FICHA DE IDENTIFICACIÓN

1.-Nombre completo del paciente

2.-Fecha, hora de elaboración, y lugar

3.- Edad-Infancia y adolescencia:• enfermedades agudas inflamatorias o

exantemáticas (rubeola, sarampión)-lesiones -dermatológicas-glomerulonefritis,-hepatitis, etc.

Adulta:• metabólicas

-profesionales

Vejez:• procesos vasculares,

malignos

Femenino:

Enfermedades autoinmunes

Biliares

anemia (pierde hierro cada 28

días)

poliartritis crónica

Masculino

Enfermedades cardiovasculares

Coronarios

respiratorios

gástricos

hepáticos crónicos

4.-SEXO

5.- Estado civil

6.- Religión.

(Ej. Testigos de Jehová no aceptan transfusión de

sangre)

7.- Escolaridad (ultimo nivel completado)

que magnitud de información puede

procesar

8.- Ocupación (actual y anteriores)

acción nociva de agentes climáticos (Ej.

Saturnino= intoxicación por plomo)

9.- Lugar de nacimiento y

residencia (actual y anteriores)

10.- Dirección, teléfono y familiar

responsable

11.- Tipo de interrogatorio

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Familiares directos:

Padre Madre Hijos Hermanos Abuelos A veces cónyuge

ETS, VIH, hepatitis,

tuberculosis

Preguntar sobre:

Enfermedades congénitas

Diabetes Mellitus

Hipertensión arterial

Enfermedades neoplásicas

Enfermedades neurológicas

Enfermedades infecciosas

Para cada familiar especificar:

Si esta vivo:

aparentemente sano o con

alguna patología

Si falleció:

causa especifica o no especifica

En caso de hermanos e

hijos

numero total

Resto interrogado

y negado