fiabilidad humana normas ntp360

7/25/2019 Fiabilidad Humana Normas Ntp360

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Fiabilidad humana. (NTP 360)

Las NTP son guas de buenas prcticas. Sus indicaciones no son obligatorias salvo

que estn recogidas en una disposicin normativa vigente. A efectos de valorar la

pertinencia de las recomendaciones contenidas en una NTP concreta es conveniente

tener en cuenta su feca de edicin.Definiciones!esde la perspectiva de la Seguridad" las evaluaciones de los riesgos potenciales de

un sistema reali#adas para determinar su fiabilidad se conocen como anlisis

probabilsticos de riesgos" $ son comple%as tcnica $ formalmente. &n anlisis

probabilstico de riesgos debe considerar todos los aspectos negativos para la

seguridad de un sistema" identificando los fallos tcnicos" los sucesos ambientales $

los errores umanos que" por separado o de forma con%unta" pueden conducir a

sucesos no deseados. &na ve# identificadas las vas de fallo" se cuantifica la

probabilidad de cada fallo $ de cada combinacin de fallos $ se da una prediccin de la

frecuencia de ocurrencia de cada suceso no deseado. La fiabilidad global de un

sistema se obtiene a partir de la fiabilidad de los factores tcnicos $ umanos' ellopermite conocer cul es el riesgo para un sistema particular $ a$uda a decidir si tal

riesgo es" o no" aceptable.

!ada la diversidad de definiciones planteadas por distintos autores desde diferentesperspectivas" en la presente nota tcnica entenderemos la fiabilidad umana seg(n ladefine la )** +,-/" como 0el cuerpo de conocimientos que se refieren a laprediccin" anlisis $ reduccin del error umano" enfocndose sobre el papel de lapersona en las operaciones de dise1o" de mantenimiento" uso $ gestin de un sistemasocio tcnico0.Asimismo" se entiende por tarea en sentido estricto" el ob%etivo asignado al traba%ador.*n sentido amplio" la tarea conlleva las instrucciones $ las consignas" los dispositivos

utili#ados $ las condiciones en que se debe reali#ar. *l anlisis de la tarea" sirve paraevidenciar las subtareas" actividades u operaciones elementales claves" en las que unerror puede contribuir a un suceso no deseado" identificando los factores que influ$enen la e%ecucin de cada operacin o subtarea.

Se puede convenir que con el trmino error umano" se alude al comportamiento de

las personas que e2cede el lmite de tolerancia definido para la seguridad de un

sistema. Se e2clu$en en esta definicin" los sabota%es +conductas malintencionadas/ $

las violaciones +transgresiones deliberadas" sin intencin de da1o $ no

necesariamente censurables. Adems" el trmino error no tiene una connotacin moral

de fallo personal o culpa" pues sta no tiene utilidad para la determinacin de lascausas originales de los accidentes e incidentes.

La persona en la fiabilidad global de los sistemas.

Para la valoracin de la fiabilidad de un sistema es importante tener en cuenta que lapersona no slo %uega un papel negativo en cuanto que fuente de error" sino quetambin es elemento de sobre fiabilidad" $a que es capa# de anticipar" prevenir"confirmar $ recuperar las desviaciones no previstas del sistema" incidentesrelacionados con fallos tcnicos" errores propios $ a%enos. *n este sentido el serumano aventa%a a la ma$ora de los dispositivos tcnicos3

Por su superior capacidad de adaptacin ante situaciones no previsibles $ sufle2ibilidad para modificar las estrategias encaminadas a alcan#ar el ob%etivo fi%ado.


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Por su capacidad de aprendi#a%e3 frente a una situacin nueva es capa# de construirde varias maneras una estrategia de resolucin $ de adaptarla para el futuro cuandolas circunstancias lo e2i%an.

