaldehidoquesoncancerígenosyestánpresentesen concentraciones menores en el aerosol. El siguiente es un ar>culo de reseña extensasumamenteimportante:revisó32ar>culospublicadosentre2010y2017sobrelasemisionesdecarbonilosenelaerosoldelcigarroelectrónico:

• K.E.FarsalinosandG.Gillman,“Carbonylemissionsine-cigareHeaerosol:asystema4creviewand methodological considera4ons”. Front. Physiol., 11 January 2018 | h"ps://doi.org/10.3389/fphys.2017.01119(enlace)(PDFdisponibleparadescargaenelenlace).

Elar>culoreseñafuepublicadoen2017,porloquerevisayactualizanumerososestudiossobreelanálisis químico del aerosol inhalado del cigarro electrónico publicados en años anteriores,incorporando al aerosol producido por cigarros electrónicos de diseño reciente. También, elar>culodiscuteaspectosimportantesdelacuanCficacióndelasemisionesdecontaminantesenelaerosol, comoporejemplo ladificultadde lograrunacalibraciónadecuadade las“maquinasdevapeo”, la cual debe corresponder a los regímenes de inhalación y duración de la calada devapeadoreshumanos.Desafortunadamente,muchosestudiosfallanenestacalibraciónyobCenenmedicionesalarmantes(altosnivelesdecarbonilos)quenocorrespondenalusodelosdisposiCvosen la vida real. Todos estos estudios pueden ser refutados y algunos han sido replicados. Lospuntosrelevantesyconclusionesdelestudioson

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REFUTACIÓN DE ESTUDIOSQUEHANDETECTADOALTOSNIVELESDETOXICIDADLaliteraturaestállenadeestudiosalarmistasquereportanaltosnivelesdetoxicidad.Todossuelenmostrar deficiencias metodológicas y todos han sido refutados (algunos replicados).Proporcionamosdosejemplos(haybastantesejemplos,verinformacióndetalladaenelSITIOWEBdePro-VapeoMéxico):

• (a)EstudiomuypublicitadoquedetectóexposiciónexcesivaalFormaldehído: Ar9culo:Jensen,R.P.,Luo,W.,Pankow,J.F.,Strongin,R.M.,andPeyton,D.H.(2015).“Hidden formaldehyde in e-cigarette aerosols“. N. Engl. J. Med. 372, 392–394. doi:10.1056/NEJMc1413069(EnlaceResumen)(Textocompleto)AccesoLibre Refutación:KE.Farsalinos,VVoudrisa,ASpyrou,KPoulas“E-cigarettes emit very high formaldehyde levels only in conditions that are aversive to users: A replication study under verified realistic use conditions”.FoodandChemicalToxicologyVolume109,Part1, November 2017, Pages 90-94. h"ps://doi.org/10.1016/j.fct.2017.08.044 (Enlace)AccesoLibreProblemá9ca:LosaltosnivelesenlasemisionesdeformaldehidoquefueronreportadasenunestudiopreviofueroncausadasporcondicionesdeusodelosdisposiCvosdelCpo“caladaenseco”,quenosonrealistasygeneranunsabordesagradablequelosusuariosevitan

• (b)Estudiomuypublicitadoquedetectóexposiciónexcesivaametales Ar\culo:PabloOlmedo,etal.“MetalConcentra4onsine-CigareHeLiquidandAerosolSamples:TheContribu4onofMetallicCoils”.EnvironmentalHealthPerspecCves(2018).h"ps://ehp.niehs.nih.gov/doi/10.1289/ehp2175 Refutación: K.E. Farsalinos and B. Rodu, “Metal emissions from e-cigareHes: a riskassessment analysis of a recently published study”. Journal of InhalaCon Toxicology.Publishedonline02Nov2018.h"ps://doi.org/10.1080/08958378.2018.1523262Problemá9ca:calculó lasexposicionesa losmetalesenbaseacanCdadesacumuladasenelvaporenelairerespiradoentodoundía,envezdecalcularesasexposicionesporelvolumendevaporinhaladoen(>picamente)180-200caladaspordía.

(1c)Elaerosol"ambiental"queexhalaelvapeador

LOSHECHOSLa posible toxicidad del vapor exhalado por vapeadores, respirado en forma voluntaria oinvoluntariaporquieneslosrodean,esunasuntodemayorimportanciaenlaevaluacióndelperfil

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de seguridad sanitaria del cigarro electrónico. La evidencia disponible señala como un hechoexperimental (explicadoporsuspropiedadesvsicasyquímicas)queprácCcamentenohayriesgosanitarioporlaexposición(voluntariaoinvoluntaria)alvaporambientalporpartedepersonasenelentorno,inclusopersonasdelicadasovulnerables.

El vapor ambiental es un aerosol sumamente diluido, formado principalmente por micro-gotasexhaladas(predominantementefinasyultra-finas),glicerolypropilenglicol(queesmuyvoláCl)enfasegaseosa.Lasmicro-gotasseevaporany losgasessedispersanrápidamenteenelambiente,siendo lamasa completa del aerosol imposible de detectar en cuesCón de segundos o a pocosmetrosdelafuente.EsteesunaerosolradicalmentedisCntoaldelhumodetabacoambiental,elcualseestáformadoporcompuestossemi-voláClesono-voláCles,porloquesenoseevaporaysedispersamuylentamenteenCemposmedidosenhoras,decayendoporsedimentaciónenelpisoylasparedesdelosrecintosdondesehafumado.Mientrasqueelhumodetabacoambientalpuedeprovenirdelfumador(humoprimario)odelapuntadelcigarroquemando(humotransverso),eldel cigarro electrónico solo proviene de la exhalación del vapeador. Como consecuencia, al noproducir el vapor ambiental daños a la salud a terceras personas no hay razones cien>ficas omédicasparaprohibir en formaabsoluta al vapeoen todoespacio interiorpúblicode lamismaforma que se prohibe fumar por el daño debido al humo de tabaco ambiental. Sin embargo,aunqueelvaporambientalnoseadañino,laexposicióninvoluntariaalmismopuedesermolestaeintrusaparamuchaspersonas, lo cual sugierequeel vapeoen interioresdebe serdebidamentereglamentado, permiCendo únicamente la exposición voluntaria al vapor ambiental en espaciointeriorespúblicospreviamentedesignadosdondesepuedevapear.

LADESINFORMACIÓN

Quienesalertansobrelatoxicidaddelvaporambientalintentanhacerunaequiparaciónfalsaconelhumodetabacoambiental.Estaequiparaciónestáencontradicciónconlaspropiedadesvsicasyquímicasdeambosaerosoles.Tambiénhayquienesaleganque lasmicro-gotas (las“par>culas”)delaerosolexhaladodelcigarroelectrónicosedetectanenlosmismosnúmerosyconcentracionesquelas“par>culassuspendidas"sólidasdelhumodetabacoambientalydelacontaminacióndelaire,intentandohacerunaequiparaciónfalsaentrelasmicro-gotasyestaspar>culassuspendidas,que son dañinas. Sin embargo, lo que determina el riesgo sanitario no son las canCdades ytamañosde laspar>culas, sinosuspropiedadesquímicas.Las"par>culas"enelvaporambientalsonmicro-gotaslíquidasinofensivasylasdelhumodetabacoambientalsonsólidasypeligrosas.Todoslosestudiosalarmistassobreelvaporambientalsonfácilmenterefutables.

ANÁLISISYDISCUSIÓNElvaporambientalesunaerosolsumamentediluido.Estosedebeaqueelcuerpodelvapeadorabsorbeaproximadamenteel90%delamasagaseosadelaerosol:92%delpropilénglicol,86%delgliceroly94%delanicoCna . ConrespectoalafaseparCculada,elvapeadorexhala1/10000de3

�13

G St. Helen, C Havel, D Dempsey, P Jacob, III, N L. Benowitz, Nicotine delivery, retention, and pharmacokinetics 3

from various electronic cigarettes, Addiction. 2016 Mar; 111(3): 535–544, doi: 10.1111/add.13183

las micro-gotas que inhala . Las propiedades vsicas y químicas del vapor ambiental han sido4

estudiadasennumerososestudiosdelaboratorio .5 6 7 8 9 10 11 12 13

Alserhigroscópicaslasmicro-gotasdelaerosolinhaladoCendenacrecerporcoagulaciónalentrarencontactoconelmediohumectantedelaparatorespiratorio.Sutasadeabsorción(deposición)en los conductos del sistema respiratorio es directamente proporcional a su diámetro,mientrasquelaprofundidaddealcanceesmayorparamicro-gotasdemenordiámetroquesedepositanpordifusión y sedimentación. Como las par>culas de mayor diámetro (> 1 micrómetro) Cenden aimpactarseenelaparatorespiratoriosuperior(boca,traquea,bronquios),laexhalaciónfavorecealasmicro-gotasfinasyultra-finas(<1micrómetro)condiámetro>picode100-300nanómetros.

La micro-gotas finas y ultra-finas exhaladas son veloces y altamente voláCles (evaporaciónsumamente rápida),mientrasque la fase gaseosadel aerosol exhaladoestáenestadode súpersaturación.Por lo tanto,esunaerosolque sedispersamuy rápidoenel aireambiental. La vidamediadelaerosolexhaladodelcigarroelectrónicosemideensegundos, ladelhumode tabacoambientalenhoras .14

�14

M Scungioa, L Stabile, G Buonanno, Measurements of electronic cigarette-generated particles for the evaluation of lung cancer risk 4

of active and passive users. Journal of Aerosol Science Volume 115, January 2018, Pages 1-11, http://dx.doi.org/10.1016/j.jaerosci.2017.10.006

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cigarettes and the shisha. Rev Mal Respir. 2013;30(9):752–757

ElcomportamientodelhumodetabacoambientalesradicalmentedisCntoaldelvaporambiental.Mientras que el humo exhalado por el fumador (humo principal) también está diluido y esquímicamentemenosreacCvorespectoalinhalado,elquefluyedelapuntaquemantedelcigarro(humotransverso)esdealtadensidadyquímicamentereacCvo.EsteúlCmoconCenela inmensamayoría de lamasa del aerosol (en ambas fases) y es de gran toxicidad. Al estar formado porcompuestos semi-voláCles y no-voláCles que sosCenen reacciones oxidantes y par>culassuspendidas sólidas, no se evapora, dispersándose por difusión siguiendo el flujo del airecirculante,decayendolentamenteporsedimentaciónenelpisoyparedesdelosrecintos.

Lacomparaciónentreelvaporyelhumodetabacoambientales,enbaseasuspropiedadesvsicasy químicas que hemos resumido, evidentemente sugiere que su perfil de riesgo sanitario escompletamentedisCnto. Mientrasqueelhumodetabacoambientalesuncontaminantetóxicoqueexponeaterceraspersonasapar>culassuspendidassólidas(tar)yaunmediogaseosodensoyoxidante (sobretodoelhumotransverso)quepermanece largoCempo(horas)enelambiente(sobre todo con mala venClación), el vapor ambiental representa una exposición a un aerosolsumamente diluido que proviene únicamente de la exhalación del vapeador. Tanto las“par>culas”(quesonmicro-gotaslíquidasmuyvoláCles)comoelmediogaseososúpersaturadoseevaporanydispersanenelambienteencuesCóndeminutos(verreferenciascitadas).Evidentemente,elvaporambientalexhaladoenespaciosinterioresencondicionesnormales(unoo dos vapeadores) no consCtuye una causa de preocupación como lo es el humo de tabacoambiental. No hay un solo estudio que haya detectado concentraciones mínimamentepreocupantesdecompuestostóxicosenelvaporambiental(tantoenlafasegaseosacomoenlasmicro-gotas) en condiciones de vapeo normal. Sin embargo, en condiciones especiales cuandomuchos vapeadores vapean al unísono (un FesCval o Expo de Vapeo o una Cenda devaporizadores) el vapor ambiental permanece en el ambiente por las caladas sucesivas. Sinembargo, aunque en estas condiciones el vapor ambiental puede ser molesto o irritante paraterceraspersonasexpuestasenformainvoluntaria,elriesgodedañosasusaludescomparablealos riesgospor la contaminaciónnormalenmuchosespacios “libresdehumo”de tabaco, comoporejemplo,enambientesurbanoscontráficovehicularligero,oenrestaurantesolugaresdondesecocinanalimentos(verestudioenunaCendadevapeollevadoacaboporelNaConalInsCtuteforOccupaConalSafetyandHealth13).

Apesardenohabersustentoexperimentalparaalegartoxicidaddelvaporambiental,hayautoresdeshonestosqueadviertensobre“posiblesdaños”alasaludcuandosusresultadosnohanhalladocontaminantes que sustenten estas advertencias. Dichas autores alertan, sobre todo, a ladetección de altas concentraciones de “par>culas”, omiCendo el hecho de que éstas sonmicro

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gotaslíquidasquenopuedenserequiparadasconlaspar>culassuspendidasdelacontaminaciónambiental(ejemplosdeesteCpodeautoresdeshonestos ).15 16

REGLAMENTACION DEL VAPEO EN INTERIORES EN EL REINO UNIDO

Al no ser el vapor ambiental una fuente de riesgo sanitario equivalente al humo de tabacoambiental, el Ministerio de Salud del Reino Unido no incluye al vapeo en los reglamentos deespacios libres de humo de tabaco que prohiben fumar en espacios públicos interiores. LareglamentacióndelvapeoendichosespaciosestratadaenformadisCntaencadacategoríaycasoporcaso.Enlosespaciosquesonpropiedadprivada(incluyendolugaresdetrabajo,restaurantesybares)esdecididaporlospropietarios.Enespaciosquesonpropiedadpúblicaladecisióncorreacargo de las autoridades administraCvas correspondientes. La Agencia de Salud Pública deInglaterra(PublicHealthEngland,PHE)haemiCdounaseriederecomendacionesprácCcas para17

guiaralpúblicoyalosresponsablesdedecidirlaimplementacióndeestosreglamentos.Ademásde resaltar que la exposición al vapor ambiental no es causante de preocupación sanitaria, lasrecomendacionesdePHEenfaCzanqueelpermiCrelvapeosoloenespaciosinterioresdesignadosprotegeaquienesnodeseanlamolesCadeestarexpuestosalvaporambiental,peroesalmismoCempounalicienteparaquemásfumadoresadoptenalvapeoensusCtucióndelcigarrodetabaco(el cual sigue siendo sujeto a las restricciones de espacios libres de humo vigentes en el ReinoUnido).

RESEÑA SOBRE EL VAPOR AMBIENTAL EN EL INFORME DE PHE “Evidencereviewofe-cigareHesandheatedtobaccoproducts2018.AreportcommissionedbyPublicHealthEngland”. Informe completo PDF (página 163)

Un estudio reciente (financiado por la industria tabacalera) examinó el aire en una cámaraexperimentalconunatasadeintercambiodeaire>picaparaedificiosdeoficinasdonde10–11usuariosdecigarroselectrónicosuClizarondiferentesdisposiCvosdurantecuatrohoras [282].Se evaluó una amplia gama de tóxicos potenciales. Se detectaron niveles insignificantes deproductos químicos, que estaban muy por debajo de los límites de exposición permisibles.

�16

Schober W, Szendrei K, Matzen W, Osiander-Fuchs H, Heitmann D, Schettgen T, Jörres RA, Fromme H. Use of electronic cigarettes 15

(e-cigarettes) impairs indoor air quality and increases FeNO levels of e-cigarette consumers. Int J Hyg Environ Health. 2014 Jul;217(6):628-37. doi: 10.1016/j.ijheh.2013.11.003. Epub 2013 Dec 6.

Chen et al (2017). Chen, R., A. Aherrera, C. Isicheye, P. Olmedo, S. Jarmul, J. E. Cohen, A. Navas-Acien, and A. M. Rule. 2017. 16

Assessment of indoor air quality at an electronic cigarette (vaping) convention. Journal of Exposure Science and Environmental Epidemiology

Los guías y recomendaciones de PHE sobre el uso del cigarro electrónico en espacios interiores pueden ser consultados en el sitio web 17

de información del gobierno británico (enlace). Concretamente, PHE recomienda a las autoridades, los administradores, los responsables y propietarios de centros de trabajo y otros lugares públicos, concertar sin intervención directa del gobierno una reglamentación práctica basada en los siguientes 5 puntos (enlace

Además, con respecto a las preocupaciones sobre los metales en el aerosol de los cigarroselectrónicosrevisadasanteriormente,nosedetectaronemisionesdeníquelocromo.TampocohubounaumentosignificaCvoenlosdepósitosdenicoCnaenlassuperficies.

Un estudio que analizó el aliento exhalado por los usuarios informó que de los productosquímicosinhalados,soloel6%delanicoCna,el8%dePGyel16%delaglicerinaseexhalaron.Por lo tanto, esto sugiere que el 94% de la nicoCna es retenida por los usuarios del cigarroelectrónico [79]. De hecho, un estudio que examinó muestras de superficie de hogares devapeadoresnoencontródiferenciasenlosnivelesdenicoCnaencomparaciónconloshogaresdeusuariosquenoconsumentabaco[283].

En relación con las par>culas, un extenso estudio midió la calidad del aire interior en 193hogares conniñosmenoresde14 añospara evaluar el impactodeuna gamade acCvidadesocupacionales y caracterísCcas del hogar [284]. El estudio incluyó mediciones de par>culasaéreasdeunasemana.Fumarcigarrillosymarihuana,asícomootrasacCvidadescomoquemarvelasyvariablescomoelCpodehogarafectaronlosconteosdepar>culassemanales,peroelvapeo(presenteen43de193hogares)notuvounefectodiscernible.

LasconcentracionesdequímicosrelacionadosconelvapeoenelairedeunaCendadevapeoestabanmuypordebajodeloslímitesdeexposiciónocupacionalylanicoCnaeraindetectable[285].OtrosinformesnopublicadossobrelosresultadosdelaverificacióndelacalidaddelaireenCendasdevapeodelDepartamentodeSaludPúblicadeCaliforniaydelInsCtutoNacionaldeSeguridad y Salud Ocupacional en CincinnaC informaron que incluso en una Cenda convenClación relaCvamente pobre donde 13 clientes usaron cigarros electrónicos durante elturno,creandounanubevisible,lagamadecompuestosaromaCzantesyformaldehídoestabantodospordebajodellímitedeexposiciónocupacionalmásbajoylanicoCnaeraprácCcamenteindetectable.

Fuentescitadas:79.GSt.Helen,CHavel,DDempsey,P Jacob, III,NL.Benowitz,Nico4nedelivery, reten4on,andpharmacokine4cs fromvarious electronic cigareHes, AddicCon. 2016Mar; 111(3): 535–544,doi:10.1111/add.13183

282. Liu J, Liang Q, OldhamMJ, Rostami AA,Wagner KA, Gillman I, et al.Determina4on ofselectedchemicallevelsinroomairandonsurfacesaeertheuseofcartridge-andtank-basede-vaporproductsorconven4onalcigareHes.IntJEnvironResPubHe.2017;14(9)969.

283.BushD,GoniewiczML.Apilotstudyonnico4neresiduesinhousesofelectroniccigareHeusers, tobacco smokers, and non-users of nico4ne-containing products. Int J Drug Policy.2015;26(6):609-11.

284. KlepeisNE,Belle�ere J,Hughes SC,NguyenB, BerardiV, Liles S, et al.Finepar4cles inhomes of predominantly low-income families with children and smokers: Key physical andbehavioral determinants to inform indoor-air-quality interven4ons. PloS One.2017;12(5):e0177718.

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285. Zwack L, StefaniakA, LeBouf R.Evalua4onof chemical exposures at a vape shop:U.S.Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Preven4on,Na4onal Ins4tute for Occupa4onal Safety and Health; 2017. Available from: h"ps://www.cdc.gov/niosh/hhe/reports/pdfs/2015-0107-3279.pdf

2.-Consecuenciasenlasalud

(2a)Enelsistemarespiratorio

LOSHECHOS

Los efectos del uso del cigarro electrónico en estudios clínicos (incluso ensayos clínicosaleatorizados) de hasta 3.5 años de duración muestran solo efectos transitorios en el sistemarespiratorio, irritación y alergia a los componentes del aerosol en individuos suscepCbles. Nomuestranefectosgravesypreocupantes,peroademástambiénhayevidenciassobresusefectosbenéficos por la susCtución del cigarro convencional por el electrónico en fumadores y enpacientesasmáCcosyconEPOC.Estosevereflejadotambiénendiversosmarcadoresbiológicos.

LADESINFORMACIÓN

Los reportajes alarmistas abundan, sin embargo no hay evidencia alguna de que el vapeo estécausando daños sanitarios (en seres humanos) preocupantes al menos en los 10 años de usopoblacionalintenso.

ANÁLISISYDISCUSIÓN

(1)ReseñadeestudiossobreefectosdelusodelcigarroelectrónicoenelsistemarespiratorioyenpacientesconEPOC

• J B Morjaria, E MondaC and R Polosa. “E-cigareHes in pa4ents with COPD: currentperspec4ves”.InternaConalJournalofCOPD,2017:12:3203-3210.EnlaceAccesoLibre.

