Tema 25. Sistema nervioso II

Sergio D. García GarcíaMaría Luisa Mapelli de Hita

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Clasificación ATC

N03. Antiepilépticos

N04. AntiparkinsonianosN04A. Agentes anticolinérgicosN04B. Agentes dopaminérgicos

N05. PsicolépticosN05A. AntipsicóticosN05B. AnsiolíticosN05C. Hipnóticos y sedantes

N03. Antiepilépticos

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EpilepsiaAfección neurológica crónica debida a una alteración de la función de las

neuronas de la corteza cerebral. Se manifiesta en un procesos discontinuos denominados crisis epilépticas.

Crisis epilépticas: episodios bruscos y de breve duración (no más de dos minutos) de síntomas motores, sensitivos, sensoriales o psíquicos.

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PRIMERA GENERACIÓN- Fenobarbital- Primidona- Etosuximida- FosfenitoínaPROBLEMAS CLÍNICOS ASOCIADOS:- Pacientes farmacorresistentes: ineficacia 20-30% de los pacientes- Semivida corta.- Efectos secundarios.- Importantes reacciones idiosincrásicas.- Interacciones: inhibición-inducción enzimática.- Unión a proteínas plasmáticas.

SEGUNDA GENERACIÓN- Carbamazepina- Valproato sódico- Clonazepam- ValpromidaVENTAJAS RESPECTO A LA PRIMERA GENERACIÓN:- Mayor tolerabilidad.- Mejor perfil farmacocinético.

* Eficacia terapéutica similar a la 1ª generación

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TERCERA GENERACIÓN- Felbamato- Lamotrigina- Gabapentina- VigabatrinaVENTAJAS:- Mejores características farmacocinéticas.- Mayor perfil de seguridad.- Escasas interacciones.- Efectos adversos tolerables.- Menor incidencia de reacciones idiosincrásicas graves

N03AA. Barbitúricos y derivados

N03AA02.FENOBARBITAL

• Barbitúrico, anticonvulsivante y sedativo. • Inhibe la transmisión sináptica mediada por GABA.• Absorción: vía oral la mejor, también vía i.m., lenta.• Elevada UPP• I.R. e I.H. valorar riesgo/beneficio. Usar dosis <.

Efecto aumentado por: alcohol, psicofármacos, narcóticos, analgésicos,somníferos …

• Interacciones Disminuye efecto de: anticoagulantes orales, anticonceptivos, corticoides…

(Gran inductor metabólico)• Excreción renal

• Categoría D de la FDA, evitar en lactancia• Reacciones de fotosensibilidad y somnolencia

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Gardenal®

Duración prolongada

N03AB. DERIVADOS DE LA HIDANTOÍNA.

N03AB02. FENITOÍNA

• Inhibe la propagación de la actividad convulsivante en la corteza motora cerebral• Promueve la difusión de sodio desde las neuronas• Administración: vía oral,BD:70-100% y mejor absorción con alimentos grasos o i.v.• Estrecho margen terapéutico, monitorización de niveles plasmáticos• Semivida biológica muy variable, desde 15h. a dosis bajas hasta 120 h. a dosis

altas (por saturación del metabolismo hepático).• Inductor enzimático interacciones farmacocinéticas a nivel

de metabolización• Categoría D de la FDA, evitar en lactancia• Contraindicado en pacientes con problemas cardíacos• Reacciones de fotosensibilidad y somnolencia

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Epanutin®

Absorción lenta. Lento inicio de acción. Duración intermedia

N03AF. DERIVADOS DE LA CARBOXAMIDA

N03AF01. CARBAMAZEPINA

• Administración oral y rectal• Absorción lenta e irregular• Reduce la liberación de glutamato, estabiliza las membranas neuronales

y deprime el recambio de dopamina y noradrenalina• Administración: vía oral, BD:80%, metabolización lenta e incompleta a

dosis altas, optar por aumento de nº tomas • Produce metabolito con actividad anticonvulsiva: 10,11-epóxido• Autoinducción enzimática: reduce el tiempo de vida de media a la mitad• Categoría D de la FDA, evitar en lactancia• Fotosensibilidad y somnolencia

