FIBRILACIÓN FIBRILACIÓN AURICULARAURICULAR

Manejo en servicios de urgencia Manejo en servicios de urgencia hospitalarioshospitalarios

Dra. Thais Larrainzar CoghenDra. Thais Larrainzar Coghen

GENERALIDADESGENERALIDADES

Arritmia más prevalente en SUH Arritmia más prevalente en SUH (3% urg. generales y 10% ingresos)(3% urg. generales y 10% ingresos)

Duplica mortalidad y elevada morbilidad Duplica mortalidad y elevada morbilidad (riesgo ictus 5x superior)(riesgo ictus 5x superior)

Probabilidad de recuperar ritmo sinusal es Probabilidad de recuperar ritmo sinusal es mayor cuanto más temprana sea mayor cuanto más temprana sea actuación.actuación.

OBJETIVOSOBJETIVOS1.1. Aliviar los síntomasAliviar los síntomas por lo que acude SUH con por lo que acude SUH con

control FC y reversión a ritmo sinusalcontrol FC y reversión a ritmo sinusal

2.2. Prevenir y evitar complicacionesPrevenir y evitar complicaciones derivadas de derivadas de deterioro hemodinámico de propia FA, mantener FC deterioro hemodinámico de propia FA, mantener FC elevadas y fenómenos tromboembólicoselevadas y fenómenos tromboembólicos

Se concreta en:Se concreta en: Control respuesta ventricularControl respuesta ventricular Restauración ritmo sinusal si pcte susceptibleRestauración ritmo sinusal si pcte susceptible Profilaxis de enfermedad tromboembólica arterial.Profilaxis de enfermedad tromboembólica arterial.

ASPECTOS GENERALES IASPECTOS GENERALES IInestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica Descenso PA de 30mmHg o por debajo de 90/50Descenso PA de 30mmHg o por debajo de 90/50 Disfunción orgánica Disfunción orgánica (angina grave, IC grave, compromiso perfusión (angina grave, IC grave, compromiso perfusión

periférica, deterioro FR con oligoanuria, disminución nivel conciencia, acidosis periférica, deterioro FR con oligoanuria, disminución nivel conciencia, acidosis láctica)láctica)

Otras situaciones de riesgo vitalOtras situaciones de riesgo vital

Cardioversión eléctricaCardioversión eléctrica Anestesia: propofol 1-2,5 mg/kg iv en 10 seg. o si Anestesia: propofol 1-2,5 mg/kg iv en 10 seg. o si

inestabilidad hemodinámica midazolam 3-15 mg iv inestabilidad hemodinámica midazolam 3-15 mg iv Primer choque 200-360J. Se recomienda primer choque Primer choque 200-360J. Se recomienda primer choque

360J por ser eficacia máxima, se reduce tiempo 360J por ser eficacia máxima, se reduce tiempo sedación y no se asocia a mayor daño miocárdico.sedación y no se asocia a mayor daño miocárdico.

Mayor eficacia y seguridad que la farmacológicaMayor eficacia y seguridad que la farmacológica

ASPECTOS GENERALES IIASPECTOS GENERALES IICardiopatía estructuralCardiopatía estructural Si no ecocardioSi no ecocardio estimar alta probabilidad estimar alta probabilidad

de no portador de cardiopatía si: de no portador de cardiopatía si: Anamnesis con ausencia clínica cardiológica Anamnesis con ausencia clínica cardiológica

o episodios de ICo episodios de IC EF cardiológica normalEF cardiológica normal ECG (signos necrosis, bloqueo de rama, ECG (signos necrosis, bloqueo de rama,

alteraciones repolarización, crecimiento alteraciones repolarización, crecimiento cavidades)cavidades)

Rx tórax normal.Rx tórax normal.

ASPECTOS GENERALES IIIASPECTOS GENERALES IIIFA con QRS anchoFA con QRS ancho FA conducida por bloqueo de rama o con FA conducida por bloqueo de rama o con

preexcitación (sd WPW) o TV. Si duda preexcitación (sd WPW) o TV. Si duda diagnóstica tto como si origen ventriculardiagnóstica tto como si origen ventricular

CV eléctrica si inestabilidad CV eléctrica si inestabilidad hemodinámicahemodinámica

Criterios de derivación al alta de SUHCriterios de derivación al alta de SUH Todo paciente FA a consulta cardioTodo paciente FA a consulta cardio

