MINISTERIO DE INCLUSIÓN ECONÓMICA Y SOCIALSUBSECRETARIA DE PROTECCIÓN ESPECIAL

ERRADICACIÓN DEL TRABAJO INFANTIL.

FICHA IDENTIFICACIÓN Y ESTUDIO SOCIO - ECONÓMICO.

Nombre de la unidad de atención (entidad ejecutora): _________________________________

Provincia: Cantón:

Zona: Distrito:Parroquia:

Codigo SIMIES: ____________________________

Fecha de Aplicación:

1. DATOS DEL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE IDENTIFICADO (A)

Cédula Tipo de Identificación Pasaporte

Documento de refugiado Solicitante de refugio

Documento de frontera No Posee

Número de identificación :Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre:

Edad: Edad aproximada: (en caso de no conocerce la edad exacta)

Rango de Edad: Menor de 5 años De 5 a 11 añosDe 12 a 14 añosDe 15 a 18 años

Nacionalidad: Provincia de Nacimiento: Cantón de Nacimiento: Parroquia de Nacimiento:

Estado Civil Soltero

Casado

Divorciado

Unión Libre

Etnia(Autodefinición) Indígena

Afroecuatoriano (a)

Negro (a)

Mulato (a)

Montubio (a)

Blanco (a)

Otra /otro

Masculino Identidad de Género Femenino

ISD

Fecha de Nacimiento(AA/MM/DD):

(Identidad Sexual Diversa)

El / la adolescente identificado(a) es cabeza de hogar ?

Si Tiene hijos

No Número de Hijos

En estado de embarazo?

Tío (a)

Hermano (a)

Abuelo (a)

Hijo (a)

Hijastro (a)

Suegro (a)

Yerno o Nuera

Nieto (a)

Cuñado (a)

Otro Familiar

2.

Provincia de domicilio:

Cantón de domicilio:Parroquia de domicilio:

Calle 1/ camino principal

Calle 2/ camino transverzal

Nro. de Vivienda

Referencia de Ubicación

Teléfono de Residencia

Teléfono Celular

Correo Electrónico

3. INFORMACIÓN DEL HOGAR

Cabeza de Hogar Padre

Madre

Representante Legal

El /La Adolescente

3.1 INFORMACIÓN DEL PADRE / MADRE / REPRESENTANTE LEGAL / EL/LA ADOLESCENTE (Cabeza de Hogar)

Cédula Tipo de Identidad Pasaporte

Documento de refugiado Solicitante de refugio

Documento de frontera

No Posee

Número de identificación :Identidad de Genero:Apellido Paterno: Apellido Materno: Primer Nombre: Segundo Nombre: Telefono Celular: Correo electrónico

En caso que la respuesta sea negativa identifique: El Parentesco con relación al jefe (a) de hogar

DATOS DE DOMICILIO

Localidad/Comunidad/Recinto/Barrio:

En este apartado se debe identificar quien es la cabeza de hogar, y por lo tanto llenar los

preguntas siguientes según la opción señalada.

3.2 INFORMACIÓN FAMILIAR

Nro. Cargas familiares Nro. De Hijos estudiando

Nro. De menores en el

Grupo de Convivencia Familiar

NºNombres y ApellidosGénero Edad Parentesco InstrucciónSI NO

3.3 INFORMACIÓN LABORAL DEL PADRE / MADRE / REPRESENTANTE LEGAL (Cabeza de Hogar)

Se encuentra actualmente trabajando? SINO

SI Se encuentra buscando trabajo ? NO

Donde trabaja? Ubicación del sitio de trabajo

Actividad que Realiza

Detalle de las actividades que realiza en su puesto de trabajo

Modalidad de Trabajo * Contrato Permanente * Contrato Temporal* Por obra* A destajo* Por horas * por jornal* Verbal* Trabajo autónomo * Otra modalidad

3.4 INFORMACIÓN DE SALUD DEL PADRE / MADRE / REPRESENTANTE LEGAL / EL / LA ADOLESCENTE (Cabeza de Hogar)

Tiene alguna Discapacida SI NO

Nro. Carnet de DiscapaciPorcentaje % de DiscapacTipo de Discapacidad

Recibe asistencia Monetaria SINO

Cursando Estudios Ultimo Año

aprobadoRecibe (BDH,BJGL,BECA ETC)

Cúal?.