7Tegretol®

N03AG. DERIVADOS DE LOS ÁCIDOS GRASOS

N03AG01. ÁCIDO VALPROICO• Aumenta los niveles cerebrales de GABA, disminuye los de aminoácidos

excitadores y modifica la conductancia del potasio• Administración: Vía oral (BD:100%), vía i.v (urgencias,inyectables), vía

rectal• Absorción retardada por la ingesta de alimentos• Metabolismo hepático: 95%• Excreción rápida: T1/2= 6-18h• Inicio de acción 1-2 semanas• Inhibidor metabólico• Trastornos gastrointestinales (formas recubiertas)• Categoría D de la FDA, evitar en lactancia• Somnolencia: evite conducir• Primera eleccion en niños

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N03AX. OTROS ANTIEPILÉPTICOS

N03AX09. LAMOTRIGINA

• Bloquea canales de sodio voltaje dependientes y neuronas hiperexcitadas e inhibe liberación patológica del glutamato.

• Administración: vía oral (BD:97%)• En I.H. :Reducir dosis un 50% (moderada) o en un 75% (grave)• Excreción: 90% por orina, metabolito inactivo• T1/2 = 24-30h: disminuye a la mitad si se administra con inductor

enzimático y se duplica con Valproato Sódico.• Administrado en comprimidos dispersables• Autoinductor enzimático dosis-dependiente• Categoría D de la FDA

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Crisomet®

La enfermedad de Parkinson :• Proceso crónico y progresivo provocado por la degeneración

neuronal en la sustancia nigra.• Conlleva una disminución en los niveles de dopamina.• La dopamina envía señales que ayudan a coordinar los

movimientos.• Su etiología es desconocida y probablemente multifactorial

(factores genéticos, ambientales, daño oxidativo y envejecimiento acelerado cerebral o apoptosis)

• Los síntomas pueden incluir:• Temblor en las manos, los brazos, las piernas, la mandíbula y la cara • Rigidez en los brazos, las piernas y el tronco • Lentitud de los movimientos • Problemas de equilibrio y coordinación

• N04A. AGENTES ANTICOLINÉRGICOS.– N04AA. AMINAS TERCIARIAS

• N04AA01. TRIHEXIFENIDILO.• N04AA02. BIPERIDENO.• N04AA03. METIXENO.• N04AA04. PROCICLIDINA.

– N04AB. ÉSTERES QUIMICAMENTE RELACIONADOS CON ANTIHISTAMÍNICOS.

• N04AB01. ETANAUTINA.• N04AB02. ORFENADRINA (clorhidrato).

– N04AC.ÉSTERES DE TROPINA O DERIVADOS.

• N04AC01. BENZATROPINA.• N04AC30. ETIBENZATROPINA.

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• N04B. AGENTES DOPAMINÉRGICOS.• N04BA. DOPA Y DERIVADOS.

• N04BA01. LEVODOPA.• N04BA02. LEVODOPA E INHIBIDORES

DE LA DESCARBOXILASA.• N04BA03. LEVODOPA , INHIBIDORES

DE LA DESCARBOXILASA Y DE LA COMT.

• N04BB. DERIVADOS DEL ADAMANTANO.

• N04BB01. AMANTADINA.• N04BC. AGONISTAS

DOPAMINÉRGICOS.• N04BC01. BROMOCRIPTINA.• N04BC02. PERGOLIDA• N04BC03. DIHIDROERGOCRIPTINA,

MESILATO• N04BC04. ROPINIROL• N04BC05. PRAMIPEXOL.• N04BC06. CABERGOLINA.• N04BC07. APOMORFINA.• N04BC09. ROTIGOTINA.

• N04BD. INHIBIDORES DE LA MONOAMINO OXIDASA TIPO B.

• N04BD01. SELEGILINA• N04BD02. RASAGILINA.

• N04BX. OTROS AGENTES DOPAMINÉRGICOS• N04BX01. TOLCAPONA• N04BX02. ENTACAPONA• N04BX03. BUDIPINA

N.04. ANTIPARKINSONIANOS

N04B. AGENTES DOPAMINÉRGICOS.

• N04BA. DOPA Y DERIVADOS.• N04BA01. LEVODOPA.• N04BA02. LEVODOPA E INHIBIDORES DE LA DESCARBOXILASA.• N04BA03. LEVODOPA , INHIBIDORES DE LA DESCARBOXILASA Y

DE LA COMT.

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LEVODOPA DOPAMINA

N04BA01. LEVODOPA• Aa precursor directo de la Dopamina.• Mediante Enzima Dopa-descarboxilasa a nivel sistémico (95%)*• Normalmente asociada a un inhibidor de la enzima a nivel periférico

(Benserazida y Carbidopa), Consiguiendo mejores concentraciones en el cerebro.

