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Hospital San Pedro Servicio de Urgencias Protocolos

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RECOMENDACIONES PARA LA ASISTENCIA EN URGENCIAS A LOS PACIENTES CON FIBRILACIÓN

AURICULAR

CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCE

Versión octubre 2011

Cristina Flaño Fernández Médico Adjunto de Urgencias Javier Ochoa Gómez Médico Adjunto de Urgencias



ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. CLASIFICACIÓN: TIPOS DE FA 3. CAUSAS Y DESENCADENANTES DE LA FA 4. EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES CON FA 5. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO 6. TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE LA FASE AGUDA DE UN PACIENTE

CON FA 7. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DE LA FA 8. TRATAMIENTO DE LA FA EN SITUACIONES ESPECIALES 9. CRITERIOS DE INGRESO EN PACIENTES CON FA 10. MANEJO TRAS EL ALTA DEL SU o UCE 11. ANEXO I: CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA 12. ANEXO II: FA EN CIRCUNSTANCIAS CLÍNICAS ESPECIALES 13. BIBLIOGRAFIA



1. INTRODUCCIÓN

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente en los Servicios de Urgencias (SU). Se estima que la FA afecta al 2% de la población (más de seis millones de europeos) y su prevalencia aumenta con la edad, alcanzando el 10% en los pacientes mayores de 80 años de edad. Los expertos creen que la FA será una de las epidemias del siglo XXI y que uno de cada cuatro europeos la sufrirá en algún momento de la vida. Las principales complicaciones de la FA son la insuficiencia cardiaca (IC) y la enfermedad tromboembólica arterial (ETEA), a partir de trombos en la aurícula izquierda. En el 75% de los casos, la ETEA secundaria a FA afecta a la circulación cerebral: los pacientes con FA tienen una riesgo de ICTUS cinco veces mayor que la población general. Además, la FA aumenta el riesgo de muerte (al doble), el riesgo de precisar hospitalización y se asocia a mayor deterioro cognitivo y a una menor calidad de vida, incluyendo menor capacidad para el ejercicio físico. El diagnóstico de la FA se realiza mediante el electrocardiograma (ECG), que se caracteriza por la ausencia de ondas P y la existencia de una línea de base con oscilaciones de baja amplitud (ondas “f” o fibrilatorias) con respuesta ventricular irregular, a menudo rápida.



En algunos casos se puede requerir monitorización Holter para evidenciar crisis de FA paroxística recurrente que no han podido ser documentadas con anterioridad mediante ECG. Existe una gran heterogeneidad en el manejo de la FA entre los diferentes médicos que atienden a estos pacientes en los SU. Por ello se presentan las siguientes recomendaciones para los médicos del SU del Hospital San Pedro de Logroño, basadas en las Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular del Grupo de trabajo para el manejo de la fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), publicadas en Rev Esp Cardiol 2010: 63 (12) e1-e83.

2. CLASIFICACIÓN: TIPOS DE FA

El patrón de FA puede cambiar a lo largo del tiempo entre sus diferentes tipos: paroxística, persistente, persistente de larga duración y permanente, que se definen en la siguiente figura.

EPISODIO DE FA DIAGNOSTICADO POR PRIMERA VEZ

Episodios de 7 o más días o que requiere cardioversión para finalizar

Normalmente, resolución espontánea < 48h (hasta 7 d). El paciente puede estar años con crisis paroxísticas. La tasa de recurrencia es 10% el primer año y del 5% los siguientes años.

FA aceptada por el paciente y el medico. No se pretende RS

TIPOS DE FIBRILACIÓN AURICULARTIPOS DE FIBRILACIÓN AURICULAR

De mas de un año pero en la que se desea alcanzar RS

FA SILENTE: ASINTOMÁTICA, PUEDE DIAGNOSTICARSE POR SUS COMPLICACIONES O MEDIANTE ECG CASUAL.

PAROXÍSTICA

PERSISTENTE

PERSISTENTE DE LARGA DURACION

PERMANENTE

A la FA que cursa con 2 o más episodios clínicos de arritmia intercalados con periodos de ritmo sinusal se le denomina FA RECURRENTE.



3. CAUSAS Y DESENCADENANTES DE LA FA Las principales situaciones clínicas asociadas a episodios de FA se presentan en la siguiente tabla (en negrita las más frecuentes):

CONDICIONES ASOCIADAS A LA FACONDICIONES ASOCIADAS A LA FA

• ENVEJECIMIENTO• INSUFICIENCIA CARDIACA• VALVULOPATÍAS• HTA• ENFERMEDAD CORONARIA• MIOCARDITIS/PERICARDITIS• CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS• MIOCARDIOPATÍA

HIPERTRÓFICA• MIOCARDIOPATÍA DILATADA• CIRUGÍA CARDIACA• TRAUMATISMO CARDIACO• SÍNDROME DE PRE-

EXCITACIÓN• ARRITMIAS

SUPRAVENTRICULARES• DIABETES• OBESIDAD

• ENVEJECIMIENTO• INSUFICIENCIA CARDIACA• VALVULOPATÍAS• HTA• ENFERMEDAD CORONARIA• MIOCARDITIS/PERICARDITIS• CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS• MIOCARDIOPATÍA