Resultadosreportados :18

MejorasenpacientesconEPOCporelusodelcigarroelectrónico

"AunqueelreducirelconsumodecigarrosalsusLtuirlosporcigarroselectrónicos(CE)puede

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Ver referencias citadas aquí18

lograr beneficios respiratorios considerables en EPOC, la invesLgación que aLende elimpacto sanitario del uso del CE en usuarios con EPOC preexistente es aún limitada. UnestudioretrospecLvorecientehaevaluadoformalmentelaeficaciayseguridaddelusodeCEen pacientes con EPOC. En pacientes con EPOC que adoptaron el uso de CE y dejaron defumar(oredujeronconsumoconsiderablemente),elestudionoobservódeterioroalgunoenla fisiología respiratoria (volumen post-bronco dilatador expiratorio forzado en 1 segundo[FEV1],capacidadvitalforzada[FVC],y%FEV1/FVC)[85]"

"ElquelasexacerbacionesrespiratoriasseredujeranalamitadenpacientesconEPOCquedejarondefumaromarcadamentebajaransuconsumodecigarrosaladoptarelusodeCE,fue un hallazgo clave. Es sabido que la exposición persistente de las vías respiratorias alhumo del cigarro promueve suscepLbilidad a infecciones a través de varios mecanismos[88,89].Porlotanto,susLtuirelcigarroporCEyabstenersedefumarbienpodríaexplicarlaatenuación de infecciones respiratorias [90]. La mejoría reportada de de resultadossanitariosesconsistenteconlasobservacionesbasadasenlossondeosporinternetde1190usuarioshabitualesdeCEconEPOC[51].Un75.5%delosquerespondieronreportaronunamejoría en sus síntomas respiratorios,mientras que solo el 0.8% reportó empeoramiento.Como nota extra, se reportó que un quinto de los parLcipantes dejaron de usar susmedicamentosdeEPOCporelusodeCE."

Ausenciadeefectosgravesenelsistemarespiratorio.

"En su conjunto, los estudios que se han enfocado en los efectos agudos de la funciónpulmonaryrespuestasdelasvíasrespiratoriasenelusodelCEnohansustentadoresultadosnegaLvosenlasaludrespiratoriadeusuariosdeCE."

"Algunos autores han reportado cambios agudos en vías respiratorias usando pruebasfuncionales de alta sensibilidad. Sin embargo, estos efectos bien podrían simplementereflejar la respuesta fisiológica de las vías respiratorias contra la irritación pasajera queproduce el aerosol del cigarro electrónico. Aun así, no es posible descartar que efectosadversos más serios pudieran ocurrir en individuos predispuestos “sensibilizados” a loscontaminantesoproductosderivadosqueconLeneelaerosoldelcigarroelectrónico.Elquedicha irritación aguda pueda ser interpretada como un padecimiento clínicamentesignificaLvo es una cuesLón aun sin respuesta, aunque de hecho, no hay evidencia quesugiera que dicha irritación pueda conducir a efectos pulmonares adversos que seanclínicamente significaLvos. Por ejemplo, es cuesLonable la relevancia clínica de ladisminución-pequeñaybienadentrodeloslimitesdevariabilidaddelaprueba-del16%enlosnivelesdeóxidonítricoexhaladoyelaumentode11%enelflujoderesistenciaperiférico,observados en 5 minutos después del uso de un cigarro electrónico [79]. Aún masimportante, no fueron detectados cambios significaLvos por espirometría estándarinmediatamentedespuésdelusodelcigarroelectrónico."

Conclusionesdelestudio."Laevidenciaclínicaqueestásurgiendosugierequeesmuypoco

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probable que el uso de CE conduzca a riesgos sanitarios preocupantes en el aparatorespiratorio en condiciones normales de uso, e incluso en fumadores que enfermedadpulmonar preexistente [96]. En parLcular, estudios recientes en EPOC [85] y asma crónica[97,98] sugiere que la susLtución de cigarros convencionales por CE’s puede miLgarsubjeLvayobjeLvamenteresultadosrelacionadosaenfermedades,asasdeexacerbación,asícomoaumentarlasprobabilidadesdeéxitoenlaabstencióndefumaralargoplazo."

(2)Comentariosobrelosefectosdelusodelcigarroelectrónicoenlafunciónrespiratoria

• R Polosa, "Electronic cigareHe use and harm reversal: emerging evidence in the lung". BMCMedicine2015:13:54(Enlace)AccesoLibre

"Loscigarroselectrónicos(CE)lehanganadoterrenoaloscigarrosconvencionalesporsueficaciaendejardefumaroreducirconsumo,precioscompeLLvos,yporlapercepcióndequesonunaalternaLvamenosdañinaal fumar. La confirmacióndirectadequeelusoa largoplazodelCEconduzca a reducciones en las enfermedades relacionadas con fumar tomará décadas enestablecerfirmemente el potencial de reduccióndedañosde estosproductos.Noobstante, esfacLble detectar cambios tempranos en la función de las vías respiratorias y síntomasrespiratorios en fumadores que que han susLtuido completamente el cigarros por el CE. LasinvesLgaciones agudas no parecen sustentar resultados adversos en la salud respiratoria enusuariosexclusivosdeCE,mientrasqueloshallazgosinicialesenestudiosalargoplazoaltamentesustentan un efecto benéfico en del uso de CE en resultados respiratorios. La evidenciaemergentedequeelusodelCEpuede reverLreldañode fumar cigarrosdebe ser tomadaencuenta por las autoridades que contemplen aplicar una regulación proporcional a riesgos a lacategoríadeproductosvaporizables."

(2b)EstudiosclínicossobremarcadoresbiológicosAdemás de sus efectos en el sistema respiratorio, varios estudios han encontrado que losmarcadores biológicos confirmanel beneficio en fumadores de susCtuir cigarros convencionalesporloselectrónicos.

• M.L.Goniewicz,M.Gawron,D.M.Smith,M.Peng,P.Jacob,N.L.Benowitz,“ExposuretoNico4neand Selected Toxicants in CigareHe Smokers Who Switched to Electronic CigareHes: ALongitudinalWithin-SubjectsObserva4onal Study”.NicoLne& Tobacco Research, Volume 19,Issue2,1February2017,Pages160–167,h"ps://doi.org/10.1093/ntr/ntw160

Conclusionesdelestudio.DespuésdesusCtuir loscigarrosporcigarroselectrónicos losnivelesde exposición a la nicoCna se mantuvieron sin cambio, mientras que los de los niveles deexposiciónaloscompuestostóxicosycancerígenosdisminuyeronsustancialmente.

• S S.Hecht, SG. Carmella,DKotandeniya,ME. Pillsbury,MChen,BW. S. Ransom,R IsakssonVogel,EThompson,SE.Murphy,DK.Hatsukami;“

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Evalua4on of Toxicant and CarcinogenMetabolites in the Urine of E-CigareHe Users VersusCigareHeSmokers”,NicoCne&TobaccoResearch,Volume17,Issue6,1June2015,Pages704–709,h"ps://doi.org/10.1093/ntr/ntu218

Resultados del estudio:Losnivelesde1-HOP,NNALtotal,3-HPMA,2-HPMA,HMPMAySPMAfueron significaCvamente menores en la orina de los usuarios de cigarro electrónico encomparacióncon losfumadoresdecigarrodetabaco.LosnivelesdenicoCnaycoCninafueronsignificaCvamentemenoresen losusuariosdecigarroelectrónicoqueen los fumadoresenunestudio,peronoenelotro.

• Shahab,L,Goniewicz,ML,Blount,BC.”Nico4ne, carcinogen, and toxin exposure in long-terme-cigareHeandnico4ne replacementtherapyusers:across-sec4onalstudy”.AnnInternMed2017;166:390–400.GoogleScholar,Crossref,MedlineAccesoLibre

Conclusiones del estudio:Ex-fumadoresdeusoexclusivoalargoplazodecigarroselectrónicosyTSN (Terapias de SusCtución de NicoCna) pueden mostrar niveles similares de nicoCnacomparablesalosdelosfumadoresexclusivos,perolosresultadossonvariables.Elusoexclusivoa largo plazo de cigarros electrónicos y TSN está asociado a nivelesmedidos sustancialmentereducidos de toxinas y cancerígenos en comparación con los fumadores exclusivos. Las dosmodalidadesdeusodual conel cigarrode tabacomuestranniveles similares a los fumadoresexclusivos

(2c)Toxicologíaencul9vosdecélulasymodelosanimales

LOSHECHOS

Los resultados de estudios citotóxicos o en modelos animales (ratones) deben ser vistos conmucho escepCcismo: la aparición de tumores en estos culCvos o en el aparato respiratorio deratones no predice (mucho menos "demuestra") en forma automáCca la aparición de dichostumoresensereshumanos.

LADESINFORMACIÓN

LosestudiosquemuestrandañosporexposicióndeculCvoscelulareso ratonesalvaporson losfavoritosde laprensaamarillista.Sinembargo,es importanteapreciar los resultadosenculCvoscelulares y de modelos de réplica en animales en su debido contexto: son resultados queproporcionan pistas potencialmente úCles para guiar futura invesCgación en estudios clínicos yepidemiológicosen sereshumanos.ElescepCcismose fundamentaenevidencia conocida sobrediscrepanciasimportantesentreresultadosdelainvesCgaciónbasadaenestosmodelossusCtutosyefectosclínicosobservablesenhumanos:

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ANÁLISISYDISCUSIÓN.

Laslimitantesdelusodemodelosanimales(ratones)nosolosedebenalasdiferenciasbiológicasentre ratones (25 gramos) y humanos, sino (sobre todo) surgen también porque los modelosanimalescarecendeunprotocolofuncionalquetraduzcalasdosisdeexposicióndelosratonesalvapor a las dosis de exposición de seres humanos usando cigarros electrónicos. Por otra parte,muchas cepas de ratones de laboratorio han sido genéCcamente modificados para desarrollartumores.EnparCcular,conrespectoalapredicciónocuradelcáncerhumanoenbaseamodelosanimales,elDrTerryVanDykePhD,directoroftheNaConalCancerInsCtute’sCenterforAdvancedPreclinicalResearch,declaróque(verenlace)

“Muchos de los experimentos que los medios noLciarios presentan como “grandesavances” resultan haber sido realizados en ratones. Sin embargo, la proporción deresultados o tratamientos exitosos en la invesLgación sobre el cáncer en humanos esapenas el 5%, ya que “el cáncer en ratones no refleja en forma precisa el cáncer enhumanos”.

Elsiguienteestudioproporcionaunainformaciónmásdetalladayprecisasobreelusodemodelosanimalesenlaevaluaciónsanitariadelcigarroelectrónico:

• J B Morjaria, E MondaC and R Polosa. “E-cigareHes in pa4ents with COPD: currentperspec4ves”.InternaConalJournalofCOPD,2017:12:3203-3210.EnlaceAccesoLibreLa evidencia posiLva de sondeos del “mundo real” y estudios clínicos de pacientes conEnfermedad Pulmonar ObstrucLva Crónica (EPOC) que sustentan los beneficios de saludrespiratoria del CE (ver mas adelante), está en marcado contraste con los resultadospreocupantes reportados en modelos pre-clínicos (ie culLvos de células y modelossusLtutosanimales).Por ejemplo, en el estudiodeGarcía-Arcos et al [91] la exposiciónprolongadaaglicerolinhalado con nicoLna, o PG, esLmuló en ratonesA/J el desarrollo de efectos Lpo EPOC,tales como expresión citóquina, híper-reacLvidad de vías respiratorias y destrucción detejido pulmonar. Los autores sugieren que la exposición crónica a nicoLna de e-líquidovaporizadopuedesuscitarelementosdeEPOC/enfisema.Sinembargo,losratonesA/JsonsuscepLblesadesarrollarelementosdeenfisemapulmonaryEPOC[92-94],enparLcularsisonexpuestosaconcentracionestóxicasdenicoLna(lascualesnoguardanrelaciónalgunaconelconsumohumano).Estopuedeserexplicado,porejemplo,siseconsideraqueunapersonapromedio,de60kgdepeso,absorbealfumaruncigarro1mgdenicoLna,queesequivalentea0.017mg/kg

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(nicoLnaporpesocorporal).Entonces,siestapersonafuma25cigarrosdiarios(consumopromedio), los niveles totales de nicoLna son 0.425 mg/kg (0.017 X 25). En el estudiousando ratones A/J, los roedores fueron expuestos a 0.4 ml de e-líquido a unaconcentracióndenicoLnade18mg/ml,queesequivalentea7.2mg.Sisuponemosquelosratonesabsorbieronel10%delanicoLna(elescenariomasbenigno),estosería0.72mgdenicoLnaporkg(calculadoconelpesohumano),queescasieldobledelconsumohumanoporkg.Sisetomaencuentaqueunratónpesa25gm, ladosisdiariadeexposicióna lanicoLna de los ratones de ese estudio fue > 80 veces la exposición a la nicoLna de unfumador humano que fuma25 cigarros diarios. Esto no es otra cosa que intoxicar a losratonesconnicoLna.También, es importante mencionar que los primeros estudios basados en animales hanreportadoresultadosquesonconflicLvosentresi;especialmenteencasosenqueratonesde diferente cepa no han replicado los resultados de los cambios de Lpo EPOC porexposición a la nicoLna. En otro estudio usando ratones A/J, semostró que inyeccionesintraperitonéas de nicoLna a dosis bajas produjeron un crecimiento similar de espacioaéreo en los pulmones [95]. Esto implicaría que los ratones A/J podrían tener unapredisposición inherente a desarrollar cambios enfisematosos cuando son sujetos aespmulosnocivos.Esevidenteque,debidoa lasseriasdeficienciasmetodológicasyfaltadeestandarizaciónenmuchosdeestosestudios,noesposibleobtenerconclusionesclarasdeestudiosbasadosenmodelosanimalessusLtutos.ElatendererrorescomunesydesarrollarrecomendacionesmetodológicasrobustasesunaprioridadurgenteparaevaluaradecuadamenteelimpactoenlasaludhumanadelusodelCE.

Referenciasdefuentescitadas

91.Garcia-ArcosI,GeraghtyP,BaumlinN,etal."ChronicelectroniccigareHeexposureinmiceinducesfeaturesofCOPDinanico4ne-dependentmanner".Thorax.2016;71(12):1119–1129.Enlace

92.RadderJE,GregoryAD,LemeAS,etal."Variablesuscep4bilitytocigareHesmoke-inducedemphysemain34inbredstrainsofmiceimplicatesAbi3bpinemphysemasuscep4bility".AmJRespirCellMolBiol.2017;57(3):367–375.Enlace

93.YaoH,EdirisingheI,RajendrasozhanS,etal."CigareHesmoke-mediatedinflammatoryandoxida4ve responses are strain-dependent in mice". Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol.2008;294(6):L1174–L1186.Enlace

94. Gordon T, Bosland M. "Strain-dependent differences in suscep4bility to lung cancer ininbred mice exposed to mainstream cigareHe smoke". Cancer Le". 2009;275(2):213–220.Enlace

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95.IskandarAR,LiuC,SmithDE,etal.beta-cryptoxanthinrestoresnico4ne-reducedlungSIRT1to normal levels and inhibits nico4ne-promoted lung tumorigenesis and emphysema inA/Jmice.CancerPrevRes(Phila).2013;6(4):309–320.Enlace

CONCLUSION

LasfuentesdesinformaciónemitenafirmacionessumamenteespeculaCvaseinfundadasalasociaral uso humano del cigarro electrónico con tumores en base a experimentos de laboratorio conratones. Es aún más especulaCvo e infundado asociar un peligro de tumores pulmonares porrespirarelaerosolambiental (prohibiciónensiCospúblicos)enbaseaexperimentosbasadosenratones.

3.-Utilidadparadejardefumar

(3a)Productodeconsumovsfármaco

LOSHECHOS

El cigarroelectrónicoesunproductodeconsumo,noes (niCeneporqueser)una“terapiaparadejardefumar”.NoesunmedicamentoniesunproductofarmacéuCco.Sinembargo,comoyalohemosmencionado,insCtucionesmédicasdepresCgiososCenencomounhechoexperimentalyaestablecidoqueelusodelcigarroelectrónicorepresentaunpotencialdetoxicidadmuchomenoraldefumarcigarros.Porlotanto,lasusCtucióndeloscigarrosconvencionalesporloselectrónicosrepresentaobjeCvamenteunbeneficionetoalasaluddelosfumadores.Desdeelpuntodevistadegananciadesaludpúblicaespocorelevantesielcigarroelectrónicoesuna“terapia”ono, loqueimportaesqueproporcionaamuchosfumadoreslaposibilidad(realyalcanzable)dedejardefumar,yaseaconsumiendonicoCnaa largoplazoa travésdeunmediodemuchomenor riesgoqueelhumodetabacoolograndolaabsCnenciafinaldelconsumodenicoCna.Comomostramosenestasección,alafechahayevidenciasólidaenexperimentosmédicosdequeelusodelcigarroelectrónico, como producto de consumo, contribuye posiCvamente al cese de fumar conmáseficaciaque losmétodostradicionales.Tambiénhayevidenciademográficabasadaensondeosycensosanivelpoblacional.

LADESINFORMACIÓN

Gran parte de la hosClidad hacia el cigarro electrónico por parte de médicos individuales,insCtucionesmédicasycuerposregulatoriossedebeaqueéstenoesunproductofarmacéuCcopara dejar de fumar, sino un producto de consumo que puede ser adquirido sin receta o

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asesoramientomédicoalguno. EstahosClidadpodríaserjusCficada(comodesconfianza)cuandono se conocía bien el perfil de riesgo del cigarro electrónico, ya que este entró almercado enformasúbitae imprevistacomoproductodeconsumonovedoso(porejemplo,en2008o2009).Actualmente está hosClidad no se jusCfica. El cigarro electrónico es uno de los productos másintensamente estudiados (se han publicado más de 2000 estudios en la literatura médica ycien>fica en los úlCmos 10 años). Como ya lo hemos mencionado, su bajo perfil de riesgocomparaCvoal cigarrode tabacoha sidoampliamenteevaluadoydebaCdo, siendoyaaceptadoporinsCtucionesmédicasdepresCgio.Existetambiénlaobservaciónirrefutablesobreausenciadedañosgravesalasaludenalmenoselcortoplazodelos10añosenquecercade40millonesdepersonaslohanuClizadoentodoelmundo.

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

LacontribucióndelcigarroelectrónicoalmejoramientodelasaludpúblicadebeserevaluadaenformapragmáCcaenbaseasueficaciaencesedefumar,independientementedequeestaeficaciaseasupervisadaporprofesionalesdelasaludoseaproductodelainiciaCvadelosfumadoresporsu cuenta y sin esta supervisión. También, el beneficio neto a la salud pública de abaCr altabaquismodebetenerprioridadanteeldebateacadémicosobresielfumarcigarros,ensimismo,es una enfermedad o un hábito que produce enfermedades. Desafortunadamente, estepragmaCsmoestáausenteenmuchosmédicosqueconcibenaltabaquismocomounaenfermedad(dehecho,unaepidemia). Noesdeextrañarseentoncesquetambiénexijanconcebiralcigarroelectrónico (producto que susCtuye al cigarro de tabaco) únicamente como un posiblemedicamento, una especie de versión electrónica de los fármacos existentes: las terapias dereemplazo de nicoCna (parches, chicles) o la vereniclina o el bupropión. Bajo esta concepciónmedicalizada, el cigarro electrónico no debe ser uClizado en forma recreaCva, lo cual seríaequivalenteaunaespeciede “adicción”aunmedicamento, sino (idealmente) solobajoestrictavigilancia y supervisiónmédica y únicamente en el proceso de cese de fumar (concebido comotratamiento). Una variante de esta concepción es considerar al cigarro electrónico como a losparches o chicles farmacéuCcos que se adquieren en farmacias sin receta médica (“over thecounter”en los EEUU).Un cigarroelectrónicodeesteCponodebe serunproductoatracCvoorecreaCvo (con gran variedad de sabores, aromas y diseños agradables), sino una especie de“equipoparadejardefumar”(smokingcessaLonkit)exclusivamentededicadoaestefin.EseCpodecigarroelectrónicomedicinalocuasi-medicinaldeberíaestarsomeCdoalprocesodepruebayregulación farmacéuCcos como los fármacosusadosenel cesede fumaro comocualquierotromedicamento.

Elproblemaconestaconcepciónnoestantoqueseaerróneaodañina,sinoqueseaesbozadapormédicoseinsCtucionesmédicascomounacondiciónúnicaeinapelableparaaceptarlosbeneficiosalasaludqueimplicasusCtuiralcigarrodetabacoporelelectrónico. Nohabríadañoalgunoporla existencia de un cigarro electrónicomedicinal o cuasi-medicinal, fabricado y regulado por laindustria farmacéuCca o por la industria tabacalera. Éste bien podría ser una opción másdisponiblealosfumadores,masnodebeserlaúnicaopción.

