REACCIONES ADVERSAS A

MEDICAMENTOS

Modulo dermatologíaR2MF Medina Lomeli Denis Iván

SINONIMIA

FARMACODERMIAS. ERUPCIONES POR FARMACOS. REACCIONES ADVERSAS A

MEDICAMENTOS.

FARMACODERMIAS

Son dermatosis que puedenafectar a la piel, mucosas o anejos cutáneos

inducido por la administración deun medicamento ya sea por vía tópica, oral

y parenteral.Las manifestaciones cutáneas representan

un 30% de las reacciones adversasa medicamentos.

INTRODUCCIÓN RAM Es el efecto indeseado que aparece

tras la administración de un fármaco a dosis adecuada.

15-20% de los pacientes ingresados presentan una RAM pero solo el 6-10% son de causa alérgica.

Los fármacos más frecuentemente implicados son los antibióticos y AINEs.

EPIDEMIOLOGÍA

2/3 de los pacientes que consultan por una supuesta alergia a medicamentos no se llega a demostrar sensibilización: Erupciones maculopapulares en contexto de una

infección, están en relación con el agente patógeno.

Efectos adversos propios del fármaco.

Sensaciones subjetivas de angustia o hiperventilación.

Episodios de alergia alimentaria concomitante.

FARMACOS MAS FRECUENTES QUE LA DESENCADENAN:

PENICILINA AMPICILINA SULFONAMIDAS AC. ACETILSALICILICO PIROXICAM

CLASIFICACIÓN Reacciones predecibles:

Relacionadas con acciones farmacológicas del medicamento.

Dosis dependientes.

Reacciones impredecibles: Ligadas a factores dependientes del paciente .

Susceptibilidad individual (por sensibilidad inmunológica o diferencias genéticas)

RAM DE TIPO A (PREDECIBLES)

Sobredosis (accidental, deliberada, defectuosa

metabolización) sangrado por anticoagulantes orales. Efecto 2º Estreñimiento con codeína

Interacciones medicamentosas Arritmias

cardiacas con la asociación terfenadina/eritromicina

Toxicidad sordera por aminoglucósidos

REACCIONES TIPO B (IMPREDECIBLES)

Idiosincrasia: Respuesta cualitativamente anormal a un fármaco 2º a deficiencias metabólicas o enzimáticas EJ. Anemia hemolítica por Dapsona en el déficit de G6PD

Intolerancia: Bajo umbral para la ac. Farmacológica normal dosis mínimas producen respuesta exagerada

Hipersensibilidad o alérgia: Respuesta anormal a un fármaco por un mecanismo inmunológico

Pseudoalérgia o anafilactoide: Clínicamente es similar a las reacciones alérgicas Producidas por mecanismo no inmunólogico (liberación inespecífica

de histamina y otros mediadores). No precisa sensibilización previa.

CARACTERÍSTICAS DE LAS REACCIONES ALÉRGICA

Es una reacción inmunológica mediada por anticuerpos circulantes específicos y/o linfocitos específicamente sensibilizados.

Requiere una exposición previa del fármaco.

La reacción es recurrente tras la exposición (incluso con pequeñas dosis).

Reproducible por sustancias de estructura química similar.

La clínica es compatible con reacciones alérgicas conocidas.

Remite al suspender el fármaco.

FACTORES DE RIESGO

DEPENDIENTES DEL FÁRMACO (determinan la capacidad inmunogénica de una sustancia):

Estructura química (antígenos de alto peso molecular > bajo peso)

Vía de administración (vía parenteral > vía oral)

Dosis, duración y número de tto previos (dosis baja con intervalos libres > dosis altas continuas)

Impurezas (macromoléculas contaminantes de las penicilinas antiguas)

DEPENDIENTES DEL PACIENTE Edad y sexo (adultos > niños y mujeres >hombres)

Factores genéticos (atópicos ?)