En caso de respuesta afirmativa llenar los siguientes espacios

En caso de respuesta afirmativa identificar cúal de ellas.

* BDH* Bono de Discapacidad -Joaquin Gallegos Lara * Bono por cuidado de persona con Discapacidad en el Hogar * Crédito de Desarrollo Humano* Beca * Otro

3.5 EN CASO QUE, EL NNA SE ENCUENTRE BAJO RESPONSABILIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL INDICAR EL PARENTESCO.

Tío (a)Hermano (a)Abuelo (a)Hijo (a)Hijastro (a)Suegro (a)Yerno o NueraNieto (a)Cuñado (a)Otro Familiar cual?:____________________

3.6 SITUACIÓN SOCIOECONOMICA FAMILIAR

Gastos Familiares Valor Otros Ingresos Valor

Alimentación Bono de Desarrollo

Salud Beca EducativaEducación Pensión por DiscapacidadTransporte Bono Gallegos LaraRecreación Pensión/jubilaciónLuz Ayuda familiar dentro o fuera del paísAgua Becas GADsTeléfono Becas ONGsTelevisión pagada Otros/¿cuáles?Internet Ingresos Totales FamiliaresOtros

TotalTotal

MATERIALES DE LA VIVIENDA DISTRIBUCIÓN SERVICIOS

Casa Hormigón Propia Sala Agua Departamento Bloque/ladrillo rústico Arrendada Comedor Luz Cuarto/cuartos Asbesto/cemento fobrolit Prestada Cocina Alcantarillado Media agua Madera Cedida Baño TeléfonoCovacha Bareque(carrizo revestido) Recibida por servicios Letrina,pozo

Recolección de basura Villa Caña Invación # Dormitorios Ninguna Plástico Anticresis # Camas ________Otro Otro Otro Otro OtroCúal? Cúal? Cúal? Cúal? Cúal?

ESTADO DE LA VIVIENDA Bueno Regular Malo

TechoPiso

ParedPuertas

Ventanas

En caso de respuesta afirmativa identificar cúal de ellas.

Parentesco que

comparte el NNA y la

persona responsabl

e

TIPO DE VIVIENDA POSESIÓN DE LA VIVIENDA

4. INFORMACIÓN DE EDUCACIÓN DEL NIÑO,NIÑA O ADOLESCENTE.

El NNA se encuentra estudiando? SI Año escolar que cursa actualmente NO

Ultimo año escolar aprobado

No le mandan No le gusta Está Trabajando Tuvo maltrato Problemas de aprendisaje Otra

Cúal?

Modalidad: Presencial Semipresencial A distancia

Jornada: MatutinoVespertinoNocturno

Nombre de la Institución donde se matriculó(Ubicación, Provincia, Cantón, Parroquia):

Tipo de establecimiento: Fiscal o Estatal GAD Municipal o ProvincialFiscomisional Particular

SINO

Cual?

5. INFORMACION LABORAL DEL NIÑO, NIÑA O ADOLESCENTE IDENTIFICADO

* Hacer algo en casa por un ingreso

* Como aprendiz remunerado en dinero o en especie* Labores agrícolas o cuidado de animales* Estudiante que realizó algún trabajo* Trabajar para otra familia* Pescar * Ayudante de albañilería* Ayudante de carpintería

Si la respuesta

es NO explique

las razones

Si la respuesta fue SI señale en las siguienets casillas la opción que corresponda:

Tiene capacitación en algun oficio?