• Vía oral: comprimidos, cápsulas y preparados de liberación controlada.• Absoción por via oral:

• Principalmente en Intestino delgado.• Influenciada por: Alimentos, metabolismo, competencia con otros Aa

aromáticos• Biodisponibilidad: 30% (sin inhibidor), aumenta 2 o 3 veces con

inhibidores.• 80% se metaboliza por descarboxilación en hígado, intestino…• No se une a proteínas plasmáticas.• Paso de BHE por difusión facilitada. 13

N04BA. DOPA Y DERIVADOS.

Problemas de la Levodopa• T1/2 corta preparados lib. Controlada o admin. con inhibidor• Fenómeno “on-off” : alternancia rápida de normalidad y acinesia• Discinesias y distonías• Hipotensión postural• Pesadillas e insomnio• Trastornos psquiátricos• A partir de los 7 años comienzan a manifestarse problemas

(fluctuaciones y exacerbación de los efectos secundarios) • Periodos “Off”: de inmovilidad o de > gravedad• Efecto on/off: alternancia rápida de normalidad y acinesia.• Efecto “wearing off”: pérdida de la movilidad cuando queda poco para

la siguiente dosis de fármacos. • Pérdida de efecto.

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LEVODOPA + Inhibidor Dopa-Descarboxilasa

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Continúa siendo el mejor tratamiento para la enfermedad

Asociaciones:

Levodopa + Carbidopa: Sinemet®, Duodopa® (gel intestinal).

Levodopa + Benserazida: Madopar®.

DOPA-DescarboxilasaLEVODOPA DOPAMINA

SNC

Nivel Sistémico Inhibidores DOPA-Descarboxilasa PERIFÉRICA

• Impide la transformación en Dopamina antes de atravesar la BHE• cantidad de Dopa administrada.• T1/2 de Levodopa.• Mantiene niveles cerebrales más estables..• MINIMIZA LOS EFECTOS SECUNDARIOS

N04BC. AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS.

• N04BC01. BROMOCRIPTINA.• N04BC02. PERGOLIDA• N04BC03. DIHIDROERGOCRIPTINA, MESILATO• N04BC04. ROPINIROL• N04BC05. PRAMIPEXOL.• N04BC06. CABERGOLINA.• N04BC07. APOMORFINA.• N04BC09. ROTIGOTINA

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N04BC09. ROTIGOTINA. (Neupro®)• Derivado ‘no ergótico’ agonista de receptores dopaminérgicos.• INDICACIÓN:

• Tto. etapa inicial (monoterapia). • Asociado a Levodopa (estadios finales).

• Vía de Administración: Transdérmica (parches transdermicos). – Consigue disminuir el Efecto de primer paso que sufriría por vía oral.– Al provocar una estimulación dopaminérgica constante, disminuye las

discinesias y la dosis diaria.– deberá de mantenerse entre los 2ºC y 8º C, con el fin de evitar la

formación de cristales

• Absorción a través de la piel:– Biodisponibilidad absoluta del 37%.– Concentraciones en equilibrio (1 o 2 días después del primer parche).– Metabolismo hepático.– Excreción mayoritariamente por orina.

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N04BC. AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS.

N04BD. INHIBIDORES DE LA MONOAMINO OXIDASA TIPO B.

• N04BD01. SELEGILINA.• N04BD02. RASAGILINA.

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Los Inhibidores de la MAO BPotenciará el efecto de la levodopa al inhibir su catabolismo

• Administración de menores dosis.• Aumento de la vida media de la levodopa.

DOPAMINAMAO B

Degradación

N04BD01. SELEGILINA (plurimen®)

• Inhibidor irreversible de la monoaminooxidasa- B.• Uso:

– Conjunta con levodopa (potencia su actividad al disminuir el catabolismo)

– Sola en los primeros estadios de la enfermedad– En trastornos como demencia y depresión

• Vía de administración (Oral)– Deben administrarse los comprimidos con agua ,sin masticar– En las comidas para evitar el insomnio (metabolitos)– Se aconseja que la dosis diaria se reparta en dos tomas (periodo de

regeneración y sustitución de la MAO-B).• Presenta un intenso metabolismo de primer paso. Origina:

– Derivados anfetamínicos (atraviesan BHE)– Desmetilselegina (cierta acción IMAO)

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N04BD. INHIBIDORES MAO -B.