Por la posibilidad" principalmente en entornos dinmicos" de anticipar losacontecimientos $ por tanto" de modificar su estrategia inicial para evitarconsecuencias molestas $ la facultad de corregir sus propios errores.

l error humano*l estudio de los errores" el diagnstico de su origen $ su tratamiento por el propiotraba%ador es una fase importante del anlisis del traba%o" que pone en %uego elconocimiento de la persona sobre la tarea. Puede acerse mediante recuento deerrores" descripcin de errores" condiciones en las que se producen $ consecuenciasde los errores' el ob%etivo es la eliminacin de las fuentes de error $ la disminucin de

sus consecuencias.*n general" las acciones errneas umanas pueden afectar a la ocurrencia de sucesosiniciadores" a la disponibilidad de componentes $ sistemas que act(anautomticamente $ a la actuacin de sistemas que dependen de una e%ecucin manualdel traba%ador.*l anlisis de los errores es importante $ mu$ utili#ado en ergonoma" pues el error"sobre todo aquel que se comete durante el aprendi#a%e" aporta gran informacinacerca de los elementos esenciales del puesto de traba%o3 se1ales que no se anpercibido" decisiones prematuras" respuestas inadecuadas" etc. &n error umano seproduce cuando un comportamiento umano o su efecto sobre el sistema e2ceden loslmites de aceptabilidad del mismo' esta definicin de error plantea" al menos" lossiguientes problemas3

,. *l mismo trmino se utili#a tanto para referirse a la consecuencia de la actividad +elresultado errneo/" como a la causa de sta.

4. La apreciacin del carcter errneo de una accin o de una actividad umanadifiere seg(n la referencia utili#ada. &na misma accin puede considerarseadecuada o errnea en funcin del sistema de referencia +persona" sistematcnico" colectivo de traba%o" organi#acin del traba%o/ $ del punto de vistaadoptado +produccin" seguridad" calidad" fiabilidad/.

Siguiendo a Leplat $ Terssac" la definicin mnima de error umano conlleva la idea de0desvo con relacin a una norma0. *s necesario comprender esta desviacin entre elcomportamiento esperado $ el adoptado realmente para iniciar la b(squeda de

soluciones que redu#can su probabilidad de ocurrencia. La e2istencia de una variacinentre la tarea prescrita +procedimiento establecido/ $ la efectiva +tarea tal como sereali#a/ puede anali#arse $ entenderse de diferentes maneras" si bien en la ma$ora delos casos" es indicadora del carcter no funcional de las prescripciones impuestas porel dise1ador del dispositivo tcnico $5o por quien organi#a el traba%o. 6emodelar latarea" permite a la persona adaptarse me%or a las variaciones de la situacin detraba%o.

Para dar cuenta del origen de los sucesos no deseados" el anlisis se debe focali#arsobre la actividad real. *sta" no siempre es asimilable a la tarea prescrita ni a la tareaefectiva' por ello se ace necesario considerar la actividad real en situacionesnormales $ en situaciones de incidente o inabituales.

!odelo de "asmussen.


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*n lo que concierne a los modelos generales uno de los ms utili#ados es el de6asmussen" quien distingue oco etapas en el proceso de tratamiento de lainformacin $ toma de decisiones3,. Activacin.4. 7bservacin.8. 9dentificacin.:. 9nterpretacin.;. *valuacin.


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Fiabilidad % ergonom$aLos estudios de fiabilidad umana an contribuido a detectar errores umanos que

podran deteriorar el nivel de seguridad global de un sistema. *rror umano $

accidente son considerados como sntomas de un disfuncionamiento que no es

atribuible en e2clusiva a la persona +aptitudes" actitudes" etc./" sino tambin a las

caractersticas de su puesto o" ms generalmente" de su medio ambiente de traba%o.

Seg(n algunos autores" la fiabilidad umana $ la *rgonoma son complementarias" $a

que mientras las acciones de la *rgonoma se enfocan acia la eficiencia del con%unto

de los factores umanos $ tcnicos +seguridad $ salud en el traba%o/" la fiabilidad

umana se centra en la eficacia +disminucin del n(mero de errores/.

*s importante saber por qu se producen los errores' cada error es la manifestacinde un desa%uste entre la persona $ el sistema socio tcnico en el que sta se alla' deeste modo" la e%ecucin o respuesta de la persona en el sistema" se puede me%oraracondicionando ergonmicamente su puesto. *l dise1o de los sistemas deberabasarse en un modelo de conducta umana en trminos psicolgicos" que consideraselas capacidades cognitivas $ sus limitaciones' debera tener en cuenta qu factorespueden dar lugar a una respuesta no adaptada $ cules facilitan la respuesta adaptadaa la situacin" $ tendra que prestar especial atencin a la interaccin entre losrequerimientos de la tarea" del sistema $ las caractersticas de la persona.