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Otroproblemadeexigiruncigarroelectrónicoquefuncioneexclusivamentecomoun“equipoparadejardefumar”es lapérdidacompletadesusaspectosrecreaCvos, loscualessonprecisamentelosqueexplican suéxitoanivelpoblacional. El cigarroelectrónico, comoelproducto recreaCvoque existe (ataviado de diseños y sabores agradables), no solo reproduce los ritualesmotrices,sicológicosysocialesdel fumar, sinoquebrindaa los fumadoresunasensaciónmuyparecidaalgozode fumarperoasumiendosolounapequeña fracciónde los riesgos (parasimismosyparaquienes losrodean). LasusCtucióndelcigarrodetabaco(cadavezmásvistocomounproductodañinoysocialmenteesCgmaCzado)porunproductodefuncionalidadsemejante,peroatracCvoycarente de esCgma, es un aliciente poderoso que quizá proporcione la principal moCvación amillonesdefumadoresahacerelcambio.Uncigarroelectrónicoaustero,no-recreaCvoyreducidoaunacuasi-medicina,conpocossaboresydiseñosausteros (comoson lasmedicinas), seríaunaversión fea y aburrida del producto actual, sería un recordatorio al fumador de que está bajotratamientomédicoyaúnsiguebajoelesCgmaasociadoaserunfumador(unenfermo)quedebelograrunaabsCnenciatotal.Espocoprobablequeunproductomedicinalocuasi-medicinaldeesteCpologreeléxitodelcigarroelectrónicorecreaCvoenelcesedefumar.

Elvapeador>piconosesientecomounenfermoquerequiereterapiaomedicamentosocuidadosespecialesporprofesionalesdelasalud.Quieneslamentanquenoesunaterapiaomedicamentoocuasi-medicinatemennopodercontrolar(inclusoenelbuensenCdode lapalabra)alprocesodelcesedefumar,temenqueelfumadorseestéautomedicandoconunaespeciedemedicinaquenohapasadoporlosestrictoscontrolesfarmacéuCcosqueseespera.Sinembargo,estaevaluaciónexcesivamente precautoria es incorrecta: el cigarro electrónico ya ha sido evaluado en formacomparable a la de cualquier fármaco, además ya hay suficiente evidencia que indica que elprocederfueradelalógicayprotocolomédiconoimplicaalosfumadoresriesgossignificaCvosynohacausadoproblemaspreocupantesalasaluddequieneslohanintentado.

(3b)Evidenciasdelcesedefumar

LOSHECHOS

Esnecesarioreconocerqueaúnhacefaltallevaracabomásestudiossobreelcesedefumaryqueel cigarroelectróniconoesuna "soluciónmágica" al tabaquismo (muchos fumadores aúnno loencuentransaCsfactorio).Sinembargo,hayevidenciasólidadequeparanumerososfumadoreselusodelcigarroelectrónicohacontribuidoposiCvamentealcesedefumar, locualnosereduceaanécdotas personales, sino que Cene un impacto demográfico que ha sido detectado ennumerososestudiosobservacionalesypoblacionales.SolamenteenelReinoUnidohay3millonesdevapeadoresquelohanusadoparadejardefumar,deloscuales1.6milloneslohanlogradoenlos úlCmos 4 años (según datos publicados en el informe de Public Health England 2018).Recientementefuepublicado(verreferenciamásadelante)unEnsayoControladosdeAsignaciónAleatoria(ECA),unverdaderoexperimentomédicodegranenvergaduraycalidad,quemostróquelossujetosqueuClizaronal cigarroelectrónicoparadejardefumarlograroneldobledeeficacia(18%)enmantener laabsCnenciade fumaren12meses respectoaquienesuClizaroncualquierotrométododereemplazodenicoCna(parchesocicles).HayademásevidenciadeefecCvidadenelcesedefumarrecabadaenestudiosdemográficosinclusoanivelpoblacional.

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LADESINFORMACIÓN

Hayquienesinsistenenafirmarqueelcigarroelectróniconosolonocontribuyealcesedefumar,sinoqueloobstaculiza,hayquienesafirmanquesucontribución"noestádemostrada”.DesechanlosresultadosdecensosyestudiosdemográficosyrelegantesCmoniosdeex-fumadoresameras“anécdotas”sinvalorcien>fico. LascríCcasyescepCcismodeaquellosquealegabanlaausenciadeEnsayosControladosdeAsignaciónAleatoria(ECA)decalidad,oquelosmétodostradicionalesfuncionan mejor, han sido acallados por el recientemente publicado ECA en el New EnglandJournal ofMedicine (NEJM), el cual es de calidad indiscuCble y demuestra el doble de eficaciarespectoamétodostradicionales. Sinembargo, secriCcaeneleditorialdeNEJMaesterecienteECA por el hecho de que el 80% de los que lograron absCnencia de fumarmediante el cigarroelectrónico lo sigan uClizando. Esto se debe a la insistencia y dogmaCsmo demuchosmédicos(sobretodoenlosEEUU)enconcebiralcigarroelectrónicocomounaespeciedemedicina,cuyousodebesersuspendidodespuésdeltratamiento(locualyahemoscomentado).Sinembargo,lasevaluacionesquecuentansonlasdelosfumadoresquelograndejardefumar: siestosdisfrutandelvapeocomosusCtutodelcigarroa largoplazo,estambiénunagananciadesaludpública.Loimportante es que el cese de fumar ocurra en los fumadores de la vida real, no solo enexperimentosmédicosynonecesariamenteenbasealosdeseosyrecomendacionesdemuchosmédicos.

ANÁLISISYDISCUSIÓN

HaymuchasreferenciasdeestudiosquesustentanlauClidaddelcigarroelectrónicoenelcesedefumar.EllistadoqueofrecemosaconCnuacióndistamuchodeserexhausCvo.

• InformedePublicHealthEngland2018 (informecompleto, resumenextenso, resumenbreve).TraduccióndelresumenejecuCvo.

"Las esLmaciones recientes de personas adicionales que dejan de fumar que resultananualmentedeladisponibilidaddecigarroselectrónicos,uLlizandoelmismoconjuntodedatosperocondosmétodosdiferentes,dieroncomoresultadocifrassimilaresdentrodelrangode16,000a22,000.Variando las suposicionesyactualizandoestasesLmacionespara2016,seobtuvounaesLmacióndellímitesuperiordealrededorde57,000personasadicionales que dejaron de fumar con el uso de cigarros electrónicos (límite inferioralrededor de 22,000). Si bien esas cifras deben tratarse con precaución, la evidenciasugierequeloscigarroselectrónicoshancontribuidoaquedecenasdemilesdepersonasdejendefumarenInglaterra."

• TesCmoniodelProfesorPeterHajek, conocidoexpertoen tabaquismo (autorprincipaldelECAmencionado), ante el Comité de Ciencia y Tecnología de la Cámara de los Comunes delParlamentodelReinoUnido:

"El cigarroelectrónicoesmuchomáseficienteque losmedicamentosusuales.Según el Eurobarómetro, el 7% de los ex-fumadores en Europa dejaron de fumar con la ayuda del conjunto de todos los medicamentos con licencia para dejar de fumar (siete diferentes tipos de reemplazo de nicotina, tratamientos, vareniclina y bupropión), mientras que el

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6% dejóde fumar mediante el uso de CE. Para poner estas figuras impactantes en su perspectiva adecuada, algunos de los medicamentos del cese de fumar han estado disponibles durante más de 30 años, han sido ampliamente recomendado por médicos y son de fácil acceso. Compárese esto con el CE: ha existido solo por solo unos pocos años y su uso ha sido generalmente desaconsejado en la mayoría de los países de la UE. Solo en el Reino Unido hay 1.5 millones de personas que dejaron de fumar exitosamente con la ayuda del vapeo“.

ENSAYOS CONTROLADOS DE ASIGNACIÓN ALEATORIA (ECA)

LosestudiosdelCpo“EnsayosControladosAleatorizados”(ECA)sonreconocidosporlacomunidadmédicos internacional comoel “estándardeoro”de la experimentaciónen cienciamédica. SonuClizados para evaluar en forma rigurosa a medicamentos y tratamientos nuevos. Estosexperimentos requieren un alto grado de control y estandarización, por lo que son costosos,ocupanmuchosrecursosyrequierenlaparCcipacióndenumerososprofesionalesdelasalud

Muchos médicos han cuesConado la eficacia del cigarro electrónico en el cese de fumar encomparaciónconlosmétodostradicionalesfarmacéuCcos(parches,chicles,champixybupropión).Hanpuesto como condiciónqueesta eficacia fuerademostradaporun ECAde alta calidadqueevaluaraenformaexperimentalycontroladala absCnenciadefumarenporlomenos12mesesenmuestrasrepresentaCvasdefumadores.

EstasdudashansidofinalmentedisipadasporelsiguienteECApublicadoenlapresCgiosarevistaNewEnglandJournalofMedicine(NEJM),enelquesecomparósueficaciaenelcesedefumarencomparacióncontodoslosmediosfarmacéuCcostradicionalesdereemplazodenicoCna(parches,chicles):

• “ARandomizedTrialofE-CigareHesversusNico4ne-ReplacementTherapy.” PeterHajek,Ph.D.,AnnaPhillips-Waller,B.Sc.,DunjaPrzulj,Ph.D.,FrancescaPesola,Ph.D.,KaCeMyers Smith, D.Psych., Natalie Bisal, M.Sc., Jinshuo Li, M.Phil., Steve Parro", M.Sc., PeterSasieni, Ph.D., LynneDawkins, Ph.D., Louise Ross,Maciej Goniewicz, Ph.D., Pharm.D., QiWu,M.Sc.,andHaydenJ.McRobbie,Ph.D.N Engl J Med 2019; 380:629-637 DOI: 10.1056/NEJMoa1808779 Enlace al ar>culo original:h"ps://bit.ly/2RWdcd0Enlace a NoCcia del estudio en español de La Vanguardia (España):h"ps://bit.ly/2TtB4BF

AconCnuaciónproporcionamoslatraduccióndelresumendedichoestudio:

• AntecedentesLoscigarroselectrónicossoncomúnmenteuClizadosenlosintentosdedejardefumar,perolaevidenciaesaúnlimitadasobresueficaciaencomparaciónconlosproductosdereemplazodenicoCnaaprobadosenlostratamientosdelcesedefumar.

• Métodos.Efectuamosunaasignaciónaleatoriaaadultosquefrecuentanlosserviciosdecesedefumar del U.K. NaConal Health Service a productos de reemplazo de nicoCna de su elección

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proporcionados por tresmeses, incluyendo combinaciones de productos, y a un paquete deiniciaciónalcigarroelectrónico(modelosegundageneracióncontanquerellenableybotelladee-líquido de 18 mg/ml de concentración de nicoCna), con la recomendación de queposteriormente adquirieran e-líquidos de sabor y concentración de su preferencia. Eltratamiento incluyo apoyo conductual durante por lomenos 4 semanas. El objeCvo primariobuscadofueevaluarlaabsCnenciadefumarsostenidapor1año,locualfuevalidadoenformabioquímica en la visita final. Los parCcipantes que se perdieron en el seguimiento o que nopasaron la validación bioquímica fueron considerados como no-absCnentes. El objeCvosecundario fue evaluar detalles del tratamiento y presencia de síntomas respiratoriosreportadosporlosmismosparCcipantes.

• Resultados. Un total de 886 parCcipantes fueron asignados aleatoriamente. La tasa deabsCnenciaen1añofuede18.0%enelgrupoqueusócigarroelectrónico,encomparacióncon9.9%enelgrupoqueusóproductosdereemplazodenicoCna(riesgorelaCvo,1.83;intervalodeconfiabilidaddede95%[CI],1.30a2.58;P<0.001).EntrelosparCcipantesquelograron1añodeabsCnencia,losdelgrupodelcigarroelectrónicomostraronmayorprobabilidadquelosdelgrupo de reemplazo de nicoCna de conCnuar usando el producto asignado (80% [63 de 79parCcipantes] vs. 9% [4de44parCcipantes]). En total, la irritaciónde labocao garganta fuereportadaconmayorfrecuenciaenelgrupodelcigarroelectrónico(65.3%vs.51.2%enelgrupode reemplazo de nicoCna) y nausea fue reportada con mayor frecuencia en el grupo dereemplazodenicoCna(37.9%vs.31.3%enelgrupodelcigarroelectrónico).Elgrupodecigarroelectrónicoreportómayordescensodeincidenciadetosyproduccióndeflemasen52semanasque el grupo de reemplazo de nicoCna (riesgo relaCvo de tos, 0.8; CI 95%, 0.6 a 0.9; riesgorelaCvodeflemas,0.7;CI95%,0.6a0.9).NohubodiferenciassignificaCvasentrelosgruposenestornudosofaltadealiento.

• Conclusiones. Los cigarros electrónicos fueron más eficaces en el cese de fumar que lasterapias de reemplazo de nicoCna cuando el uso de ambos productos fue acompañado porapoyo conductual. (Financiado por el NaConal InsCtute for Health Research and CancerResearchUK;CurrentControlledTrialsnumber,ISRCTN60477608.)

El resultado fue muy favorable al cigarro electrónico, éste fue el doble de eficaz: logró unaabsCnenciadefumaren12mesesde18%,mientrasquelosdemásmétodosjuntoslograronsoloel 9.9%. Se trata de es un verdadero parteaguas que deja absolutamente claro que el cigarroelectróniconosolocontribuyealcesedefumar,sinoquees(almenos)eldobledeeficazquelosmétodostradicionales.

SegurohabráquienesaúnrechacenlacontribucióndelcigarroelectrónicoalcesedefumaroquesiganexpresandoescepCcismoextremo.Sinembargo,lasopinionesnobastan,loquecuentasonlos hechos experimentales y el ECA publicado claramente aporta hechos experimentalesverificablesy reproducibles.Quienes rechacensus resultadosomanifiestendudayescepCcismoextremodeberánaportarargumentosparajusCficarlas.Divcilmenteloharán.

Esimportanteproporcionareldebidocontextoal ECApublicadoporNEJM.LosECAexaminanunproceso (cese de fumar) en condiciones controladas y estandarizadas, por lo tanto, condicionesidealizadas. Este es un resultado muy importante, ya que no se espera que un producto deconsumocomoelcigarroelectrónicoobtengabuenresultadoenunECA.Primero,elcesedefumarenlavidarealnoesunprocesocontrolable.Segundo,elcigarroelectróniconoesunmedicamento

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y el vapeo no es un tratamientomédico para dejar de fumar. En la vida real el cese de fumarmedianteelvapeoesunprocesobastantecomplicadoycaóCco,conpocaoningunaintervenciónmédica,porloquedivcilmentepuedesersomeCdoalosestándaresdecontroldelosECA.

EsporlotantoplausiblequeencondicionesnocontroladaselcigarroelectrónicologreporcentajesdeabsCnenciamuchomayoresal18%.Enotraspalabras,sienunECAelcigarroelectrónicoresultósereldobledeeficazparadejardefumarquelosmétodostradicionales,entoncespodemosinferircontodaconfianzaqueseríaaúnmáseficazencondicionesdelavidareal.

Sinembargo,losECArepresentanunintentodeaproximarlomásposibleelcesedefumar aun“tratamiento” para la “enfermedad” de fumar. Son estudios que implican muchas dificultadeslogísCcasyunaaltocostopresupuestal. InclusoelECAmencionadoanteriormente(publicadoenNEJM),aunqueesunestudiodecalidad,estadescribiendounasituaciónidealizadaquepocoCenequeverconlarealidadycomplejidaddelprocesodelcesedefumaranivelpoblacional

ESTUDIOSOBSERVACIONALESYDEMOGRÁFICOS

ESTUDIOS TRANSVERSALES “DE CORTE” (misma población a tiempo fijo):

• K E Farsalinos et al, “Electronic cigareHe use in the European Union: analysis of arepresenta4ve sampleof 27 460 Europeans form28 countries”. AddicCon2016Nov111(11)2032-2040doi:10.1111/add13506Epub2016Aug21Enlace Conclusiones: “Extrapolando a parLr de una muestra estadísLcamente significaLva a lapoblación total de la Unión Europea, se esLma que 6.1millones de europeos han dejado defumarusandocigarroselectrónicos,mientrasqueotros9.2milloneshanreducidosuconsumodetabaco.”

• S-H Zhu et al. “E-cigareHe use and associated changes in popula4on smoking cessa4on:evidencefromUScurrentpopula4onsurveys”.Bmj.2017;358:j3262EnlaceConclusiones: “El aumento sustancial del uso de cigarros electrónicos en adultos en los EUAcorrespondeaunaaumentoestadísLcamentesignificaLvodelatasadelcesedefumaranivelpoblacional. Estos resultados debe ser sopesados cuidadosamente en el diseño de políLcasregulatoriasydecontroldetabaco”

• BrownJ,BeardE,KotzD,MichieS,WestR.“Real-worldeffec4venessofe-cigareHeswhenusedto aid smoking cessa4on: a cross-sec4onal popula4on study”. AddicCon. 2014 Sep 1;109(9):1531–40.EnlaceConclusiones: “Entre los fumadores que han intentado dejar de fumar sin ayuda profesional,

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aquellos que usan cigarros electrónicos Lene mas alta probabilidad de reportar absLnenciaconLnua que aquellos que usaron productos farmacéuLcos obtenidos sin recetamédica o sinservicios de ayuda clínica. Esta diferencia persiste incluso después de ajustar un rango decaracterísLcasdelosfumadorescomoporejemploladependenciadelanicoLna.”

ESTUDIOS LONGITUDINALES “DE SEGUIMIENTO” (misma población a tiempos inicial y final)

• DP Giovenco and CD Delnevo. “Prevalence of popula4on smoking cessa4on by electroniccigareHeusestatusinana4onalsampleofrecentsmokers”.AddictBehav.Pergamon;2017Jan1;76:129–34.(enlace) Conclusiones:“MasdelamitaddequienesusandiariamentecigarroselectrónicoshandejadodefumarenlosúlLmos5años.EstosusuariosLenentresvecesmayorprobabilidaddedejardefumarquequienesnousancigarroselectrónicos.”

• YLZhuangetal.“Long-terme-cigareHeuseandsmokingcessa4on:alongitudinalstudywithUSpopula4on”.TobControl.2016;25(Suppl1):i90-i5Accesolibre(enlace) Conclusiones:“Losquehanusadocigarroselectrónicospormasde2añosLenen4vecesmayorprobabilidaddenofumarenunperiododepruebadetresmesesquelosusuariosdecortoplazoolosno-usuarios”

• L Biener and JL Hargraves. “A longitudinal study of electronic cigareHe use among apopula4on-based sample of adult smokers: associa4on with smoking cessa4on andmo4va4ontoquit”.NicoCneTobRes.2015;17(2):127-33(enlace) Conclusiones: “La regresión logísLca y el controlar factores demográficos y dependencia deltabaco indican que usuarios intensivos de cigarros electrónicos tuvieron 6 veces masprobabilidaddereportarcesedefumarquelosno-usuariosyusuariosintermitentes(OR:6.07,95% CI = 1.11, 33.2). El uso diario de cigarro electrónico por lo menos por un mes estáfuertementeasociadoalcesedefumaralLempodeseguimiento.”

• SC Hitchman et al. “Associa4ons Between E-CigareHe Type, Frequency of Use, andQuiungSmoking:FindingsFromaLongitudinalOnlinePanelSurveyinGreatBritain”.NicoCneTobRes.2015;17(10):1187-94(enlace) Conclusiones:“Laasociaciónentreusodecigarroelectrónicoycesedefumarexitosodependedelafrecuenciaydelequipousado.Comparadosconlosquenousancigarroelectrónico,losque

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usandiariamentedisposiLvoscontanqueLenenmasprobabilidaddecesar,mientrasqueLenenmenosprobabilidadlosqueusan“cigalikes”peronodiariamente.”

• DS Mantey et al. “E-cigareHe Use and CigareHe Smoking Cessa4on among Texas CollegeStudents”.AmJHealthBehav2017(enlace) Conclusiones:“Elusodecigarroselectrónicosconelpropósitodedejardefumarestáasociadoamayorprobabilidaddelograrelcesedefumarenperiodosdeseguimientode6y12meses.Una vez ajustando factores de confusión dicha asociación se pierde para el uso de cigarroelectrónicoconotrospropósitos.”

• B Rodu and N Plurphanswat, “Quit methods used by American smokers, 2013-2014”.InternaConalJournalofEnvironmentalResearchandPublicHealth2017,14,1403.(enlace). Conclusiones: “Deunamuestrade11402 fumadores y4919ex-fumadores,4541 intentarony839 lograrondejardefumaren losúlLmos12meses.Los intentossinrecibirayudafueron losmás comunes.(n=1797). Los siguientes métodos fueron ayuda de amigos y familia (n=676),seguidos de cigarro electrónico (n=587). El usode cigarros electrónicos fue significaLvamentemásfrecuenteentrefumadores(34%)yex-fumadoresjóvenes(54%)queelusodereemplazodenicoLnafarmacéuLca”.