ASPECTOS GENERALES IVASPECTOS GENERALES IVCriterios de ingreso hospitalarioCriterios de ingreso hospitalario Complicaciones FA (angina grave, IC, TEA)Complicaciones FA (angina grave, IC, TEA) Falta control respuesta ventricular, Falta control respuesta ventricular,

sintomatología limitante o gravesintomatología limitante o grave Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica Inicio de tto con riesgo proarrítmicoInicio de tto con riesgo proarrítmico Conversión FA a flutter auricular tipo IC como Conversión FA a flutter auricular tipo IC como

consecuencia de fármacos para restaurar ritmo consecuencia de fármacos para restaurar ritmo sinusalsinusal

NO INGRESONO INGRESO: cardioversión, control respuesta : cardioversión, control respuesta ventricular, tromboprofilaxisventricular, tromboprofilaxis

¿Estabilidad hemodinámica?

Control FC y Profilaxis TE si FR

CV eléctricaHeparinaIngreso

¿Evolución < 48 hAnticoagulación >3 semanas

O no trombos AI (ETE)?

¿se persigue ritmo sinusal? Buen control FC Y sintomas: alta

Mal control: ingreso¿Ausencia de cardiopatía? Buen control FC

Y síntomas: altaMal control: ingreso

Flecainida/propafenona(vo/iv)

Observación 4 h

CV eléctrica

Valorar amiodarona(al ingreso/alta)¿Revierte a ritmo sinusal?

Alta sin tto(flecainida/propafenona

Si recurrente/muy sintomática)

CV eléctrica(en menos 48h)

Si

Si

Si

Si

NoMANEJO GENERALMANEJO GENERAL Si

No

No

No

No

MANEJO GENERALMANEJO GENERAL¿Inestabilidad hemodinámica?¿Inestabilidad hemodinámica?

SI: CV eléctrica. Si recurre FA SI: CV eléctrica. Si recurre FA precozmente o no existe posibilidad de precozmente o no existe posibilidad de recuperar ritmo sinusal sólo control FC.recuperar ritmo sinusal sólo control FC.

NO: control FC y profilaxis TE si FR. NO: control FC y profilaxis TE si FR.

MANEJO GENERALMANEJO GENERAL¿Evolución menor 48h, anticoagulación ¿Evolución menor 48h, anticoagulación

mayor 3 sem o no trombos AI (ETE)?mayor 3 sem o no trombos AI (ETE)?

NO: control FC y síntomas. Si reversión NO: control FC y síntomas. Si reversión espontánea a ritmo sinusal dar alta con espontánea a ritmo sinusal dar alta con ACO mínimo 3 sem. Valorar tto crónica en ACO mínimo 3 sem. Valorar tto crónica en cardiologíacardiología

SI: ¿recuperar ritmo sinusal?SI: ¿recuperar ritmo sinusal?

Factores ante decisión de intentar Factores ante decisión de intentar cardiovertir FA reciente comienzocardiovertir FA reciente comienzo

A favor:A favor: Primer episodio FAPrimer episodio FA Hª FA paroxística, no Hª FA paroxística, no

permanente o persistentepermanente o persistente FA secundaria a FA secundaria a

enf.transitoria enf.transitoria (hipertiroidismo, (hipertiroidismo, postcirugía, fármacos, sustancias postcirugía, fármacos, sustancias de abuso, sd.febril)de abuso, sd.febril)

FA con síntomas graves FA con síntomas graves (angina, IC, síncope, mala (angina, IC, síncope, mala tolerancia subjetiva)tolerancia subjetiva)

Elección pacienteElección paciente

En contra:En contra: Alta probabilidad Alta probabilidad

recurrencia precoz o recurrencia precoz o tardía:tardía: Duración mayor 1añoDuración mayor 1año Antc. 2 CVE previas o Antc. 2 CVE previas o

fracaso de 2 fármacos AAfracaso de 2 fármacos AA Recaída precoz (menor Recaída precoz (menor

1mes) tras CV.1mes) tras CV. Valvulopatía mitralValvulopatía mitral AI dilatada (mayor 55 mm)AI dilatada (mayor 55 mm)

Rechazo pacienteRechazo paciente

MANEJO GENERALMANEJO GENERALSi se decide recuperar RS, ¿ausencia o presencia Si se decide recuperar RS, ¿ausencia o presencia

de cardiopatía estructural?, importante para uso de cardiopatía estructural?, importante para uso de fármacos AA y en ausencia de cardiopatía las de fármacos AA y en ausencia de cardiopatía las posibilidades son mayores.posibilidades son mayores.

