FERULIZACIN EN TRAUMA DENTOALVEOLAR

FERULIZACIN EN TRAUMA DENTOALVEOLAR

INTRODUCCIN

Las causas ms comunes de trauma dentoalveolar son cadas, accidentes, altercados y actividades atlticas. Varan de acuerdo a la edad y al tipo de objeto que golpea. El tratamiento tradicional para una fractura no complicada de la corona es colocar hidrxido de calcio pasta-pasta sobre la dentina expuesta y restaurarlo con resina, para de esta manera proteger los tejidos lesionados y devolverle la esttica y funcin al dientes o dientes afectados. Cuando la fractura se complica -relacionada con el grado de fuerza de impacto y la posicin de la lnea de fractura- el segmento coronal deber ser inmovilizado inmediatamente, para lo que se recomienda su fijacin por medio de frulas. Debido a la importancia de este tema, a continuacin se realizar una revisin bibliogrfica completa sobre el mismo, tratando de abordar los temas ms importantes en cuanto a las frulas y la ferulizacin de dientes avulsionados traumticamente.

1. FERULIZACIN

Algunos dientes traumatizados requieren inmovilizacin en casos de fracturas radiculares, luxaciones, extrusiones y exfoliaciones. La ferulizacin ser el tratamiento ms eficaz para mantener en posicin estos dientes que exigen su fijacin

1.1. DEFINICIN GENERAL

La ferulizacin es la instalacin de un dispositivo de material rgido o semiflexible, para restringir o anular los movimientos de partes movibles o desplazadas por algn motivo de su lugar original, hasta su completa consolidacin y recuperacin de la funcionalidad

1.2. DEFINICIN ODONTOLGICA

Es la colocacin de aparatologa fija, por medio de la cual dientes afectados de cierta movilidad producida ya sea por medios traumticos, infecciosos o naturales- son sostenidos mediante un dispositivo que se fija en cada uno de ellos y toma anclaje en otros dientes bien implantados en sus alvolos, hasta que stos disminuyen o anulan su movilidad casi por completo, retornando as a un estado de normalidad.

1.3. OBJETIVO DE SU UTILIZACIN

Es la estabilizacin de dientes lesionados y la prevencin de mayor dao a la pulpa y a las estructuras periodontales, durante el periodo de curacin de lesiones tales como fracturas radiculares, luxacin lateral, luxacin intrusiva, luxacin extrusiva parcial o avulsin, u otras complicaciones que requieran del uso de esta tcnica. Asimismo, la inmovilizacin de los segmentos separados puede permitir la reparacin mediante calcificacin o formacin de tejido conectivo en el sitio de la fractura.

1.4. REQUISITOS DE LAS FRULAS

Las frulas deben cumplir con ciertos requisitos para permitir una reparacin completa de los tejidos periodontales involucrados; entre los requisitos ideales de las frulas se encuentran los siguientes:

Sencillez de aplicacin en boca, sin demora, incluyendo una cantidad mnima de dientes.

Que distribuya bien las fuerzas oclusales para que minimice el dolor.

Su aplicacin y uso no debe ser traumtico.

Que prevenga cualquier migracin patolgica.

Que sea capaz de inmovilizar el diente lesionado en una posicin normal.

Que le de una inmovilizacin al diente lesionado por todo el periodo de ferulizacin.

Que sea higienizable tanto la frula como la zona afectada.

No haga dao a la enca ni sea promotor de formacin de caries.

Que no afecte la oclusin o que afecte la ATM.

Que posibilite el procedimiento de apertura cameral para un posible tratamiento endodntico.

Que sea esttica.

Fcil de retirar.

1.5. TIEMPOS DE FIJACIN SEGN EL TIPO DE LESIN

A pesar del gran desarrollo de las diferentes frulas para los traumatismos presentados, an no se ha estandarizado un tiempo o periodo de ferulizacin por lo cual esto es realizado empricamente, pero por supuesto, manejado bajo el criterio de un profesional.

Los dientes temporales no son ferulizados por lo cual esta indicacin es solo para los dientes permanentes segn su tipo de traumatismo.

Las recomendaciones de tiempo de ferulizacin ms aceptadas son:

2 a tres semanas es el tiempo normal de ferulizacin en lesiones aisladas de ligamento periodontal, como por ejemplo extrusiones.