RESEÑAYEVALUACIONDEESTUDIOSDECESEDEFUMAR(HASTA2017)

ElsiguienteesunestudioreseñaqueexaminóenformaextensivaymuycríCcalaliteraturasobreelefectodelcigarroelectrónicoenelcesedefumar(NOTAestear>culoesanterioralECArecientequehemoscitadoyresumidoanteriormente):

• ACVillanC, S.P. Feirman,R. S.Niaura, J. L. Pearson ,A.Glasser, L.K.Collins,D.B.Abrams(2017)“Howdowedeterminetheimpactofe-cigareHesoncigareHesmokingcessa4onorreduc4on?Reviewandrecommenda4onsforansweringtheresearchques4onwithscien4ficrigor”.AddicCon,doi:10.1111/add.14020.[Enlace]AccesoLibre

Resumenyconclusiones:

Metas: Proponer una jerarquía de criteriosmetodológicos para determinar si un estudio dadoproporcionasuficienteinformaciónpararesponderalapreguntadesielusodelcigarroelectrónicopuedefacilitarelceseolareduccióndefumar.

Diseño: Se llevóa cabounabúsquedaen labasedePubMedde todos losar>culospublicadoshasta el 1 de febrero de 2017 sobre estudios que relacionan al uso de cigarroselectrónicosconenelceseoreduccióndefumar.

Países y regiones considerados: Australia, Europa, Iran, Corea del Sur, Nueva Zelanda and losEstadosUnidosdeAmérica.

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Númerodeestudiosexaminados:91ar>culos

Mediciones: Clasificación codificada de los estudios de acuerdo a seis criterios metodológicospropuestos:(1)examinandesenlacesdeinterés(absCnenciaoreduccióndelconsumodecigarros), (2) valora al uso de cigarros electrónicos para el cese de fumar como unaexposición o es>mulo relevante, (3) uCliza grupos de control/comparación apropiados,(4) se asegura que las mediciones de exposición preceden al desenlace, (5) evalúa ladosis y duración de la exposición y (6) evalúa el Cpo y calidad del cigarro electrónicouClizado.

Resultadosencontrados:VeinCcuatroar>culosnoexaminaronundesenlacedeinterés.Cuarentanovaloraronlarazónespecíficadelusodelcigarroelectrónicocomounaexposicióndeinterés. Veinte ar>culos no uClizaron diseños de estudio con grupos de comparaciónapropiados. Los pocos estudios observacionales que cumplieron con algunos de loscriterios (duración, Cpo, uso en el cese de fumar) fueron contrastados con resultadosencontrados en tres ensayos controlados aleatorios, lo cual sugiere que los cigarroselectrónicospuedenayudarafumadoresadultosalceseoreduccióndefumar.

Conclusiones:Solamenteunapequeñaproporcióndelosar>culosquetratandeestudiarelefectodelusodecigarroselectrónicosenelceseoreduccióndefumarcumplenconloscriteriosdecalidadpropuestos.AquellosquecumplenconestoscriteriossonconsistentesconlosresultadosdeestudiosCpoECA, loscualessugierenqueelusodecigarroselectrónicosayudaenelceseoreduccióndefumar

Tambiénhayestudiosqueconcluyenqueelusodelcigarroelectrónicoinhibeelcesedefumar.Sinembargo,comoilustralareseñadeVillanCetalquecitamos,estosestudiosadolecendeseverasfallasmetodológicas.

(3c)Usodelcigarroelectrónicoenclínicasdelcesedefumar

EN EL REINO UNIDOLas autoridades de salud del Reino Unido apoyan al uso del cigarro electrónico como uninstrumentomásenlaluchacontraeltabaquismo.Porlotanto,lasclínicasqueaCendenelcesedefumarlouClizanampliamente.ComoejemplosdeesteapoyoinsCtucionaltenemos:

• Na9onalCentreforSmokingCessa9onandTraining(CentroNacionaldeCesedeFumaryEntrenamiento);-E-cigare"es:aguideforhealthcareprofessional,Febrerode2018 –Electroniccigare"es:Abriefingforstopsmokingservices,Febrerode2016

• Na9onalHealthService(NHS).Asistencia:SmokefreeNHS–AdviceonE-cigare"es

• Leicester(LouiseRoss).ServiciodecesedefumarLeicesterStop-smokingService–ane-cigfriendlyservice

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• NHSChoices.Asistencia:Usinge-cigare"estostopsmoking.

• SmokefreeAc9on(Usodecigarroelectrónicoenelembarazo)SmokinginPregnancyChallengeGroup–incluyeeldocumento:Useofelectroniccigare"esinpregnancy:AguideformidwivesandotherhealthcareprofessionalsconInformacióngráfica

• TheSwitch–Videoinspiradordehistoriasrealesdevapeadoresquedejarondefumar

• Stoptober:LacampañaanualStoptoberdecesedefumarpatrocinadaporelgobiernoadoptaloscigarroselectrónicosenoctubrede2017

Losresultadossonalentadores:en5años(entre2011y2016)laprevalenciadefumadoresenlapoblaciónadultabritánicadisminuyódel20%al15%.EN MÉXICO Y OTROS PAÍSESPeseasuuClidadpotencialenlasusCtucióndelcigarrodetabaco,haymucharesistenciaeinclusohosClidad a uClizar al cigarro electrónico en las clínicas de cese de fumar en México. AconCnuaciónatendemoslasprincipalesobjecionesqueexpresanprofesionalesalasaludalusodevaporizadores en estas clínicas. Consideramos que estas objeciones no Cenen bases cien>ficassólidas.

(i)Norompenconla"conductadefumar"Objeción.“loscigarroselectrónicosconLenennicoLnaynorompenconelcicloconductualmano-boca-humodelcigarrotradicional”

RespuestadePro-VapeoMéxico.Loscigarroselectrónicossonmuchomasexitososparadejardefumar que los parches y chicles y fármacos, precisamente por estas facetas (Cenen nicoCna yreplican el ritual de fumar). La nicoCna no es carcinogénica (según la Agencia Internacional deInvesCgación en Cáncer ) y su consumo por adultos sanos no es la causa de lamortalidad de19

fumarcigarros(segúnafirmaelmismodirectordelaFDA ).Lapreocupaciónporla“conducta”del20

fumadorsería jusCficablesi laúnicamaneradesuministrarnicoCnafueraatravésdelcigarrodetabaco.Sinembargo,estapreocupaciónsetornaunafrivolidadsicondenaa“laconducta”comosiesta-ensimisma-fueralacausantedelasenfermedadesasociadasaltabaquismo.Laconductaesirrelevante si ésta suministra nicoCna mediante un producto de bajo riesgo como el cigarroelectrónico.

(ii)LospacientesnolograndejardeusarloObjeción. “De hecho, muchos pacientes llegan a consulta porque quieren dejar el cigarrilloelectrónico,puesproduceelmismosíndromedeabsLnenciaqueeltabaco”.

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Agencia Internacional de Investigación en Cáncer (IARC) de la Organización Mundial de la Salud (Enlace)19

"La nicotina en los cigarros no directamente responsable del cáncer, enfermedades pulmonares y coronarias que 20

matan a cientos de miles de estadounidenses. Son los otros compuestos en el humo que surge de quemar el tabaco lo que causa directa y primariamente la enfermedad y muerte, no la nicotina". Discurso del Comisionado de la Food and Drug Adminstration (FDA), el Dr Scott Gottlieb. (Enlace).

RespuestadePro-VapeoMéxico.EsevidentequequienesexpresanestaobjeciónconsideranalaabsCnencia totaldenicoCna (yde la“conducta”)comoúnicasalidaal tabaquismo.Por lo tanto,ven comoun fracaso (que requiere tratamiento) apacientesquedejaronel cigarrode tabaco yconCnúanusandoalcigarroelectrónico.Sinembargo,estaesunaacCtudinexplicablementerígida,ya que estos pacientes experimentan una ganancia de salud por haber dejado de consumirnicoCna a través de un medio muy tóxico y riesgoso (el humo del cigarro). Esto no es unasuposición ni “está a debate”, como explicamos en la sección 2 es un hecho detectado enmedicionesdemarcadoresbiológicos.

Evidentemente, en un mundo ideal quienes dejan de fumar deberían dejar de vapear y deconsumirnicoCna(asícomodejardeconsumirbebidasazucaradasyhacermuchoejercicio).Enelmundo real pocas personas logran ese ideal olímpico de salud. Hay fumadores que deciden ylogran dejar al cigarro electrónico después de dejar de fumar, hay otros que no lo logran o nodeseendejardeconsumirnicoCna.Estosfumadoresacabanreemplazandoalcigarrocomúnporelelectrónico y seguirlo usando indefinidamente. Es una decisión personal. y en ambos casos hayunagananciadesalud.ElcondenarelusodelcigarroelectrónicocomosusCtutopermanentedelfumarcigarros(manCenen“laconducta”)solopuedeserjusCficadoenbasealaideología,noenbaseauncriterioobjeCvodemejoramientodelasalud.

(iii)PérdidadedeterminaciónparadejardefumarObjeción. "Para superar la adicción a la nicoLna se debe tener la determinación de hacerlo, alproporcionarunhábitosusLtutoelfumadorpierdeestadeterminación".

RespuestadePro-VapeoMéxico.Esciertoquehacefaltadeterminaciónparadejardefumar.Sinembargo, al exigir que la absCnencia total (de nicoCna y de “conductas”) sea la única opciónaceptable implica una mayor (e innecesaria) dificultad para los fumadores. El exigir soloabsCnencia, dehecho, representauna falta depragmaCsmoqueelimina injusCficadamenteunaganancianetadesalud¿Cuántos fumadores seguirán fumandoporquese lesniega laopcióndeconsumirnicoCnaatravésdeunmedioderiesgobajodebidoaquereproducelas“conductas”ylosritualesdelfumar?

(iv)Elvapeonoeliminalanecesidaddeclínicasparadejardefumar,lascomplementaObjeción. "El cese de fumar es más eficiente cuando el fumador recibe ayuda y asesormientoprofesional.Elusodelcigarroelectrónicoevitaqueprocurenestaayuda".

Respuesta de Pro-VapeoMéxico. Evidentemente, si a los fumadores en una clínica de cese defumarselesexigequeelijanentre“absCnenciaomuerte”,seránecesarioproporcionarlesmuchoapoyo sicológico y conductual. Los pacientes deben acudir a la clínica y ser monitoreadosconstantemente.Pocosfumadoresestándispuestosaseguirestelargoycomplicadoproceso.Porotra parte, todo fumador puede adquirir un cigarro electrónico y uClizarlo (el o ella a solas) enformarecreaCva,sinnecesidadderecetamédicaysintenerqueacudirarevisionesperiódicasenuna clínica, y (más importante) sin sufrir la ansiedad de la absCnencia. ¿Porqué negarles estaposibilidad? Sin embargo, el uso recreaCvodel cigarro electrónico no está reñido con el uso de

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otrosmediosparadejardefumar(medicamentososoportesicológico).NohaycontradicciónentreuClizaralcigarroelectrónicoenconjunciónconestosmedicamentosoconlassesionessicológicasyotrasmedidassanitarias.NohayunajusCficaciónracionalparaquelasclínicasdecesedefumarevitenuClizaralcigarroelectrónico,noensusCtución,sinocomocomplementodetodalagamadeherramientasconlasquecuentaparalograrelcesedefumar.

4.-Usoadolescente 21

(4a)NiveldeconsumoadolescenteenMéxico(ENCODAT2016-2017)

LOSHECHOS

ParaconocerelniveldeconsumorealdecigarroelectrónicoenmenoresdeedadenMéxicoesnecesariorecurriraestudiosdemográficos llevadosacabopor lasmismasautoridadesdesalud.Para tal fin recurrimos a la más reciente Encuesta Nacional de Consumo de Drogas, Alcohol yTabaco (ENCODAT 2016-2017) llevada a cabo por la Comisión Nacional Contra las Adicciones(CONADIC)entremayoyoctubrede2016.Sibien,esciertoqueporserelcigarroelectrónicounproducto tecnológico novedoso, sus patrones de consumo pueden haber variado de 2016 a lafecha. Sin embargo, la ENCODAT 2016-2017 es por elmomento la fuente de informaciónmásconfiable mientras no se disponga de encuestas, sondeos o estudios más recientes. Comomostramosenestasección,losdatosdelaENCODAT2016-2017nojusCficanelmensajealarmistaque varios profesionales de la salud vocean respecto a un nivel (supuestamente) epidémico devapeoenlosmenoresdeedadenMéxico . Lainmensamayoríadelosadolescentessolamente22

hanprobadoalcigarroelectrónico.Losquepasandeesteusoprobatorio lousancasiensucasitotalidadenformaintermitente(soloalgunosdías)nohabitual(diario).Segúnlosdatosenbrutode laENCODAT2016-2017, solo3de los12,436adolescentesdeentre12y17añosque fueronencuestadosusanelcigarroelectrónicodiariamente.

LADESINFORMACIÓN

Lapreocupaciónporelusodel cigarroelectrónicoenmenoresdeedad (y suposible tránsitoaltabaquismo) es legíCma, ya que la inmensamayoría de los fumadores iniciaron el consumo decigarrosdetabacoenlaadolescencia.Sinembargo,laposibilidaddequeelvapeoadolescenteestépropiciandolainiciacióndejóvenesaltabaquismonoesunhechoconsumadoyverificado,esuna

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ACLARACIÓN. Pro-Vapeo México A.C. se opone al uso de cigarro electrónico (con o sin nicotina) por menores de edad y apoya 21

campañas de prevención y de intervención de las autoridades para evitar este uso. Sin embargo, Pro-Vapeo México A.C. también se opone a que la protección de los menores de edad del uso del cigarro electrónico sirva de pretexto a las autoridades para imponer restricciones al uso de los dispositivos por adultos fumadores.

http://www.e-consulta.com/nota/2018-04-16/entretenimiento/mira-la-razon-por-la-que-cada-vez-mas-jovenes-fuman-cigarros y 22

también: https://www.afmedios.com/2018/04/uso-de-cigarrillo-electronico-puerta-de-entrada-al-tabaquismo-academica/

hipótesisquedebesersomeCdaapruebamedianteunanálisisestadísCcobienfundamentadodesondeosoencuestasdemográficosdisponibles,comolaENCODAT2016-2017yotrosestudios(vermásadelante). Alafecha,elanálisisdelosdatosdelaENCODAT2017-2017muestrasolounusoexploratorio e intermitente del cigarro electrónico por menores de edad en México. Losprofesionalesdelasaludqueafirman21quelosadolescentes"fumancigarroselectrónicos"danaentenderunusohabitual,locualnoestásustentadoenlaevidencia.

ANÁLISISYDISCUSIÓN

(1)AnálisisdelosdatosdelaencuestaENCODAT2016-2017Lascifrasparaelgrupodeedadentre los12y17añosen laencuestaENCODAT2016-2017son(página24):

"El 6.5% de la población de 12 a 17 años refirió haber probado alguna vez el cigarroelectrónico(938miladolescentes)yel1.1%louLlizaactualmente(160miladolescentes).Laprevalencia de consumo actual de cigarro electrónico esmenor en lasmujeres (0.6%) encomparaciónconloshombres(1.6%)."

Nótese: el "haber probado alguna vez el cigarro electrónico" denota solo exploración deldisposiCvo,nousodelmismo.Porlotanto,"uLlizaractualmente"eslacategoríaqueproporcionaelporcentajerelevantealusodelcigarroelectrónicoenelgrupode12a17años.Esteporcentajeesel1.1%,noel2.5%comoalgunosmencionan21.Enlapoblaciónadulta(18a65añosdeedad)esel1.2%,noesel1.5%.Sinembargo,esnecesarioaveriguarlaintensidaddeusoquerepresentalacategoríade"uLlizaractualmente".

Intensidaddeuso. En la encuesta semencionandosniveles (indicadores) de intensidaddeusodeterminadosporpreguntasclave :23

• Indicador. Porcentaje de la población "que alguna vez usó" un cigarro electrónico.Pregunta clave TB50. ¿Alguna vez, aunque haya sido solo una vez, usó un cigarroelectrónico?

• Indicador. Porcentaje de la población "que consume actualmente" cigarros electrónicos.PreguntaclaveTB47¿Actualmenteconsumecigarroselectrónicostodoslosdías,algunosdíasoactualmentenoconsume?

¿Qué tan frecuente es el nivel de usode la categoría "consumir actualmente"? Nótese que lapregunta clave no disCngue entre un uso intermitente ("algunos días") del uso habitual diario("todos los días"). Afortunadamente, es posible obtener una buena esCmación del desglose de

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La definición precisa de las variables aparece este enlace23

Los datos en bruto de la ENCODAT 2016-2017 son públicamente disponibles, se pueden descargar en este enlace24

estosnivelesaparCrdelosdatos"enbruto"delaencuesta .Hemosrecopiladolosresultadosen24

lasiguientetabla:

�

Comentarios:

Los datos en bruto de la encuesta ENCODAT 2016-2017 no jusCfican el tono alarmista del usoadolescentedelcigarroelectrónicoquesugierenalgunosprofesionalesdelasaludenMéxico21.

La intensidad del uso de los disposiCvos en menores de edad es muy bajo. Entre los 147adolescentesencuestadosquedeclaranun"usoactual"delosdisposiCvos(PreguntaclaveTB47),144lohacen"soloalgunosdías"ysolo3(TRES)lohacendiariamente.

Osea,deltotalde12,436adolescentesencuestados:

• soloel1.1%usanelcigarroelectrónicoformaintermitente(144adolescentes)

• soloel0.0024%(3adolescentes,dosencada10000)usanelcigarroelectrónicoenformahabitual

Deltotaldeadolescentesencuestadosqueusancigarroelectrónicomásalládelnivelprobatorio(PreguntaclaveTB47)

• el98%lousanenformaintermitente"soloalgunosdías"(144de147)

• soloel2%lousandiariamente(3de147)

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Elusodelcigarroelectrónicoespredominantementeunusodeadultos.HayquienesenfaCzaneluso de adolescentes de entre 12 y 17 años. Este énfasis no corresponde a los resultadosprocesadosdelaENCODAT2016-2017:lagranmayoríadelosusuariossonadultosdeentre18y65añosdeedad.Enporcentajes:elusodeadultosyadolescentesesprácCcamenteigual(1.1%vs1.2%).Ennúmerosabsolutosdelosdatosprocesados:elnúmerototalesCmado(edadesde12a65años)deusuarios(usoactualtb47)delcigarroelectrónicode975milpersonas(página50).Deestacifra,160milsonadolescentesde12a17años,porloqueelnúmerodeusuariosadultos(usoactual,18a65años)esde810milpersonas.Estoimplicaque5decada6usuarios(el84%)sonadultos.

(2) EstudiotransversalsobrelosdatosdelaencuestaENCODAT2016-2017Los datos de la ENCODAT 2016-2017 fueron analizados en un estudio de corte transversalpublicado recientemente . El estudio uCliza los mismos parámetros de intensidad de uso de25

cigarro electrónico de la encuesta, analizando su asociación con variables demográficas (nivelsocioeconómico, sexo) y el nivel de tabaquismo (fumadores "actuales"). Sus hallazgos sonconsistentes con el análisis que hemos reportado sobre los datos en bruto de la ENCODAT2016-2017:

• Tantoenadolescentescomoenadultos,elusoactualdelcigarrodetabacoylafrecuenciadefumarestánsignificaCvamenteasociadosconeluso(probatorioy"actual")delcigarroelectrónico

• Entrefumadoresadultos,lasmujeresmuestranmayorprobabilidaddehaceruso"actual"delcigarroelectrónicoqueloshombres.Entrefumadoresadolescentessedalaasociacióninversa.

• Elusodelcigarroelectrónicoestáasociadoanivelessocioeconómicosmasaltos

COMENTARIO.LaesCmacióndeintensidadyfrecuenciadevapeoenesteestudioesincompleta,yaquenoconsideraeldesglosede"usoactual"en"usodiario"yuso"algunosdías"quehemosrealizadosobrelosdatosenbruto(respuestasalapreguntaTB47).Consideramosqueestaesunadeficienciaimportantedelestudio,yaquepermitealosautoresocultarelhechodequeelusodelcigarroelectrónicoesdemuybaja intensidadque surgedeanalizar losdatosenbruto: nóteseque:Vapeandiariamentesolo3adolescentesdelos147(el2%)quedeclararon"usoactual"ydelosmásde12milencuestadosentotal(1porcada4000) El omiCr esta información es significaCvo, ya que de haberla reportado y haberla tomado encuentalosautoresnopodríanjusCficarsurecomendaciónfinalenlaqueurgenalasautoridadesimpulsarmedidasrestricCvasalusoyregulacióndelcigarroelectrónico.

