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Felipe Fierro Maya, MD, MSc
Definición e importancia clínica
Laboratorio clínico en el diagnostico
Causas de hipercalcemia y enfoque en urgencias
Tratamiento en urgencias
Hipercalcemia: Hallazgo de Calcio serico elevado por encima del límite superior (Ca Total >10,4mg/dL o Calcio Ionizado >1,4mmol/L)
Prevalencia: 0,7 a 7% de los pacientes que acuden a urgencias (Medición rutinaria de calcio en menos del 20% de las consultas)
La mayoría de las veces es un hallazgo incidental (asintomática)
En urgencias, casi la mitad de los casos están asociados a cáncer y el 20% asociados a hiperparatiroidismo (primario o terciario)
Factor de riesgo independiente para mortalidad, HR 1.88 (1.18 - 2.98) p<0.01
Sauter TC et al. PLoS One. 2015; 10(7): e0132788 Royer AM et al. Am Surg. 2014;80(8):732-5. Lindner G et al. Am J Emerg Med. 2013;31(4):657-60
Renales :
Nefrolitiasis
Diabetes insípida nefrogénica
Deshidración
Nefrocalcinosis
Oseas
Artralgias
Osteoporosis
Osteítis fibrosa quística /tumores pardos (Hiperparatirodismo)
Gastrointestinales
Náuseas, vómitos
Anorexia, pérdida de peso
Estreñimiento
Dolor abdominal
Pancreatitis
Enfermedad ulcerosa péptica
Neuromusculares: Trastornos de la concentración y la
memoria Confusión, estupor, coma Fatiga/Debilidad muscular
Cardiovasculares Hipertensión arterial Acortamiento intervalo QT Arritmia cardíaca Calcificación vascular Otros Prurito Queratitis, conjuntivitis, calcificación
corneal
En urgencias: 74% Asintomáticos
26% Síntomas:
Debilidad muscular Nauseas
Somnolencia Desorientación
Ahmad S, et al. Am J Med. 2015;128(3):239-45
Hipercalcemia leve
Calcio sérico total: 10,5 a 12 mg/dL
Calcio ionizado
1,4 a 2,0 mmol/L
Hipercalcemia Moderada:
Calcio sérico total:
12.1 a 14mg/dL
Calcio ionizado:
2,1 a 2,5mmol/L
Hipercalcemia Severa:
Calcio sérico total:
Mayor a 14mg/dL
Calcio ionizado:
Mayor a 2,5mmol/L
Los síntomas y signos clínicos de hipercalcemia dependen de
•Severidad •Velocidad de instauración
Ahmad S, et al. Am J Med. 2015;128(3):239-45
Mujer de 67 años que ingresa a urgencias con historia de nauseas, hiporexia y debilidad muscular de 2 meses de evolución, y de 2 días atrás confusión mental.
Examen físico: peso 57k talla 1,54m, signos vitales no alterados, mucosa oral seca, edema grado 1 de extremidades. Resto descrito como normal.
Paraclínicos al ingreso:
Calcio total 11,6mg/dl (VR 8,6 – 10.4), albúmina 2,2g/dl (VR 3,5 – 4,5) fósforo 2,3mg/dl (VR 2,5 – 4,5), creatinina 1,3mg/dl (VR 0,5 – 0,9), BUN 29mg/dl (7-20),
Hb 13g/dl Hematocrito 39% leucocitos y plaquetas normales, Sodio y potasio normales, Uroanálisis normal, gases arteriales normales
¿Qué grado de hipercalcemia tiene esta paciente?
A. Leve
B. Moderada
C. Severa
Calcio sérico (55% unido a proteínas y complejos iónicos y 45% ionizado o libre)
Calcio total (Método colorimétrico, vr 8,4 -10,4)
◦ Corrección con Albúmina plasmática
◦ (1g de albumina liga 0,8mg/dl de calcio):
◦ Fórmula de calcio corregido en hipoalbuminemia:
[(4-albumina)x0.8] + Calcio total medido
En el caso clínico (Ca 11,6 y Albúmina 2,2):
[(4-2,2) X 0,8 = 1,44] + 11.6 = 13,04mg/d
◦ Menos costoso
◦ Más estandarizado
◦ Pero:
La acidemia disminuye la unión a la albúmina (Aumento del calcio ionizado en 0,05mmol/l por cada 0,1 de disminución de pH)
Citrato se une al calcio y disminuye la fracción ionizada (Variación no predecible)
Calvi LM, J Am Soc Nephrol 2008;19: 1257–126
Calcio ionizado
Método: Electrodo de ión selectivo (ISE) VR: 1.10 a 1.35 mmol/L
Factores a tener en cuenta:
◦ Costo mayor
◦ Requiere mantenimiento de equipo y cambio frecuente de electrodos
◦ La estandarización del método es insuficiente.
