farmacoeconomía del dolor dolor crónico severo asociado a cáncer pedro m. politi profesor...
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Farmacoeconomía del dolorDolor crónico severo asociado a cáncer
Pedro M. Politi
Profesor Adjunto, II Cátedra Farmacología, Fac Medicina UBA
Director, Equipo de Oncología Personalizada, Bs As.
Sin conflictos de interés respecto del presente tema
Asociación Argentina para el Estudio del Dolor
Buenos Aires, noviembre 22 de 2012
Tratamiento del dolor
Aliviar el sufrimiento - un deber médico
Lograr ese alivio - una asignatura pendiente
... Y no siempre por falta de recursos
Farmacoeconomía - Conceptos
Economía: Intercambios , concesiones (trade-offs) y elecciones (tensiones) entre necesidades, deseos y
recursos económicos limitados para cubrir aquéllos.
Farmacoeconomía: “La descripción y análisis de los costos de la farmacoterapia para los sistemas de salud y la
sociedad”. Una rama de la economía de la Salud.
Análisis e investigaciones que identifican, miden y comparan
costos (recursos consumidos)
y consecuencias (clínicas, económicas, humanas)
de los productos y servicios farmacéuticos
.
Farmacoeconomía – Herramientas e intervenciones
Métodos de análisis farmacoeconómico
Examinando (comparativamente) el impacto (deseable o indeseable) de intervenciones médicas:
Minimización de costos
Costo-beneficio: todos los costos vs todos los beneficios
Costo-efectividad: costos para alcanzar un objetivo no-monetario (muertes o internaciones evitadas)
Costo-utilidad : cociente entre costo de una intervención en salud y beneficio expresado en unidades (años) vividos en buenas condiciones (QALY).
Indicadores de calidad de vida
Análisis de decisión
Evaluación de desenlaces – en función de costos incurridos
Optica del paciente
Optica de una institución de salud
Optica del tercer pagador
Optica de la sociedad
Farmacoeconomía – Buscando respuestas…
• Qué drogas debieran figurar en el formulario del hospital - o nacional?
• Cuál es el mejor fármaco para un paciente individual?
• Cuál es el mejor candidato para ser desarrollado por un laboratorio?
• Cuál es el costo por años de buena calidad de vida ganados por un fármaco?•
Cuáles son los resultados (desenlaces) para cada opción terapéutica para una determinada enfermedad?
• Cuánto estamos dispuestos a pagar por… “la cura”, “un año más”, “no volver a la hemodiálisis”?
… mediante herramientas de análisis de desenlace o impacto de la farmacoterapia u otras intervenciones en Salud.
Farmacoeconomía – Visiones de mundo
Qué óptica usar?
Qué tipo de evidencia será más adecuada? Costos en el contexto de ensayo aleatorizado
Estudios retrospectivos? “Relevamientos”?
Enfoque “académico” o “del mundo real”?
Qué modelos subyacentes?
Modelo sanitario o modelo de mercado?
¿Habrá que demostrar que “rinde más” hacer buena Medicina… para poder practicar buena Medicina?
¿Y si “no da la P”? ¿Y si “no dan los costos”?
¿La ética como sirvienta de la economía?
Dolor y Cáncer
• Situación paradigmática de dolor crónico severo
• Moderado-severo en 80% de pacientes
• Controlable sin recursos sofisticados en 80-90%
• Efectivamente controlado en pocos casos
• Requiere dedicación, uso de herramientas
relativamente simples y económicas
• Marco social y legal “de sospecha” infundada
• Dificultades con cobertura
Dolor y Cáncer: subtratamiento
En adultos• 42% de pacientes ambulatorios, sin adecuado tratamiento en
centros terciarios. Edad, sexo y raza. NEJM 1994; 330: 592.
• 50% de los adultos que mueren internados sufren dolor moderado a severo en los últimos 3 días de vida. JAMA 1995; 274: 1591
En ancianos (con o sin cáncer)
24 a 38% de 4000 pacientes en geriátricos reportaron sufrir dolor diariamente. Mayores de 85: más riesgo de no recibir analgésicos. JAMA 1998.; 279: 1877.