Reacciones alérgicas previas Enfermedades subyacentes (enfermedades que alteren el metabolismo y

la excreción de los fármacos, o alteraciones del sistema inmune)

CLASIFICACIÓN DE LEVINE REACCIONES INMEDIATAS:

>1 hora IgE mediadas Urticaria, AE, broncoespasmo, anafilaxia

REACCIONES ACELERADAS: 6-48 horas IgG, IgM o IgA mediadas Enfermedad del suero

REACCIONES TARDIAS: >48h Mediada por células T Eritema multiforme, erupción fija medicamentosa, pustulosis

exantemática generalizada, sd de hipersensibilidad a fármacos.

CLASIFICACIÓN DE LAS REACCIONES ALÉRGICAS DE GELL Y COOMBS

Tipo I, hipersensibilidad inmediata o IgE mediada Primera hora Interacción de un antígeno o complejo hapteno-molécula

transportadora a un anticuerpo IgE que se encuentra en la superficie de mastocitos y basófilos desencadena la liberación de mediadores

Anafilaxia, Prurito, Urticaria, AE, Asma

Pruebas cutáneas (Prick e ID)IgE especificaTriptasa (1-2horas tras la reacción)

Tipo II, reacción citotóxica o IgG, IgM mediada Interacción de Ac citotóxicos (IgG o IgM) con Ag de las

membranas celulares induciendo la activación del complemento.

CITOPENIAS

HEMOGRAMATEST DE COOMBSANTICUERPOS ESPECÍFICOS

Tipo III, reacción mediada por inmunocomplejos Depósito de complejos antígeno-anticuerpo en determinados

tejidos Tras 1-4 semanas del contacto con el fármaco

AFECTACIÓN RENAL O CUTÁNEAErupción maculopapular, linfadenopatias, artralgias, hepatitis…

NIVEL DE COMPLEMENTO

Tipo IV, hipersensibilidad retardada o mediada por células T: 24-72h de la exposición El antígeno interacciona con los linfocitos fármaco

específicos liberación de citocinas proinflamatorias y mecanismo citotóxicos.

Citocinas proinflamatorias

Eccema, urticaria tardía, exantema multiforme, erupción fija medicamentosa…

EPICUTÁNEASID (lectura tardía)

CLÍNICA Reacciones mediadas por IgE

Anafilaxia Urticaria/angioedema Broncoespasmo

Reacciones citotóxicas Citopenia con eosinofília

Reacciones por IC Enfermedad del suero

Desconocido Fiebre de origen medicamentoso Vasculitis por hipersensibilidad Daño hepatocelular

Reacciones mediadas por células

Exantema morbiliforme Exantema fijo medicamentoso Fotosensibilidad Eritema multiforme minor Síndrome Stevens-Johnson Síndrome de hipersensibilidad a

fármacos Nefritis intersticial aguda

ANAFILAXIA Reacción sistémica que afecta a más de 2 sistemas Cuadro clínico inicia con prurito palmo-plantar, eritema, AE,

disnea, hipotensión… Signos y síntomas que sugieren riesgo vital: estridor, disnea, asma,

hipotensión, shock…

Y Y

Liberación de mediadores preformados y síntesis de LCT y PG

Histamina Triptasa

…

EFECTO FISIOLÓGICO

↑ Permeabilidad capilar

Edema de mucosas

Contracción del músculo liso

EXPRESIÓN CLÍNICA

Urticaria-AEEdema laríngeoHipotensión

Edema laríngeoRinitis Asma

AsmaDolor abdominal

MANEJO DE LA ANAFILAXIA ADRENALINA:

0,2 a 0,5ml im o sc hasta tres veces (cada 15-20’)

Hipotensión grave o colapso cardiovascular Adrenalina diluida en 10ml de SF iv en 5-10´

En pacientes ß bloqueados es menos eficaz Glucagón 1-5mg iv dt 5´

FLUIDOS DE EXPANSIÓN:

Suero fisiológico 1000 a 2000ml

VASOPRESORES

Dopamina 400µg en 500ml SG5% a 2-20 µg/kg/min (objetivo TAS>90)

OXÍGENO Y ß2-AGONISTAS

Antihistamínicos H1 + H2

Corticoides

Fiebre de origen medicamentoso (Desconocido) Rápida disminución de la Tº al retirar el fármaco.

Analítica: Leucocitosis con desviación izquierda, eosinofília, VSG y alteración f(x) hepática.