Si se da una combinacin de la lesin anterior con una fractura de hueso se recomienda un periodo de tres a cuatro semanas.

En lesiones que se presente una comunicacin sea tal como se presenta en una luxacin lateral e intrusin, es necesario un tiempo de 6 a 8 semanas ya que es preciso esperar la reabsorcin sea inicial de la zona lesionada lo que demora la regeneracin del periodonto.

En caso de fracturas radiculares, de 8 a 12 semanas

1.6. TIPOS DE FRULAS

Son varios los tipos de frulas que se han implementado en la actualidad, como lo son la frula con grabado cido, bandas de ortodoncia con acrlico, ligaduras interdentarias, arcos metlicos, frula de resina con arco completo y la frula de corona de plata colada.

1.6.1. Frula con grabado cido. Esta se aplica directamente tras grabar al cido en la mitad incisal de las superficies labiales de los dientes traumatizados y de los dientes vecinos. Es muy fcil de construir y proporciona estabilizacin razonable y esttica aceptable.

Las variaciones de los pasos bsicos permiten que la tcnica sea aplicada a diferentes situaciones tales como denticin mixta o cuando existen espacios entre los dientes que deben ser ferulizados.

1.6.2. Frula con bandas de ortodoncia y acrlico. Las bandas ortodnticas prefabricadas soldadas entre si despus de adaptarlas se han recomendado para la ferulizacin de dientes traumatizados. Puede obtenerse un efecto similar por medio del uso de bandas ortodnticas preformadas con brackets o de brackets individuales cementados directamente a la superficie labial, los cuales son unidos in situ con resina autopolimerizable.

Una variante de esta frula consiste en unir los brackets con un alambre de acero.

Generalmente se incluyen en la frula uno o dos dientes sanos a cada lado de los dientes lesionados.

En el caso de fractura de corona se pueden incluir en la frula coronas de acero inoxidable.

1.6.3. Ligaduras interdentarias. Alambres de acero inoxidable finos y blandos (0.2 mm, calibre 32) se utilizan para este tipo de fijacin. Para lograr suficiente fijacin de la zona de trauma se puede extender la fijacin a varios dientes adyacentes para lograr suficiente estabilizacin. Si se quiere una estabilizacin adicional se puede colocar acrilico autopolimerizable alrededor de las ligaduras interdentarias. Las propiedades de estabilizacin de estas ligaduras interdentarias son limitadas por su falta de rigidez, en especial cuando los alambres empiezan a estirar. Adems los alambres pueden desplazar dientes flojos mientras se aprietan las ligaduras interdentarias. Por ello se debe limitar su uso solo en ciertos casos como el de fijacin temporal o la fijacin de un solo diente que ha sufrido trauma.

1.6.4. Arcos metlicos. Son de uso frecuente los que se fijan a la arcada dentaria y se ligan a cada diente. En la mayora de los casos se forma manualmente un arco metlico blando, semicircular, que se ajusta a la arcada dentaria, en otros casos se utiliza un modelo de yeso para su conformacin. Una modificacin que ha surgido es reforzar los arcos metlicos blandos con acrlico.

La ventaja de este mtodo de ferulizacin es la fijacin rgida. Sin embargo, la posicin correcta de inmovilizacin puede ser dudosa debido a las dificultades de la adaptacin exacta de la frula a la arcada dentaria.

1.6.5. Frula de resina con arco completo. En el pasado, la resina autopolimerizable era una materia popular para la ferulizacin. Se aplicaba directamente o con tcnicas de impresin en la cual se obtena un modelo de yeso para hacer el encerado de la frula, la cual se procesaba con acrlico autopolimerizable al calor. Recientemente se ha diseado un aparato de adaptacin al vaco de vinilo termoplstico al modelo. Este tipo de frulas y su fabricacin suponan una prdida de tiempo, la impresin aada una lesin al periodonto traumatizado. Esta parece ser una explicacin para las frulas en la actualidad.

1.6.6. Frula de corona de plata colada. Este tipo de frula ha sido utilizado con bastante frecuencia en el pasado. Su aplicacin consume bastante tiempo y requiere que se efectu una impresin de los dientes lesionados, lo que puede aadir ms lesiones. Su utilizacin puede ser poco indicada hoy en da.