HIPERTRÓFICA• MIOCARDIOPATÍA DILATADA• CIRUGÍA CARDIACA• TRAUMATISMO CARDIACO• SÍNDROME DE PRE-

EXCITACIÓN• ARRITMIAS

SUPRAVENTRICULARES• DIABETES• OBESIDAD

• HIPERTIROIDISMO• FEOCROMOCITOMA• TRASTORNOS DE LOS

ELECTROLITOS• INGESTA EXCESIVA DE

ALCOHOL• CONSUMO DE DROGAS

(COCAÍNA, ANFETAMINAS, ETC.), CAFEÍNA

• NEUMONÍA• EPOC• APNEA DEL SUEÑO• EMBOLISMO PULMONAR• CIRUGÍA TORÁCICA• ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA• HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA• ICTUS

• HIPERTIROIDISMO• FEOCROMOCITOMA• TRASTORNOS DE LOS

ELECTROLITOS• INGESTA EXCESIVA DE

ALCOHOL• CONSUMO DE DROGAS

(COCAÍNA, ANFETAMINAS, ETC.), CAFEÍNA

• NEUMONÍA• EPOC• APNEA DEL SUEÑO• EMBOLISMO PULMONAR• CIRUGÍA TORÁCICA• ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA• HEMORRAGIA

SUBARACNOIDEA• ICTUS



4. EVALUACION DE LOS PACIENTES CON FA

La evaluación clínica de los pacientes que acuden al SU con FA incluye:

• HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA • ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES • RADIOGRAFÍA DE TÓRAX • ANALITICA • ECOCARDIOGRAMA • OTRAS PRUEBAS

Tras esta evaluación, el médico de urgencias deberá definir la antigüedad de la FA, su posible causa, su repercusión clínica, sus riesgos y – según estas condiciones – su tratamiento más apropiado, tanto en el SU, como tras el alta del mismo. HISTORIA CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA:

• La ANAMNESIS debe incluir los ANTECEDENTES PERSONALES del paciente, su MEDICACIÓN, HÁBITOS TÓXICOS y ALERGIAS.

• Se deben identificar CONDICIONES ASOCIADAS a la FA como las que se describen en la tabla precedente.

• Respecto a los episodios de FA, se debe interrogar al paciente sobre los síntomas (si siente el ritmo cardiaco irregular, mareo, palpitaciones, dolor torácico, astenia, etc.) y el momento de su inicio, para intentar precisar la ANTIGÜEDAD PRESUMIBLE DE LA FA. También debe indagarse sobre si ha tenido episodios previos similares (y de cuanta duración) y si identificó algún desencadenante de los mismos (ingesta de alcohol, ejercicio, etc.).

• Debe valorarse la REPERCUSIÓN DE LA ARRITMIA mediante la escala de la European Heart Rhythm Association:

EHRA I SIN SÍNTOMAS EHRA II SÍNTOMAS LEVES: LA ACTIVIDAD DIARIA NO ESTÁ AFECTADA

EHRA III SÍNTOMAS GRAVES: LA ACTIVIDAD DIARIA NORMAL ESTÁ AFECTADA

EHRA IV SÍNTOMAS INCAPACITANTES : INTERRUMPEN LA ACTIVIDAD DIARIA NORMAL

• Debe valorarse el RIESGO DE COMPLICACIONES

TROMBOEMBÓLICAS de cada paciente mediante la escala CHA2DS2-VASc, que se muestra en la siguiente página:



VALORACIÓN DEL RIESGO TROMBOEMBÓLICO EN FA: CLASIFICACIÓN CHA2DS2-VASc


2EDAD >74

9Máxima puntuación posible

1SEXO FEMENINO

1ENFERMEDAD VASCULAR1

1EDAD 65-74

2ICTUS O AIT

1DIABETES

1HTA

1INSUFICIENCIA CARDIACA

Se considerarán enfermedad vascular: IAM, placa aórtica compleja en ECO TE, enfermedad arterial periférica (revascularización previa, amputación, datos de angiografía)

• Una puntuación 0 se corresponde con bajo riesgo. No se recomienda tratamiento (se puede dar AAS).

• Una puntuación 1 tiene riesgo intermedio. Se recomienda ACO o (menos recomendable) AAS.

• Una puntuación 2 o más tiene alto riesgo por lo que se recomienda ACO




El riesgo anual de sufrir un ictus, según la puntuación CHA2DS2-VASc es el siguiente:

0 0 %

1 1,3 %

2 2,2 %

3 3,2 %

4 4 %

5 6,7 %

6 9,8 %

7 9,6 %

8 6,7 %

9 15,2 %

PUNTUACIÓN CHA2DS2-VASC

RIESGO ANUAL DE ICTUS



ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES: El ECG sirve para diagnosticar la FA, cuantificar su respuesta ventricular y para valorar signos de cardiopatía estructural (BRI, hipertrofia ventricular, ondas Q, etc.). RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Sirve para valorar el tamaño de la silueta cardiaca (como signo de cardiopatía estructural) y signos de IC o patología pleuropulmonar. ANALITICA:

• Se recomienda la determinación de glucosa, iones, función renal, GOT, GPT, hemograma y estudio de coagulación, proBNP y marcadores de daño miocárdico.

• En algunos pacientes estarán indicadas las determinaciones de dímero D (en sospecha de tromboembolismo pulmonar) y digoxinemia (en pacientes que toman dicho fármaco) u otras.

• A todos los pacientes se les deben determinar T4 y TSH: en el SU si se sospecha patología tiroidea urgente o, de forma ambulatoria, en su Centro de Salud, tras el alta (consignar esta recomendación en el informe de alta).