5.1 Actividad económica que realiza el NNA

* Atender negocio propio* Fabricar algún producto

* Brindar algún servicio* Ayudar en algún negocio familiar

* Ayudante de mecánica* Trabajo agrícola* Auxiliar de servicios

* Ayudante polifuncional

* Trabajo Formativo

* Reciclaje en la fuente5.2 Ramas de actividad * Betuneros, Voceadores y Vendedores ambulantes

* Agricultura, ganadería, silvicultura y pesca*Explotación de minas y canteras*Industrias manufactureras* Construcción (bloqueras, ladrilleras, obras, etc.)* Comercio al por mayor y menor, reparación de vehículos* Hoteles y restaurantes* Transporte, almacenamiento y comunicaciones

* Actividades inmobiliarias, empresariales y de alquiler* Actividades de servicios sociales y de salud

* Otras actividades comunitarias sociales y personales de tipo de servicios

* Hogares privados con servicios domésticos* Otro, Cual?

*Ruido fuerte o vibraciones5.3 Condiciones Perdjudiciales *Explosivos

*Oscuridad o confinamiento excesivo en lugar de trabajo*Productos químicos (pesticidas, pegamentos, etc.)*Trabajo subterráneo*Polvo o gases*Fuego, gas, llamas*Pesos excesivos*Ventilación insuficiente*Trabajo en el agua, laguna, lago, río, mar, etc.

*Instrumentos peligrosos (cuchillos, equipos eléctricos, maquinaria pesada, etc.)

*Frío o calor extremo*Trabajo en altura*Presunción de riesgo de trata Otro, Cual?

5.4 Sitio de Trabajo * Local de una empresa o del patrono* Una obra en construcción* Minas / canteras / ladrilleras / bloqueras

* Al descubierto en la calle (describa):

* Kiosko en la calle* Cuenta propia* Local de cooperativa u asociación* Vivienda distinta a la suya* Su vivienda* En el hogar de su familia* Su finca o terreno* Finca o terreno ajeno* Finca, terreno o establecimiento comunal

* Otra, Cual?

* QQ Domesticos en su hogar, asi como responsable del cuidado de: personas con discapacidad, adultos mayores y/o hermanos(as) menores.

* Camales / mercados* Terminal terrestre* Florícolas* Lavanderías*Comedores* Controladores/as de buses

* Botaderos de basura / reciclaje* Mar adentro, Estuario, Manglar, etc.*Otro, Cual?

5.5 en caso que la persona identificada sea adolescente (15-17 años )

SINO

Tiene contrato de trabajo? SINO

Días que trabaja a la semana? LUNESMARTESMIÉRCOLESJUEVESVIERNESSÁBADO DOMINGO

Cúanto gana diariamente? 0 a 99 usd1 a 5 usd6 a 10 usd11 a 15 usd16 a 25 usd 26 usd o mas

Forma de pago? DIARIO SEMANALQUINCENAL

MENSUALOTRO

Cúal?:

Nro. De horas de trabajo por día?

A trabajado antes? SINO

Lugar y datos generales donde ha

* Contrato Permanente * Contrato Temporal* Por obra* A destajo

Se encuentra realizando actividades peligrosas?

(Art.87 Código de la Niñez y Adolescencia)

Nro. De horas de trabajo despues de las 6:00 pm?

Modalidad de Trabajo actual

* Por horas * Por jornal* Verbal* Trabajo autónomo (Cuenta propia)* Otra modalidad Cúal?

