7/23/2019 Ficha Medica Repu

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Ficha Médica

Antecedentes Personales

del Benefciario:

Nombre:RUT:Fecha de nacimiento:Previsión de salud:Domicilio:Teléono:!orreo electrónico:

Antecedentes Del Re"resentante #e$al %coti&ante de

salud'Nombre:Rut:Previsión:Domicilio:Numero de contacto!orreo electrónico:

Antecedentes médicos:

- (ru"o san$u)neo:

- Aler$ias: Medicamentos Alimentos Otros

Describacuales:

…………………………………………………………………………….

- Padece de alguna enfermedad crónica:

Describa cual:……………

NOSI

SI NO

7/23/2019 Ficha Medica Repu

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- Ha adecido enfermedades o

Inter!enciones "uir#rgicas de rele!ancia Describa cual:

…………….

- $st% consumiendo alg#n&io de medicamento'Indi"ue cual ( su )orario*

Observaciones que desee agregar:

!onsentimiento inormado:

 +o:

……………………………………………………………………………………………….

……reresentante legal del menor:

………………………………………………………………………..,ut:……………………………..declaro "ue la información entregada en esta

c)a m/dica es dedigna ara ser utili0ada ( autori0o reali0ar

inter!enciones m/dicas aroiadas con el n de conser!ar el bienestar

del beneciario scout.

1irma:………………………………………….

NOSI

NOSI