Enfermedad del suero (Tipo II o IC) Fiebre, erupción cutánea, edema facial, linfadenopatías, artralgias,

nefritis

Vasculitis por hipersensibilidad (Desconocido) Fiebre, exantema, eosinofilia y síntomas propios de afectación de cada

órgano.

Síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos(Tipo IV)

Fiebre, rubefacción, artralgias, linfadenopatías, hepatitis, exantema y eosinofilia.

URTICARIA-ANGIOEDEMA (Tipo I)

EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO (Tipo IV)

FOTOSENSIBILIDAD (Tipo IV)

ERUPCIÓN MULTIFORME (Tipo IV)

ERITEMA MULTIFORMEMINOR (Tipo IV)

STEVENS-JOHNSON (Tipo IV)

REACCIONES CUTÁNEAS

ERITEMA PIGMENTADO FIJO :

APARICION PERIODICA Y EN EL MISMO SITIO DE MANCHAS ERITEMATOSAS CIRCULARES BIEN LIMITADAS DE COLOR VIOLACEO.

Medicamentos : Piroxicam Derivados de : Pirazolona, Analgésicos Antiespasmódicos Salicilatos

Eritema MultiformeEl Eritema Multiforme (EM) es una reacción aguda que afecta a la piel y a veces a las mucosas, que puede ser inducida por múltiples desencadenantes, y con lesiones características en forma de diana.

El Eritema Multiforme Menor es una forma leve, con mínimo o nulo compromiso de la mucosa, con recurrencias periódicas y que remite sin secuelas. No suele presentar síntomas prodrómicos.

El Eritema Multiforme Menor es una forma leve, con mínimo o nulo compromiso de la mucosa, con recurrencias periódicas y que remite sin secuelas. No suele presentar síntomas prodrómicos.

El Eritema Multiforme Mayor estácaracterizado por la afectación de más de una mucosa (oral, conjuntival o anogenital) y se asocia a lesiones más extensas, con vesículas y a veces síntomas generales.

El Eritema Multiforme Mayor estácaracterizado por la afectación de más de una mucosa (oral, conjuntival o anogenital) y se asocia a lesiones más extensas, con vesículas y a veces síntomas generales.

EPIDEMIOLOGIA:

-1 % PACIENTES EXTERNOS DERMATOLOGICOS -MAS FRECUENTES ENTRE 2O - 30 AÑOS -RARO

ANTES DE 3 AÑOS Y DESPUES DE LOS 50 -PREDOMINA SEXO MASCULINO.

CAUSAS:

DIVERSAS INFECCIONES, DEPOSITOS DE IgM, IgA MEDICAMENTOS ( SULFAS, PIROXICAM ) HIDANTOINATOS, PENICILINA, BARBITURICOS CARBAMACEPINA.

MANIFESTACIONES CLINICAS

I. SINTOMAS PRODROMICOS; SUGIEREN INFECCION RESPIRATORIA “ LESIONES EN IRIS”.

SINDROME DE STEVENS JHONSON

- Se Describió por primera vez en 1922 - Desorden sistémico grave en cual se ven afectada por lo menos dos mucosas y la piel.

- Se Describió por primera vez en 1922 - Desorden sistémico grave en cual se ven afectada por lo menos dos mucosas y la piel.

CUADRO CLINICO:FIEBRE ALTA, AFECTA MUCOSAS Y PIEL, AMPOLLAS, PSEUDOMEMBRANAS, PARONIQUIA, SEPTISEMIA.

-Podromo de 1 -14 dias CON SINTOMAS INESPECIFICOS:- Lesiones aparecen Abruptamente.

-Podromo de 1 -14 dias CON SINTOMAS INESPECIFICOS:- Lesiones aparecen Abruptamente.

-Lesiones no pruriginosas.- Lesiones en piel tipo maculas eritematosas , luego evolucionar a pápulas ,vesículas ,ampollas , placas de urticaria , o zonas de eritema confluente.

-Lesiones no pruriginosas.- Lesiones en piel tipo maculas eritematosas , luego evolucionar a pápulas ,vesículas ,ampollas , placas de urticaria , o zonas de eritema confluente.