NO cardiopatía: AA IC: flecainida NO cardiopatía: AA IC: flecainida (200-300mg oral o 1,5-2 (200-300mg oral o 1,5-2

mg/kg iv en 20min)mg/kg iv en 20min) o propafenona o propafenona (450-600mg oral o 1,5-2 mg/kg iv (450-600mg oral o 1,5-2 mg/kg iv en 20min)en 20min)

Si uso previo de AA no asociar uno nuevo, si AA Si uso previo de AA no asociar uno nuevo, si AA IC dosis de carga o CVE. Control 4 h, si ha IC dosis de carga o CVE. Control 4 h, si ha pasado o no RS, alta hospitalaria. 90% pasa a RS pasado o no RS, alta hospitalaria. 90% pasa a RS en 24 h, los AA sólo aceleran conversión. En 10% en 24 h, los AA sólo aceleran conversión. En 10% persiste FA indicar CVE. persiste FA indicar CVE.

MANEJO GENERALMANEJO GENERAL SI cardiopatía: no uso de AA IC. SI cardiopatía: no uso de AA IC.

Amiodarona Amiodarona (5-7 mg/kg iv en 30 min. luego 1200 mg/día (5-7 mg/kg iv en 30 min. luego 1200 mg/día

infusión continua o 400 mg/8h oral). infusión continua o 400 mg/8h oral). Su eficacia es Su eficacia es escasa escasa (nivel evidencia B, recomendación IIa)(nivel evidencia B, recomendación IIa). Mejor . Mejor alternativa es CV Eléctrica.alternativa es CV Eléctrica.

CONTROL RESPUESTA CONTROL RESPUESTA VENTRICULAR IVENTRICULAR I

FC en reposo 60 y 80 lat/min y durante FC en reposo 60 y 80 lat/min y durante actividad 90-115 lat/minactividad 90-115 lat/min

Control RV (en ausencia de sd preexcitación Control RV (en ausencia de sd preexcitación ventricular) con:ventricular) con: DigitálicosDigitálicos Bloqueadores betaBloqueadores beta Antagonistas del calcio no dihidropiridínicosAntagonistas del calcio no dihidropiridínicos AmiodaronaAmiodarona PropafenonaPropafenona NO adenosintrifosfato (ATP) y adenosinaNO adenosintrifosfato (ATP) y adenosina

CONTROL RV IICONTROL RV II1º: Trastorno que asocie FC elevada, corregir 1º: Trastorno que asocie FC elevada, corregir

causa desencadenante.causa desencadenante.

2º: Si pcte en IC, tto especifico. Si necesario 2º: Si pcte en IC, tto especifico. Si necesario reducir RV se administrará digoxina con tto para reducir RV se administrará digoxina con tto para IC. Si aún así no control FC, asociar diltiazem o, IC. Si aún así no control FC, asociar diltiazem o, en último extremo, dado a riesgo a conversión a en último extremo, dado a riesgo a conversión a RS si el paciente no se adecuadamente RS si el paciente no se adecuadamente anticoagulado, amiodarona iv.anticoagulado, amiodarona iv.

3º: Si pcte no está en IC, elegir tto depende:3º: Si pcte no está en IC, elegir tto depende:

CONTROL RV IIICONTROL RV IIIElección del fármaco:Elección del fármaco:

Antg Ca: diabéticos, con hiperreactividad bronquial, con Antg Ca: diabéticos, con hiperreactividad bronquial, con vasculopatía periférica sintomáticavasculopatía periférica sintomática

BB: con cardiopatía isquémicaBB: con cardiopatía isquémica

Asociación fármacos:Asociación fármacos:

Asociación con Digoxina puede precisar reducción de Asociación con Digoxina puede precisar reducción de dosis. Ojo ancianos.dosis. Ojo ancianos.

Diltiazem y BB no elevan valores de digoxina, si ocurre Diltiazem y BB no elevan valores de digoxina, si ocurre con Verapamilocon Verapamilo

Asociación de digoxina y BB causa más bradicardia que Asociación de digoxina y BB causa más bradicardia que digoxina y diltiazemdigoxina y diltiazem

No uso de ACA y BBNo uso de ACA y BB

CONTROL RV EN FACONTROL RV EN FA¿Insuficiencia cardiaca actual?