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Luis Zavala-Arciniega, Miguel Ángel Rodríguez-Andrade, Luz Myriam Reynales Shigematsu, Paula Lozano, Edna Arillo-Santillán, 25

James F. Thrasher, "Patterns of awareness and use of electronic cigarettes in Mexico,a middle-income country that bans them: Results from a 2016 national survey". Preventive Medicine, Volume 116, pages 211-218, 2018. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2018.09.018 (Acceso libre)

(4b) Estudio demográfico transversal en adolescentes mexicanos

En2015sepublicóunestudiotransversal (unapoblaciónaCempofijo)sobreelusodelcigarro26

electrónico en adolescentes mexicanos. El estudio (en el cual parCcipó personal del InsCtutoNacional de Salud Pública INSP), consideró una muestra de 10,146 estudiantes de secundariaspúblicasdeCDMX,GuadalajarayMonterrey,divididosen3gruposdeedad:11a12años(61%deltotal),13años(34%deltotal),14omásaños(4%deltotal).Losresultadosobtenidosson(tablas1y2):

• el51%haoídohablardelcigarroelectrónico(50%11-12años;55%13años;51%14omásaños)

• el 10% ha probado el cigarro electrónico (9% 11-12 años; 11% 13 años; 18% 14 omásaños)

• de los que han probado el cigarro electrónico, el 40% no han probado al cigarroconvencional (aproximadamente el 4% del total) y 60% si lo han probado (probadoresduales).

• soloel19%creequeelcigarroelectrónicoesmenosdañinoqueelconvencional

Además, el estudio encuentra correlaciones posiCvas (tabla 3) entre haber probado el cigarroelectrónicoy(i)serhombre;(ii)mayornivelde"tecnofilia"yaccesoainternet;(iii)mayormedidade "búsqueda de sensaciones"; (iv) haber probado el cigarro convencional; (v) haber probadobebidasalcohólicasyotrassustancias;(vi)tenerpadres,hermanosoamigosquefuman.Creenqueel cigarro electrónico esmenos riesgoso que el convencional: el 47% de los que solo probaroncigarroelectrónico(másnoconvencional)yel52%dellosqueprobaronambos.

Es evidente que los resultados de este estudiomuestran un patrón de experimentación con elcigarroelectrónico(el"haberloprobado")queescomúnenotrosestudiossobremenoresdeedadenlosEEUU,EuropayAsia.Elexperimentarconelcigarroelectróniconoesunaconductainducida

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J F Thrasher, E N. Abad-Vivero, I Barrientos-Gutíerrez, R Pérez-Hernández, L M Reynales-Shigematsu, R Mejía, E 26

Arillo-Santillán, M Hernández-Ávila, and J D. Sargent. "Prevalence and correlates of e-cigarette perceptions and trial among Mexican adolescents". J Adolesc Health. 2016 Mar; 58(3): 358–365. doi: 10.1016/j.jadohealth.2015.11.008. (Enlace) Acceso Libre

(supuestamentepor"la industria")oarCficial:espartedelpatróndeexperimentaciónconotroshábitosadultosqueescaracterísCcodelosadolescentes.Sinembargo,haytambiénentrequienesexperimentanunaaltaproporción(47%y52%)quesonmoCvadosporlasuposición(correcta)dequeelcigarroelectrónicoesmenosdañinoqueelconvencional.

EsmuyilustraCvocompararestosresultadosconlosdelaENCODAT2016-2017.SegúnelcuadroT.2.6.1(página338de489):

• haoídohablardelcigarroelectrónico:29%12años;44.9%13-15años;53.8%16-17másaños)

• haprobadoelcigarroelectrónico(preguntaclaveTB50):1.1%12años;5.6%13-15años;10.7%16-17años;

• consumoactual(preguntaclaveTB47):0.1%12años;1.2%13-15años;1.5%16-17años

Además,estecuadromuestramásconscienciayusodelcigarroelectrónicoenelmediourbanoyenmayoresnivelesdeescolaridad.

Evidentemente, los estudiantes de secundaria del estudio transversal muestran mayoresporcentajesde "haberoídohablar" y "haberprobado"que los adolescentes encuestadospor laENCODAT 2016-2017 (10% ha probado vs solo 6.5%). Esto se explica fácilmente: la ENCODAT2016-2017consideraunamuestrarepresentaCvade lapoblaciónnacionalentre12y17añosdeedad,lacual incluyeadolescentesenmediosruralesyurbanosydetodaslasclasessocialesalolargodelpaís,mientrasqueelestudiotransversal (referencia26)seenfocaenunapoblacióndeadolescentes urbanos y de clasemedia baja ymedia. Es obvio que el "haber oído hablar" y el"haber probado" el cigarro electrónico son comportamientos más caracterísCcos de un mediourbanomásfamiliarizadocontecnologíasemergentesynovedosas.

CONCLUSIÓN: El estudio transversal no examina niveles de uso del cigarro electrónico más allá de la puraexperimentación probatoria,mientras que los datos de la ENCODAT 2016-2017 permiten inferirdiversosnivelesde consumo.Comohemosmostrado,una vezque seexaminan losdatosdurosresulta que la inmensa mayoría de los adolescentes solo exploran ("prueban") al cigarroelectrónico. El usomás intenso (que sería preocupante) atañe solo a una ínfimaminoría de losadolescentes.LaevidenciadisponiblenojusCficaafirmacionesalarmistas.

(4c)¿Eselcigarroelectrónicouna"puertadeentrada"al

tabaquismoparaadolescentesmexicanos?

LOSHECHOS

Laposibilidaddequeelusodelcigarroelectrónicoestépropiciandountránsitodeadolescenteshacia el tabaquismo es una preocupación legíCma. Sin embargo, esta posibilidad debe ser

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verificadaenbaseaestudiosdemográficos,yaseaporinferenciaenestudiostransversales,oporobservaciónenestudioslongitudinalesenlosquesedaseguimientoaunamuestrarepresentaCvadeunapoblacióndeadolescentes.LosdatosdisponiblesenlaencuestaENCODAT2016-2017, asícomolosestudiosdemográficosdisponibles(unotransversalmencionadoanteriormenteen2015que sirve de estudio de corte a uno longitudinal 2015-2017), señalan que el vapeo no estáfungiendo como"puertadeentrada"deadolescentesmexicanosal tabaquismo. Es importanteresaltarque lospatronesdeusoyconsumodelcigarroelectrónicosoncambiantes (ydependendel ambiente regulatorio), por lo que los resultados de estudios llevados hoy en día (2019)pudieran arrojar resultados diferentes. Sin embargo, ante la falta de estudiosmás recientes esnecesariobasarseenlosestudiosdisponiblesy(siesposible)inferirdeellosinformaciónúCl.

LADESINFORMACIÓN

Hayquienespresentanalvapeoenmenoresdeedadcomoresponsabledelefectode"puertadeentrada"altabaquismocomosiyafueraunhechocontundenteycomprobado.Noloes.Almenos,esposibleafirmarcategóricamentequelosdatosyestudiosdisponiblesalafechanojusCficanestaaseveración. Quienes emiten estas aseveraciones contundentes incurren en una meraespeculaciónsinbasesempíricasopresentanopinionescomosifueranhechos.

ANÁLISISYDISCUSIÓN

(1)DatosdeENCODAT Losdatosenbrutode laENCODAT2016-2017sonunabuenabasededatosquepermitenhaceresCmaciones úCles sobre una población a un Cempo fijo. De entre los 12,436 adolescentesencuestados(vertablaqueanexamos)estosdatosreportanque:

• Muy pocos de los fumadores lo hacen a diario (82 de 618, el 13%). Mucho menorproporcióndelosvapeadores(usuariosdelcigarroelectrónico)lohacenadiario(3de147,el2%).

• Haypocaincidenciadelvapeo(usodelcigarroelectrónico)enlosfumadoresadolescentes.Lainmensamayoríadelos618fumadoreshabitualeseintermitentes(el90%)nuncahanprobado un cigarro electrónico. De los 82 chicos que fuman diario, solo 11 vapean (el14%).

• Hayunaaltaincidenciadefumadoresentrelosadolescentesquevapean:fumandosdelosque 3 chicos (el 66%) que vapean a diario y 60 de los 144 (el 40%) que vapeanintermitentemente.

Estos datos en bruto sugieren un uso principalmente exploratorio y no habitual del cigarroconvencional y del electrónico, sobre todo del cigarro electrónico. También sugieren una altaprobabilidaddeque loschicosqueusancigarroselectrónicos también fumen,peroqueespocoprobableque losquefumantambiénusencigarroselectrónicos.Enpocaspalabras: la incidencia

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devapearCenepoca influenciaen lade fumar,mientrasque la incidenciade fumaresunbuenpredictordelaincidenciadevapear.

Estastendenciastambiénseobservanenelestudiotransversalhechoen2015sobreestudiantesdesecundariaspúblicasquemencionamos.LosdatospodríansugerirqueloschicosquepruebanouClizan un producto de uso adulto (prohibido a ellos) que es novedoso (el cigarro electrónico)Cenenmás probabilidad de haber probado o usado un producto prohibido similar pero de usotradicional (el cigarrode tabaco).Tambiénsugierenque laexistenciaydisponibilidaddelcigarroelectrónicoCenepocainfluenciaensuiniciaciónydecisióndefumar

Sin embargo, para establecer o refutar la hipótesis de que el vapeo es "puerta de entrada altabaquismo"esnecesariounestudiodeseguimientoparaverificarsihayunarelacióncausalenlaquelaadopcióndelhábitodevapear(sinfumar)precedealhábitodefumar.LahipótesisesquesinoexisCeraelcigarroelectrónicoloschicosquesolohanvapeadosinfumarnoestaríaneneliniciodeunatransiciónaltabaquismo.SisetrataranlosdatosdelaENCODAT,tendríamosqueexaminara88chicosentrelos12,436encuestados,perohabríaqueverificarestaposibletransiciónconunestudiolongitudinaldeseguimientoaCempoposterior(>picamenteunoadosaños).

(2)Estudiolongitudinaldeseguimientosobreadolescentesmexicanos

UnestudiodeesteCpofuellevadoacaboentre2015y2017 ,dandoseguimientoalapoblación27

deestudiantesmexicanosdesecundariaspúblicasenCDMX,GuadalajarayMonterreyestudiadaenelestudiotransversalde2015quehemosmencionado(verreferencia26).Comomencionamosanteriormente, esta poblaciónmostró en 2015 altos índices de estar al tanto de la existencia yhaberprobadoelcigarroelectrónico.Por lo tanto,dehaberuntránsitoal tabaquismodebidoalcigarro electrónico en adolescentes mexicanos, esta es una población idónea para detectarlomedianteunestudiolongitudinal.

Es importante mencionar que el estudio longitudinal hecho sobre los adolescentes mexicanossigueestrechamentelametodologíadeestudiossimilaresenlosEEUU(porloqueadolecedelasmismascualidadesydefectos,versección(4e)másadelante).

Elestudiolongitudinalconsideraa6443estudiantesquesereportaronen2017delos10,146queparCciparon en 2015. De esta muestra se excluyeron 1748 que habían probado el cigarroconvencional, loquedejaa4695estudiantes. Lametodologíaconsisteen idenCficarentreestosúlCmosalos235chicosquevapeansinfumar(riesgomedio)yalos4460quenofumannivapean(riesgobajo).ElobjeCvoescompararaambosgruposalCempodeseguimiento20mesesdespuésen2017.Losnivelesdeusoson"haberprobadoalgunavez"(usoexploratorio)y"habervapeado/fumadoenelúlLmomes"(usoactual).

SeobCenenlassiguientesasociaciones(vertabla2delestudio):

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P Lozano, I Barrientos-Gutierrez, E Arillo-Santillan, P Morello, R Mejia, J D. Sargent, J F. Thrasher. 27

"A longitudinal study of electronic cigarette use and onset of conventional cigarette smoking and marijuana use among Mexican adolescents. Short communication". Drug and Alcohol Dependence 180 (2017) 427–430. DOI: https://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2017.09.001 (Enlace)

• Usoexploratoriodelcigarroelectrónicoen2015seguidodeusoexploratoriodelcigarrodetabacoen2017.El resultadoesque loschicosderiesgomedioCenenun41%demayorprobabilidaddeusoexploratoriodelcigarroconvencionalrespectoalosderiesgobajo:ARR(Riesgorela9voajustado)de1.41,intervalodeconfianza95%[1.18,1.70]

• Uso exploratorio del cigarro electrónico en 2015 seguido de uso actual del cigarro detabacoen2017.El resultadoesque loschicosderiesgomedioCenenun43%demayorprobabilidadde"usoactual"delcigarroconvencionalrespectoalosderiesgobajo::ARR(Riesgorela9voajustado)de1.43,intervalodeconfianza95%[0.94,2.16]

La primera asociación es estadísCcamente significaCva pero débil (Riesgos RelaCvos Ajustadosmenoresa1.5sonasociacionesdébilesconpoderdepredicciónlimitado).Además,representaunestadofinalen2017muydistantedeltabaquismo(haberfumadoalgunavez“aunqueseasolounaprobadita”).

La segunda asociación es más importante porque el estado final es lo más próximo posible altabaquismo (aunqueaún lejos: "haber fumadoenel úlLmomes"). Sinembargo, su intervalodeconfianzade95%es0.94-2.16.Seconsideraenepidemiologíaqueunintervalodeconfianzaqueincluyeelvalor1.0noesestadísCcamentesignificaCvo,porloquenoesposiblesuponerqueestaasociación(queademásesdébil)proporcionaunaprediccióncausalrobustaentreelestadoinicialy final (NOTA, los autores no mencionan en el texto del ar>culo que esta asociación no esestadísCcamentesignificaCva,peroesteresultadoyahasidonotadoenlaliteratura ).28

Paraentenderestosresultados,es importanteverificarsiel indicadorfinaldemás intensidaddeusodelcigarrodetabaco("haberfumadoenelúlLmomes")esunbuenpredictordeuntránsitoaltabaquismo.Variosestudios hanexaminadoestacuesCón.Elresultadoescontundente:29

“Actualmente, menos del 25% de los jóvenes que han probado alguna vez un cigarroprogresana fumardiario, lo cual indicaqueunagranproporcióndel usode tabacoen laadolescenciaesdeLpoexploratorioynoconduceaunusohabitualalargoplazo.”

Si además la asociación entre "haber probado un cigarro electrónico" en 2015 y este resultadofinalen2017noesestadísCcamentesignificaCva,entoncesverdaderamenteesposibleafirmarqueeste estudio longitudinal (el único hecho a fecha en adolescentes mexicanos) no demuestra lahipótesisdeltránsitoaltabaquismoenenadolescentesmexicanos.

CONCLUSIÓN. Elúnicoestudiolongitudinalsobreloshábitosdevapeodeadolescentesmexicanosnodemuestraqueelprobar cigarroselectrónicos conduzcaa jóvenesmexicanosal tabaquismo.OfrecemosunanálisismásdetalladoesteestudiolongitudinalenelsiCowebdePro-VapeoMéxico.

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La falta de signficatividad estadística es mencionada en la reseña del estudio en la página 109 del informe “E-cigarettes, smoking and 28

health” del Commonwealth Scientific and Industrial Research Organisation (CSIRO). https://www.csiro.au/en/Research/BF/Areas/Nutrition-and-health/E-cigarettes-report

Por ejemplo: Saddleson ML Kozlowski LT Giovino GA Homish GG Mahoney MC Goniewicz ML. "Assessing 30-day quantity-29

frequency of U.S. adolescent cigarette smoking as a predictor of adult smoking 14 years later". Drug Alcohol Depend . 2016;162:92–98. doi:10.1016/j.drugalcdep.2016.02.043 (enlace)

(4d)Elverdaderoproblema:iniciacióndejóvenesaltabaquismo

LOSHECHOS

Lasdeclaracionesalarmistassobreelvapeoadolescenteysuposiblerolcomo“puertadeentrada”altabaquismoocultanunproblemamuchomásgravequedebeseratendido:laaltaincidenciadetabaquismo en adolescentes enMéxico es mucho más preocupante que el uso intermitente yexploratorio del cigarro electrónico (detectado en los datos de la ENCODAT 2016-2017 y losestudios demográficos). Estos datos muestran que la iniciación al cigarro convencional pormenoresdeedadesmuchomásfrecuente(ymásgrave)quesuiniciaciónalcigarroelectrónico.Enotraspalabras: el tabaquismo (usodel cigarroconvencional) enadolescentesestámuchomásextendidoyesdemuchomayorfrecuenciaqueelusodelcigarroelectrónico.Enelgrupode12a17años,hay684mil fumadoresactualesdefinidosporelcriteriodehaber fumadoenelúlCmomes(74milfumadiarioy611milenformaocasional).Estascifrassonmuchomaspreocupantesquelasdel"usoactual"delcigarroelectrónico.Delos160milvapeadoresde“usoactual”solounapequeña fracción del 2% vapea a diario (3 de 147 de los datos en bruto), lo cual esaproximadamente3000muchachos(menosde1/20delos74milquefumandiario).

LADESINFORMACIÓN

Quienesalertanqueelvapeo"atrae"aniñosyadolescentes,yporendeesunfactorimportanteen su iniciación al tabaquismo, especulan o emiten opiniones que no están sustentadas por laevidencia empírica disponible. La iniciación temprana al tabaquismo es un problema grave desalud pública en el cual el vapeo adolescente juega un rol insignificante por ser de muy bajaintensidad y frecuencia de uso y por ser un fenómeno preponderante en las clases mediasurbanas.

ANÁLISISYDISCUSIÓN

Lascifrasdelaedaddeiniciodeconsumodetabacodiarioson(página66deldocumento

"En los adolescentes la edad de inicio de consumo diario permanece igual entre en 2011(14.2años)yel2016(14.3años),mientrasqueenlosadultoslaedaddeiniciadeconsumodetabacodiariofuede20.5añosen2011ydisminuyóa19.4añosen2016."

Además,elCuadroT.2.6.1(Prevalenciadeconocimientoyusodelcigarroelectrónico,poblaciónde12 a 17 años, página 338) desglosa la información del grupo de edad de 12 a 17 años en tressubgrupos,de12,13-15y16-17años(intervalosdeconfianzade95%encorchetes):

• 12años: Algunavezusócigarroelectrónico:1.1%[0.7%,1.8%]Consumeactualmentecigarroelectrónico:0.1%[0.0%,0.4%]

• 13-15años Algunavezusócigarroelectrónico:5.6%[4.6%,6.9%]Consumeactualmentecigarroelectrónico:1.2%[0.8%,1.8%]

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• 16-17años Algunavezusócigarroelectrónico:10.7%[9.0%,12.7%] Consumeactualmentecigarroelectrónico:1.5%[1.0%,2.1%]

Comentarios:

Aunqueel"usoactual"enestascifrasnodisCngueentreusohabitualyocasional,esevidentequeelusoadolescentedelcigarroelectrónicoesmuchomásintensoenlossub-gruposdemayoredadde16a17añosyde13a15añosqueeneldepre-adolescentesde12años.

No hay un desglose en estos sub-grupos de edad para el consumo de cigarros de tabaco. Sinembargo, la prevalencia del tabaquismoen los adolescentes esmuchomás preocupante que laprevalenciadelusodelcigarroelectrónico.Considerandoatodoelsectorde12a17añosdeedad,haymuchomas fumadoreshabitualesde tabacoqueusuarioshabitualesde cigarroelectrónico.SegúnelcuadroT.2.1.0(página321),el2.7%delosadolescentes(intervalodeconfianzade95%[2.3%, 3.2%]) ha fumado más de 100 cigarros, cifra comúnmente usada como medida de usohabitualeinicioaltabaquismo.Esteporcentajeesmuchomayorqueeldelusointermitente(1.1%)yqueeldelusohabitualdelcigarroelectrónico(2porcada10,000).

(4e)¿Estánpensadoslossaboresdulcesyfrutalespara"atraer"alosjóveneshaciaelcigarroelectrónico?

LOSHECHOS

LaofertadediseñosatracCvosyvariedaddecoloresysaboresobedecealademandadeclientesque son en su abrumadora mayoría consumidores adultos. No son una estrategia de mercadodeliberadaparaatraerenparCcularalosjóvenes.Elproblemadelconsumodecigarroelectrónicomenoresdeedadsedebealafaltaderegulaciónyprevención,noalaofertadediseñosatracCvosy líquidos de colores con sabores dulces y frutales. El cigarro electrónico es un producto deconsumoconfinesrecreaCvoscuyaofertadediseñosatracCvosylíquidosdecoloresconsaboresdulces y frutales obedece a la demanda de estas facetas por parte del mercado de susconsumidores,loscualessonensuinmensamayoríaadultosex-fumadoresyfumadores.Sonestasfacetas (más la novedad tecnológica) lo que lo hacen ser un producto exitoso para losconsumidores.Estehechoestásustentadoenestudiosdemográficosysondeosdeconsumidoresadultos.Elconsumopormenoresdeedades(debeser)ilegalyes(afortunadamente)minoritario.Esmuyimportantetomarencuentaqueelcigarroelectróniconoesunmedicamento,porloquenopuedesercomercializadocomotal(empaquetadoestándarypocaonulavariedaddesabores).

LADESINFORMACIÓN

Hay quienes alegan que la oferta de una gran variedad de sabores y diseños atracCvos es unaestrategiadecomercializacióndelasgrandestabacaleraspara"enganchar"amenoresdeedadenun uso adicCvo del cigarro electrónico, el cual (supuestamente) los haría transitar hacia eltabaquismo. Nohay evidencia de semejante conspiración.Quienes emiten estas aseveracionesjamáshanaportadopruebaalgunaqueresistaunmínimoescruCniológicoojurídico.

