1EJRCITO NACIONALDIRECCIN DE SANIDAD DEL EJRCITO

FICHA MDICA UNIFICADA

DATOS PERSONALES FECHA

APELLIDOS Y NOMBRES SEXO

GRADO ARMA UNIDAD MILITAR CDULA

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO PROCEDENTE DE

ESTADO CIVIL NOMBRE DEL CNYUGE NOMBRE DE LOS PADRES

NMERO DE HIJOS EDAD DE LOS HIJOS

LUGAR DE RESIDENCIA DIRECCIN TELFONO

EPS ESM DONDE SE REALIZA HC

MDICO PARTICULAR (TEL.) ODONTLOGO PARTICULAR (TEL.)

GRUPOSANGUNEORH

ETNIA:

blanca, negra, meztiza, oriental,

indgena

ESCOLARIDAD RELIGIN

BSICA SECUNDARIA TCNICO

UNIVERSITARIO POSGRADO

FOTO3X4

FONDO BLANCOSIN ANTEOJOSY SIN GORRA

ANAMNESISCONDICIN AL INGRESO

DATOS OCUPACIONALESMOTIVO DEL EXAMEN PROFESIN

MILITARES HA SIDO ESCALAFONADO EN EL CUERPO LOGSTICO SI NO FECHACAMBIO DE ARMA DD/MM/AA

CARGO (ASPIRA O ACTUAL) ANTIGEDAD EN EL CARGO HORAS LABORALES

FUNCIONES DEL CARGO EMPLEOS TENIDOS DURANTE LOS LTIMOS 3 AOS(fecha de retiro)

EN CUL PERMANECI MS TIEMPO (MESES)

ANTECEDENTES PERSONALES (MARQUE CON UNA X ESPECIFICANDO LA FECHA DE APARICIN DE LA ENFERMEDAD)

ENFERMEDAD OBSERVACIONES

DIABETES HIPERTENSIN

ASMA PERTURBACIONES EN EL ODO

EPILEPSIA PERTURBACIONES VAS DIGESTIVAS

LCERA INFECCIONES URINARIAS

VENREAS AMNESIA

EPILEPSIA HEMORROIDES

TUMORES PARLISIS

FRACTURAS TRANSTORNOS HEMATOLGICOS

FORUNCOLOSIS ARTRITIS

GASTRITIS DEFICIENCIA HEPTICA

INTENTO SUICIDIO ENFERMEDAD CORONARIA

SUEO TRANQUILO ENFERMEDAD MENTAL

DEPRESIN ADICCIN (ALCOHOL, NARCTICOS)

2APELLIDOS Y NOMBRES:

ANTECEDENTES FAMILIARES (MARQUE CON UNA X)

CNCER

DIABETES

HIPERTENSIN

CARDIOPATAS

ALERGIAS

ASMA

AUTOINMUNES

ARTRITIS

ENFERMEDADES RENALES

ENFERMEDADES MENTALES

ENFERMEDAD PRESENTA FAMILIAR

UTILIZA ANTEOJOSSI NO

LATERALIDADDIESTRO ZURDO

ES UD. GEMELOSI NO

OBSERVACIONES

ANTECEDENTE (+) o (-) FECHA OBSERVACIONES

QUIRRGICOS

TXICOS

TRAUMTICO-HOSPITALARIOS

TRANSFUCIONALES

ESTOMATOLGICOS

PRTESIS FUNCIONALES

ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS (MUJERES)

GESTACIN: PARTO: ABORTO: VIVOS: CESREA:

MENSTRUACIN DOLOROSA SI: NO: MENSTRUACIN IRREGULAR SI: NO:

FECHA LTIMA CITOLOGA ANUAL: SEMESTRAL:

RESULTADO DE LA CITOLOGA:

HA RECIBIDO TRATAMIENTO POR ALGUNA PATOLOGA: SI: NO: CUL:

MTODO DE PLANIFICACIN:

EDAD DE LA MENARQUIA

POR MI PALABRA DE HONOR DOY FE DE QUE LA INFORMACIN SUMINISTRADA ES VERAZ Y AUTORIZO AL PERSONAL MDICO,HOSPITALES, ESTABLECIMIENTOS DE SANIDAD PARA QUE UTILICEN LA INFORMACIN PARA LOS FINES MDICO- LEGALESQUE CONSIDEREN CONVENIENTES