N05. PsicolépticosN05A. Antipsicóticos

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Esquizofrenia • Trastorno cerebral severo que perdura toda la vida, con síntomas como: - Pensamientos o percepciones fuera de lo común

- Trastornos del movimiento - Dificultades para hablar y expresar sus emociones - Problemas de atención, memoria y organización

• Cursa con recaídas• Se trata con una combinación de terapias según síntomas y necesidades del

enfermo Positivos• Los síntomas se clasifican en Negativos• Se clasifican en antipsicóticos típicos (AT) y atípicos (AA),más recientes

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Definiciones de algunos términos:

Reacciones extrapiramidales: alteraciones del movimiento: hipo o acinesia, rigidez, temblor, acatisia, tics, discinesias y distonías

Síntomas positivos: son aquellas manifestaciones que el paciente hace o experimenta y que las personas sanas no suelen presentar (alucinaciones, delirios).

Síntomas negativos: Aquello que el paciente deja de hacer y que los individuos sanos pueden realizar cotidianamente, como pensar con fluidez y con lógica, experimentar sentimientos hacia otras personas, tener voluntad para levantarse cada día.

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MECANISMO ACCIÓN

Bloquean receptores D2 Bloquean receptores D2, recep. serotoninérgicos, histaminérgicos y

muscarínicos.

EFICACIA Síntomas positivos de la esquizofrenia

Síntomas negativos y positivos

EFECTOS ADVERSOS

Muchos, sobre todo extrapiramidales

Sedación

Efectos anticolinérgicos

Hipotensión ortostática

Menos efectos adversos

Baja incidencia de efectos extrapiramidales, mínima afectación

de la prolactina y otras hormonas

Antipsicóticos típicos Antipsicóticos atípicos

Clasificación según su potencia:

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Bien tolerados por la mayoría de los

pacientes

Pueden ocasionar síntomas colinérgicos

(delirio) en personas mayores

Al aumentar la potencia disminuye la sedación y aumentan las reacciones extrapiramidales

Características de los fármacos antipsicóticos

Absorción

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Eliminación edad tiempo eliminación

Excreción renal y biliar

Los inductores enzimáticos CYP450, alteran catabolismo de los antipsicóticos

Ajuste de dosis atendiendo a necesidades del paciente, que suele incumplirlas

- Poca o nula conciencia de la enfermedad.- Efectos secundarios.- Presión social.- Insuficiente información del personal sanitario.

Elevada UPP

PARÁMETROS QUE REPERCUTEN EN EL CUMPLIMIENTO:

• El tiempo de mantenimiento o duración de la medicación• La complejidad del tratamiento• Coste

• La forma de administración es determinante: las vías parenterales aseguran su administración.

Las formas de acción prolongada (FORMAS DEPOT) se forman por esterificación de su grupo hidroxilo con un acido graso de cadena larga. Los ésteres se disuelven después en distintos tipos de aceites vegetales y se administran vía i.m.

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N05A Antipsicóticos

N05AN. LITIO• Altera la función de otros cationes mono y divalentes a nivel

intracelular • Actúa en muchos procesos de funcionalismo intraneuronal• Permite tratar el trastorno bipolar• Impide variaciones excesivas de humor(efecto antimaníaco y

antidepresivo)• Absorción: vía oral(BD:95 – 100%) y rápidaAbsorción: vía oral(BD:95 – 100%) y rápida• No se metaboliza ni se une a UPPNo se metaboliza ni se une a UPP• Evitar sobredosificación, produce efectos tóxicos• Categoría D de la FDA, evitar en lactancia• Excreción renal• Estrecho margen terapéutico Monitorización• Efecto terapéutico a los 10-21 días

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Plenur®

N05B. ANSIOLÍTICOS• N05BA. DERIVADOS DE BENZODIAZEPINAS

• N05BA01. DIAZEPAM. (Acción larga)• N05BA06. LORAZEPAM. (Acción corta)• N05BA10. KETAZOLAM.(Acción larga)

• N05BB. DERIVADOS DE DIFENILMETANO.• N05BB01. HIDROXIZINA.• N05BB02. CAPTODIAME.

• N05BC. CARBAMATOS.• N05BC01. MEPROBAMATO• N05BC04. MEBUTAMATO

• N05BD. DERIVADOS DEL DIBENZO-BICICLO-OCTADIENO.• N05BD01. BENZOCTAMINA.

• N05BE. DERIVADOS DE LA AZASPIRODECANEDIONA.• N05BE01. BUSPIRONA.