ECOCARDIOGRAMA: Se debe realizar a TODOS los pacientes con FA, pero no se realiza de urgencia, salvo casos excepcionales, de acuerdo con el cardiólogo. En la mayoría de los pacientes se realizará de forma ambulatoria en las consultas externas de Cardiología, o durante el ingreso si el paciente precisa ingreso hospitalario. OTRAS PRUEBAS Otras pruebas (estudio Holter, ergometría, estudio electrofisiológico, etc.) no son imprescindibles para el inicio del tratamiento. Su indicación debe individualizarse por el cardiólogo y no se realizan en el ámbito de Urgencias.



5. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Los objetivos generales que se persiguen con el tratamiento de la FA en Urgencias son: reducir el riesgo de muerte y complicaciones por la arritmia (insuficiencia cardiaca e ictus), reducir las hospitalizaciones innecesarias y proponer – cuando no se requiera tratamiento hospitalario - el mejor tratamiento para el alta. Estos objetivos se consiguen específicamente mediante:

• LA PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA ARTERIAL. • EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CAUSAL y OTROS

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES asociados. • EL CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR de la FA • En determinados pacientes, LA SUPRESIÓN DE LA ARRITMIA

mediante la CARDIOVERSIÓN A RITMO SINUSAL. Los tres primeros objetivos deben realizarse en TODOS los pacientes con FA. El intento de cardioversión a ritmo sinusal se realizará en los pacientes que cumplan unos criterios determinados. En una primera evaluación, el médico debe determinar si existe compromiso hemodinámico que requiera CARDIOVERSIÓN URGENTE y también, si el paciente presenta INSUFICIENCIA CARDIACA, lo que va a condicionar la elección de los fármacos apropiados para conseguir los objetivos terapéuticos propuestos

Criterios de inestabilidad hemodinámica en la FA: - Descenso sintomático de la presión arterial (PA) de 30 mmHg

respecto a la previa o PAS < 90/50 mmHg. - Repercusión orgánica: angina de pecho, insuficiencia respiratoria,

insuficiencia cardiaca grave o compromiso de la perfusión periférica, con oligoanuria, frialdad cutánea, disminución del nivel de conciencia o acidosis láctica.



Para determinar si existe INSUFICIENCIA CARDIACA, pueden emplearse los criterios de Framingham (sensibilidad 100%, especificidad 78%). La presencia simultánea de dos criterios mayores o de un criterio mayor y dos menores indica insuficiencia cardiaca:

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES Disnea paroxística Edema bilateral en EEII Ingurgitación yugular Tos nocturna Estertores Disnea de esfuerzo Cardiomegalia en Rx Hepatomegalia Edema agudo de pulmón Derrame pleural en Rx Galope por tercer ruido Disminución de la capacidad vital Reflujo hepato-yugular Taquicardia >120



6. TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE LA FASE AGUDA

DE UN PACIENTE CON FA Si el paciente presenta INESTABILIDAD HEMODINÁMICA se realizará, lo antes posible, CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA URGENTE, en la sala de reanimación de Urgencias, del modo que se detalla en el anexo I. Si el paciente NO PRESENTA INESTABILIDAD HEMODINÁMICA, los objetivos son:

A. PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA mediante la administración de 1 mg/Kg de peso/12h de enoxaparina (clexaneR) SC. La anticoagulación posterior más apropiada se individualizará para cada paciente según su riesgo, según las recomendaciones que se comentan más adelante.

B. CONTROLAR LA RESPUESTA VENTRICULAR. El tratamiento

adecuado exige acreditar la presencia de insuficiencia cardiaca, para elegir los fármacos más seguros y efectivos: PACIENTES SIN SIGNOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA:

o Se recomienda DILTIAZEM 0,25 mg/Kg EV en dos minutos (3/4 de vial para un adulto de 70 Kg). Si es necesario, 15 minutos después, puede administrarse un segundo bolo de 0,35 mg/Kg EV en dos minutos (un vial para un adulto de 70 kg). Se puede continuar con perfusión de 5-15 mg/h (5 viales en 100 ml de glucosado al 5%, a 5-15 ml/h) o pasar a diltiazem oral.

o También pueden utilizarse BETABLOQUEANTES, por ejemplo atenolol (5 mg EV en 5-7 min, repetibles a los 10-15 min).

o Si con las opciones previas (diltiazem o betabloqueantes) no se reduce la respuesta ventricular a 80-100, puede asociarse DIGOXINA para controlar la respuesta ventricular. Se administran 0,25 mg cada 2-4h, hasta una dosis de 1,25-1,5 mg en 24h. La digoxina es INEFICAZ en situaciones con tono simpático elevado (fiebre, hipoxia, hipertiroidismo) y está CONTRAINDICADA en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva y el síndrome de WPW.



PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA

o AMIODARONA (TrangorexR) 5 mg/kg EV en 30 min, seguidos de

una perfusión de amiodarona en suero glucosado al 5% a 50 mg/h. o Si no se obtiene respuesta en 2-4 h puede asociarse DIGOXINA (ver

apartado anterior para dosis y contraindicaciones). En pacientes ancianos con hipotensión puede ser preferible comenzar con digoxina y reservar amiodarona para la falta de respuesta.

