fecha de implementaciÓn - udg · 2015. 2. 17. · 6.- estudios de diagnóstico pertinentes....

HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1. MENCHACA

REA FECHA DEA QUE GENERA IMPLEMENTACiÓN: 01/09/2014

Unidad de Cuidados Intensivos Página I de 10

GUíA CLíNICA DE MANEJO DE:TROMBOEMBOLlA PULMONAR

2.- Definición.

CLAVE VERSiÓN

GC-SMSICI-008 1

Enfermedad de Etiología multífactoríal caracterizada por la obstrucción venosapor un trombo y cuya expresión más grave es la embolia pulmonar.

TROMBO

Es una masa sólida formada en el interior de los vasos sanguíneos a partir de losconstituyentes de la sangre.

Se compone de plaquetas, glóbulos rojos y leucocitos, unidos entre sí mediantefilamentos de fibrina.

Trombosis Venosa Profunda, Distal o Proximal.

Es la que ocurre en las venas localizadas por debajo de las aponeurosis en lasextremidades o en las venas viscerales.Distal: Ocurre por debajo de la vena poplítea, el riesgo de embolia pulmonar esbajo.

Proximal: Ocurre por arriba de la vena poplitea, el riesgo de embolia pulmonar esmayor.

EMBOLIA PULMONAREs la complicación más importante de la TVP y se presenta cuando un trombo serompe (Émbolo) alojándose en los vasos pulmonares.

• Dr. anie RodríguezGonzález

Jefe del Servicio deTerapia Intensiva

A robó Revisó

Mtra. BeatrizGutiérrez MorenoGerente de Cal ida

Autorizó

COPIA N

O CONTROLADA

CLAVE VERSiÓN

GC-SMSICI-008 1

HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1. MENCHACAFECHA DE

AREA QUE GENERA IMPLEMENTACiÓN: 01/09/2014Página 2 de 10Unidad de Cuidados Intensivos

GUíA CLíNICA DE MANEJO DE:TROMBOEMBOUAPULMONAR

•3.- Valoración Inicial.

Valoración clínica en búsqueda de datos clínicos de TVP EN miembros inferiores ode TEP. Valoración de puntaje de Wells y factores de riesgo par ETV.Solicitar Dímero D. BH QS TP TTP CPK EKG.

DIAGNOSTICO CLlNICO• Eritema• Aumento de temperatura

Dolor• Edema• Aumento de la sensibilidad

EMBOLIA PULMONARDisneaDolorTosHemoptisisDiaforesisChoque cardiogénico

TEP MASIVA

Rápido incremento en presión vascular pulmonar, secundario a obstrucción delflujo sanguíneo por el embolo.Cambios Hemodinámicas.VasoconstricciónHipertensión arterial pulmonarInsuficiencia cardiaca derechaDisminución de Gasto cardiaco

CAMBIOS RESPIRATORIOS.

Bronco constricción

•laboró

~Dr. Daniel Rodriguez

GonzálezJefe del Servicio deTerapia Intensiva

A robó Revisó

Mtra. BeatrizGutiérrez Moreno

Gerente de Cal ida

Autorizó

COPIA N

O CONTROLADA

CLAVE VERSiÓN

GC-SMSICI-008 1

HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1.MENCHACAFECHA DE



•Aumento de espacio muertoDisminución de surfactante pulmonar

4.- ABORDAJE DIAGNOSTICO.

ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES.ANGIOTAC PULMONAR O GAMAGRAMA PULMONAR.ECOCARDIOGRAMATROPONINA T PNC.

5.- Diagnostico Diferencial

• Neumonia o BronquitisAsmaEPOC AgudizadoInfarto Agudo al MiocardioEdema PulmonarAnsiedadDisección AorticaTaponamiento pericardicoCáncer PulmonarHipertensión Pulmonar PrimariaFractura costalNeumotóraxCostocondritisDolor Músculo o esquelético

•Elaboró

Dr. Daniel RodríguezGonzález

Jefe del Servicio de

TWPiar::a

A robó Revisó


Gerente de Calidad

Autorizó

COPIA N

O CONTROLADA

CLAVE VERSiÓN

GC-SMSICI-008 1

HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1.MENCHACA

AREA QUE GENERA IMPL~~~~~2¿ION: 01/09/2014

Página 4 de 10Unidad de Cuidados Intensivos


•6.- Estudios de Diagnóstico Pertinentes.