@sicamente los dise1adores de sistemas deberan aceptar la variabilidad umana

como un elemento del aprendi#a%e $ la adaptacin. )omo deca *rnest ac +,-B;/3 0

*l conocimiento $ el error parten de los mismos recursos mentales" slo el 2ito

distingue lo uno de lo otro0. Se deben dise1ar sistemas tolerantes" en los que cuandose produ#ca un error umano" ste sea detectable $ se pueda recuperar antes de que

tenga consecuencias inaceptables.

&n'lisis de fiabilidad humanaPara el anlisis de la seguridad de los sistemas qui# lo ms tentador sera aplicar losmtodos de estudio de la fiabilidad tcnica al estudio de la fiabilidad umana' sinembargo eso sera olvidar caractersticas del ser umano tales como su capacidad deaprendi#a%e $ de adaptacin" as como su facultad para corregir o recuperar erroresumanos $ fallos tcnicos.

Por otra parte" es necesario considerar la variabilidad de conducta de la persona +enfuncin de su resistencia a la fatiga" sus caractersticas psicolgicas" afectivas $cognitivas" sus actitudes" su formacin $ e2periencia/ $ la variabilidad interpersonal"que pueden manifestarse como elementos de infiabilidad difcilmente controlables atravs de la seleccin $ formacin de personal. A esta variabilidad intra e interpersonalse suma la imposibilidad de intervenir en medios ambientales 0e2tremos0 +radiactivos"grandes profundidades" condiciones climticas lmites" etc./.

Todas estas caractersticas acen que las posibilidades de transferir las tcnicaspuestas a punto para el anlisis de la fiabilidad tcnica al de la fiabilidad umana seanlimitadas $ sea necesario dise1ar mtodos de anlisis de la fiabilidad umana quepermitan identificar el error umano $ valorar su contribucin a la fiabilidad del sistema.


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*ntendiendo el error umano como conducta que e2cede los lmites de tolerancia del

sistema sobre el que tiene lugar se pueden diferenciar dos tendencias o enfoques de

la fiabilidad umana3 el enfoque cualitativo $ el cuantitativo.

!esde el enfoque cualitativo" el ob%etivo es comprender el error. Se recogen" describen

$ clasifican los errores $" si es posible" se infieren los mecanismos que e2plican suorigen. *sta labor permite buscar soluciones comunes a un grupo de errores $especficas para un error. Las soluciones pueden dirigirse a suprimir tanto las causasde los errores como a suprimir o reducir sus consecuencias" mediante el dise1o desistemas tolerantes al error.

*l principal inconveniente de este enfoque es que una clasificacin no es pertinentepara cualquier sistema' es necesario adaptarla a la realidad $ caractersticas delsistema particular que se va a estudiar. !esde una apro2imacin cualitativa se se1alaque un disfuncionamiento puede producirse por una variacin que afecte a lascondiciones e2ternas de reali#acin de la tarea o bien por una variabilidad interna de lapersona. *sta diferenciacin de factores potenciales de error umano no debe llevar apriori#ar una sola fuente posible" sino ms bien a considerar la situacin en sucon%unto" es decir" a interesarse por la manera en que la persona cumple su tarea.

*l enfoque cuantitativo busca estimar las probabilidades de los errores umanos paradeterminadas condiciones. *sta perspectiva presenta algunas dificultades. *n primerlugar" las probabilidades de error dadas seg(n los bancos de datos se basan en %uiciosde e2pertos" datos de la psicologa e2perimental de laboratorio" simulaciones $situaciones reales concretas" por lo que se plantea el problema de la posibilidad degenerali#acin de estos datos para todas las posibles situaciones de traba%o"

*n segundo lugar" la descomposicin de la tarea de una persona en un sistema" en

acciones elementales" tiene poca probabilidad de coincidir con la organi#acin

psicolgica de la actividad" no considera una caracterstica de las personas que es su

variabilidad comportamental e induce a dudar" para el estudio de la fiabilidad umana"

de la valide# del modelo aditivo que est en la base de los estudios cuantitativos.

l proceso de an'lisis de la fiabilidad humana

*l proceso de anlisis de fiabilidad umana que sirve como entrada para el anlisisprobabilstico de riesgos se desarrolla en las siguientes fases3 definicin del problema"

anlisis de la tarea" identificacin de los errores umanos" representacin grfica"cuantificacin $ valoracin de impacto $ documentacin.