C. CARDIOVERSIÓN ELECTIVA: para PACIENTES CON FA DE <48H de DURACIÓN tras la administración de heparina de BPM, se puede intentar la cardioversión a ritmo sinusal:

PACIENTES SIN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL

o Pueden utilizarse antiarrítmicos clase I: FLECAINIDA, 300 mg VO o 2 mg/kg EV o PROFAFENONA 600 mg VO o 2 mg/Kg EV, que tienen una efectividad cercana al 90%. Ambas tienen efectos proarritmicos (ensanchamiento del QRS, prolongación del QT) y pueden precipitar un flutter rápido. Están contraindicadas en cardiopatía estructural (incluida HTA con posible HVI), en especial cardiopatía isquémica, y la propafenona, además, en pacientes con EPOC.

PACIENTES CON CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL

o AMIODARONA, a la dosis recomendada anteriormente.

EN TODOS LOS CASOS (CON o SIN CARDIOPATÍA), COMO ALTERNATIVA A LOS FÁRMACOS, O TRAS SU FRACASO, PUEDE REALIZARSE CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

La CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA es una técnica efectiva (>95%) y segura (tasa de complicaciones <3%: embolismo, edema pulmonar, bradiarritmias, fallo de MP transitorio, quemaduras cutáneas, etc.). Su técnica se describe en el ANEXO I de este documento.

NO SE RECOMIENDA CARDIOVERSIÓN EN URGENCIAS A LOS PACIENTES CON FA DE >48h o DESCONOCIDA, a menos que hayan estado anticoagulados durante las 3 semanas previas, pues



tienen un alto riesgo de tener trombos en auricula izquierda u orejuela, que pueden embolizar al restaurarse el ritmo sinusal. Antes de la cardioversión –farmacológica o eléctrica – se debe administrar tratamiento anticoagulante (INR 2-3) durante las 3 semanas previas y mantenerla al menos las 4 posteriores a la CV. Incluso si se produce reversión espontánea no deseada a ritmo sinusal, deberá instaurarse dicho tratamiento anticoagulante oral (ACO) durante 4 semanas para evitar el embolismo post-cardioversión. La anticoagulación previa (no las 4 semanas posteriores) puede obviarse con seguridad si se descarta la existencia de trombos mediante ecocardiografía transesofágica (ECO TE).

El resumen de la estrategia de CARDIOVERSIÓN para pacientes estables con FA se presenta en la siguiente figura

CARDIOVERSIÓN DE FA ESTABLE HEMODINAMICAMENTEDURACIÓN <48H

HEPARINA

CARDIOVERSIÓN

FACTORES DE RIESGO

SIN ACO

NO

4 SEMANAS DE ACOSI

FACTORES DE RIESGO

NO

VALORAR SI ESTÁ INDICADA LA ACO A LARGO PLAZO

SI

SINUSAL

NO

ACO DURANTE 3 SEMANAS ECO TE

HEPARINA

ACO o ECO TE

SIN trombos AI CON trombos AI

ACO DURANTE 3 SEMANAS

CON trombos AI

CONTROL DE FRECUENCIA

ACO A LARGO PLAZOSI

FA

REPETIR ECO TE



Por último, el resumen de la actuación completa en el SU ante pacientes con crisis de FA se presenta en la siguiente figura:

ACTUACIÓN EN URGENCIAS ANTE UN PACIENTE CON FA

¿INESTABILIDAD HEMODINÁMICA?¿INESTABILIDAD HEMODINÁMICA?

CARDIOVERSIÓN ELECTRICA INMEDIATACARDIOVERSIÓN ELECTRICA INMEDIATA

SI

DURACIÓN DE LA FADURACIÓN DE LA FA

> 48 h ó DESCONOCIDO> 48 h ó DESCONOCIDO

CONTROL DE FRECUENCIA yCONTROL DE FRECUENCIA y

¿TIENE SIGNOS DE INS. CARDIACA?¿TIENE SIGNOS DE INS. CARDIACA?

NO SI

BETABLOQUEANTE : ATENOLOL 2,5 mg EV en 5 min ó 50 mg VO ó

CALCIOANTAGONISTA : DILTIAZEM 3ml EV. Se puede repetir 1 amp EV a

los 15 min

BETABLOQUEANTE : ATENOLOL 2,5 mg EV en 5 min ó 50 mg VO ó

CALCIOANTAGONISTA : DILTIAZEM 3ml EV. Se puede repetir 1 amp EV a

los 15 min

DIGOXINA: 2 amp.EV en 20 min, seguido de 1 amp/4h (4 dosis)

DIGOXINA: 2 amp.EV en 20 min, seguido de 1 amp/4h (4 dosis)

Si no se controla asociar DIGOXINA o AMIODARONASi no se controla asociar

DIGOXINA o AMIODARONA

Si no se controla asociar AMIODARONA

Si no se controla asociar AMIODARONA

NO

< 48 h< 48 h

¿interesa CARDIOVERSIÓN?¿interesa CARDIOVERSIÓN?

ELÉCTRICAELÉCTRICA FARMACOLÓGICAFARMACOLÓGICA

¿TIENE HTA con HVI, INSUFICIENCIA CARDIACA o CARDIOPATÍA?

¿TIENE HTA con HVI, INSUFICIENCIA CARDIACA o CARDIOPATÍA?