En niñosReportaron dolor entre 54 y 85% de niños internados y 25-35% de los
ambulatorios. J Ped Onc Nurs 2003; 20: 26
Dolor y Cáncer: la “paradoja de la arrogancia-ignorancia”*
Inadecuado tratamiento del dolor crónico por parte de oncólogos – hace 20 años **
Encuesta reciente entre oncólogos USA ***: 32% respondieron:
• Autoevaluaron su efectividad en tratar el dolor como “bastante buena”…
• Y la de sus colegas, como “inadecuada”.
• Pero menos del 50% respondió correctamente ante escenarios clínicos que requerían indicación de opioides ***.
• Sólo 31% de los Fellows de Onco supo calcular correctamente dosis equivalentes de opioides e intervalos interdosis &.
*Von Roenn J. J Clin Oncol 2011; 29: 4742; von Gunten CF. J Palliat Med 2005; 8:898.** Cleeland et al. N Engl J Med 1994: 330:592.
*** Breuer et al. J Clin Oncol 2011: 29; 4769. & Buss et al. J Support Oncol 2007; 5:237.
Dolor: antes-después en la Guardia Todd KH et al. J Pain. 2007;8:460-466.
Consulta: dolor. Rp opioides en Guardia
Pletcher MJ et al. JAMA. 2008;299:70-78.
Barreras al tratamiento del dolor
De los profesionales Institucionales
Cognitivas / educacionales Dolor no es prioridad
Temor a toxicidad No- organización
Problemas legales Regulatorias
Económicas Económicas
No involucrarse
Del paciente Socio-culturalesComunicacionales “Nada que hacer”
“El dolor es algo inevitable” Temor a dependencia
Costos / accesibilidad Mitos varios
American Pain Society 2004 (modificado) y elaboración propia
Dificultades en el tratamiento del dolor (I)
Calidad de la evidencia sobre nuevas drogas
Denuncias de manipulación y fraude en ensayos con gabapentin*
*http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa0906126
Ensayos de bajo N en dolor neuropático y cáncer
Dudas sobre estabilidad y calidad de formulaciones magistrales
Jarabe de morfina
Precios y presentaciones locales complican el uso
- codeína - metilnaltrexona
Productos no disponibles localmenteFormulaciones rápidas de rescate: Fentanilo transmucoso (Onsolis); lollipop (Actiq)
Formulaciones pediátricas?
Dificultades en el tratamiento del dolor (II)
Oferta de medicamentos inadecuados, cuestionables
Agonistas/ antagonistas (buprenorfina, nalbufina)
Asociaciones cuestionables: propoxifeno + dipirona
codeína + diclofenac
Interacciones riesgosas, clínicamente relevantes…
codeína + “cócteles” con inhibidores de proteasa
ergotamina + inhibidores de proteasa
tenofovir + diclofenac
tramadol + IMAO o sibutramina
Sustancial variación en actitudes y prácticas entre profesionales que se ocupan de pacientes con dolor
Dificultades en el tratamiento del dolor - y su impacto económico
Costo de complicaciones gastrointestinales:Mayor gasto en visitas a Guardia, internaciones, medicamentos : U$ 4800 a 36.000 más
Retrospectivo, óptica del 3r pagador, N 237.000 Ann Pharmacother.2010 Apr;44(4):630
Modelo farmacoeconómico del dolor emergente (“irruptivo”)*
90% de los costos asociados al tratamiento del dolor crónico en cáncer.
Principal componente del costo: internaciones por dolor no controlado.
*http://www.ajmc.com/publications/supplement/2008/2008-05-vol14-n4Suppl/May08-3264pS129-S140/
Dificultades en el tratamiento del dolor - y su impacto económico
Modelo farmacoeconómico del dolor emergente (2008)* - paciente, 3r pagador, sociedad
Costos directos médicos: internación x dolor no controlado U$ 1550/d
consulta a Guardia 400
consulta ambulatoria 150
analgésicos Rp/ .......