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Quienes intentanvincularelproblemadel vapeoadolescente con ladisponibilidadde saboresydiseños declaran como un hecho lo que es meramente una conjetura: se eliminaría el vapeoadolescente si se elimina la variedad de sabores. Es posible que esto sucedería, ya que losadolescentes también disfrutan y prefieren sabores y fragancias agradables (al igual que losadultos).Sinembargo,laeliminacióndesaboresyfraganciastambiénharíaalvapeopocoatracCvoa losadultos.Elrestringir losdiseñosysaboresesunprocesode"afear"alproducto,dehacerlomenosrecreaCvoymásmedicinal.Elproblemagraveesqueelcigarroelectrónicodejaríadeserexitoso en lograr que los fumadores adultos dejaran de fumar (como ya hemos comentado, esexitosoprecisamenteporqueesrecreaCvoynomedicinal).

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

Los diseños atracCvos y líquidos de colores con sabores dulces y frutales son precisamente lasfacetas(ademásdelanovedadtecnológica)que"atraen"ylohacenserunproductoexitosoparalosconsumidores,cuyainmensamayoríasonadultosfumadoresyex-fumadores.Estehechoestásustentado en estudios demográficos y sondeos de consumidores adultos. El consumo pormenoresdeedades(debeser)ilegalyes(afortunadamente)minoritario.Nohayevidenciadequelaofertadeestossaboresseaunaestrategiadecomercializaciónpara"enganchar"amenoresdeedad en un uso adicCvo del cigarro electrónico que (supuestamente) luego conCnuaría hacia eltabaquismo.

Laconjeturadeque laatracciónpor los saboresdulcesy frutales induceaniñosyadolescentes(quenofumannivapean)ainiciarseenelvapeodebeserprobadaenformasistemáCcayobjeCva.Comomostramosmásadelante, laevidenciadisponibleenestudiosysondeosde loshábitosdevapeoenadolescentesyadultossugierequeestaconjeturaespeculaCvacarecedesustento.

A conCnuación reseñamos varios estudios y sondeos de consumidores que han examinado elimpactodeladisponibilidaddesaboresdulcesyfrutalesenlospatronesdeconsumodelcigarroelectrónicoenadolescentesyadultos.Excluimosaestudiosqueseñalanloqueesobvioytrivial:quelainmensamayoríadeadolescentesqueseinicianalvapeoescogensaboresdulcesyfrutalesporque éstos les son agradables, ya que no es lógico que escojan sabores que les sondesagradables.LascuesConesimportantesson:

I. Si estos saboresagradables son las facetasque inducenal vapeoaadolescentesquenovapean. Es importante disCnguir entre la elección de sabores por adolescentes que yavapeande laatracciónhaciaelcigarroelectrónicoenadolescentesnousuariosdebidoalossabores.Loprimeroesdeesperar,losegundo(desercierto)seríapreocupante.

II. SilossaboresescogidosporlosadolescentessonsimilaresodisCntosalosescogidosporadultos. Es importante verificar si hay un nicho especial de sabores que prefieren losadolescentesynolosadultos.

III. SihayriesgodeadicciónalanicoCnadebidoalinicioalvapeoporlossaboresagradables.EsnecesarioverificarsilosadolescentesquevapeanlohacenconlíquidosdesaboresconosinnicoCna.NingunodelossondeosoestudiosllevadosacaboenMéxicolohanhecho.

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¿Verdaderamente atraen los sabores dulces y frutales a adolescentes no-usuarios del cigarroelectrónico?

Unestudio examinóestacuesCónenformasistemáCca.Losautoresconsideranadosmuestras:30

adolescentesquenofumanynovapeanyfumadoresadultos.ElobjeCvoescompararquetantovaloranambosgrupossuatracciónal cigarroelectrónicoenbasea ladisponibilidaddedisCntossaboresquesupuestamenteatraenalosjóvenes.Elquelosfumadoresadultossesientanatraídosal vapeopor los sabores sería un resultadobenéfico,mientrasque sería preocupante si son lossaboresdulcesyfrutaleslosqueatraenalvapeoajóvenesquenofumanynovapean.Elresultadofue

Los adolescentes no-fumadores y no-vapeadores mostraron muy poco interés en el cigarroelectrónico (promedio 0.41 ± 0.14 en una escala de 0 al 10) independientemente de lossabores ofrecidos. Los fumadores adultos (que no vapean)mostraron un interésmodesto(1.73±0.1)perosignificaLvamentemayorquelosadolescentes.Laeleccióndesabornotuvoefectoen laspreferenciasde losadolescentes (p=0.75)perosi la tuvoen losadultos (p<0.0001).ElefectoposiLvodelossaboresesmayorentrelosfumadoresusuariosdecigarroelectrónico(almenosunavezenelúlLmomes).Enfumadoresquenovapeanelefectoesmenor,peroaúnmayorqueentrelosadolescentes.

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Lafiguraa la izquierda (tomadade este estudio) ilustra elresultado obtenido: los saboresCenencasinula influenciaen lo"atracCvo"quepuedeserelusode cigarro electrónico enmenoresdeedadquenofumannivapean,mientrasqueparalosfumadores adultos, los mismoss a b o r e s ( q u e s o n l o ssupuestamente "atraen" a losjóvenes) son factores muchomásimportantesensuatracciónalcigarroelectrónico

!

Shiffman S, Sembower MA, Pillitteri JL, Gerlach KK, Gitchell JG. “The Impact of Flavor Descriptors on 30

Nonsmoking Teens' and Adult Smokers' Interest in Electronic Cigarettes”. Nicotine Tob Res. 2015 Oct;17(10):1255-62. doi: 10.1093/ntr/ntu333. Epub 2015 Jan 7. Enlace

¿Atraenlossaboresdulcesyfrutalessoloaadolescentesotambiénalosadultos? Otro estudio llevó a cabo un sondeo extenso por internet entre 4618 usuarios del cigarro31

electrónico en la Unión Europea, EEUU, Canadá y otros países, con el propósito de evaluar elimpactodeladisponibilidaddeunaampliagamadesaboresenlospatronesylaspercepcionesdeuso del cigarro electrónico en dos grupos: ex-fumadores que dejaron de fumarmediante estosdisposiCvos(89.1%)yelresto"usuariosduales"queaúnfumanperofumanmenos.Ambosgruposteníanunpromediode22añosdehistoriapreviade tabaquismoy12mesesdeusodel cigarroelectrónico.Lossaboresfueronclasificadosen7categorías:tabaco,menta/mentol,dulces,nueces,frutales,bebidasyotros.Losresultadosfueron:

• EnpromediousabanregularmentetrescategoríasdesaboresalmismoCempo,conlosex-fumadorescambiandodesabormásfrecuentementequelosusuariosduales;el69.2%delosex-fumadorescambiandodiariamente

• Los sabores frutales fueron losmás populares al Cempode parCcipación, pero el sabortabacoeraelmáspopularalCempodeiniciodelusodelcigarroelectrónico

• Enunaescaladel1(nadaimportante)al5(extremadamenteimportante)losparCcipantesrespondieronconelvalor4(muyimportante)quelavariabilidaddediversossaboresfueunfactordepesoensuesfuerzopordejardefumarmedianteelcigarroelectrónico.

• Ante la pregunta de que efecto tendría el restringir la disponibilidad de la variedad desabores,lamayoríareportóqueharíaalcigarroelectrónico"menosdisfrutable",el48.5%de los ex-fumadores respondieron que aumentaría la ansiedad por volver a fumar y el39.7%delosusuariosdualesrespondieronqueharíadisminuirsusposibilidadesdedejardefumar

Conclusióndelestudio.Elestudioseñalaqueesevidentequelaofertadecomercializacionesdelossaboresobedecealademandadelosconsumidores,loscualespercibenalossaborescomouncomponente importante en su esfuerzopor dejar de fumar o fumarmenos. El estudio tambiénseñala que la restricción arbitraria de sabores causaría un efecto negaCvo de salud pública enusuariosadultos conpoco impactoenelusono-deseadodel cigarroelectrónicoenmenoresdeedad(locualesposibleminimizarprohibiendosuventaenesesectordemográfico).

Sondeosdeconsumidores

Variosestudiosysondeosdeconsumidoresconfirmanquelossaboresdulcesyfrutalesatraenenformamuy similar a usuarios adultos y adolescentes. Los saboresde tabaco sonmáspopularesentrelosusuariosadultosqueseinicianalvapeo,loscualessonprimordialmentefumadoresoex-fumadoresqueintentandejardefumar(onorecaerenelhábito).Sinembargo,conformedejandefumargradualmentepasanavapearlíquidosdesaboresdulcesyfrutalesenproporcionesmuysimilares a las de los usuarios adolescentes. Las siguientes gráficas ilustran esta semejanza depreferencias:

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K.E. Farsalinos,* G. Romagna, D. Tsiapras, S. Kyrzopoulos, A. Spyrou and V. Voudris. “Impact of Flavour Variability 31

on Electronic Cigarette Use Experience: An Internet Survey”. Int J Environ Res Public Health. 2013 Dec; 10(12): 7272–7282. Published online 2013 Dec 17. doi: 10.3390/ijerph10127272. Descarga PDF

Lagráficadelaizquierdaenlafiguraqueapareceanteriormenteeslafigura1delestudiodecortetransversal sobre estudiantes de secundarias públicas en CDMX, Guadalajara y Monterrey(referencia número 26, Thrasher et al). La gráficamuestra las preferencias de sabores de estosadolescentes.LagráficadeladerechafueobtenidaenunsondeodeconsumidoresadultosdeusoveteranodelcigarroelectrónicoenlosEEUU,llevadoacaboporECigIntelligence,unaconsultoríaindependiente sobre losmercados y la regulacióndeproductosno-combusCblesdenicoCna. Lareproducimosporcortesíade laasociacióndeconsumidoresestadounidensesCASAA(ConsumerAdvocatesforSmoke-freeAlternaCvesAssociaCon).

Comopuedeapreciarseclaramentecomparandoambasfiguras, lossaboresdulcesyfrutalessonlosmáspopulares (40%en losadolescentesy47%en losadultos),mientrasque los saboresdetabacoymentolsonmenospopulares(15%enadolescentesy14%enlosadultos).Lossaboresdetabacosonpopularesúnicamenteentreadultosfumadoresqueseinicianenelvapeo(loscualesno fueron sondeados). Dado que el mercado de consumidores de cigarros electrónicos esmayoritariamentedeusuariosadultos,esperfectamente lógicoyconsistenteque los fabricantesdeloslíquidosofrezcanlossaboresquesonlosmáspopularesenestemercado.

(4f) Vapeo de adolescentes en otros países

Las autoridades de los EEUU llevan acabo encuestas y sondeos anuales sobre los hábitos yconsumodeproductosdetabacoycigarroelectrónicoenmenoresdeedad. Lasencuestasmásextensivas son el NaConal Youth Tobacco Survey (NYTS) de los Centers for Disease Control andPrevenCon (CDC) y Monitoring the Future (MTF) de la Universidad de Minnesota. En el ReinoUnidolosprincipalessondeossonAcCononSmokingandHealthYouthSurvey(ASH-Y)ySmoking,DrinkingandDrugsSurvey(SDD).

!!

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Losdatosconstatadosenestossondeosnosustentanlaconjeturadequeelvapeoestéhaciendotransitaramenoresdeedadhaciaeltabaquismo. LomismosucedeenMéxico,conladiferenciaquehaymuchomásdatosdurosen losEEUUyelReinoUnidoyque(adiferenciadeMéxico) laventaycomercializacióndelcigarroelectrónicoeslegalenestospaíses.Porlotanto,esilustraCvocomparar los datos de estos sondeos con los datos mexicanos como una forma de inferir losposibles patrones del uso del cigarro electrónico en adolescentes si los disposiCvos llegaran aregularseenelfuturoenMéxico.

LoquemuestraninequívocamentelossondeosyencuestasenlosEEUUyelReinoUnidoes:

• Aumentodelvapeoexploratorio (nohabitual)conformedesciendelaproporcióndemenoresdeedadquefumancigarroconvencional,locualprácCcamentedescartalaposibilidaddequeelvapeoestéreclutandofumadoresnuevosentrelosadolescentes

• AsociaciónsignificaCvaentreelusofrecuentedelcigarroelectrónicoyeldetabaco.Lainmensamayoríadel vapeoadolescenteesdebaja frecuencia (exploratorio), losquevapeanen formafrecuente Cenden a ser los que ya fuman. Sin embargo, solo unaminoría de los que fumantambiénvapean.

• Esinsignificantelaproporcióndeadolescentesquenofumabanyqueterminaronfumandoporhaberprobadoelcigarroelectrónico.

• Unagranproporcióndelosmenoresquevapean,tantoenlosEEUUcomoenelReinoUnido,lohacensinconsumirnicoCna.Porlotanto,pesealaalarmamediáCcaenlosEEUU,lanocióndequeel cigarroelectrónicoestágenerandounanuevageneracióndeadictosnoCenesustentoempírico.

AconCnuaciónproporcionamosunresumende losdatosde lossondeosyuncomentariosobreestudiosdemográficos.

Los EEUU. 

HaynumerososestudiosdemográficoslongitudinalespublicadosenlosEEUU queconcluyenque32

loschicosquevapeanCenenmuchomayorprobabilidaddeacabarfumando,locualhadadolugaraunagranpreocupaciónporelvapeoseaparalosadolescentesestadounidensesuna“puertadeentrada”altabaquismo.EstapreocupaciónhasidoinclusorecabadaporelpresCgiosoInformedelasAcademiasNacionalesdeCienciasIngenieríayMedicina(NASEM)delosEEUU .Sinembargo,33

estosestudioshansidoduramentecriCcadosporexpertosenlospatronesdetabaquismo:

Losestudioslongitudinalesquereportanunefectode‘portóndeentrada’altabaquismoenadolescentesno logranpersuadirde laexistenciadeunacausalidadrobustadetransitodelcigarro electrónico al convencional. No hay evidencia de que lamera exploración de estosproductossetraduzcaenusohabitual.

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S Soneji et al. “Association Between Initial Use of e-Cigarettes and Subsequent Cigarette Smoking Among Adolescents 32

and Young Adults. A Systematic Review and Meta-analysis”. JAMA Pediatr. 2017;171(8):788-797. doi:10.1001/jamapediatrics.2017.1488

NaConalAcademiesofSciences,EngineeringandMedicine(NASEM).“PublicHealthConsequencesofE-cigareHes.ConsensusStudy33

Report”.ResumenVersióncompletapre-publicación

Fuente: LTKozlowskiandKWarner,“Adolescentsande-cigareHes:Objectsofconcernmayappear larger than they are”. Drug and Alcohol Dependence, 174, 2017, 209-214. h"ps://doi.org/10.1016/j.drugalcdep.2017.01.001

¿Cuáleslametodologíadelosestudiosquealeganlaprominenciadelefecto“puertadeentrada”al tabaquismo? Estos siguen a unamuestra de chicos que han probado el vapeo pero que nofumabanyevalúancuantosdeellosacabanprobandouncigarro“almenosunavezenlosúlLmos30días”.Comparanaestamuestraconchicosquenofumabanyjamásprobaronelvapeoyqueacabarontambiénprobandouncigarrodetabacoalamismaintensidad.Elresultadoentodoslosestudios es que los chicos que vapearon mostraron mayor probabilidad de haber probado uncigarroquelosquenolohicieron,locuallosautoresinterpretancomounapruebadequeelvapeoinduceafumaralosadolescentesquenuncahabíanfumado(yquenuncalohubieranhechosinofueporquevapearon).Sinembargo,estametodologíapresentavariosproblemasgraves:

• Criteriodébildevapearyfumar. Elcriteriode“haberusadoelproducto(cigarroelectrónicoodetabaco)“almenosunavezenlosúlLmos30días”paraclasificaravapeadoresyfumadorescorresponde aunusoexploratorioquedistamuchodeestableceruncriteriodeusohabitualquepodríaserpreocupante(dehecho,hayestudiosquemuestranquecuandomuchoun25%de adolescentes que han probado un cigarro en esta forma exploratoria acaban fumandohabitualmentecomoadultos,verreferencia28).

• Pérdidadeinformaciónsobrepatronesdefrecuenciadeuso.Unavezqueseexaminalosdatosdefrecuenciadeusoesevidentequelosestudiosignoraninformaciónimportante:

• la inmensa mayoría de los que vapean nunca pasan del nivel exploratorio, quienes lo hacen son predominantemente quienes ya fuman

• los no fumadores que vapearon y acabaron fumando una vez en los últimos 30 días (los que “cruzan” la “puerta de entrada” al tabaquismo) son una proporción ínfima de los no fumadores (menos del 1%)

• la inmensa mayoría (cerca del 90%) de los que no fumaban y acabaron fumando lo hicieron sin haber vapeado

• una mayor cantidad de muchachos fumaron primero y acabaron vapeando sin fumar que al revés (empezaron vapeando y terminaron fumando). Es decir, el vapeo funciona más como una “puerta de salida” del tabaquismo que una “puerta de entrada”.

• Tratamiento inadecuado de las relaciones de causalidad. Los estudios no incorporancorrectamente elefectoestadísCcollamado“confounding”(factoresdeconfusióncausal).Porejemplo, elqueelestadoAnocausealestadoBnielBcausealA,sinoquetantoAyBseanefectosdeunacausacomúnC.Enestecaso,comonoesevidentequeelvapeocausefumarniquefumarcausevapearyquequieneshacenunoconfrecuenciaCendenaserlosquehacenlootro con frecuencia, es más directo explicar ambos estados como resultados de una causacomún: la propensión a desafiar las reglas de los adultos y probar la nicoCna. Por lo tato, elalegarqueprobarelvapeoaumentalaprobabilidaddeiniciotabaquismoporun50%o100%esincorrecto, yaquees obvioquequienesCenen la propensión van a probar ambosproductos

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(cigarroelectrónicoydetabaco),yaseaenunordencronológicooenotro.Comoanalogía,esobvio que un adolescente que ha probadouna cervezaCenemás probabilidad de probar unwhiskeyqueunadolescenteabstemiodealcohol,peroesonoimplicaqueprobarunacervezaseaunindicadordeinicioalalcoholismoenadolescentes.Lapropensióncomúnadesafiaralosadultos y probar alcohol es una explicación preferible y más robusta que, además, esconsistenteconlosdatos(lomismosucedeconelprobarlosproductosdeentregadenicoCna).

• Inconsistencia con las tendencias demográficas de disminución de números de fumadoresadolescentes. Es evidente que debe exisCr un efecto “puerta de entrada” al tabaquismo enadolescentes (chicos que fuman porque vapearon). Sin embargo, dicho efecto debe serverdaderamenteinsignificante encomparaciónconlatendenciademográficadominante(quemuestran los sondeos del NYTS yMTN) de una enorme disminución, sin precedentes, de laproporción de fumadores en adolescentes estadounidenses desde 2011 cuando el vapeo setorna unamodapopular entre ellos. Es extremadamente divcil que el vapeo esté reclutandofumadoresentrelosadolescentessielnúmerodefumadoresadolescentesestádisminuyendoatasastanaceleradas.

Loshechosseñaladossonconsistentesconlosdatosdelossondeos.LasiguientegráficabasadaenelsondeoNYTS(obtenidaporelDrRodu)muestralatendenciademográficaentre2011y2018dedisminución de la prevalencia de fumadores adolescentes conforme aumenta la prevalencia devapeadores(bajoelcriteriodehaberprobadoenlosúlCmos30días):

Conforme disminuye la prevalencia de fumadores adolescentes exclusivos (estudiantes de HighSchool) a records históricos (14.6% a 2.6%) también aumenta la prevalencia de vapeadoresexclusivos (0.3% a 16.1%). Sin embargo, estas cifras no disCnguen entre uso exploratorio y

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habitual. El vapeohabitual (20omásdías en el úlCmomes) es demenosdel 3%. También, lascifras no disCnguen la sustancia vapeada: muchos adolescentes vapean sin nicoCna o vapeancannabis. Estambiénimportanteapreciar latendenciademográficahistóricadedisminucióndelconsumodecigarrosdetabaco.Lasiguientegráfica

construida en base a datos de la encuesta MTF (trazada por Clive Bates) muestra como estatendencia a la disminución se acelera desde 2011 cuando el vapeo se torna unamoda popularentreadolescentesestadounidenses

Es sumamente divcil (y arCficialmente contrahecho) el afirmar que el vapeo es un factorsignificaCvo de reclutamiento de adolescentes estadounidenses al tabaquismo, cuando espatentementeevidente(enbasoadatosduros)quedebeserunodelosfactoresquehacausadoquelaproporcióndeestudiantesdeHighSchoolquefumancigarroshayadescendidoenformatandramáCca desde 2018 a la fecha. Evidentemente, eso no basta para los que fanáCcamente seoponenalvapeoypromuevenlaabsCnenciadeconsumodenicoCna,loscualesaleganqueelusodelcigarroelectrónicoesaúndañinoyadicCvo.Sinembargo,unagranproporcióndeestudiantesvapeansinnicoCnaylosdañosalasaludporconsumodenicoCnamedianteelvapeosonmínimosencomparaciónconfumarcigarrosuotroscomportamientosderiesgo.