◦ Usualmente requiere remisión de la muestra a laboratorios de referencia: POCO UTIL EN URGENCIAS
El calcio ionizado es superior en los siguientes pacientes:
◦ Etapas avanzadas de enfermedad renal crónica (ERC) (Variaciones no predecibles, usualmente sobrediagnóstico de hipercalcemia)
◦ Hiperparatirodismo primario: subestimación de hipercalcemia
◦ Pacientes críticamente enfermos (Subdiagnóstico de hipocalcemia)
◦ Transfusiones de sangre o hemofiltraciones:Citrato (variaciones no predecibles)
Marx S, Nejm 2000; 343 (25): 1863
Renal Distal Tubule
Kidney
Calcio total mayor 10,5mg/dl o Ionizado mayor 1,4mmol/l
Buscar características clínicas de hipercalcemia /severidad Suspender suplementos Calcio o Vitamina D Otros medicamentos implicados (Tiazidas, Vitamina A, Litio) Historia/signos de enfermedades causantes
Medir PTH
Suprimida (Menor 20pg/ml)
Normal o elevada (Mayor de 20pg/ml)
Medir Calcio en orina 24h
Bajo Menor 100mg/24h
Normal o alto 100mg/24h o más
Hipercalcemia Hipocalciurica Familiar
Hiperparatirodismo Primario o terciario
PTHrp elevado: Neoplasia secretora PTHrp F Alc elevada + Metástasis óseas líticas: Ca mama, Mieloma múltiple 1,25 (OH)2 vit D elevado: Linfoma, Enf Granulomatosas
Otras endocrinopatías: Hipertiroidismo Hipocortisolismo Acromegalia
A la paciente mencionada se le administró solución salina normal en un bolo de 300cc y se continuó a 60 cc hora y se repitieron laboratorios a las 2 horas (Calcio 11,2mg/dl, albúmina 2,2g/dl, calcio corregido 12,6mg/dl creatinina 1,22mg/dl BUN 26mg/dl)
¿Qué conducta adicional realizaría?
A. Aumentaría el flujo i.v. de solución salina, más furosemida dosis altas en infusión i.v.
B. Aumentaría el flujo de solución salina con adición de furosemida a dosis usuales, sólo si aparecen signos de sobrecarga de volumen
C. Administra Ácido Zolendrónico 4mg en infusión lenta i.v.
D. B y C
Objetivos de la terapia: ◦ Corrección de la deshidratación
Líquidos endovenosos
◦ Reducción de los niveles de calcio (<12mg/dl)
Aumento de la excreción renal de calcio
Aumento del volumen circulante (líquidos IV)
Disminución de la resorción ósea
Bifosfonatos
Otros
Ahmad S, et al. Am J Med. 2015;128(3):239-45 Protocolo Hipercalcemia maligna www.cancer.gov.co
Corrección de la deshidratación/ aumento de la excreción renal de calcio
◦ Evaluar si hay falla cardiaca/renal que limiten el volumen a administrar o que predigan la necesidad de diurético (furosemida)
◦ Solución isotónica endovenosa 1 litro en bolo
◦ Mantenimiento:
Casos severos sin comorbilidades: 4 a 6 litros en las primeras 24h
Casos moderados o con comorbilidades 2 a 3 litros en las primeras 24h
◦ Mantener hidratación por 48 a 72 horas
◦ Garantizar un gasto urinario de 100cc/hora o 2cc/k/h
◦ Eficacia: Reducción calcemia 2mg/dl
Ahmad S, et al. Am J Med. 2015;128(3):239-45 Protocolo Hipercalcemia maligna www.cancer.gov.co
Disminución de la resorción ósea (con valores de calcio > 12mg/dl)
◦ Ácido Zoledrónico 4mg (Zometa®) en infusión iv (15min)
Inicio del efecto terapéutico 2-4 días
Pico máximo entre el día 4 y 7
Eficacia: 60-90% de los pacientes logran niveles normales de calcio sérico.
Se puede repetir la dosis después de 3 semanas.
En caso de no respuesta puede usarse 8mg iv cada 6 semanas
No usar si depuración creatinina (luego de hidratación) es menor 30ml/min
Ahmad S, et al. Am J Med. 2015;128(3):239-45 Protocolo Hipercalcemia maligna www.cancer.gov.co farmacovigilancia.invima.gov.co
Disminución de la resorción ósea (con valores de calcio > 12mg/dl)
Acido ibandronico 6mg (Bondronat®,Droniban®, Bandro®) Indicación Invima en hipercalcemia maligna
Hipercalcemia moderada: 2mg; Severa: 4mg infusion en 1 hora
No usar si depuracion de creatinina menor 30ml/min
Denosumab 120mg (Xgeva) Sin aprobacion Invima para esta indicación), pero si FDA y EMEA
120mg subcutaneos los días 1, 8, 15, y 30, luego cada mes
No requiere ajuste de dosis en falla renal
Cinacalcet tabletas 60 y 90mg: (Mimpara®) Indicación Invima en hipercalcemia por HPTH primario/carcinoma de paratiroides no
operables
Dosis 60 a 180mg una vez al dia
Calcitonina (Miacalcic®)100 U.I Ampollas Aprobación Invima en hipercalcemia
Rapido inicio de acción, Eficacia de corta duración
Ahmad S, et al. Am J Med. 2015;128(3):239-45 Protocolo Hipercalcemia maligna www.cancer.gov.co farmacovigilancia.invima.gov.co (J Clin Endocrinol Metab 99: 3144–3152