Costos directos no-médicos:
transporte, apoyo domiciliario
métodos alternativos gastos administrativos
Costos indirectos: lucro cesante formulación, tecnología,
impuestos, capacitación
Costos intangibles: calidad de vida, sufrimiento carga asistencial
impacto familiar/social “costo ético”
*http://www.ajmc.com/publications/supplement/2008/2008-05-vol14-n4Suppl/May08-3264pS129-S140/
Dificultades en el tratamiento del dolor - y su impacto económico
Modelo farmacoeconómico del dolor emergente (2008)* : con correcto manejo propuesto
Paciente Institución 3r pagador /sociedad
Costos directos médicos -50% copagos honorarios fentanilo transd 204/m
analgésicos profesionales OTFC 1500
procedimientos Imágenes, proced 7000-
9000
Costos directos no-médicos: viajes, apoyo carga administrativa ------------------
Costos indirectos: lucro cesante horas profesionales hs administrativas
cuidador aumento primas
Costos intangibles: calidad de vida, sufrimiento carga asistencial “costo ético”
impacto familiar/social
*http://www.ajmc.com/publications/supplement/2008/2008-05-vol14-n4Suppl/May08-3264pS129-S140/
Dificultades en el tratamiento del dolor - y su impacto económico
Costos de la terapia recomendada. Dolor emergente (Am Pain Soc):
Medicación Marca Dosis Costo U$ x 30 d
Fentanilo film bucal Onsolis 400 mcg qd 31.25 937.50
Fentanilo Lozenge Actiq 800 mcg qd 17.00 510.07
Fentanilo comp SL Fentora 400 mcg qd 26.45 793.41
Morfina lib ráp** 30 mg qd 0.78 23.30
Oxicodona lib ráp** 20 mg qd 2.92 87.61
* Costo mayorista, Nov 20, 2009
** Costos del genérico. Precios, Oregon Medicaid Nov 20, 2009 * http://pharmacy.oregonstate.edu/drug_policy/sites/default/files/pages/dur_board/evaluations/articles/onsolis_ndr.pdf
Presentaciones, precios, cobertura alfabeta.net mayo 2012
Codeína 60mg + paracetamol 300 x 20 comp 130 40%
Tramadol 100 mg/ml x 10 y 20 ml 91 / 137 40%
100 mg x 10 comp LL 75 40%
Morfina solución, comp LL, amp LL 30 X 20 237 100%
Metadona 5 mg x 25 comp x 100 comp 93 / 341 100%
Oxicodona 5mg comp x 20/ 20mg LL x 30 150/ 530 100%
Fentanilo 25, 50, 75 mcg/h x 5 parches 308/454/682 100%
Metil-naltrexona 12 mg x 1 amp 416 40-100%
Naloxona 0.4 mg x 10 amp 256 100%
Gabapentin 300 mg x 60 comp 247 40%
Pregabalina 75 mg x 28 cáps 182 40%
Duloxetina 60 mg x 28 càps 265 40%
Amitriptilina 25 mg x 50 comp 8 40-70%
Carbamazepina 200 mg x 60 comp 133 40-70%
Dificultades en el tratamiento del dolor (III)
Abuso de la prescripción “off label” (indicaciones no aprobadas)
Evidencia limitada, malos ensayos clínicos… pero éxito de marketing
98% del uso de gabapentin y pregabalina en USA es off label
Indicaciones no-epilepsia de anticonvulsivantes, aprobadas:
Dolor neuropático en neuropatía diabética Pregabalina
Neuralgia del trigémino Carbamazepina
Neuralgia post-herpética GabapentinPregabalina
Trastorno bipolar LamotriginaValproico
Fibromialgia Pregabalina
Trastorno generalizado de ansiedad Pregabalina (EMA, 2007)
Prevención de ataques migraña Topiramato
Dificultades en el tratamiento del dolor (III)
Abuso de la prescripción “off label” (indicaciones no aprobadas) *
Evidencia limitada, malos ensayos clínicos… pero éxito de marketing
98% del uso de gabapentin y pregabalina en USA es off label *http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14664664
Sanciones a laboratorios por publicidad dirigida a alentar usos off-label y por manipulación de datos, con la intención de “engañar o
defraudar”
Pfizer aceptó pagar 1.200 millones de dólares como multa**
** http://news.bbc.co.uk/2/hi/business/8234533.stm
Dificultades en el tratamiento del dolor (III)
Abuso de la prescripción “off label” (indicaciones no aprobadas) *
Evidencia limitada, malos ensayos clínicos… pero éxito de marketing
98% del uso de gabapentin y pregabalina en USA es off label *http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14664664
Sanciones a laboratorios por publicidad dirigida a alentar usos off-label y por manipulación de datos, con la intención de “engañar o
defraudar”
Pfizer aceptó pagar 1.200 millones de dólares como multa**
** http://news.bbc.co.uk/2/hi/business/8234533.stm
Proliferación de prescripciones off label – de “drogas huérfanas”
La prescripción de parche de lidocaína y otras “drogas huérfanas” aumentó mucho más para usos off label que para sus indicaciones aprobadas en Medicare de PA y NJ, USA:
“blockbuster orphans”: 12 de las 100 top en ventas en USA
Kesselheim et al. PLoS One. 2012; 7(2): e31894 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3283698/
Fármacos para dolor neuropático… en cáncerGabapentin y Pregabalina: Ligan subunidad Alfa2delta, canal Ca voltaje-
dependiente. Reducen liberación de neurotransmisores. Excreción renal.