Dímero D.Gamagrama Pulmonar ventilatorio y perfusorioTAC Pulmonar helicoidalAngioresonancia pulmonar

7.- Criterios Diagnósticos

•TEP debe sospecharse en todo paciente con dolor toráxico y dificultadrespiratoria.Rx tórax, EKG, y gases arteriales poco contribuyen al diagnostico.Dímero D es útil para excluir tep.Pacientes hemodinámica mente estables puede realizarse S V/P, yecodoppler de piernas, no concluyentes realizar TACS O AP, ante sospechaclínica importante.Pacientes inestables hemodinámica mente TACS O AP Y realizar eco dopplerde piernas.El reto principal en el Dx de EP es el desarrollo de una secuencia lógica deinvestigación diagnostica que sea costo-efectiva.

Estudio de primera línea en muchos centros.Evaluación de estructuras mediastinales y parenquimatosas y visualizacióndirecta del trombo.Descarta otros dx. Como neumonia, disección aortica, neumotórax ca.Pulmonar.Se aprecian otras manifestaciones de enf. Trombo embolica como infartoparenquimatoso, derrame pleural, remodelación vascular y oligoemia.No es invasiva.Requiere de material de contraste.Revela trombos en arterias principales hasta arterias segméntales.8 CRITERIOS DE INGRESO A HSPITALlZACION.Pacientes con cuadros de inestabilidad hemodinámica deben ser ingresados ala UCI.

•Dr. Daniel Rodriguez


A robó

Dr. Ig nguez SalcidoJefe de la D" " ón de Servicios

I termedios

Revisó


Gerente de C~1i9ad

/S o-4t-1l1 --

Autorizó

COPIA N

O CONTROLADA

CLAVE VERSiÓN

GC-SMSICI-008 1


AREA QUE GENERA IMPLEMENTACiÓN: 01/09/2014

Página 5 de 10Unidad de Cuidados Intensivos


•9 CRITERIOS DE REFERENCIA.

Solo en caso de requerir de cirugía para extracción del trombo o la realizaciónde cateterismo.

Evitar la Formación del trombo.Prevenir la Trombosis Venosa Profunda.Prevenir la Embolia pulmonarPrevenir el síndrome Posflebítico.Prevenir la ETV recurrente.Reducir la mortalidad global.

•

•aniel RodríguezGonzález


A robó

Dr. Ign' i guez SalcidoJefe de la Div '. de Servicios

Intermedios

Revisó


Gerente de Ca~id¥

~abCrU

Autorizó

COPIA N

O CONTROLADA

HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1. MENCHACA

AREA QUE GENERA IMPL~~~~~~¿IÓN: 01/09/2014

Unidad de Cuidados Intensivos Página 6 de 10•GUíA CLíNICA DE MANEJO DE:TROMBOEMBOLlA PULMONAR

CLAVE VERSiÓN

GC-SMSICI-008 1

11.- TERAPIA FARMACOLOGICA

ANTICOAGULACION.= heparina previene formación de trombo en tanto actúa lafibrinólisis endógena.Infusión de 30,000u para 24 hrs., TTP de 1.5 a 2.5.Heparina de bajo peso molecular Enoxaparina 1mg por kg de peso cada 12 hrs. O1.5 ms/kg de peso cada 24 hrs.BOLOS de Heparina menos efectiva mayor riesgo de sangrado. WARFARINAiniciar los tres primeros días de inicio de heparina, INR de 2.0=3.0 reduce riesgode recurrencia 90%.

Pacientes Inestables deben ser tratados con trombo lisis, a menos que especificascontraindicaciones existan.

Embolectomía quirúrgicacontraindicada.

en TEP masiva en quienes trombolisis este

Warfarina debe continuar en todos los pacientes hasta 6 meses o por tiempoindefinido si existe trombofilia o ETV recurrente.

Rápida recuperación del flujo pulmonar es esencial para prevenir mortalidad ymejoría hemodinámica.

Urokinase Pulmonary Embolism Trial rand. 160 pacientes trombolisis acelero laresolución del embolo pulmonar en AP, S V/P Y los parámetros hemodinámicas.Konstantinides 719 pacientes 169 (24%) recibieron trombolisis el resto heparina,trombolisis menor mortalidad a 30 días 5vs11 y menor recurrencia de tep 8vs19%.