1.7. TCNICA DE FERULIZACIN CON GRABADO CIDO

Muchos de los mtodos de ferulizacin empleados a travs de los aos no cumplen con los requerimientos mencionados anteriormente sobre las caractersticas ideales de una frula; en la actualidad, la tcnica que ms se acerca al cumplimiento de stos es la frula con grabado cido, que se explicar a continuacin.

1. Se posicionan y alinean los dientes traumatizados.

2. Las superficies labiales y las estructuras de soporte adyacentes deben limpiarse con pulverizaciones de agua y rollos de algodn con el fin de eliminar la sangre y todos los restos.

3. Se secan los dientes y se aslan con rollos de algodn. El sangrado se controla para evitar contaminar las superficies dentarias.

4. Se establecen los dientes que sern ferulizados. En trminos generales slo suele ser necesario incluir los dos dientes inmediatamente adyacentes al diente lesionado, aunque no est contraindicado incluir ms dientes para lograr mayor estabilidad.

5. Se aplica la solucin de grabado al cido al tercio incisal de las superficies labiales de los dientes. Se realiza en el maxilar superior en la mitad incisal de las superficies labiales y en el maxilar inferior con oclusin normal en las superficies linguales.

6. Se remueve el gel/acondicionador con pulverizaciones de agua y se secan los dientes con aire. La superficie grabada debe presentar un blanco escarchado.

7. Se coloca el material para ferulizar. Se pueden utilizar varias clases de materiales :

Resinas autopolimerizables

Resinas fotopolimerizables: Gran estabilidad; son las ms fciles de manejar, pero su remocin es engorrosa.

8. El material elegido debe fluir hacia los espacios interproximales entre el diente lesionado y los dientes adyacentes, mientras que el diente lesionado se sostiene en su sitio; posteriormente se polimeriza la resina. Hay variaciones cuando existen diastemas o el diente adyacente no ha terminado de erupcionar; en estos casos se hace un refuerzo con alambre o arco de barra; la resina se aplica como ya se mencion y con ella an blanda, se coloca el alambre, se aplica luego ms resina para cubrir el alambre y se fotocura. El empleo de nylon monofilamente permite resultados ms estticos.

9. Cerciorarse de que no hay interferencias de la frula con la oclusin.

10. Contornear y pulir la frula.

11. Instruir al paciente para que evite en lo posible el uso de los dientes que se encuentren ferulizados.

Para la remocin de la frula se utiliza una fresa a baja velocidad, adelgazando la resina y cortando a travs de ella por interproximal. Los restos pueden ser removidos por medio de golpecitos. Despus de la remocin, deben pulirse las superficies labiales con piedra pmez con el fin de eliminar los residuos de la resina.

1.8. ADAPTACIN PERIODONTAL

En un estudio de Polson y Caton (1982), realizado en dos monos Rhesus, se crearon defectos periodontales (periodonto reducido) en un incisivo central inferior.

La capacidad de regeneracin de este periodonto reducido fue investigada extrayendo los dientes periodontalmente involucrados y transplantndolos en el alveolo del incisivo contralateral con periodonto normal. El potencial para nueva insercin conectiva a una superficie radicular periodontalmente expuesta fue evaluada transplantando una raz expuesta a un periodonto normal. Cuarenta das despus, la raz expuesta transplantada en el periodonto normal fue delineada con epitelio interpuesto entre la superficie radicular y el hueso alveolar.

La superficie radicular normal puesta en el periodonto reducido tena reinsercin conectiva en el ligamento y en la regin supracrestal. reas de anquilosis y de reabsorcin radicular estuvieron presentes en todos los casos, como tambin nuevo cemento en la regin del ligamento. Los resultados indican que las alteraciones de la superficie radicular inhibieron la nueva insercin conectiva.

Tambin en 1982 Proye y Polson tomaron 12 dientes de 4 monos ardilla, los cuales fueron extrados y reimplantados a los tres minutos, esto permiti que tresdientes pudieran ser observados tanto al primer, tercer, sptimo y vigsimo primer da luego del reimplante.

Un da despus del reimplante se encontr una ruptura en la continuidad de las fibras transeptales y del ligamento periodontal, las regiones bordeando la ruptura eran virtualmente acelulares. La repoblacin de clulas en el rea transeptal ocurri a los 3 das y fue completa a los 7 das, en los cuales se comenz a repoblar el ligamento periodontal, primordialmente del hueso alveolar adyacente.