NO SIAMIODARONAAMIODARONAFLECAINIDA: 300 mg VOFLECAINIDA: 300 mg VO

PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA

Dolor torácicoSignos de bajo gastoHipotensión (TAS<90)Edema de pulmón

sala REANIMACIÓN, monitorización, sedación,

HBPM y

HISTORIA CLÍNICA, RX DE TÓRAX, ANALÍTICAHISTORIA CLÍNICA, RX DE TÓRAX, ANALÍTICA Hemograma, coagulación, urea, glucosa, iones, GOT, GPT, marcadores miocárdicos, pro BNP, digoxinemia, dímero D

consentimiento informado, monitorización, sedación,

HBPM

2 amp. en 20 min seguido de 1200-1800 mg en 24h

PROPAFENONA: 600 mg VO. Se pueden repetir 300 mg VO a las 6h

PROPAFENONA: 600 mg VO. Se pueden repetir 300 mg VO a las 6h

InhECA o ARAII, ESTATINAS, BETABLOQUEANTES DRONEDARONA y PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA.. En FA RECURRENTE, valorar ABLACIÓN

InhECA o ARAII, ESTATINAS, BETABLOQUEANTES DRONEDARONA y PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA.. En FA RECURRENTE, valorar ABLACIÓN

SI

NO

Puntuación EHRA

CHA2DS2-VASc

TRAS LA CARDIOVERSIÓN, VALORAR:TRAS LA CARDIOVERSIÓN, VALORAR:

Una vez realizado el tratamiento agudo de la FA, el médico debe determinar si el paciente precisa INGRESO HOSPITALARIO y, en caso contrario, cuál es el tratamiento al ALTA que debe recomendarse al paciente.



7. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DE LA FA

El tratamiento a largo plazo de la FA incluye:

• La PROFILAXIS DE ETEA, • El CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR VS EL CONTROL DEL

RITMO SINUSAL y • EL TRATAMIENTO DE OTROS FACTORES CARDIOVASCULARES

ASOCIADOS. LA PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO • Debe individualizarse según el riesgo de cada paciente en FA. Se

deben anticoagular todos los pacientes con valvulopatía. Para pacientes NO VALVULARES, el riesgo se estima mediante la escala CHA2DS2-VASc:



2EDAD >74

9Máxima puntuación posible

1SEXO FEMENINO

1ENFERMEDAD VASCULAR1

1EDAD 65-74

2ICTUS O AIT

1DIABETES

1HTA

1INSUFICIENCIA CARDIACA

Se considerarán enfermedad vascular: IAM, placa aórtica compleja en ECO TE, enfermedad arterial periférica (revascularización previa, amputación, datos de angiografía)







o Una puntuación 0 se corresponde con bajo riesgo. Es preferible no

administrar tto., aunque se pueden dar 72-325 mg/d de AAS. o Una puntuación 1 tiene riesgo intermedio. Se recomienda ACO con

SINTROMR (para INR 2-3) - o 110 mg/12h de dabigatrán, si se aprueba – o (la opción menos recomendable) 72-325 mg/d de AAS.

o Una puntuación 2 o más tiene alto riesgo por lo que se recomienda ACO. Si se aprueba, se puede dar dabigatrán (110 o 150 mg/12h, en función del riesgo de sangrado)



• El INR óptimo para los pacientes con FA es 2-3. • La ACO debe interrumpirse 5 días antes de procedimientos invasivos y

reintroducirse – sin dosis de carga – a la mañana siguiente de la intervención. Los pacientes de riesgo (p.ej.: valvulares) deben recibir HBPM es sustitución de ACO durante el tiempo sin ACO.

• La adición de antiagregantes a la ACO aumenta el riesgo de sangrado

pero no reduce el riesgo de ACV • El riesgo general de hemorragia cerebral por ACO es <1%. Aumenta

con INR>3,5. El control óptimo (INR 2-3) prácticamente no se asocia a incremento de riesgos de sangrado.

• El riesgo es individualizable, mediante la aplicación de la escala HAS-

BLED, validada a partir de 4.000 pacientes europeos.

PUNTUACIÓN HAS-BLED DE RIESGO

DE SANGRADO POR EL TRATAMIENTOPUNTUACIÓN HAS-BLED DE RIESGO

DE SANGRADO POR EL TRATAMIENTO

PUNTUACIÓN MÁX. POSIBLE 9 PUNTOS. PUNTUACIÓN >2 RIESGO ELEVADO DE SANGRADO

1 o 2Antiagregantes, AINEs y abuso de alcoholDrugs o alcohol

1Edad>65

1Labilidad en INR

1Activo o recienteBleeding

1Stroke

1 o 2Paciente trasplantado o en diálisis, o con creatinina>2 o cirrosis o bilirrubina>2 y además GOT/GPT o FA >triple valor referencia

Alteración renal o hepática

1TAS>160 mmHgHTA



ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTES CON FA que sufren un SCA o ICTUS

� Los pacientes con infarto anticoagulados por FA deben mantener su

ACO y asociar clopidogrel y AAS durante 3-6 meses, seguir 6 meses más con ACO + clopidogrel y luego ACO de por vida.

� En pacientes que requieran intervencionismo coronario (ICP) y están con ACO por FA, se deben evitar los stents farmacoactivos. Se tratarán un mes con triple terapia (ACO + clopidogrel + AAS), después un año con clopidogrel + ACO y luego ACO de por vida.