Uflacker. J Vasc interv rad. 2001. fragmentación mecánica de trombos en arteriapulmonar y trombolisis farmacológica, restauran el flujo pulmonar.De Gregorio JVIR 2002 59 pacientes fragmentación mas trombolisis mejoramientohemodinámico disminución de sintomas y disminución de PAPo

AutorizóRevisóA robó

Dr. Miguel A. Zambrano VelardeSub Director .co. Mtra. Beatriz

Gutiérrez MorenoGerente de Calidad

Dr. Daniel RodríguezGonzález


•

COPIA N

O CONTROLADA

HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1. MENCHACAQ FECHA DEAREA UE GENERA IMPLEMENTACiÓN: 01/09/2014

Unidad de Cuidados Intensivos Página 7 de 10•GUíA CLíNICA DE MANEJO DE:TROMBOEMBOLlA PULMONAR

TROMBOLOSIS

CLAVE VERSiÓN

GC-SMSICI-008 1

Estreptoquinasa 250 000 u. en bolo posteriormente 100000 por hora, por 24 hrs.12.-TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.

Movilización tempranaVendas elásticas en ms infs.

13.- Procedimientos.

De requerirCateterismo y lisis de trombo

14.- Personal Médico de la UCI

Cardiólogo intervencionista.

15.- no aplica en uci

16 Tiempo De Estancia.Va a depender de la respuesta a la terapia y la estabilidad hemodinámica,

17 Requisitos para El Alta.Estabilidad hemodinámica,No dependencia de inotrópicos o vasopresores, no tener riesgo de sangrado importante.

18.- Seguimiento y vigilancia médica.

por parte del servicio de medicina interna.

19. No aplica en UCI

Elaboró

Dr.Dani~~uezGonzález

JefedelServiciodeTerapiaIntensiva

A robó Revisó


Gerente de Calidad

~¿d

Autorizó

COPIA N

O CONTROLADA



Unidad de Cuidados Intensivos Página 8 de 10


CLAVE

GC-SMSICI-008

VERSiÓN

1

20.- FLUJOGRAMA

I ALGORITMO

I CUADRO CLlNICO-RX TORAX-ECG I

-1-

"I NEGATIVO I•I EXCLUSiÓN TEP

I POSITIVO I•@]~

I-N-E-GA-T-IV-O-I•I TC-AP-ARM-ECO-TE

~I-P-O-S-IT-IV-O-I

•@]

•I GAMAGRAFIA V/P

I ESTUDIO NO CONCLUYENTE•I DOPLER VENOSO

/I-P-O-S-IT-IV-O-I

•@]

•

I NORMAL I•I EXCLUSION TEP

Elaboró A robó Revisó Autorizó

rDr. Daniel Rodríguez


Dr. Miguel A. Zambrano VelardeSub Direc!!Jr dico.

Dr.

Mtra. BeatrizGutiérrez MorenoGerente de Calidad

Id

COPIA N

O CONTROLADA

CLAVE VERSiÓN

GC-SMSICI-OOB 1

HOSPITAL CIVIL DR. JUAN 1.MENCHACAFECHA DE



ADAACION

MENTE

TROMBOEMBOLlA PULMONAR

HEMODINAMICAMENTE HEMODINAMICAINESTABLE ESTABLE

TROMBOLlSIS CONTRA INDICCONTRA INDICADA LA ANTICOAGUL

.

¡,

TNO SI

ANTICOAGULACIONIV.

TROMBOLISIS + CONSIDERAR HEPARINA NOFILTRO CAVA EMBOLECTOMIA FRACIONADA OINFERIOR POR CATETER O HBPM FILTRO

EMBOLECTOMIA RECURRENTE AL VENAQUIRÚRGICA EMBOLISMO CAVA INF.

PULMONAR

Elaborój~

Dr. D mel RodríguezGonzález

Jefe del ServíciodeTerapia Intensiva

A robó Revisó

Dr. Miguel A Zambrano VelardeSub Director di . Mtra. Beatriz

Gutiérrez MorenoGerente de Calidad

Autorizó

COPIA N

O CONTROLADA



Unidad de Cuidados Intensivos Página 10 de 10


CLAVE VERSiÓN

GC-SMSICI-008 1

21.- Bibliografía.

Meignan. Arch int medo2000Bounameux H, Thromb Haemost, 1994, 71De Gregario I Vasc Interv Radial 2002(Shannon, NEJM 2004). Hyers,Chest, 2001

HISTORIAL DE CAMBIOSVersión Fecha del cambio Descripción de cambios

O 30/06/2005 Nueva emisión1 28/10/2013 Actualización, cambio a la guía

oficial para hacer guías clínicasde manejo y asignación declave.

A robó AutorizóRevisó

Mtra. BeatrizGutiérrez MorenoGerente de Calida

.-2lil

Dr. Miguel A. ZambraSub Direc¡or

~Dr. aniel Rodriguez


COPIA N

O CONTROLADA

fecha de implementaciÓn - udg · 2015. 2. 17. · 6.- estudios de diagnóstico pertinentes....

Documents