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!efinicin del problemaLa persona especialista en anlisis de fiabilidad umana" traba%ando en colaboracincon otros analistas de riesgos debe" en primer lugar" definir el problema a estudiar $ suamplitud +por e%emplo" se debe decidir si la contribucin de los errores demantenimiento a los sucesos no deseados" ser considerada en el anlisis/.

&n'lisis de la tarea.!espus se reali#a el anlisis de tareas' se trata de definir lo que el traba%ador que

est en el lugar de investigacin tiene que acer' es decir" cmo debera actuar para

que no e2ista error. *ste anlisis sirve para obtener informacin bsica sobre la que se

va a traba%ar en la etapa siguiente $ tambin permite identificar los aspectos

ergonmicos claves de las interrrelaciones personaCtareaCentorno.

dentificacin de errores humanos.A continuacin" se debe identificar qu errores pueden ocurrir $ cules de ellos puedencontribuir al suceso no deseado. La identificacin de errores umanos en su nivel mssimple" considera que la persona puede fallar por3

? No alcan#ar la precisin suficiente en la reali#acin de la5s actividad5es.? 6eali#ar la5s actividad5es a destiempo +antelacin" retraso/.? No llevar a cabo la5s actividad5es +omisin/.? 6eali#ar una actividad inapropiada en ve# de la requerida.

"epresentacin&na ve# identificados los errores" se representan en un esquema de traba%ocuantificable $ lgico" %unto con otros factores relacionados con el suceso no deseadoo accidente. *l anlisis probabilstico de riesgos utili#a principalmente dos medios derepresentacin de los fallos +umanos $ de otro tipo/3 el rbol de fallos $ el rbol desucesos.*l rbol de fallos es un procedimiento deductivo o descendente que empe#ado desde

un suceso no deseado +suceso T7P/ define la combinacin necesaria de fallos que senecesita que ocurra" para causar el suceso no deseado. *l rbol de sucesos es unprocedimiento ascendente o inductivo que comien#a desde un suceso iniciador $considera otros sucesos subsecuentes" que pueden recuperar o empeorar la situacin.

#uantificacin % *aloracin.!espus de que los errores an sido representados deben cuantificarse en trminosde su probabilidad de aparicin" conocida como probabilidad de error. La cuantificacinde la probabilidad de error no debera ser independiente de la consideracin de losfactores que influ$en en la respuesta o e%ecucin de la persona.

Algunas tcnicas de cuantificacin consideran en sus clculos la influencia de estos

factores sobre la conducta" utili#ndolos para modificar las probabilidades nominalesde error umano. *stos factores pueden aludir a3 el tiempo disponible" la calidad deinterrelaciones" el nivel de entrenamiento o e2periencia" el nivel de presin" etc.

Documentacin.*s necesario recoger por escrito todas las informaciones $ presunciones del analistareali#adas durante la valoracin de riesgos" $a que ambas pueden servir comoreferencia en fases posteriores de la vida del sistema anali#ado. Algunos estudios soninadecuados en este aspecto" $a que especifican slo 0modos de error e2terno0 o sue2presin en el rbol de fallos5sucesos +por e%emplo" 0la persona no responde a laalarma0/. Sin embargo" resultan de gran inters las presunciones del analista as comoel por qu este suceso pudo ocurrir +demasiadas alarmas presentes" ausencia de lapersona" altos niveles de estrs" etc./.


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Tambin es (til considerar qu mecanismos internos +psicolgicos/ pueden llevar a lapersona a error" pues constitu$en una informacin mu$ (til cuando se necesita reducirla probabilidad de error. Por analoga con los componentes tcnicos" esto equivale aconocer lo que a fallado +por e%emplo" una bomba/" lo que a causado el fallo +pore%emplo" el e2ceso de velocidad/ $ cmo se a manifestado el fallo +por e%emplo"ruptura de la bomba/.A no ser que dica informacin se reco%a por escrito" el anlisis es poco comprensible

$ (til para futuros usuarios del mismo $ la informacin se pierde del sistema de

memoria colectiva. )onsecuentemente" si en un futuro se modifican los

procedimientos o el dise1o del sistema" puede que la informacin sobre los errores"

que debera considerarse durante dico cambio" sea omitida. Adems" como el

anlisis probabilstico de riesgos se reali#a peridicamente" tiene sentido el

documentar todos los ra#onamientos de todos los anlisis $ de esta forma el anlisis

de fiabilidad umana puede repetirse $ ponerse al da" sin tener que empe#ar desde

cero.

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