� Si el paciente precisase un stent farmacoactivo a juicio del hemodinamista (por ejemplo diabéticos con varias lesiones complejas), se recomienda administrarle triple terapia el primer mes, para después continuar con ACO + clopidogrel durante 3 meses (para liberadores de –olimus) o 6 meses (para los que liberan paclitaxel).

� En pacientes con ICTUS y FA, una vez descartado el sangrado mediante TAC o RNM, iniciar ACO a partir de DOS semanas.

� En pacientes con AIT y FA iniciar ACO en cuanto se descarte sangrado cerebral.

EL CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR • Varios ensayos clínicos (AFFIRM, RACE, AF-CHF, etc.) han demostrado

IGUAL MORTALIDAD y MORBILIDAD cardiovascular y general, a largo plazo, en pacientes con FA sometidos a control de la frecuencia o del ritmo (intentar conseguir ritmo sinusal), incluyendo a los pacientes con insuficiencia cardiaca

• Parece que el mantenimiento del ritmo sinusal mejora la calidad de vida. Se recomienda intentar el control de ritmo, especialmente, en pacientes jóvenes, en pacientes con FA secundaria a factores (isquemia, hipertiroidismo, etc.) ya corregidos y en pacientes con insuficiencia cardiaca que no mejoran con control de la frecuencia

La FA rápida puede causar palpitaciones, disnea, cansancio y mareo. El control de la frecuencia reduce estos síntomas y mejora la hemodinámica. En la actualidad se recomienda un control de la respuesta ventricular <110 en reposo, menos estricto (60-80 en reposo), que el que se recomendaba antes.



Los fármacos más recomendados para el control de frecuencia en FA son:

FARMACO EV Oral/mantenimiento

METOPROLOL 2,5 a 5 mg 100-200 mg

BISOPROLOL NO 2,5-10 mg

CARVEDILOL NO 3,125-25 mg/12h

DILTIAZEM 25 mg 60 mg/8h a 360 retard

DIGOXINA 0,5-1 mg 0,125-0,5

AMIODARONA 5 mg/kg en una hora y después 50 mg/h

100-200 mg

DRONEDARONA NO 400 mg/12h

La elección del fármaco apropiado para cada paciente con FA se determina conforme a las siguientes recomendaciones:

FARMACOS PARA EL CONTROL DE LA FRECUENCIA EN LA FA SEGÚN ESTILO DE VIDA Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES

FARMACOS PARA EL CONTROL DE LA FRECUENCIA EN LA FA SEGÚN ESTILO DE VIDA Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES

FA

INACTIVIDAD FISICA

ESTILO DE VIDA ACTIVO

EPOC

DIGITAL

INS. CARDIACASIN ENFERMEDADES o

SOLO HTA

BETABLOQUEANTE DILTIAZEM

VERAPAMILO o DIGITAL

DIGITAL BETABLOQUEANTE

DILTIAZEM VERAPAMILO

DIGITAL

En pacientes que no responden puede utilizarse

AMIODARONA


AMIODARONA


BETABLOQUEANTE SELECTIVO A DOSIS BAJAS.

En pacientes con FA recurrente, también puede usarse DRONEDARONA para control de frecuencia



EL CONTROL DEL RITMO SINUSAL A LARGO PLAZO Para pacientes con FA que se cardiovierten a ritmo sinusal y en los que se prefiere una estrategia de CONTROL DE RITMO a largo plazo, en lugar de control de la respuesta ventricular, se recomiendan los siguientes fármacos, en función de la existencia de distintas cardiopatías:

CONTROL DEL RITMO A LARGO PLAZOCONTROL DEL RITMO A LARGO PLAZO

SIN cardiopatía CON cardiopatía

Inh ECAs o ARA-II/estatinas o betabloqueante si está indicado

DRONEDARONA, FLECAINIDA, PROPAFENONA, SOTALOL

AMIODARONA

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD SUBYACENTE, Inh ECAs/ARA-II/estatinas o betabloqueante si procede

HTACORONARIO INSUFICIENCIA

CARDIACA

Con HVI

Sin HVI

AMIODARONA

DRONEDARONA

DRONEDARONA SOTALOL

AMIODARONA

En algunos pacientes, el cardiólogo puede indicar la ABLACIÓN de las venas pulmonares - mediante radiofrecuencia, crioablación o cirugía - como tratamiento definitivo para mantener al paciente en ritmo sinusal. La tasa de complicaciones de esta técnica es <1% pero incluye problemas serios, como ETEA, estenosis de vena pulmonar, taponamiento cardiaca, fístula auriculoesofágica, lesión del frénico dcho., etc.) La ablación es EFECTIVA en 70-90% de las FA paroxísticas recurrentes y del 20-30% de las persistentes o permanentes.



TRATAMIENTO DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN LOS PACIENTES CON FA No se debe olvidar el tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular (diabetes, HTA, tabaquismo, obesidad, dislipemia, etc) en los pacientes con FA. Además, los inhECAs y ARA II han demostrado que reducen las recurrencias de la FA en pacientes con HTA o Insuficiencia cardiaca y las estatinas previenen la FA tras la cirugía coronaria y valvular y en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca.

8. TRATAMIENTO DE LA FA EN SITUACIONES ESPECIALES

En el anexo II se aportan ideas para adaptar el tratamiento de la FA en determinadas circunstancias clínicas particulares: atletas, embarazo, EPOC, etc.