OtrodatoimportantequeponeencontextoalvapeoadolescenteenlosEEUUessucomparaciónconotroscomportamientosderiesgo.Nótesequemásadolescentesconsumenalcoholquelosquevapean.Elconsumodemariguanaescomparablealvapeo,perolagráficanotomaencuentaquegranpartedelamariguanaconsumidaesatravésdecigarroselectrónicos(perosecataloga

�54

solocomo“usodetabaco”porvapeo).Esnecesarioremarcarqueelvapeo(inclusoconnicoCna)eselmenosriesgosoentretodosestoscomportamientos.Desdeelpuntodevistaderiesgosalasalud,espreferiblequelosadolescentesvapéenaquefumenoconsumanmariguanaoalcoholenexceso.

En el Reino Unido.  

El sondeo ASH-Y encontró que el uso regular del cigarro electrónico se mantiene a bajos niveles; solo el 2% de los menores de edad lo usan por lo menos una vez por semana, mientras que otro 2% lo usan una vez al mes o menos. Hay un nivel de uso tipo exploratorio con 12% de jóvenes que han probado al cigarro electrónico una o dos veces. La inmensa mayoría de los adolescentes (76%) nunca lo han probado y 7% ni siquiera han oído hablar del vapeo.

El uso del cigarro electrónico entre adolescentes que nunca han fumado es extremadamente bajo (menos del 1%). De los encuestados que nunca habían probado un cigarro de tabaco el 87% tampoco habían probado a un cigarro electrónico, 5% los usaban intermitentemente y solo el 1% regularmente. La directora del sondeo ASH-Y, la Dra Cheeseman declaró que

“existe una gran preocupación de que los cigarros electrónicos causarán que más jóvenes se inicien en el tabaquismo. Esta preocupación no tiene fundamento. Los datos disponibles en la actualidad muestran que a pesar de la evidencia del aumento de cierto uso experimental, el uso habitual es raro y casi exclusivamente confinado entre el número en descenso de menores que fuman cigarros de tabaco”

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El uso experimental del cigarro electrónico aumenta con la edad, los que han probado una o dos veces son: 3% de los de 11 años de edad aumentando a 23% de los de 18 años. Los que lo usan una vez por semana son 0% a los 11 años y 3% a los 18 años. La siguiente gráficas, basadas en el sondeo ASH-Y ilustra la correlación entre adolescentes que usan frecuentemente el cigarro electrónico y los que ya fuman. Nótese como casi ningún adolescente que no fuma vapea la menos una vez por semana:

La siguiente gráfica (del sondeo SDD) muestra como la inmensa mayoría de adolescentes entre 11 y 15 años de edad que tienen un nivel mas intenso de uso del cigarro electrónico (current EC user) son predominantemente aquellos que fuman regularmente:

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El nivel predominantemente exploratorio del uso adolescente del cigarro electrónico que surge de los sondeos poblacionales ha sido mencionado por varios estudios demográficos, los cuales también señalan la ausencia de efecto de “puerta de entrada” al tabaquismo:

Sondeos a lo largo del Reino Unido muestran un patrón de uso consistente en losadolescentes: el usoexploratoriodel cigarroelectrónicono se tornaenunusohabitual, esmuybajalaproporcióndesuusohabitualenmenoresdeedadquenuncahanfumado

FuenteL.Bauldetal.“YoungPeople’sUseofE-CigareyesacrosstheUnitedKingdom:FindingsfromFive Surveys 2015–2017”. Int. J. Environ. Res. Public Health 2017, 14(9), 973; doi:10.3390/ijerph14090973h"p://www.mdpi.com/1660-4601/14/9/973

5.-Lanicotina:loshechosylosmitos(5a)Caracterís9casyperfilderiesgo

DESCRIPCIÓN. La nicoCna es una alcaloide natural que se encuentra en plantas de la familia solanacea, queincluyealahojadeltabaco,perotambiénalaberenjenayaljitomate.Suconsumohumanoesatravésdeunagranvariedaddeproductos.EnformarecreaCvaseconsumeinhaladaatravésdelhumo por la combusCón de la hoja de tabaco en cigarros, puros, pipas y shisha (o hooka onarguile), por vía oral en varios productos de consumo. Como producto farmacéuCco, por víadérmicaa travésdeparches,oralporchicleso inhaladapor inhaladores.Másrecientemente,seconsumeporinhalacióndeaerosolesgenerados(sincombusCón)porsistemaselectrónicoscomoelcigarroelectrónicooproductosdetabacocalentado.

TOXICIDAD. Comotodasustancia,lanicoCnapuedeserletalenunadosislosuficientementealta(porlomenosde0.5a1gramos,aunquehayquieneshansobrevivido4gmdenicoCnapuraporingesCón ).Sin34

embargo,seleasociaunaenormetoxicidadinclusoenlasdosisusualesconlaquelosfumadoreslaconsumen.Larazóndeestapercepciónerróneaesporsuasociaciónconlosdañosquecausaelfumarcigarros,sinembargoloscánceres,enfermedadesrespiratoriasycardiovascularesasociadosaltabaquismosedebenalainhalacióndelhumo,noalconsumodenicoCna.

NICOTINASINHUMO. Una vez disociada del humo del cigarro, como en parches y chicles farmacéuCcos, el cigarroelectrónicooporvíaoral,elconsumodenicoCna(ensimisma)sedisociadelosefectostóxicosalasaludporfumarcigarros.Enotraspalabras, lanicoCnaadministradaporvíasdisCntasalhumode tabaco no es causante de problemas serios de salud pública. Esta evaluación de riesgo está basadaendécadasdeestudiosepidemiológicosenusuariosdenicoCnafarmacéuCcaydetabaco

�57

Dosis letal de nicotina (B Mayer)34

oral“snus” deusoextendidoenSuecia(verreferenciasmásadelante).Essustentadatambiénporexpertosenfarmacología,porinsCtucionesmédicasdepresCgiocomoelColegioRealdeMédicosdeLondres(RCP),laAgenciadeSaludPúblicadeInglaterra(PHE),laSociedadAmericanadeCáncer(ACS) (Ver lista de posicionamientos de varias insCtuciones sobre los riesgos sanitarios de lanicoCnaenesteenlace),así comocomoporelprotocolodeguíaa losmédicosdelReinoUnidoemiCdoporelNaConalInsCtuteHealthandCareExcellence(NICE) 35

NOESCANCERÍGENA. Aunque hay estudios en culCvos de células y en ratones que indican que puede promoverdesarrollodetumores ,nohayevidenciaepidemiológicadequeestosucedaensereshumanos.36

Esto lo recaba explícitamente el InsCtuto de InvesCgación en Cáncer (IARC) de la OMS , la37

Asociación Americana del Cáncer (ACS) y el Centro de InvesCgación en Cancer del ReinoUnido(CRUK). LaACSpublicó recientementeunestudioextensivosobre los17principalesfactoresderiesgodecánceren losEEUU .El fumarcigarroseselprincipal factor, sinembargonoaparece38

entresestosfactoreselconsumooraldenicoCna(“smokelesstobacco”).EshartoconocidoqueelconsumodelanicoCnafarmacéuCca(parches,chicleseinhaladores)noescausantedecáncer .39

Además, existeenSueciaunalargatradicióndeconsumodetabacooralo“snus” (loconsumeel15% de los hombres y solo el 5% fuma). Hay una abundante evidencia epidemiológica quedemuestra,sin lugaradudas, queesteconsumooraldenicoCna,sinhumo, noescausantedeningúnCpode cáncer (por ejemplo, cánceroral odepancreas) .Dehecho, Sueciamuestra la40

menorincidenciadecánceresyenfermedadesasociadasaltabaquismoenlaUniónEuropea .En41

loquetocaa losefectosde lanicoCna(ensimisma), laevidenciasobreelsnusesdirectamenteaplicablealcigarroelectrónico,yaqueelusuario(vapeador)tambiénconsumenicoCnasinhumomediante. NOPRODUCEENFERMEDADESCARDIOVASCULARES. ElconsumodenicoCnasinhumodepormedioproduceefectoscoronariosagudos(transitorios),peronogeneraenpersonassanasenfermedadescoronarias,aunquepuedeserproblemáCcopara

�58

https://www.nice.org.uk/guidance/qs9235

Grando, S. A. (2014). Connections of nicotine to cancer. Nat Rev Cancer, 14(6), 419-429. doi: 10.1038/nrc3725 36

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quienes ya las padecen . Esto también está sustentado por la evidencia epidemiológica en42 43

tornoalsnusenSuecia ysobrenicoCnafarmacéuCca(verreferencia39).44

EFECTOSBENÉFICOS. Hayevidencia dequeel consumodenicoCneCeneefectospotencialmentebenéficosenel45 46

mejoramientodemúlCplesfuncionescogniCvas(mejoralaatención,concentración,aliviaelestrésyespaliaCvadelafaCgafísica),así comoefectosprotectoresanteelmaldeParkinsonyproblemasdeconductaenadultosmayores .47

(5b)Lanico9naenelvaporambientalnoafectanigeneradependenciaenno-fumadores

La nicoCna absorbida pormedio del vapor ambiental esmínima y no acarrea efectos sanitariosadversos.TraducimosaconCnuaciónelcomentarioalrespectodelDrFarsalinos(fuente)

Elsiguienteestudio,publicadoenlarevistaEnvironmentalResearch:

• Ballbe M, MarCnez-Sanchez JM, Sureda X, et al. “CigareHes vs. e-cigareHes: passiveexposureathomemeasuredbymeansofairbornemarkerandbiomarkers”.EnvironRes.2014;135c:76–80.h"p://dx.doi.org/10.1016/j.envres.2014.09.005

evalúalosnivelesdenicoCnaencasashabitacióndevapeadoresyfumadores(comparadosacasashabitacióndeno-fumadores),midiendolosnivelesdecoCninaen lasalivay laorinamedidosenno-fumadoresenestascasasquefueronexpuestosalasemisionesdevaporyhumodetabaco.Elprincipalresultadodelestudioesqueel“vapeopasivo”conducealosmismosnivelesdeabsorcióndenicoCnaque el fumar pasivamente. Los no-fumadores expuestos amasde 7 cigarros diariosmostraronnivelesmayoresdecoCnina(osea,masnicoCnaabsorbidaporexposiciónpasiva).Estosresultadossonaltamentecues9onables.

Primero,esdeesperarquehayaemisionesdenicoCnaenelambiente.Comohaymuchovaporexhalado, y tomando en cuenta que la absorción de nicoCna es menor que al fumar, lo masprobable es que la nicoCna del ambiente es exhalada por el vapeador (lo cual habría que

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Benowitz NL, Fraiman JB, Cardiovascular toxicity of nicotine: Implications for electronic cigarette use. Trends Cardiovasc Med. 42

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Will a nicotine patch make you smarter? https://www.scientificamerican.com/article/will-a-nicotine-patch-make-you-smarter-excerpt/47

demostrar). Sin embargo, es necesario evaluar las implicaciones sanitarias de esta exposición aestosnivelesdenicoCna

• ¿GeneralaexposiciónalvaporpasivodependenciadelanicoCna?

• ¿Esto significa que la nicoCna es absorbida a niveles tales que pudiera causar daños apersonasenelentorno?

LarespuestaaambaspreguntasesNO.LaexposiciónpasivaalvapordelcigarroelectrónicoenelestudioresultóennivelesmedianosdecoCnina(0.24ng/ml),mientrasqueelgrupodecontrol(sinexposiciónalhumodetabacoovapordelcigarroelectrónico)fue0.05ng/ml.Enlosfumadoreslosniveles de coCnina en la saliva excedieron los 300 ng/ml, especialmente los que fuman > 20cigarrosaldía.Porlotanto,elniveldecoCninaenlos“vapeadorespasivos”esaproximadamente1200 veces menor que en los fumadores acCvos. El mismo grupo de invesCgadores midióanteriormentenivelesdecoCninaenfumadores,registrandovaloresde146ng/mlenfumadoresfumando15cigarrospordía.Estoes610másquelosnivelesdelos“vapeadorespasivos”.

Como los niveles de coCnina están directamente asociados con el insumo total de nicoCna, ysuponiendoquefumadoresde15cigarrospordíareciben15mgdenicoCnaymuestrannivelesde146ng/mldecoCnina,podemoscalcularqueel“vapeopasivo”conduceauninsumode0.025mg.Estosnivelesnosolosoninocuos,sinoquenoproducenefectobiológicoalguno,inclusobajoloscriteriosmásestrictos.

Elar>culocitadosebasaenladefinicióndeLaAgenciaEuropeadeSeguridadAlimenCcia(EFSA)del LOAEL (NivelMínimo Observado de Efecto Adverso, Lowest Observed Adverse Effect Level)para la nicoCna. Este límite Cene como cota superior de toxicidad de aceleración del corazón(ToxicologicalendpointofheartrateacceleraCon)unvalorequivocado,yaque laaceleracióndelcorazónnoimplicaunefectoadversoa largoplazo.ElNOAEL(Niveldeno-observacióndeefectoadverso,NoObservedAdverseEffectLevel),queesunnivelmasbajo(masestricto)queelLOAEL,estádefinidocomo“laexposicióntalquenohayunaumentoestadísCcamenteobiológicamentesignificaCvo en la frecuencia o severidad de efectos adversos en la población expuestacomparación con el grupo de control. Algunos efectos podrían resultar a este nivel pero no seconsideranadversosniprecursoresdeefectosadversos”.Porlotanto,ladefinicióndelaEFSAnoesenrealidadunLOAEL(nisiguieraunNOAEL),sinounumbralmasestricto.ElniveldadoparalanicoCnapor laEFSAes0.008mgporkgdemasacorporalen ingesCón,derivadodecálculosporinyecciones intravenosas, las cuales encuentran que la administración de 0.0035mg por kg demasacorporalproduceunaaceleraciónagudadelritmocardiaco.Paraunapersonade75kg,estevalor es 0.26 mg, que es 10 veces mayor que el insumo calculado de 0.025 mg por día porexposiciónpasivaalvapordelcigarroelectrónico.

Enconclusión.LosnivelesdenicoCnaabsorbidosporel“vapeopasivo”nosolamentesoninocuos,sinoquenoproducenefectobiológicoalguno(nisiquieralaaceleracióndelritmocardiaco).

Además: Tomando en cuenta que el permiCr el uso del cigarro electrónico en lugares públicospodríamoCvaramuchos fumadoresadejarde fumarypasaravapear,nohayuna jusCficacióncien>fica en prohibir el vapeo en interiores bajo el argumento de que la exposición al vaporambientalgenere“dependenciadenicoCna”enno-fumadoresenelentorno.

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(5c)Farmacología,dependenciayadicción

FARMACOLOGÍA La nicoCna actúa como un esCmulante con efectos sicotrópicosmenores, no es alucinógena nienervanteniestupefaciente Sufarmacologíaestá ligadaalaaccióndelosreceptoresnico>nicosenelcerebro(así llamadosasí porsersensiblesalanicoCna).ElcuerpoproduceenformanaturalaceClcolina, unneurotransmisorqueacCvadosCposde receptoresdel cerebro, los receptoresmuscarínicos y los nico>nicos. En ausencia de es>mulos químicos externos estos receptoresmanCenenunequilibriohomeostáCcoenelmetabolismo.CuandolanicoCnaesconsumidaestaseenlaza a los receptores nico>nicos y los inhibe o desacCva para recuperar el equilibriohomeostáCco, lo cual a su vez inhibe la liberación de dopamina que regula los es>mulos derecompensa. La dependencia de la nicoCna surge al aumentar el umbral de este es>muloconformeseinhibenlosreceptoresnico>nicosporsuconsumo,locualproduceefectosfisiológicosysicológicosantelaabsCnenciadelconsumoinclusoenformatemporal.Elorganismoseadaptaprogresivamente a esta elevación del umbral de liberación de dopamina, lo cual refuerza lanecesidaddemantenerelconsumoparaaliviar lossíntomasdeabsCnenciaenciclostemporalesdeabsCnenciayconsumo.

DEPENDENCIAYADICCIÓN Definimos anteriormente el mecanismo de generación de dependencia, es importante ahoraprecisar lo que entendemos por “adicción”, ya que es un concepto complejo con implicacionesmédicas,sicológicas,psiquiátricasysociales.Entendemosalconceptode“adicción” porelcriteriodadoporelInsCtutoNacionaldeAbusodeDrogasdelosEEUU(NaConalInsCtuteofDrugAbuseNIDA) , el cual es respaldado por la Asociación Psiquiátrica Americana en base a criterios de48

diagnósCcopsiquiátrico .Estecriterioseñalaalaadiccióncomo :49 50 51

“usocompulsivodeunasustancia,inclusoapesardeconsecuenciasdañinas,nosoloalusuariosinoasuentorno(fracasoencumplirdebereslaborales,socialesyfamiliares),incluyesíntomasdeadaptaciónytoleranciaydependencia|siológicaintensa(ansiedadantelaabsLnenciasúbita).”

�61

National Institute on Drug Abuse. Is there a difference between physical dependence and addiction? https://www.drugabuse.gov/48

publications/principles-drug-addiction-treatment-research-based-guide-third-edition/frequently-asked-questions/there-difference-between-physical-dependence

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Chou, S. P. et al (2016). The Epidemiology of DSM-5 Nicotine Use Disorder: Results From the National Epidemiologic Survey on 50

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No hay un consenso científico sobre concepto de “adicción”. Este artículo intenta establecer un patrón común entre varias definiciones: 51

Sussman S, Sussman AN, Considering the definition of addiction, Int J Environ Res Public Health. 2011 Oct; 8(10): 4025–4038 (enlace). La definición de adicción como enfermedad mental ha sido ampliamente criticada, ver S Satel, S O Lilienfeld Addiction and the Brain-Disease Fallacy, Front Psychiatry. 2013; 4: 141 doi: 10.3389/fpsyt.2013.00141 (enlace)

Hacemos notar que el término “adicción” se suele manejar muy a la ligera, siendo a menudoaplicadoaunadependenciafisiológicaintensaydivcildevencer. Sinembargo,preferimosseguirelcriteriodelNIDAquehemosseñalado,segúnelcualladependenciavsiológica(aúnintensa)nonecesariamenteimplicaadicción(escondiciónnecesariamasnosuficienteparadefiniradicción).En base a este criterio y tomando en cuenta tanto a experimentos con animales o enobservaciones enhumanos, es posible afirmarqueel consumodenicoCna generadependenciasicológicaeinclusovsiológica,perosolosepuedeconsiderarcomoadicCvosillegaaextremosdeabuso de sustancia acompañado de daños irreversibles al usuario y a su entorno, lo cual solosucedeenciertosfumadorescompulsivos.

LAQUÍMICADELADEPENDENCIAENEXPERIMENTOSENANIMALES Haymuchainformaciónenbaseaestudiosenanimalessobrelainteraccióndeneurotransmisorescerebrales con el medio químico del cigarro de tabaco (el cual es radicalmente disCnto al delcigarroelectrónico). Sinembargo,inclusoenesosestudiossehadetectadoquelanicoCnajuegaun rol menor en la farmacología de la dependencia, siendo otros componentes del humo detabacolosquelapotencian ,principalmenteal inhibir lamonoaminooxidasa(MAO), laenzima52

que catalizaelmetabolismode losneurotransmisoresque liberanmonoaminas (porejemplo, ladopamina), lo cual fomenta el efecto de recompensa que genera dependencia. Los principalesinhibidores de las MAO son el acetaldehído que aumenta la tasa de auto-administración denicoCna en experimentos con ratas, así como productos de la condensación de acetaldehído ysalsolinolyotrosalcaloidesdeltabaco:miosamina,anatabinaynornicoCna.

¿AFECTAELDESARROLLONEUROLÓGICODEADOLESCENTES?Hayestudiosllevadosacaboenroedoresquemuestranestaafectación .Sinembargo,pesea53 54

lasafirmacionesalarmistasdevariasinsCtucionesmédicasyreguladorasdelosEEUU(laFDAyelCirujano General, US Surgeon General ), no hay evidencia alguna de que estos efectos se55

manifiestenenadolescenteshumanos.Dehecho,nohayevidenciaepidemiológicaodemográficade efectos nocivos en las funciones neurológicas de cientos de millones de fumadores y ex-fumadoresqueiniciaronelhábitocomoadolescentesduranteelsigloXX.VerrespuestasobreestetemaenlacríCcaalinformedelUSGeneralSurgeon .56

�62

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DEPENDENCIAENHUMANOS Aunqueseconocemenos losdetallesbioquímicosde la interacciónentre losneurotransmisoresnico>nicosy la liberacióndedopaminaenhumanos,sesabequeel fumador>picoexperimentavariosciclosdeansiedadporabsCnenciaseguidosporperiodosdeestrés .Ladependencia(yen57

caso extremo la adicción) surge por la adaptación progresiva a estos ciclos, manteniendo elconsumo de nicoCna como refuerzo para aliviar el estrés y la ansiedad. Sin embargo, ladependencia de la nicoCna es más sicológica que fisiológica. Los síntomas fisiológicos ante laabsCnencia (baja de presión arterial y pulso y estrés intesCnal) son comunes a los de otrassustancias (por ejemplo, opioides), pero en la nicoCna son más débiles que los síntomassicológicos: irritabilidad, ansiedad, depresión y deseo de consumo. Los cambios en la químicacerebral no necesariamente se traducen en daño cerebral. A diferencia del daño (cerebral yfisiológico)quepuedecausarlasobredosisporladependenciadeanfetaminasodrogassimilares,ladependenciadelanicoCnanoproducedañosfisiológicosqueseanseriosoirreversibles.