Gabapentin
FDA: epilepsia crisis parciales; neuralgia post-herpética^
Dolor neuropático en cáncer:
- 800-1800 mg/d vs placebo. N: 121 * 10 dAdd-on, sobre narcóticos. Mejoría en dolor y disestesias
- Add-on a narcóticos. Titular N 73** 13 d. Menos alodinia.
- Uso pre-op reduce dolor post-cirugía mamaria***
- Bajas dosis (200-400 bid) + imipramina ^^ VAS. N 52, 4 grupos
^http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2011/020235s050,020882s035,021129s033lbl.pdf?utm_campaign=Google2&utm_source=fdaSearch&utm_medium=website&utm_term=nEURONTIN%20LABEL&utm_content=1
*Caraceni. JCO 2004; 22: 2909.
**Keskinbora. J Pain Symptom Manage 2007, 34: 183.
*** Fassoulakis. Anesth Analg 2005; 101: 1427 – con ropivacaína. Monodroga preop vs placebo J Postgrad Med.2009;55(4J Postgrad Med.2009;55(4):257-60
^^ J Anesth. 2010 ;24(3):407-10
Fármacos para dolor neuropático ¿en cáncer?
Duloxetina *
Inhibidor dual de recaptación NA y Serotonina
Vida media 12 hs. CYP 2D6 y 1 A2
Múltiples interacciones farmacológicas adversas (tramadol)
Contraindicada asociación con IMAOs, triptanos
Posología: 30-120 mg/d, 1-2 tomas. Cáps x 30, 60 mg
Aprobada en neuropatía diabética: 20-120 mg/d
Sin ensayos aleatorizados en dolor asociado a cáncerDolor neuropático refractario a pregabalina. N= 15. Anticancer Res. 2012 ;32(5):1805-9.
Neuropatía asociada a oxaliplatino: abandono por adversos en 9/ 39. Support Care Cancer. 2011 Aug 4.
Artralgia- mialgia por inhibidores de aromatasa. N=29. Cancer.2011;117(24):5469-75
Adversos comunes: náusea, vómito, somnolencia, fatiga*
Precaución: no suprimir abruptamente
*http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2008/022148lbl.pdf?utm_campaign=Google2&utm_source=fdaSearch&utm_medium=website&utm_term=cYMBALTA%20LABEL&utm_content=2
Fármacos para dolor neuropático. Status regulatorio en G Bretaña 2010 http://publications.nice.org.uk/neuropathic-pain-cg96
Amitriptilina 10 mg recomendada de inicio
No aprobada para dolor neuropático
Duloxetina 60? (30) de inicio en N.diabética
Aprobada para neuropatía diabética (alternativa: Ami)
Pregabalina 75 c/12 recomendada de inicio
Aprobada para dolor central y periférico
Lidocaine (topical) Aprobada para neuralgia post-herpética
Nortriptilina, Imipramina No aprobadas para dolor neuropático
Tramadol Aprobado para dolor moderado a severoBajo riesgo de S. serotonina, en asoc con Ami, Imi, Dulox.