FIRMA DEL EXAMINADO

POSFIRMA DEL EXAMINADO

EXAMEN CLNICOESTATURA PESO PULSO TENSIN ARTERIAL TEMPERATURA

(marque con una x) FECHA DEL EXAMEN:

RGANO O SISTEMA NORMAL ANORMAL OBSERVACIONESCABEZA, CARA, CUELLO Y CUERO CABELLUDONARIZ Y SENOSBOCA Y GARGANTAODOSOJOSPULMONES Y TRAXCORAZN Y VASOS GRANDESSISTEMA VASCULAR PERIFRICOSISTEMA LINFTICOABDOMEN Y VSCERASANO Y RECTOSISTEMA ENDOCRINOGENITO-URINARIOEXTREMIDADES SUPERIORESEXTREMIDADES INFERIORESCOLUMNA VERTEBRALPIEL Y FANERASNEUROLOGATACTO RECTALTACTO VAGINAL (mujeres)

3APELLIDOS Y NOMBRES:

CONTEXTURACONTORNO COLOR DE LA

PIELPARTICULARIDAD NARIZ BOCA

CARA

OBESA REDONDO ALBINO ACN DESVIACIN DERECHA GRANDEROBUSTA OVALADO BLANCO CICATRIZ ACN DESVIACIN IZQUIERDA MEDIANAATLTICA CUADRADO TRIGUEO MANCHADA ACHATADA PEQUEAMEDIANA ASIMTRICO NEGRO PECOSA OPERADADELGADA MORENO

PESO kg. AMARILLO

BARBA SI NO

CAPILARIDADPOBLADA

DESPOBLADA

PARTICULARIDADCANO

ENTRECANO

BIGOTE SI NO

CAPILARIDADPOBLADA DESPOBLADO

PARTICULARCANO ENTRECANO

OREJASGRANDES CATARATAS

MEDIANOS BIZCO

PEQUEOS CIEGO

OJOS

COLOR PARTICULARIDAD

MIEL OJO DE VIDRIO

CAFS FALTA OJO IZQUIERDO

GRISES FALTA OJO DERECHO

AZULES DIFERENTE COLOR

VERDES PRPADO CADO

TAMAO

PARTES ARTIFICIALES DEL CUERPOMARCAPASOS TORNILLOS PRTESIS EN ALGUNA PARTE DEL CUERPO

DISTRIBUCIN GRFICA

MARQUE DE ACUERDO CON LAS SIGUIENTES CONVENCIONES EL SITIO DONDE USTED LOCALIZA CON EXACTITUD LAS SEALESPARTICULARES, EN LA PARTE DEL GRFICO DESCRIBA CLASE Y FORMA DE LA SEAL DE REFERENCIA, AS:

PELUDAS PERFORADA

PRTESIS AUDITIVA

ALBINO LACIO TOTALCANO LISO CORONALENTRECANO ONDULADO FRONTO CORONALRUBIO LANOSO FRONTALCASTAO CRESPO BILATERALROJIZONEGROTINTURADO COLOR

CABELLO

COLOR FORMA CALVICIE

TIPO SI UBICACIN CARACTERSTICASLUNARESPECAS

MANCHAS

QUEMADURASTATUAJESCICATRICES

HERIDAS CICATRIZACIN

PRTESISMALFORMACIONES

DISCAPACIDADESAMPUTACIONES

PRESENTA ESTRAS

CALLOSIDADESAUSENCIA DE UASVELLOSIDAD

FRACTURAS CON MATERIAL DEOSTEOSIONTESIS

FRACTURAS SIN MATERIAL DEOSTEOSIONTESIS

CIRCUNCISIN

LIGADURA DE TROMPAS

VASECTOMA

APENDICECTOMA

NEFRECTOMA

SEALES PARTICULARES

4APELLIDOS Y NOMBRES:

TATUAJES CICATRICES LUNARES MANCHAS

AMPUTACIONES MALFORMACIONES QUEMADURAS PRTESIS

VERRUGAS FRACTURAS

SEAL CARACTERSTICAS DE LAS SEALES

MDICO ELABOR: RM:

LNEA DE SONRISA

INFORMACIN ODONTOLGICA

TIPO DE CARA TIPO DE CRNEO PERFIL LABIOS ATM

ALTA LEPTOPROSOPO DOLICOCFALO CONVEXO CON SELLE CLICKING ARTICULAR

MEDIA MESOPROSOPO MESOCFALO CNCAVO SIN SELLE CREPITACIN

BAJA EURIPROSOPO BRAQUICFALO NORMAL DOLOR

NORMAL

CONVENCIONES: LAS CONVENCIONES ENUNCIADAS A CONTINUACIN DEBERN SER EMPLEADAS PARA EL DILIGENCIAMIENTODEL ODONTOGRAMA

AA AUSENTE ANTIGO ESPACIO CE CORONA MATERIAL ESTTICAAR AUSENTE RECIENTE IE INCRUSTACIN ESTTICA+SUPERFICIECC CARIES+SUPER+G SEVERIDAD IM INCRUSTACIN METLICA+SUPERFICIEDC DESTRUCCIN CORONAL OE OBTURACIN ESTTICA+SUPERFICIEDL DESGASTE LEVE OT OBTURACIN TEMPORAL+SUPERFICIEDM DESGASTE MODERADO PE PARCIALMENTE ERUPCIONADODS DESGASTE SEVERO PI PILAREP ENFERMEDAD PERIODONTAL PF PRTESIS FIJAFA FRACTURA ANTIGA+SUPERFICIE PO PONTICOFR FRACTURA RECIENTE+SUPERFICIE PR PRTESIS REMOVIBLEHI HIPOPLASIA PT PRTESIS TOTALPG PIGMENTACIN RR RESTO RADICULARRG RETRACCIN GINGIVAL SF SELLANTE DE FOSETAS Y FISURASSA SIN ALTERACIN C CERVICALEX EXTRUIDO D DISCALIN INTRUIDO I INCISALVE VERSIN L LINGUALRL ROTACIN LEVE M MESIAL

RM ROTACIN MODERADA O OCLUSAL

RS ROTACIN SEVERA P PALATINO

CC CORONA COMPLETA V VESTIBULAR

AG AMALGAMA+SUPERFICIE

12 2213 2314 2415 2516 2617 2718 2848 3847 3746 3645 3544 3443 3342 32

41 31

EXAMEN INTRAORAL (TEJIDOS BLANDOS)MUCOSA:SURCO YUGAL:FRENILLOS:PISO DE BOCA:PALADAR BLANDO:ZONA RETROMOLAR:EXAMEN TEJIDOS PERIODONTALES:

EXAMEN TEJIDOS DUROSPALADAR BLANDO:TORUS:MAXSUPERIOR FORMA: TAMAO: HALLAZGO:MAXINFERIOR FORMA: TAMAO: HALLAZGO:CLASIFICACIN MOLAR: CLASIFICACIN CANINA:MORDIDA CRUZADA: SI NO MORDIDA ABIERTA: SI NOOBSERVACIONES:

EXAMEN CRANEOMAXILARLNEA MEDIA DENTAL COINCIDE DESVIADA DERECHA DESVIADA IZQUIERDAPALADAR PARABOIDE EN U CERRADO

SEALES PARTICULARES ODONTOLGICASPRTESIS TOTAL, REMOVIBLES, PARCIAL, TRATAMIENTO DE ENDODONCIA Y CIRUGA (VER PAG. SIGUIENTE)DESCRIBIR TIPO DE BRAKETS, BANDAS Y TORNILLOS.SI OBSERVA ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HALLAZGOS INCLUIRLOS EN EL PUNTO

AB ABRASIN AF ABFRACCIN PL PLACA ORTOPEDIA

BR BRAKETS CA CLCULOS DI DIENTE INCLUIDO

ER EROSIN AP APIAMIENTO MA MACRODONCIA

MI MICRODONCIA DA DIASTEMA SU SUPERNUMERARIO

TP TALLA PREPROTSICA FI FRAGMENTO INCOMPLETO AT ATRICCIN

ODONTLOGO ELABOR: RM:

APELLIDOS Y NOMBRES:

OPTOMETRAOJO VISIN A DISTANCIA REFRACCIN VISIN DE CERCA

DERECHO 20/ CORRIGE A 20/ POR LENT. ESF. CLL CORRIGE A CONIZQUIERDO 20/ CORRIGE A 20/ POR LENT. ESF. CLL CORRIGE A CON

HETEROFORIA ES: EX: HIP. DCH. HIP. IZQ.PRIM.DIV. PRM.COM. P.C. P.D.