9. CRITERIOS DE INGRESO EN PACIENTES CON FA

INGRESO HOSPITALARIO

Se recomienda en pacientes con: • Complicaciones de la FA, como angina grave, insuficiencia cardiaca o

tromboembolismo arterial. • Falta de control de la respuesta ventricular de la FA a pesar del

tratamiento en el SU durante 24h. • Conversión de la FA a flútter auricular 1:1 como consecuencia del

tratamiento con fármacos de clase IC, que resiste a las medidas terapéuticas realizadas en le SU.

• Patología concomitante importante, como insuficiencia cardiaca, neumonía, descompensación diabética, hipertiroidismo, etc.

La Unidad de ingreso más adecuada para cada paciente se determinará junto con el cardiólogo o, si se precisa, otros especialistas de guardia.



INGRESO EN UNIDAD DE CORTA ESTANCIA

Se recomienda en pacientes con: • FA de más de 48h de duración o duración desconocida con respuesta

ventricular rápida y estabilidad hemodinámica, a pesar del tto. en el SU, para control de la frecuencia cardiaca e iniciar profilaxis antitrombótica antes del ALTA.

• FA de <48h de evolución con estabilidad hemodinámica con el objetivo

de: o CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA de la FA. o Para vigilar la aparición de efectos adversos derivados del tratamiento

antiarrítmico instaurado (proarritmia, hipotensión, etc.). o Para AJUSTAR el tratamiento más adecuado tras la cardioversión (por

ejemplo, diuréticos, inhECA, etc.) previo a ALTA o ingreso directo en HAD

10. MANEJO TRAS EL ALTA DEL SU o UCE. Los pacientes atendidos por FA en el SU o UCE deben tener un seguimiento médico tras su ALTA. Los pacientes con FA de reciente diagnóstico precisan – como norma - una evaluación cardiológica en consultas externas para completar el diagnóstico, establecer el tratamiento antiarrítmico y antitrombótico, e indicar posibles cardioversiones eléctricas de forma diferida o alternativas terapéuticas no farmacológicas (ablación). Por este motivo, al alta del SU/UCE se gestionará a los pacientes una cita para la consulta externa de Cardiología. Sin embargo, algunos pacientes (por ejemplo ancianos con limitación previa de su movilidad) pueden recibir un seguimiento apropiado por su médico sin necesidad de valoración en la consulta de cardiología. También suele requerirse cita para la consulta de anticoagulación (SINTROM) para pautar dicho tratamiento ACO.



En todos los casos, el informe de ALTA del SU y de UCE deberá reflejar: • Los controles médicos que el paciente debe recibir: a qué médico y en

cuanto tiempo debe acudir, necesidad de solicitar hormonas tiroideas u otras pruebas, controles de anticoagulación, etc.

• Tratamiento administrado y propuesto al ALTA, con su posología • Signos de alarma (por ejemplo: frecuencia cardiaca <60 o >120,

disnea, hemorragias, etc.) y la actuación recomendada (por ejemplo avisar a emergencias al teléfono 112 o acudir al SU) para las siguiente horas, antes de la próxima visita médica.



ANEXO I: PROCEDIMIENTO PARA CARDIOVERSIÓN

ELÉCTRICA SINCRONIZADA • Confirmar que el paciente permanece en ayunas desde seis horas antes.

• Comprobar que se encuentra correctamente anticoagulado y que ha firmado su consentimiento informado.

PARA UNA CV URGENTE POR INESTABILIDAD HEMODINÁMICA NO SON NECESARIOS LOS DOS PUNTOS ANTERIORES.

• Trasladar al paciente al área de reanimación. Se debe comprobar el funcionamiento correcto del equipo de aspiración y la disponibilidad de todo el material de reanimación cardiopulmonar (RCP). Es imprescindible la presencia de un médico adjunto del SU experto en el procedimiento y técnicas de RCP.

• Administrar oxígeno al paciente, mediante gafas nasales a 4 litros/min. • Monitorizar la saturación de oxígeno y tensión arterial y conectarle al Monitor/Desfibrilador/MP, seleccionando la derivación II.

• Colocar al paciente los dos parches-electrodo de marcapasos transcutáneo en posición subclavicular derecha y ápex o anteroposterior. Cuando se emplea energía bifásica, la efectividad de la posición subclavicular dcha./ápex es más efectiva que la anteroposterior. Se prefiere la aplicación de la descarga de cardioversión (CV) a través de estos parche-electrodos de marcapasos a las palas porque se reduce la variabilidad de las descargas, se aumenta la seguridad ante eventuales bradicardias tras la CV y se produce menos quemadura cutánea a los pacientes

• Debe administrarse al paciente una dosis SC de enoxaparina de 1 mg/Kg de peso.

• Sedar al paciente con: midazolam, 0,15 mg/Kg; propofol, 1 mg/Kg o etomidato, 0,15 mg/Kg por vía endovenosa. El fármaco de uso más habitual en nuestro medio es el MIDAZOLAM. Determinadas circunstancias clínicas (edad avanzada, insuficiencia cardiaca, etc.), requieren reducir estas dosis. Se puede asociar fentanilo (50-100 mcgr) al hipnótico seleccionado.

• Conectar el Conmutador de Sincronización (SINC) del Monitor/Desfibrilador. Comprobar que aparece un punto sobre la onda R de todos los complejos QRS, lo que indica que la sincronización es correcta. En algunos casos puede ser necesario cambiar la derivación de la monitorización para conseguirlo.



