ficha (1)
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HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIÑO “SAN BARTOLOMÉ”CURSO NACIONAL DE ACTUALIZACIÓN
EMERGENCIAS GINECOLÓGICASEMERGENCIAS GINECOLÓGICASOBSTÉTRICAS Y NEONATALES OBSTÉTRICAS Y NEONATALES
07 – 08 y 09 de Diciembre del 2012
FICHA DISTANCIA
Voucher Banco Continental Nº B633/6G24/P017963/000003229
AVALOS ROJO, ROSA LUZGrado Apellido paterno Apellido materno, Nombres (Escriba sobre la línea)
Sexo: F E-mail: [email protected]
Ocupación: MEDICO CIRUJANO Nº Colegio Profesional: 61198
Centro de Trabajo o Estudio P.S. BOCA DEL RIO
Distrito: SAMA LAS YARAS Provincia: TACNA Departamento: TACNA
Dirección del Domicilio: RUFINO ALBARRACIN 508 PARA GRANDE
Distrito: TACNA Provincia: TACNA Departamento: TACNA
Teléfono Domicilio: 630046 Teléfono Celular: 973109846
DATOS DE ENVÍO DE MATERIAL
Destinatario: ROSA LUZ AVALOS ROJO
Dirección: RUFINO ALBARRACIN 508 PARA GRANDE
Distrito: TACNA Provincia: TACNA Departamento: TACNAReferencia de la dirección: 3 CUADRAS ANTES DEL COLEGIO CRISTO REY
Escriba en qué agencia de transporte (SUGERIMOS OLVA COURIER) desea se le envíe el material DVD y Certificado: OLVA COURIER
Deberán pagar en la Cuenta N° 1260100017895 del Banco Continental a nombre del Cuerpo Médico San Bartolomé.Nota: Enviar el Voucher escaneado al correo: [email protected] ó al Telefax Nº (01) 472-6058 – con todos los datos completos.