• N05BX. OTROS ANSIOLÍTICOS.• N05BX01. MEFENOXALONA.• N05BX02. GEDOCARNIL.

AnsiedadLa ansiedad es un estado emocional caracterizado por sentimientos

como aprensión y miedo acompañado por síntomas físicos como taquicardia, sudoración y temblor. Puede tratarse de una emoción normal pero cuando es grave se convierte en patología.

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N05BA. BENZODIAZEPINAS

Grupo farmacológico más utilizado en el tratamiento de la ansiedad.Acciones:

• Ansiolítico/Hipnótico (Según Dosis)• Anticonvulsivante• Relajante muscular

Clasificación según su T1/2 :• Acción larga (mayor a 24h.): Diazepam, clonacepam.• Acción intermedia (5-24h.): Lorazepam, Oxacepam.• Acción corta (menos de 5h.): Oxazolam, Triazolam.

EvoluciónTerapéutica

N05BA. BENZODIAZEPINAS• MECANISMO DE ACCIÓN: Aumentan afinidad del

Receptor por el Gaba• Medicamentos de acción larga o corta presentan

sus inconvenientes y ventajas:• LARGA DURACIÓN:

• Acumulación con la administración repetida.• Mínimos efectos de dependencia.

• La evolución en la terapéutica ha optado por los de CORTA DURACIÓN.

• Minimizando cuadros de sedación y somnolencia residual.• Ventaja al disminuir la variabilidad de la respuesta en

ancianos.30

N05B. ANSIOLÍTICOS

N05BA. BENZODIAZEPINAS• Fácil absorción oral (Son moléculas liposolubles, No admin.

Intramuscular. Excepto Lorazepam).– Administración i.v. en casos de URGENCIA.– Existen formas de admin. Rectal

(Valium®microenemas y supositorios)

• Alta unión a proteínas plasmáticas• Metabolismo: Intenso efecto de primer paso hepático

(cuidado en pacientes con IH)• Categoría D de la FDA

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N05B. ANSIOLÍTICOS

N05C.HIPNÓTICOS Y SEDANTES

El insomnio es la alteración del sueño más común. Es uno de los síntomas más frecuentes que afectan a la población. Cerca del 10% lo presenta de manera crónica, y casi el 50% lo padece en algún momento de su vida.

Se caracteriza por:a) Incapacidad por parte del individuo para conciliar el sueño.b) Aumento del número de despertares nocturnos.c) Disminución del tiempo de sueño, despertándose el individuo

demasiado temprano.d) Sensación de que el sueño ha sido insuficiente.

La diferencia entre efecto sedante e hipnótico radica en la dosis. El mismo fármaco o grupo de fármaco puede producir ambos efectos. Los sedantes necesitan dosis mayores para obtener el efecto hipnótico el cual supone producir un estado de sueño.

NO5C. HIPNÓTICOS Y SEDANTES.• N05CA. BARBITÚRICOS, SÓLOS

• N05CA01. PENTOBARBITAL.• N05CA19. TIOPENTAL.• N05CA24. FENOBARBITAL.

• N05CB. BARBITÚRICOS, COMBINACIONES• N05CB01. COMBINACIONES DE BARBITÚRICOS.• N05CB02. BARBITÚRICOS EN COMBINACION CON OTRAS DROGAS.

• N05CC. ALDEHÍDOS Y DERIVADOS.• N05CC01. CLORAL, HIDRATO• N05CC02. CLORALODOL• N05CC04. DICLORALFENAZONA.

• N05CD. DERIVADOS DE LA BZD.

NO5C. HIPNÓTICOS Y SEDANTES.• N05CE. DERIVADOS DE LA PIPERIDINEDIONA.

• N05CE01. GLUTETIMIDA• N05CE02. METIPRILÓN

• N05CF. DROGAS RELACIONADAS CON LA BZD• N05CF01. ZOPICLONA• N05CF02. ZOLPIDEM• N05CF03. ZALEPLÓN

• N05CM. OTROS HIPNÓTICOS Y SEDANTES• N05CM09. VALERIANA.• N05CM15. METILPENTINOL.

• N05CX. HIPNÓTICOS Y SEDANTES COMBINADOS, EXCLUYENDO

• BARBITÚRICOS.• N05CX01. METILPENTINOL,COMBINACIONES.

Bibliografia

• Agemed• Vademecum• BotPlus• MedLinePlus

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