Dificultades en el tratamiento del dolor (IV)
Problemas de accesibilidad y cobertura
Disparidad de criterios de cobertura entre terceros pagadores
Precio de bolsillo
Regulaciones no garantizan accesibilidad – PMO, Resol 310/04, APE
Barreras burocráticas – ej: recetarios, “resumen de HC”
Preocupación por potencial de abuso y responsabilidad legal
Legislación USA: médico, penalmente responsable ------ “Opiofobia”
“No hay día en que no piense que voy a perder mi matrícula”
29% de los médicos de atención primaria, y 16% de los especialistas en dolor prescriben menos narcóticos que lo adecuado por riesgos legales*
* Breuer, Cruciani, Portenoy. South Med J.2010;103(8):738
Dificultades en el tratamiento del dolor (V)
Fracaso educativo? – formación médica, educación continua Quizás la educación no es suficiente?* http://annals.org/article.aspx?articleid=704297
Uso de tecnología: recordatorios, calculadores online¿Quién debe tratar eficaz y eficazmente el dolor? Todo médico o los expertos?
USA: 280.000 médicos at primaria y … 2000 pain specialists.
Escenarios:
“Nunca tuve alivio” - problema diagnóstico, componente no reconocido
posología inadecuada (dosis bajas)
Somnolencia, hipotensión - Concepto “toxicidad dependiente de pico plasmático”
Modificación de dosis individual
Formulaciones de liberación lenta
Esquema “según dolor”
Insuficiente o inadecuado uso de coadyuvantes y medidas no-farmacológicas
Enfoques terapéuticos
• Farmacológico
• Quirúrgico
• Radiante
• Procedimientos anestésicos
• Conductuales
• Reposo, inmovilización
• Kinesioterapia
• Etc
Indicaciones de procedimientos especializados (ejs)
• Radioterapia:– Lesiones óseas metastásicas que soportan peso
– Idem con riesgo de fractura
– Compresión medular o radicular
• Cirugía–Estabilización de fractura patológica
– Compresión medular o radicular por fragmento óseo
– Compresión medular o radicular radicular por tumor refractario o poco sensible a radioterapia
– Compresión medular o radicular sin diagnóstico
– Otras indicaciones: T4 invade vértebra
• Bisfosfonatos intravenosos: pamidronato; ácido zoledrónico; ibandronato
• Quimio- u hormonoterapia
– Neoplasia sensible a esas intervenciones próstata,
mama, linfoma, germinal de testículo, leucemia)
El impacto económico del dolor severo no controlado
Desde la óptica del paciente y entorno familiar
Desde la óptica de una institución de salud
Desde la óptica del tercer pagador
Desde la óptica de la sociedad
Pacientes que no alivien su dolor requerirán • más estudios diagnósticos, • más procedimientos especializados, • más consultas a Guardia e internaciones• prolongadas internaciones
http://www.ajmc.com/publications/supplement/2008/2008-05-vol14-n4Suppl/May08-3264pS129-S140/
Farmacoeconomía del dolor crónico – Conclusiones I
• Barreras profesionales, institucionales, culturales – obstaculizan el correcto tratamiento.
• Indiferencia – “el dolor es del Otro”. Poco compromiso con el paciente.
• Frecuente y recurso a indicaciones “off label” no avaladas por evidencia.
• Fracaso educativo.
• Oferta y promoción exitosa de productos inadecuados.
• Sin adecuada disponibilidad de formulaciones necesarias.
• Medicina de mercado: oscila entre sobreprestación - para facturar – y subprestación – cuando “está todo pago”.
Farmacoeconomía del dolor crónico – Conclusiones II• Accesibilidad comprometida – regulaciones inadecuadas, cobertura
deficitaria.
• Impacto económico del dolor severo no controlado: personal, social, tercer pagador.
• Escasez de ensayos clínicos adecuados para permitir adecuada valoración farmacoeconómica - en dolor crónico severo.
• Necesidad de cambio de actitud y difusión de habilidades básicas – a todos.
• Asignatura pendiente para:
la docencia académica
las sociedades profesionales
equipos investigadores
terceros pagadores
el Estado, a través de sus “agencias regulatorias”