DEPENDENCIAALFUMARCIGARROS Lapercepcióndeque la nicoCnaesmuyadicCva sedebeaque todos los estudios en animalessobre su interacción con los neurotransmisores cerebrales se ha considerado exclusivamente suacciónanelmedioquímicodelcigarrodetabaco.Sinembargo,lanicoCnasuministradamedianteel cigarrode tabacosologeneraadicciónenunaminoríade fumadorescompulsivos (enbasealcriteriodelNIDAy laAsociaciónPsiquiátricaAmericana,ver referencias48,49,20).Además, losfactores no-farmacológicos (psicomotrices y psicosociales) pueden ser importantes en elcomportamientodelosfumadores(porejemplo,sehaobservadoqueelfumarcigarrosconmuybajocontenidodenicoCnaalivialaansiedaddelaabsCnencia ).58

EstudiosobservacionalesmuestranqueelpoderdegenerardependenciayadiccióndelanicoCnasuministradaal fumarcigarrosvaríasegúncaracterísCcas individualesen lapoblación(genéCcas,sicológicas,socialesoculturales).AunqueelcigarrodetabacoeselproductopotencialmentemásadicCvo, solo unaminoría dequienesprueban la nicoCna al fumarun cigarro transitanhacia elestado de fumadores habituales a largo plazo, y solo unaminoría (uno de cada cinco) de estosfumadoreshabitualesmuestrandependenciaextremao irreversiblequepodríansercatalogadoscomoadictos(enbasealcriteriodelNIDA).Estosereflejaendatosdemográficos: en2014entreestudiantesdeúlCmoañodehighschoolenEEUU,soloel34%probaronalgunavezuncigarro,deellossolounaterceraparte(14%)declararonhaberfumadoelúlCmomes,sololasextaparte(6%)fumarondiarioymenosdel5%(el2%)fumaronmásdemediacajeClladiaria(estasproporcionessehanmantenidoaproximadamente igualesenvariasdécadasaunque losporcentajesabsolutoseran antes más altos ). No ha sido posible idenCficar factores especiales inherentes a la59

�63

Chandra S, Shiffman S, Scharf DM, Dang Q, Shadel WG, Daily smoking patterns, their determinants, and implications for quitting. 57

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suscepCbilidadalconsumodenicoCnaqueseandisCntosalasuscepCbilidadalconsumodeotrassustancias . 60

CONTINUODEDEPENDENCIA Ladependenciade lanicoCnavaría segúnelentornoquímicodelmediodeentregay la rapidezcon la que es conducida al cerebro por el torrente sanguíneo en los diversos productos que lasuministranalorganismo. Además,en laevaluaciónde ladependencia intervienen factoresno-farmacológicos: condicionamientos sociales y sicológicos que pueden ser importantes. Ladependenciaesmás intensaatravésdelcigarro(llegando inclusoalextremodeadicción)ymuydébil a través de parches farmacéuCcos, con el tabaco oral y el cigarro electrónico en rangosintermedios . UnaformadecuanCficarestadependenciaesatravésdeladificultaddecesarsu61

consumo (sin ayuda de profesionales de la salud) entre los productos que la suministran .62

ExperimentosmédicoscontroladosmuestranlaexistenciadeunconCnuodedependenciaquevadesde losaltosnivelesdecigarro(apenasel10%de los fumadoreshabitualesdecigarros logranabsCnenciapor“voluntadpropia”),mientrasqueel20%yel37%delosconsumidoresdetabacooral y de chicles farmacéuCcos logran respecCvamenteel cesede consumodeestosproductos.Losporcentajessoncasiel100%enparcheseinhaladoressinrecetamédica .63

DEPENDENCIAATRAVÉSDELCIGARROELECTRÓNICO Dadalaenormediferenciaentrelaquímicadelvaporyladelhumodetabaco,esdeesperarquelosfactoresfarmacológicosquepotencianlaadicciónalcigarronoesténpresentesenelvapeo(elvaporconCeneapenastrazasinsignificantesdeacetaldehídoynoconCenealosotroscompuestosqueinhibenlasMAO). AunqueesunproductorelaCvamentenovedoso,yahayvariosestudios 64

quemuestranqueladependenciadelosvapeadoresrespectoalcigarroelectrónicoesmenorquela de los fumadores respecto al cigarro. Además, los sondeos de consumidores muestran65

consistentemente que estos (predominantemente fumadores o ex-fumadores) inician con altas

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concentracionesdenicoCnaen los líquidos(12-18mg/ml),perogradualmentealdejardefumarlas disminuyen a menos de 6 mg/ml (el 80% uCliza líquidos a estas concentraciones yaproximadamente el 10-15% vapea sin nicoCna). Por lo tanto, es plausible que los elementosfarmacológicos de la nicoCna son mucho menos determinantes en la dependencia del cigarroelectrónicoqueloselementosno-farmacológicos(psicomotricesypsicosociales),yaqueelvapeoreproducelosritualesylaconductadelfumar(osea,esmásbiendependenciadelactodevapearydelgustoporlavariedaddesaboresquedelanicoCnaensimisma).

6.- Demografía y estadísticas(6a) ¿Cuanta gente vapea y fuma en México?

Fuente:EncuestaNacionaldeConsumodeDrogas,AlcoholyTabaco,ENCODAT2016-2017. Sondatosoficialesdelgobiernoyestándisponiblespúblicamente.Sepuedebajarunpdfdelsiguienteenlace

h"ps://drive.google.com/file/d/1Iktptvdu2nsrSpMBMT4FdqBIk8gikz7q/view

Datos Importantes: 

• 975milMexicanosson“usuariosactuales”decigarroelectrónico,estodacomo810miladultos(18-65añosdeedad)y160miladolescentesdeentre12-17añosdeedad.Enambascategoríaslaprevalenciaes1.1%delapoblacióntotaldeestosgruposdeedad.

• Hanprobadocigarroelectrónico(almenosunavez):5millonesdepersonas,deloscuales938milsonadoelscentes.Lascifrasdeprevalenciason5.9%(adultos)y6.5%(menoresdeedad)delapoblacióntotalde12a65añosdeedad.

• En los datos procesados la categoría “uso actual" no disCngue entre “vapear algunos días” y“vapear cadadía”.Paraencontrar losnúmerosesnecesariobuscarlosenelarchivoexcelqueCenelosdatos“enbruto”delosindividuosencuestados(aproximadamenteunos59mil).

Muy pocos vapeadores vapean diario Los datos en bruto de la encuesta muestran que losvapeadoresenMéxicovapeanpredominantementeenformaocasional.Solamente3(SI,TRES)delos 12,436 adolescentes encuestados vapean diario (como 2 de cada 10 mil). De los 619adolescentesencuestadosqueprobaronelcigarroelectrónico, solo147reportaron“usoactual”.Estosignificaqueel98%vapeanocasionalmente(144chicos)y2%diario(los3mencionados).Losadultosmuestranporcentajessemejantes.

Másdetalle

Losdatosnacionalesdeprevalenciadefumaryvapearaparecenenlaspáginas49-50delpdf:

FumarEn México el 17.6% de la población (12 a 65 años de edad) actualmente fuma tabaco. Estocorresponde a 14.9 millones de Mexicanos. En las mujeres fuma en forma actual el 8.7% (3

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millones812mil)yenloshombreslaproporciónes27.1%(11millones78mil).Deltotaldeeste17.6%defumadoresactuales6.4%fumadiarioy11.1%ocasionalmente.

Losfumadoresmexicanosquefumandiariofumanenpromedio7.4cigarrosdiarios(mujeres6.4,hombres7.7)

Comparación con 2011. Páginas 65-66. Entre 2011 y 2016 la prevalencia de fumadoresdiarios (12-65años) nocambió signficaCvamente (pasóde7.0%a6.4%),entremujeres (3.5a3.1%) y hombres (10.7% a 10.0%). También en adolescentes (6.5% a 4.9%). Si se incluye a losfumadoresocasionalesentonceselcambiode2011a2017fueunleveaumentode17.0%a17.6%. Comocontrastea los EEUUyelReinoUnidonodisminuyóapreciablemente laprevalencia enningunacategoríadeedad.

Vapear5.9%de lapoblación (12-65añosdeedad) reportóhaberprobadoalmenosunavezun cigarroelectrónico(5.02millonesdepersonas)yel1.1%sonusuariosactuales(975mil).Laprevalenciadeusoactualesmenorenmujeres(0.7%)queenhombres(1.6%).

Adoelscentes(12a17añosdeedad,página54)

Fumar4.9%fumaactualmente(684mil),porsexo: 3.0%(210mil)delasmujeresy6.7%(474mil)deloshombres.Deeste4.9%,solo0.5%fumadiario(74mil)y4.4%ocasionalmente(611mil)

Losadolescentesfumanenpromedio5.8cigarrosdiarios

Vapear6.5%lapoplaciónentre12-17añosdeedadreportóhaberprobadoelcigarroelectrónicoalmenosunavez(938mil)yel1.1%esusuarioactual(160mil).Laprevalenciadeusoactualesmenorenmujeres(0.6%)queenhombres(1.6%).

Comentarios:NótesequelaprevalenciadefumadoresenMéxicoesmenorqueelpromediodelaUnión Europea (25%). Los fumadores ocasionales son la mayoría del total de fumadores y losfumadoresdiarios fuman menosde10cigarros. laprevalenciadevapeoessimilarenadultosyadolescentes.Laencuesta(datosprocesados)explícitamentedisCngueentrefumadoresdiariosyocasionalesperonohaydesgloseenlosdatosdevapeo(esnecesarioacudiralosdatosenbrutoparaobtenereldesglose).

Diferenciasporedadesenelvapeo.Adolescentesen3gruposdeedad:12,13-25,16-17añosdeedad(página338)

Probarone-cigs

12:1.1%[0.7-1.8%]13-15:5.6%[4.6-6.9%]16-17:10.7%[9.0-12.7%]

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Usoactual

12:0.1%[0.0-0.4%]13-15:1.2%[0.8-1.8%]16-17:1.5%[1.0-2.1%]

Adultos,porcentajesparatresgruposdeedad18-24,24-44,45-65años(página365)

18-24años

Probaron:13.4[12.1-14.8]Usoactual:2.7[2.2-3.3]

24-44años

Probaron:4.6[4.3-5.4]Usoactual:1.0[0.8-1.2]

45-65años

Probaron:2.1[1.6-2.6]Usoactual:0.4[0.2-0.6]

Comentario: Laprevalenciadevapeoenlacategoría18-24añosdeedadesmuysimilara ladeadolescentesde16-17añosdeedad. Elvapeoesmáspopularenlasedadesde16-24añosyensiCosurbanos(esmuybajaenelmediorural).Regionalmente,laprevalenciadelvapeoesmuchomayor en ciudades grandes y en los estados más industrializados del norte y centro-oeste,incluyendolaCDMXysuáreametropolitana.

(6b) Consumo de tabaco y vapeo en adolescentes en México y los EEUU

Es ilustraCvo comparar la prevalencia de fumar y vapear en adolescentes mexicanos yestadounidensesenbaseadatosdegrandesencuestasdealcancenacional,laEncuestaNacionaldeConsumodeDrogas,AlcoholyTabaco(ENCODAT2016-2017)enMéxicoyelNewYouthTobaccoSurveyNYTS2018enlosEEUU.Dichacomparaciónpresentaalgunosproblemasmetodológicos:

• LaENCODAT2016-2017(versección4a)consideróunamuestradeadolescentes(12a17añosdeedad)representaCvadetodaslasclasessocialesyperfileslaboralesalolargodelterritorionacional,mientrasquelamuestradelNYTS(sección4f)consisteúnicamentedeestudiantesdeHighSchoolenlosEEUU(gradosequivalentesalasecundariaypreparatoriaenMéxico).

• A diferencia de la ENCODAT 2016-2017, el NYTS incluye aproximadamente un 10% deestudiantes mayores de edad (18 o mas años de edad) y excluye a adolescentes que noestudian.

• Laspreguntasclavequedefinenindicadoresdeusode losproductosnosiemprecoinciden.ElNYTSdesglosaalosestudiantesenmulCplescategoríasdefrecuenciadeusodelosproductos(cigarrodetabacoyelectrónico)precisas:usoenlosúlCmos30días,de1a5,de10a20,de20a30díasyusodiario,mientrasque laENCODAT2016-2017soloconsidera tres categoríasde

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vapeo: “haberprobadoalgunavez”, “usoactual” (usaralgunosdíaso todos losdías) yelusodiario(elcualpuedeserobtenidosolomediantelosdatosenbruto).Presentamosladefinicióndeestaspreguntasclaveenlasección(4a).

Aún así tomando en cuenta estas limitantes, es interesante comparar los datos en ambasencuestas. Para tal fin supondremos como equivalentes el criterio de “uso actual” de cigarroelectrónicode laENCODAT2016-2017con lacategoría“habervapeadoalmenosunavezen losúlCmos 30 días”. También incluimos la categoría de “haber fumado al menos 100 cigarros detabaco”, lacualexisteenambasencuestasyesun indicadorcomúnde iniciaciónal tabaquismo.Presentamosestacomparaciónenlasiguientetabladeporcentajes

Comopuedeapreciarseenlatabladecomparación,laprevalenciadeusodecigarrodetabacoescualitaCvamente semejante en ambas poblaciones. Los estudiantes estadounidenses fuman unpocomás,yaseaen formaexploratoria (F30)oenusodiario (FD),aunque lasproporcionessoncasi idénCcasenel indicadordehaberfumado100omáscigarros(F100).Conrespectoalvapeo(recuadro gris) la situación es completamente diferente: tanto el uso exploratorio (V30/Actual)como el habitual (VD) es mucho más intenso en los estudiantes estadounidenses que en losadolescentes mexicanos. Comparando con el NYTS de 2016 (mismo año de la ENCODAT), losestadounidensesexploraronalvapeocon8vecesmásintensidad(8.4%vs1.1%)yelusofrecuentefue500vecesmásintenso(1.1%vs0.002%). Esevidentequeelvapeohabitualenadolescentesmexicanos resultó ser en 2016 prácCcamente inexistente en comparación con el mismo enestudiantesestadounidenses.

El el nivel más intenso de uso exploratorio del vapeo en los estudiantes de High School semanCeneinclusosiuClizamosel“usoactual”enadolescentesde16-17añosdeedadcontodoysu intervalo de confiabilidad: 1.5% [1.0-2.1%] vs 8.4%. No es posible uClizar para fines decomparación con el NYTS a los datos publicados de los estudios demográficos en escuelassecundarias (referencias26y27,secciones4by4c):enelestudiotransversalnohay indagaciónsobre“usoenlosúlCmos30días”delcigarroelectrónico(solohaberoídohablaryhaberprobado),mientras que en el estudio longitudinal fueron excluidos los estudiantes que habían probado el

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Tabla de comparación de percentages de uso de cigarro de tabaco y electrónico en adolescentes mexicanos y estadounidenses. Datos de ENCODAT 2016-2017 y NYTS. Acotaciones: F30, FD, F100 designan “haber fumado en los últimos 30 días”, fumar diario y haber fumado más de 100 cigarros en toda la vida. V30/actual es “vapeo en los últimos 30 días” (NYTS) y “uso actual” (ENCODAT). VD es vapeo diario.

F30 FD F100 V30/Actual VD

ENCODAT 2016-2017 4.9 0.5 2.7 1.1 0.002

NYTS 2015 6.0 1.2 2.9 11.2 1.1

NYTS 2016 5.8 1.3 2.9 8.4 1.1

NYTS 2017 5.6 0.9 2.2 8.2 1.1

NYTS 2018 5.9 1.0 2.4 13.5 2.4

cigarro de tabaco al Cempo inicial en 2015. Considerando a los no-excluidos, el 5.2%declaróhabervapeadoalmenosunavezenlosúlCmos30días(V30)en2017.Inclusoestaproporcióndeusoexploratorioesbastantemenorqueel8.2%registradoporelNYTSen2017.

EsobvioquelamayorincidenciadevapeoenlosadolescentesdelosEEUUqueenMéxicosedebeadosfactoresprincipales:

• Retrasode adopción enMéxico de tecnologías novedosas con respecto a su adopción en losEEUU.Estosucedesobretodoensectoresruralesy/odebajonivelsocioeconómico.Esdenotarque los porcentajes de uso menos intenso que el “actual” (“haber probado el cigarroelectrónico”aunqueseaunaprobadita)enadolescentesporlaENCODAT2016-2017esdel10%,porlotantoescomparablealascifrasdeusoexploratoriomásintenso(V30)enlosEEUU(vertabla). Estoimplicaqueelniveldeusodelosadolescentesmexicanosmuestravariosañosderetrasorespectoaldelosestudiantesestadounidenses.

• MayoraccesibilidaddecigarroselectrónicoscuyaventaaadultoseslegalenlosEEUU.AunquelaventadelcigarroelectrónicoestoleradaenMéxicoylosdisposiCvossonaccesiblesyaseaenCendasvsicasopor internet,estas redesdedistribucióny comercialización sonaúnbastantefraccionariasynopuedencompeCrconlasredesdedistribucióndelcigarrodetabaco.

Esmuy posible que en el futuro aumente el vapeo enMéxico (tanto el uso exploratorio comohabitual),inclusoenmenoresdeedad.ElprocesopodríaacelerarsesisellegaalegalizarlaventadecigarroselectrónicosenMéxico(inclusoconprohibicióndeventaamenoresdeedad). Noesposibledescartarque los adolescentesmexicanos lleguena seguir el patronde consumode losestadounidenses.Sinembargo,siacasoestosucedierahabríaunefectobenéfico:laproporcióndefumadoresentreellosdisminuiríaenformaacelerada(comoestásucediendoenlosEEUU).Enestecaso, el vapeo estaría sirviendo de “puerta de salida” del tabaquismo. Sin embargo, no haygaran>aalgunadequeelpatróndeconsumodecigarroelectrónicoydetabacoenadolescentesmexicanos vaya a seguir los patrones y la evolucióndel consumode adolescentes en los EEUU.Intervienenenestoelambienteregulatorioymuchosfactoressocio-económicosyculturales.

(6c) ¿Funciona la reducción de daños por el vapeo? (México vs. Reino Unido)

EnPro-VapeoMéxicoconsideramosque los resultadossobreel terrenoson lomás importantes.La “prueba de fuego” al vapeo es verificar si logra una disminución apreciable de las tasasdetabaquismoenelmundoreal (nosoloenexperimentosmédicos).EstoestásucediendoenelReinoUnidoendondeelcigarroelectrónicoesapoyadoporelgobiernoyestáreguladocomounproductodeconsumo,nodetabaco.NohayrazónparaqueestosbeneficiosdesaludnosedenenMéxico, locualrequiereunapoyode lasautoridadesyunaregulaciónsemejantesa ladelReinoUnido.

Desde2016elgobiernodelReinoUnido [1],unode lospaísesdemejorcalidadyprácCcade lasalud pública, ha adoptado al uso recreaCvo del vaporizador como parte integral de su políCcaoficial contra el tabaquismo. El resultado es alentador [2], la proporción de fumadores en la

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poblaciónadultabritánicapasódel20%al15.1%entre2011y2017,másdeunmillónymediodefumadoresbritánicosdejaronde fumareneste lapso por el uso del vaporizador.Mientras tanto, en México, donde lasautoridades sanitarias y reguladoras aúnconsideran a los cigarros electrónicoscomo una amenaza, la proporción defumadoresaumentóde17.0%a17.6%enelmismoperiodo (datos de la ENCODAT2016-2017[3]).

La gráfica que desplegamos muestracomo el porcentaje de fumadores en elReino Unido decrece a tasas aceleradas(del 20.0% al 15.1%), mientras que enMéxicoaumenta(del17.0%al17.6%)enel periodo 2011 a 2017, justo cuando elgobierno británico adopta una políCcapública de salud favorable al cigarroelectrónico. Mientras tanto, en Méxicolas autoridades son hosCles al cigarroelectrónico.

REFERENCIASCITADAS

[1]“TowardsaSmokefreeGenera4on,ATobaccoControlPlanforEngland”.DepartmentofHealth,UKGovernment.Verpágina15.Eldocumentosepuededescargarenesteenlace[2]OfficeforNaConalStaCsCcs.AdultSmokingintheUK:2017.Enlace[3]LaEncuestaNacionaldeConsumodeDrogas,AlcoholyTabacoENCODAT2016-2017Descargaenesteenlace

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