Tiempo en el trabajo actual Nro. díasRUCNombre

Dirección del lugar de trabajo actual:

Provincia de domicilio:Cantón de domicilio:Parroquia de domicilio:

Calle 1/ camino principal Calle 2/ camino transverzal Nro. De Vivienda Referencia de Ubicación

6. INFORMACIÓN DE SALUD DEL NNA IDENTIFICADO

Tiene alguna Discapacidad? SI NO

Tiene alguna enfermedad catastrófica? SINO

Nro. Carnet de Discapacidad

Porcentaje % de Discapacidad

Tipo de Discapacidad

Recibe Bono de Discapacidad? SINO

7. INFORMACIÓN DE PARTICIPACIÓN DEL NNA IDENTIFI

SI Cúal?NO

SI Cúal?NO

SI Cúal?NO

SI Cúal?NO

Localidad/Comunidad/Recinto/Barrio:

Institución que visitó en el último chequeo médico :

EL NNA PARTICIPA EN ALGÚN PROGRAMA SOCIAL

RECIBE ASISTENCIAS MONETARIAS DIRECTAMENTE

PARTICIPA EN ALGÚN PROGRAMA DE UNA ONG

PARTICIPA EN OTRAS ACTIVIDADES (Culturales,deportivas, etc.)

8. CONCLUSIONES

Sociales

Economicas

Culturales

Educación

Salud

Otro

9. CONCLUSIÓN

Social

Economico

Cultural

Educativo

Salud

Otro

_______________________ _________________________________

Elaborado por: Aprobado por:

nombre, apellidos nombre ,apellidos cargo que desempeña cargo que desempeña

Análisis de las causas que vinculan al NNA identificado al Trabajo Infantil.

Recomendación profesional para la intervención en el proceso de restitución de derechos

2.

Nº Nombres y Apellidos Género Edad Relación Instrucción OcupaciónSI NO

3. SITUACIÓN FAMILIAR (Relaciones familiares, vinculos dinamica familiar,etc )

4. A criterio de las familias cuales son las CAUSAS QUE DETERMINAN EL TRABAJO INFANTIL.

5. SITUACIÓN SOCIO ECONÓMICA

Gastos Familiares Valor Otros Ingresos Valor ObservacionesAlimentación Bono de DesarrolloSalud Beca EducativaEducación Pensión por DiscapacidadTransporte Bono Gallegos LaraRecreación Pensión/jubilaciónLuz Ayuda familiar dentro o fuera del paísAgua Becas GADsTeléfono Becas ONGsTelevisión pagada Otros/¿cuáles?Internet Ingresos Totales FamiliaresOtros

TotalTotal

6. VIVIENDA

6.1 Estado de la viviendaBueno Regular Malo Observaciones:

TechoPiso

ParedPuertas

Ventanas

Asistencia escolar Año

aprobado

Casa Hormigón Propia Sala AguaDepartamento Bloque/ladrillo rústico Arrendada Comedor LuzCuarto, cuartos Asbesto/cemento fibrolit Prestada Cocina AlcantarilladoMedia agua Madera Anticresis Baño TeléfonoCovacha Bareque (caña y carrizo revestido) Cedida o gratuita Letrina /poso Villa Caña Recibida por servicios # DormitoriosNinguna Plástico Invasión # Camas en vivienda Otro/cuálOtro/cuál Otro/cuál Otra/cuál Otro/cuál

TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE LA VIVIENDA POSESIÓN DE LA VIVIENDA DISTRIBUCIÓN VIVIENDA SERVICIOS BÁSICOS

Recolección de basura

Casa Hormigón Propia Sala AguaDepartamento Bloque/ladrillo rústico Arrendada Comedor LuzCuarto, cuartos Asbesto/cemento fibrolit Prestada Cocina AlcantarilladoMedia agua Madera Anticresis Baño TeléfonoCovacha Bareque (caña y carrizo revestido) Cedida o gratuita Letrina /poso Villa Caña Recibida por servicios # DormitoriosNinguna Plástico Invasión # Camas en vivienda Otro/cuálOtro/cuál Otro/cuál Otra/cuál Otro/cuál

TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE LA VIVIENDA POSESIÓN DE LA VIVIENDA DISTRIBUCIÓN VIVIENDA SERVICIOS BÁSICOS

Recolección de basura