Farmacología de la insuficiencia cardiaca.

UD IV FARMACOLOGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Y

RENAL.

• IC: cuando el corazón es incapaz de mantener un volumen minuto adecuado en relación con el retorno venoso y las necesidades tisulares de cada momento.

Insuficiencia cardiaca• Causas:

1. Arteriopatía o cardiopatía coronaria (estrechamiento de vasos coronarios, que suministran sangre y O2 al corazón)

2. Miocardiopatías.3. Cardiopatía congénita4. Ataque cardiaco5. Valvulopatía cardíaca6. Arritmias

• Efectos:– Acumulación de líquido en

pulmones, hígado, tracto GI, brazos y piernas = Insuf. Card. Congestiva.

Mecanismos compensatorios

• Activación de sistemas neurohumorales , y predominan los que producen vasoconstricción arteriovenosa (ayuda a mantener una presión arterial adecuada y redistribuye el flujo sanguíneo (aumenta a nivel cerebral y coronario, y disminuye a nivel renal y esplácnico))– Hipertrofia Ventricular Izquierda (aumenta la

contractilidad )– Retención hidrosalina– Efectos proliferativos (sistema nervioso

simpático(aumenta la frecuencia cardíaca), sistema renina- angiotensina–aldosterona, vasopresina y endotelinas).

• A largo plazo:– Vasoconstricción arteriovenosa aumenta la pre y

poscarga– Retención hidrosalina facilita la aparición

de edemas y signos de congestión pulmonar– Aumento de la frecuencia cardíaca genera la aparición

de taquiarritmias e incrementa las demandas miocárdicas de O2 y la isquemia cardíaca, que es la principal causa de insuficiencia cardíaca. 

Todos estos efectos deprimen aún más la función ventricular y la perfusión cardíaca.

Tratamiento NO farmacológico• Restricción de la ingesta de sal. • Control del peso corporal. • Eliminar habito de fumar. • Limitar ingesta de

alcohol. (contraindicado ante la sospecha de una miocardiopatía alcohólica)

• Realizar ejercicios físicos aeróbicos (puede mejorar la capacidad funcional). Evitando esfuerzos violentos e isométricos.

• Evitar medicamentos que retengan  Na+ y H2O.

• Evitar el Stress.

Tratamiento farmacológico

• Tratamiento sintomático y actualmente impiden empeoramiento. – Ayudar a que el corazón bombee mejor.– Evitar formación de coágulos.– Bajar nivel de colesterol.– “Abrir” los vasos sanguíneos o disminuir

frecuencia cardíaca– Restitución de potasio.– Eliminación de exceso de líquido y sodio.

Tratamiento farmacológico• Fcos. que aumentan la contractilidad

(inotrópicos positivos)• F. que mejoran el rendimiento

hemodinámico  cardíaco por reducir la precarga (diuréticos y vasodilatadores venosos) y/o la poscarga (vasodilatadores arteriales).

• Diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), Digoxina, -bloqueadores, antagonistas del R para angiotensina, vasodilatadores directos

GLUCÓSIDOS DIGITALICOS Y IONOTROPICOS

Fármacos que actúan sobre el MIOCARDIO:DIGOXINA

CARDIOTÓNICOS

• Cardiotónicos o digitálicos: – Aumentan energía contráctil y eficiencia

mecánica del miocardio• digitales púrpurea o digitales lanata• Conocidos como glucósidos cardíacos

(estructura esteroidal)• Efectos básicos:– Inotrópico positivo (estimulan la fuerza de

contracción miocárdica)– Cronotrópico negativo (disminuyen el ritmo

cardíaco)

Efecto inotrópico positivo

• Efecto directo sobre cardiomiocitos.

• Aumentan Ca+2 intracelular -> influencia sobre proteínas contráctiles

• Útiles en IC asociada a reducción de función sistólica.

- Aumento gasto cardiaco- Disminución tamaño

cardiaco- Reducción de presión

pulmonar, resistencia arterial y tono venoso.

Efecto cronotrópico

1. Efecto directo sobre el corazón disminuyendo velocidad de conducción auriculoventricular

2. Aumento del tono vagal

3. Inhibición de la actividad simpática de origen reflejo

Alteran automatismo cardiaco, generando cambios en ECGPequeño efecto diurético que ayuda a disminuir edemas

Clases de glucósidos según duración de la acción

Prolongadadigitoxina• Absorción casi

total independiente de la vía de administración (oral)

• Se une a prot. plasmáticas

• Vida media: 5-6 días

• Por vía IV latencia de 40 min.

BreveDigoxina

(glucósido cardiotónico)

• Absorción del 70% desde tabletas, 85% desde elixir.

• Poca unión a prot. Plasmáticas

• Excreción casi sin transformación por orina (75-80%)

• Vida media: +36 hrs • Por vía IV latencia de

20 min, oral 30-90 min

• Vd 4-7 L/Kg (atraviesa BHE y placenta)

MUY BREVEOUBAINA Y DESLANÓSICO C

P parenteral (IV) Muy poca unión a

prot. Plasmáticas. Vida media 21 y

33 hrs respectivamente.

Latencia: 4 y 5 min luego de administración.

DIGOXINA – MECANISMO DE ACCIÓN

• Se une de forma específica, saturable y con alta afinidad a la subunidad α de la enzima Na+/K+ -ATPasa dependiente (bomba de Na+)

• Inhibiendo la hidrólisis del ATP.• Deteriorando de el transporte activo de Na+ y

K+( El bloqueo de la enzima conduce a un incremento progresivo de la concentración intracelular de Na+, y a una reducción de la concentración intracelular de K+).