• Un minuto después de la administración del hipnótico, comprobar la hipnosis del paciente (no debe abrir los ojos a la llamada o suave estimulación táctil).

• Tras comprobar que el paciente está dormido, seleccionar el nivel de energía adecuado para la primera descarga de cardioversión: niveles de 100 y 150 J de ENERGIA BIFÁSICA consiguen un 68 y 100% de efectividad, respectivamente

• Pulsar el botón de carga de la consola del desfibrilador (se identifica con el número 2 y la leyenda “CARGA”).

• Avisar de la descarga con la orden “todos fuera”. Comprobar visualmente que nadie toca la cama o al paciente.

Conmutador de SINC

Comprobar la correcta SINCRONIZACIÓN con la onda R



• Presionar el botón de descarga del desfibrilador, manteniéndolo hasta que se produzca el choque eléctrico.

• Tras la descarga, comprobar el pulso y el ritmo electrocardiográfico del paciente.

• Una vez comprobado el paso a ritmo sinusal, administrar antagonistas de la sedación con MIDAZOLAM (una amp. EV de flumazenilo) para conseguir una apropiada dinámica respiratoria y normalizar el nivel de conciencia del paciente. Puede ser necesario administrar posteriormente una infusión de 3 amp. más de flumazenilo en 100 ml a 30 ml/h.

• Obtener un electrocardiograma completo de 12 derivaciones. • Informar al paciente de que la técnica ya se ha realizado y, en su caso, ha tenido éxito.

Si tras la descarga de cardioversión se produjese una fibrilación ventricular, el médico debe DESCONECTAR EL SINCRONIZADOR DEL MONITOR, SELECCIONAR UNA ENERGÍA DE 150 JULIOS DE ENERGÍA BIFÁSICA y APLICAR DE INMEDIATO UNA DESCARGA DE DESFIBRILACIÓN, continuando con RCP según el resultado. Si tras la descarga de cardioversión el paciente presenta una bradicardia extrema, debe activarse el MP transcutáneo hasta conseguir captura, continuando con el resto de medidas de RCP según el resultado. o Si tras la primera descarga persiste la arritmia inicial, aplicar hasta 2

descargas más de 150-200 J. La efectividad de la serie de 3 descargas de energía bifásica es superior al 98% en nuestra casuística.

• El procedimiento finaliza con la información a los familiares del paciente, el registro del procedimiento en su historia clínica y el traslado desde la sala de reanimación a su cama de observación de procedencia para mantener 3h más su vigilancia clínica y ECG.



ANEXO II: FA EN CIRCUNSTANCIAS CLÍNICAS ESPECIALES

FA EN ATLETAS • La FA es casi 10 veces más frecuente en deportistas – en activo o

retirados – y en quienes realizan entrenamientos intensos en su tiempo de ocio.

• Se puede recomendarles la autoadministración de flecainida (“pastilla en el bolsillo”) antes de acudir al hospital.

• En FA recurrente o flutter se considerará la ablación (IIa). • No se les debe permitir actividad deportiva si se marean o si existe

una causa específica de la FA – por ejemplo hipertiroidismo – hasta su resolución.

FA EN EPOC • La FA es muy frecuente en pacientes con EPOC y empeora el

pronóstico de las exacerbaciones. • Su tratamiento incluye:

– Corregir hipoxemia y acidosis – Evitar teofilinas y dosis altas de beta-2 – No utilizar betabloqueantes, adenosina ni propafenona. El

DILTIAZEM es de elección para control de frecuencia

FA EN EL SÍNDROME WOLFF-PARKINSON-WHITE • Los pacientes con pre-excitación tiene riesgo de FA rápida conducida

por las vías accesorias, con riesgo de muerte por FV. El tto. de elección es la cardioversión eléctrica y/o la amiodarona EV.

• La eficacia de la ABLACIÓN es >95%, por lo que es el tratamiento de elección, aunque permanece controvertida su indicación en niños o jóvenes asintomáticos.



FA EN PACIENTES CON SINDROME CORONARIO AGUDO • El 2-21% de los pacientes con SCA tiene FA. • La FA aumenta la mortalidad e ictus en estos pacientes. • Se debe hacer CV eléctrica si existe deterioro hemodinámico o si la

isquemia no se controla bien y con rapidez con fármacos. • La amiodarona y los betabloqueantes son los fármacos de elección

para enlentecer la FA. • La flecainida y la propafenona están contraindicadas en pacientes con

FA y SCA • La digoxina puede usarse pero es poco útil para frenar la respuesta

ventricular (clase IIb) FA EN LA EMBARAZADA • La CV eléctrica es segura en embarazadas. • Para prevenir ETEA se usan ACO excepto en el primer trimestre y un

mes previo al parto, que se utiliza HBPM. • Se han utilizado diltiazem, atenolol y flecainida en mujeres

embarazadas con FA, pero hay que sopesar el riesgo durante el primer trimestre.

• La amiodarona sólo se puede utilizar en emergencias, por su toxicidad sobre el feto.

FA EN EL HIPERTIROIDISMO • El 10-25% de los pacientes con hipertiroidismo tienen FA. • Hay que conseguir el estado eutiroideo, pues se asocia a conversión a

RS y se reducen las recurrencias de la FA. • Los betabloqueantes son los fármacos de elección.



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recomendaciones para la asistencia en urgencias … · dímero d (en sospecha de tromboembolismo...

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