Bloqueadores betaO

Antagonistas del Calcio*

Tratamiento deInsuficiencia

cardiaca

¿Control?

No Si

Asociar Digoxina

Digoxina iv

¿Control?

No Si

Asociar Diltiazem**

No Si

* Pcte con actividad muy restringida: Digoxina 1ª elección (asoc o no diltiazem)

**En pacientes críticos ante fracaso de medidas convencionales se puede emplear de forma aguda amiodarona iv

Fármacos control agudo de RVFármacos control agudo de RVDiltiazemDiltiazem 0,25mg/kg en 2 0,25mg/kg en 2

minmin 2-7 min2-7 min 5-15 mg/h5-15 mg/h IIHipotensión,IC, interacción Hipotensión,IC, interacción digoxina (verapamilo)digoxina (verapamilo)

VerapamiloVerapamilo 0,075-0,15 0,075-0,15 mg/kg en 2 minmg/kg en 2 min 3-5 min3-5 min II

EsmololEsmolol 0,5 mg/kg en 1 0,5 mg/kg en 1 minmin 5 min5 min 0,05-0,2 0,05-0,2

mg/kg/minmg/kg/min II

Hipotensión, IC, broncospasmoHipotensión, IC, broncospasmoMetoprololMetoprolol2,5-5 mg/kg en 2,5-5 mg/kg en

2 min hasta max 2 min hasta max 3 dosis3 dosis

5 min5 min II

PropanololPropanolol 0,15 mg/kg0,15 mg/kg 5 min5 min II

AmiodaronaAmiodarona

5-7 mg/kg en 30 5-7 mg/kg en 30 min. luego 1200 min. luego 1200 mg/dia (infusión mg/dia (infusión contínua) o 400 contínua) o 400

mg/8h (oral)mg/8h (oral)

200 200 mg/diamg/dia IIbIIb

hipo/hipertiroidismo, toxicidad hipo/hipertiroidismo, toxicidad pulmonar y hepática, pulmonar y hepática, fotosensibilidad, depósitos fotosensibilidad, depósitos corneales, decoloración cutánea, corneales, decoloración cutánea, polineuropatía, neuropatía óptica, polineuropatía, neuropatía óptica, interacción acenocumarolinteracción acenocumarol

DigoxinaDigoxina0,25mg/2h 0,25mg/2h

hasta máximo hasta máximo 1,5mg1,5mg

2h2h0,125-0,125-0,25 0,25

mg/diamg/diaIIII Intoxicación digitálicaIntoxicación digitálica

MANTENIMIENTO DEL RITMO MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL POSTCARDIOVERSIÓNSINUSAL POSTCARDIOVERSIÓN

50% pacientes que revierte a RS tienen 50% pacientes que revierte a RS tienen recurrencia el primer año de tto AA, más en recurrencia el primer año de tto AA, más en primer mes. Llega a 80% si ausencia de AA.primer mes. Llega a 80% si ausencia de AA.

No uso de tto AA: primer episodio de FA y FA No uso de tto AA: primer episodio de FA y FA paroxística bien tolerada e infrec. Si múltiples paroxística bien tolerada e infrec. Si múltiples crisis de breve duración no tto, y se crisis de breve duración no tto, y se beneficiaria de ablación con catéter.beneficiaria de ablación con catéter.

Tto AA en pcte con FA frecuentes y mal Tto AA en pcte con FA frecuentes y mal tolerados clínica y hemodinámicamente.tolerados clínica y hemodinámicamente.

MANTENIMIENTO DEL RITMO MANTENIMIENTO DEL RITMO SINUSAL POSTCARDIOVERSIÓNSINUSAL POSTCARDIOVERSIÓN

¿Enfermedad cardíaca?

No(HTA con mínima

Hipertrofia VI)

HTA(hipertrofia VI>14mm)

Insuficiencia cardiaca

Cardiopatíaisquémica

FlecainidaPropafenona

Amiodarona(2ª elección)

Amiodarona AmiodaronaAmiodarona

Sotalol

PROFILAXIS DE TE ARTERIALPROFILAXIS DE TE ARTERIAL

En FA el 70-90% de embolia ocurre en En FA el 70-90% de embolia ocurre en circulación cerebral. Presentarse en 3 circulación cerebral. Presentarse en 3 situaciones:situaciones:

Tras CVE de FA (5,3%)Tras CVE de FA (5,3%) FA asociada a valvulopatia mitral (22-FA asociada a valvulopatia mitral (22-

32%)32%) FA no asociada a valvulopatia (5%)FA no asociada a valvulopatia (5%)

Profilaxis en CVProfilaxis en CVRiesgo embólico de CV de FA es 1-5%, se reduce 1% si Riesgo embólico de CV de FA es 1-5%, se reduce 1% si

ACO 3 sem.previas a CVACO 3 sem.previas a CV

Si FA menor 48h, no valvulopatia mitral o antc embolia Si FA menor 48h, no valvulopatia mitral o antc embolia previa, se intenta CV.previa, se intenta CV.