A los 21 das la regin transeptal aparece normal. A pesar que hay repoblacin y restauracin de la continuidad de las fibras del ligamento no hay orientacin normal. La reparacin transeptal es similar a la de heridas incisionales, mientras que la reparacin del ligamento periodontal depende primariamente de la repoblacin (fibroblastos) del hueso alveolar adyacente.

En la mayora de los alvolos dentales afectados por el trauma dentoalveolar se va a presentar una ruptura de una parte o la totalidad de las fibras del ligamento periodontal (avulsin), o en el mejor de los casos una tensin exagerada de estas.

Por los mecanismos anteriormente mencionados se produce sangrado en el espacio del ligamento periodontal, con la consiguiente migracin de polimorfonucleares al sitio lesionado; stos se encargan de limpiar el sitio y ejercer mecanismos de fagocitosis bacteriana adems de liberar productos bactericidas derivados del oxgeno. Los polimorfonucleares tambin comienzan la degradacin del colgeno daado, y producen quimiotcticos y factores de crecimiento necesarios para la migracin de macrfagos y fibroblastos, encargados de la remodelacin y regeneracin de las fibras colgenas del ligamento periodontal.

Se dice que dependiendo de la extensin o gravedad de la lesin del ligamento periodontal se pueden dar tres patrones de regeneracin distintos (Andreasen):

1. La reabsorcin del sitio de la lesin, con el posterior reemplazo de cemento

y ligamento periodontal daados.

2. Si la reabsorcin de la superficie radicular llega a los tbulos dentinarios, y la pulpa est afectada, estos pueden transmitir toxinas bacterianas endodnticas, lo que lleva a una perpetuacin o continuacin del proceso cemento-dentinoblstico que derivar en una o varias zonas de reabsorcin externa de la raz, esto se puede evitar con un tratamiento endodntico oportuno.

3. Ante una lesin ms extensa se producirn mecanismos de reparacin competitivos entre fibroblastos y osteoblastos siendo este ltimo de una mayor velocidad de migracin y proliferacin al sitio de la lesin, lo que puede causar luego de dos semanas un proceso de anquilosis, cuya existencia y permanencia depende del movimiento funcional del diente durante el periodo de reparacin, en el caso de que la lesin sea pequea y no se hubiera colocado frula, el movimiento estimular la reabsorcin de la anquilosis. En sitios de anquilosis ms grandes la estimulacin funcional no ser capaz de reabsorber la anquilosis.

Tambin se puede esperar fractura de las tablas seas durante los traumas dentoalveolares, estas se reparan luego de su reposicin y ferulizacin de la pieza a partir del coagulo de sangre que implique esta fractura, poco tiempo despus este ser invadido por osteoblastos, que depositarn matriz sea que luego ser mineralizada y remodelada, dando origen a un hueso nuevo.

Los estmulos al hueso despus de cierto tiempo, pueden ayudar a mejorar su reparacin, no obstante la utilizacin de la frula es una gran ayuda para reposicionar tanto diente como hueso y para complementar el proceso de reparacin normal mediante la inmovilizacin.

1.9. RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL PACIENTE FERULIZADO

Algunas recomendaciones a tener en cuenta para los pacientes ferulizados son:

Ingerir una dieta blanda o lquida si se requiere, preferiblemente fra o tibia, para evitar el esfuerzo masticatorio.

Sugerir suplementos vitamnicos, en casos en que la ingestin de alimentos se dificulta en gran magnitud.

Capacitar acerca de los mecanismos de higiene oral, especialmente la limpieza de los espacios interdentales con cepillos indicados, y sobre la importancia de controlar adecuadamente la acumulacin de placa bacteriana, para permitir la recuperacin periodontal.

Emplear enjuagues bucales, con clorhexidina, para reducir la concentracin bacteriana en la zona implicada.

Asistir a los controles peridicos con el odontlogo para hacer ajustes a la frula y vigilar la evolucin de la recuperacin clnica y radiogrficamente.

Instruir acerca de la conservacin de los alambres incluidos en las frulas para evitar la lesin de los tejidos blandos adyacentes y en caso de presentarse un elemento punzante acudir al profesional rpidamente para corregirlo.

En pacientes fumadores, recomendar dejar de fumar mnimo 5 das

En los pacientes con problemas sicolgicos es aconsejable la extraccin porque no son capaces de manejar la frula