• Resultado: aumento de la [Ca2+] a la altura de las proteínas contráctiles durante la sístole, aumentando la contractilidad cardíaca.

Intoxicación digitálica

• Relativamente frecuente (digoxina tiene estrecho margen terapéutico)

• Reacciones adversas cardiacas:– Arritmia

• Reacciones extra-cardiacas:– Gastrointestinales– Neurológicas– Visuales– endocrinas

Efectos adversos• Toxicidad cardíaca:

– Trastornos en el ritmo cardíaco (arritmias) como bloqueo A-V, bradicardia sinusal, extrasístoles, bigeminismo, fibrilación auricular, ventricular y muerte.

• Toxicidad extracardíaca. – En el tracto gastrointestinal: anorexia, náuseas,

vómitos, diarreas.– En el sistema nervioso central: puede producir

cefalea, fatiga, debilidad, estupor, afasia, confusión, alucinaciones, convulsiones, delirio, dolores en diferentes lugares del cuerpo.

– Efectos oculares: fotofobia, visión borrosa, sensaciones de centelleo, deslumbramiento, trastornos de la visión de colores, observándose todos los colores verdes y amarillos, cualquiera que sea el color real.

– Efectos endocrinos: ginecomastia y galactorrea.

Frente a una intoxicación digitálica:

• Suprimir Digoxina• Administrar K+ (inhibe interacción Digoxina-R e

inhibe bloqueo de bomba Na/K ATPasa)

• Evaluar dosis para edad, peso y FUNCIÓN RENAL (suprimir diuréticos hipokalémicos)

• Taquiarritmia ventricular: tratar con lidocaína (no deprime nodos SA y AV y mínimo efecto sobre miocontractilidad)

• Bradicardia marcada o bloqueo SA o AV: Atropina, bloquea el aumento del tono vagal que produce Digoxina

Interacciones• Antiácidos, espasmolíticos, neomicina, fenobarbital

o fenitoína reducen la absorción de digoxina en más del 25 %. La administración de digoxina 2 horas antes que estos fármacos minimiza la disminución de la absorción de digoxina.

• Antiarritmicos, succinilcolina y simpaticomiméticos aumentan el riesgo de arritmias. Diuréticos aumentan el riesgo de hipopotasemia. 

• Bloqueadores de los canales de Calcio provocan bradicardia sinusal severa y disminución de la conducción auriculoventricular.

VASODILATADORES

IECA – Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

IECA• Inhiben competitivamente la Enzima

convertidora de Angiotensina (I a II) → vasodilatación arteriovenosa (ppalmente coronario, renal, cerebral y muscular esquelético)

• Reduce [plasmática] de AT II y aldosterona:– Vasodilatación– ↓[noradrenalina] y [vasopresina]– ↑ volumen minuto, flujo sanguíneo, síntesis de

prostaglandinas renales– ↑ diuresis y natriuresis

Reacciones adversas IECA

• Tos• Hipotensión• Angioedema• Insuficiencia renal• Hiperpotasemia• Erupción cutanea• Disgeusia• Trombocitopenia

En insuficiencia cardiaca sintomática

• En pacientes tratados con diuréticos y digoxina, IECA:– Disminuyen síntomas y activación

neurohumoral–Mejoran situación hemodinámica,

tolerancia al ejercicio y calidad de vida– Retrasan progresión de la enfermedad– Reducen morbi-mortalidad y N° de

ingresos al hospital.

- BLOQUEADORES

Receptores -adrenérgicos

• 1– Efectos inotrópicos y cronotrópicos

positivos• 2– Relajación de musculatura lisa, esfinter

urinario, vejiga, tracto GI, útero)– Vasodilatación arterial– Glucogenólisis y gluconeogénesis– Liberación de renina

• – Lipólisis

Bloqueadores -adrenérgicos en IC

• Deben usarse junto con IECA + diurético + digoxina

• Mejoran hemodinamia (↑fracción de eyección, tolerancia al ejercicio, clase funcional) y aumentan supervivencia

• Iniciar tratamiento a dosis mas baja posible (mucho menor que hipertensión) y aumentar hasta tener beneficio hemodinámico

• Adecuado para: Pacientes con IC asociada a isquemia, hipertensión y/o taquiarritmias, con sospecha de activación simpática.

Efectos sobre el miocardio

• Inotropismo negativo. • Disminución del volumen sistólico. • Disminución FC. • Disminución gasto cardiaco y del

consumo de oxígeno. • Disminución de la velocidad de

conducción.

Efectos sobre el flujo coronario

• Suprimen la vasodilatación. • Disminución del flujo coronario,

aunque hay redistribuón del flujo. • Aumenta el flujo en áreas

isquémicas.

Efectos sobre los vasos

• Aumento resistencia periférica.• Disminución de la liberación de

renina.

EFECTOS FUERA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR:

• Favorecen el broncoespasmo • Producen hipoglucemia en diabetes.

FARMACO BETA BLOQUEADORES

• Cardioselectivos: atenolol, metoprolol, acebutolol, celiprolol, bisoprolol y esmolol.

• No cardioselectivos: propanolol, oxprenolol, labetalol,

sotalol, nadolol y carvedilol.