Si FA mayor 48 h o no se conoce inicio, valvulopatia Si FA mayor 48 h o no se conoce inicio, valvulopatia mitral o antc embolia, INR 2-3 durante 3 sem. mitral o antc embolia, INR 2-3 durante 3 sem. Alternativa con ETE previo ver si trombos AI, si no Alternativa con ETE previo ver si trombos AI, si no ACO con heparina y CV, posterior ACo durante 4 semACO con heparina y CV, posterior ACo durante 4 sem

Si CV urgente, iniciar tto con heparina HBPMSi CV urgente, iniciar tto con heparina HBPM

Si CV espontánea, ACO durante 3 sem.Si CV espontánea, ACO durante 3 sem.

Profilaxis FA asoc Profilaxis FA asoc valvulopatia mitralvalvulopatia mitral

Se anticoagula a TODOS con FA y Se anticoagula a TODOS con FA y cardiopatía valvular mitral:cardiopatía valvular mitral:

EM o IM reumáticaEM o IM reumática IM degenerativaIM degenerativa prolapso de válvula mitralprolapso de válvula mitral calcificación anillo valvular mitralcalcificación anillo valvular mitral

Profilaxis en FA sin Profilaxis en FA sin valvulopatía (fc riesgo)valvulopatía (fc riesgo) FR elevadoFR elevado

AIT/Ictus isquémico o embolia arterial perif.AIT/Ictus isquémico o embolia arterial perif. HTAHTA Valvulopatia mitralValvulopatia mitral IC sistólica o FE menor 40%IC sistólica o FE menor 40% Edad mayor 75 añosEdad mayor 75 años

FR moderadoFR moderado DMDM CICI Edad mayor 65 añosEdad mayor 65 años

Recomendaciones terapeuticasRecomendaciones terapeuticas Anticoagulación: Anticoagulación: ≥1 FR elevado o ≥2 FR moderado≥1 FR elevado o ≥2 FR moderado Anticoagulación/antiagregación: 1FR moderadoAnticoagulación/antiagregación: 1FR moderado Antiagregación: menor 65 años sin FRAntiagregación: menor 65 años sin FR

Contraindicaciones absolutas y Contraindicaciones absolutas y relativas de anticoagulaciónrelativas de anticoagulación Antecedentes ictus hemorrágicoAntecedentes ictus hemorrágico Hemorragia grave últimos 6 mesesHemorragia grave últimos 6 meses Alteraciones hemostasiaAlteraciones hemostasia Complicaciones con tto anticoagulantes previosComplicaciones con tto anticoagulantes previos AlcoholismoAlcoholismo Crisis convulsivas mal controladasCrisis convulsivas mal controladas Hemorragia interna secundaria a trauma recienteHemorragia interna secundaria a trauma reciente Tto con AINESTto con AINES Cirugía durante mes previoCirugía durante mes previo Hepatopatía crónicaHepatopatía crónica HTA mal controladaHTA mal controlada EmbarazoEmbarazo LactanciaLactancia Esperanza de vida inferior a 6 mesesEsperanza de vida inferior a 6 meses DemenciaDemencia Caídas frecuentesCaídas frecuentes Cumplimiento terapeutico o seguimiento previsiblemente deficienteCumplimiento terapeutico o seguimiento previsiblemente deficiente

Dosificación tto Dosificación tto antitromboticoantitrombotico

Acenocumarol: INR 2-3. Paciente no Acenocumarol: INR 2-3. Paciente no anticoagulado si INR anticoagulado si INR < 1,6< 1,6

Ácido acetilsalicílico: 300 mg/díaÁcido acetilsalicílico: 300 mg/día

Clopidogrel: 75 mg/díaClopidogrel: 75 mg/día

MUCHAS GRACIAS POR MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNVUESTRA ATENCIÓN