ACOMODACIN VISIN DE COLOR PERCEPCIN PROFUNDIDAD SIN CORREGIRDERECHO IZQUIERDO CON CORREC.

CAMPO VISUAL VISIN NOCTURNA LENTE ROJOTENSIN

INTRAOCULAR

5

11 21

6APELLIDOS Y NOMBRES:

TEST ISHIHARA (CONCEPTO):

OPTMETRA: REGISTRO:

EXAMEN AUDIOLGICO

OTOSCOPIA ODO DER. ODO IZQ.

AUDIOMETRA TONAL

WEBER AUDIOMTRICO500Hz 1.000Hz 2.000Hz 4.000Hz

FRECUENCIA 750 1500 3000 6000 12000

125 250 500 1000 2000 4000 8000-10 -10

NORMAL

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

OBSERVACIONES:

FONOAUDILOGO: REGISTRO:

TIPO DE RUIDO

HELICPTEROSVEHCULOS PESADOSAVIONES NO PRESURIZADOSPIEZAS ODONTOLGICAS

POLGONOS/REAS DE INSTRUCCINRUIDO DE MAQUINARIACOMBATEMOTOSRUIDOS SOCIALES (MP3, DISCOTECAS)

CONVENCIONES

ConvencionesOD OI

Rojo Azul

Va area

Va sea

Area conenmascaramiento

[ ]

X

P

RD

IDA

EN

DE

CIB

EL

ES

7APELLIDOS Y NOMBRES:

CALIFICADOR: REGISTRO:

PSICOLOGARENE PERFIL NO RENE PERFILJUSTIFICACIN:

REQUIERE VALORACIN POR PSIQUIATRA SI NO

PSICLOGO: REGISTRO:

MEDICINA LABORAL (CONCEPTO)

O.T

. 29

760

IMP

RE

NTA

Y P

UB

LIC

AC

ION

ES

FF.

MM

. 20

08

PB

X:

346

60 8

2

NIT

.: 80

0230

729-

9

8RESEA DACTILOSCPICA

FRMULA DACTILOSCPICA PRIM 2 SEC 4 MED 5 MAY 7 FIN 0 CLAVE

MANO DERECHA1. PULGAR 2. NDICE 3. MEDIO 4. ANULAR 5. MEIQUE

MANO IZQUIERDA1. PULGAR 2. NDICE 3. MEDIO 4. ANULAR 5. MEIQUE

MANO IZQUIERDA MANO DERECHA

PULGAR PULGAR

IMPRESIN SIMULTNEA IMPRESIN SIMULTNEA

APELLIDOS Y NOMBRES:

EXMENES PARACLNICOS

EN EL MOMENTO DE REALIZAR LA HISTORIA CLNICA TODO EL PERSONAL DEBER ANEXAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:

COPIA DE SU CARN DE VACUNACIN.

EL PERSONAL FEMENINO DEBER TRAER LA LTIMA CITOLOGA REALIZADA.

EL PERSONAL MANIPULADOR DE ALIMENTOS DEBER REALIZARSE CADA 3 MESES, COPROLGICO, PARCIAL DE ORINA.

EL PERSONAL QUE EST EXPUESTO A RADIACIONES IONIZANTES DEBER REALIZARSE SEMESTRALMENTE CUADRO HEMTICOY RECUENTO DE RETICULOCITOS.

Elabor: Doctora Sabrina Quiroga Revis: Teniente Coronel David Rojas TiradoCoordinadora Bioseguridad DISAN-EJC Subdirector Mdico-Asistencial DISAN-EJC

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