-Las lesiones pueden aparecer en palmas , manos , superficies extensoras ,tronco .- Las lesiones en mucosa pueden presentarse como eritema ,edema ,escaldaduras , ulceraciones y necrosis.

-Las lesiones pueden aparecer en palmas , manos , superficies extensoras ,tronco .- Las lesiones en mucosa pueden presentarse como eritema ,edema ,escaldaduras , ulceraciones y necrosis.

EPIDEMIOLOGIA -2:1 EN MUJERES DE 2 A 78 AÑOS :

CAUSAS: -SULFONAMIDAS -ANTINFALAMATORIOS -ANTICONVULSIVOS -ANTITUBERCULOSOS.

HISTOLOGIA

Epidermis : edema, espongiosis, ampollas Dermis: edema, vasodilatación, infiltrados

inflamatorios perivasculares.

OTRAS MANIFESTACIONES SISTEMICAS:

-Taquicardia -Hipotensión-Coma -Epistaxis-Convulsiones.

-Taquicardia -Hipotensión-Coma -Epistaxis-Convulsiones.

-Afecciones renales- Estenosis esofágica y estenosis vaginal- Conjuntivitis purulenta con uveítis , Queratitis, panoftalmitis.

-Afecciones renales- Estenosis esofágica y estenosis vaginal- Conjuntivitis purulenta con uveítis , Queratitis, panoftalmitis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ERITEMA POLIMORFO SINDROME DE LYELL PENFIGO, D. HERPETIFORME

Tratamiento: Control de temperatura Manejo hidroelectrolítico Antibióticos Antihistamínicos Prednisona.

Es la forma mas grave en el espectro clínico de la enfermedad

- toxicidad general - Necrosis extensas de las membranas

mucosas > del 30% SC

CAUSAS:

Sulfamidas Amoxicilina Fenobarbital Hidantoína Butazonas Alopurinol

Formación generalizada de ampollas y eritema morbiliforme.

Ausencia de lesiones en diana

Inicio súbito y generalización de 24 a 48 horas

Signos histológicos de necrosis de todo el grosor de la epidermis y un infiltrado dérmico mínimo o ausente.

Formación generalizada de ampollas y eritema morbiliforme.

Ausencia de lesiones en diana

Inicio súbito y generalización de 24 a 48 horas

Signos histológicos de necrosis de todo el grosor de la epidermis y un infiltrado dérmico mínimo o ausente.

CLINICA :

FIEBRE, ERITEMA INTENSO, ( NIKOLSKY )(+) SEPARACION MASIVA DE EPIDERMIS Y DERMIS CON QUERATINOCITOS PICNOTICOS.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

QUEMADURAS TERMICAS

EPIDERMOLISIS AMPOLLAR

PELAGRA

ERITEMA POLIMORFO

TRATAMIENTO:

Suspensión de medicamento sospechoso

Traslado a unidad de quemados, cuidado hidroelectrolítico y aislamiento.

Corticoesteroides: Están contra indicados en el NET debido al alto riesgo de infección.

Dosis de inmunoglobulinas elevadas son beneficiosas en los pacientes con NET

Camas hidráulicas y cultivos diarios.

Antibioticoterapia sistémica en caso de infección.

Limpieza de la piel con solución isotónica o de Burow y aplicación de pomada de Mupirocina.

Dolor: apósitos biológicos o de hidrogel así como opiáceos (fentanil o morfina)

DIAGNOSTICO HISTORIA CLÍNICA

Fármaco implicado Dosis y vía de administración Cuadro clínico que motivó su uso Tiempo transcurrido entre la toma del fármaco

y el inicio de los síntomas Síntomas durante la reacción alérgica Tto efectuado durante la reacción Fármacos tolerados posteriormente

Diagnostico en fase aguda Historia clínica detallada con exposición previa

a los medicamentos implicados Descripción del cuadro Determinación de triptasa en reacciones

inmediatas Analítica: afectación hepática/renal y

eosinofilia

PRUEBAS COMPLENTARIAS IN VIVO TEST CUTÁNEOS:

PRICK ID EPICUTÁNEAS

TEST DE PROVOCACIÓN O TOLERANCIA

TEST IN VITRO: IgE MEDIADA

Test de liberación de basófilos (TAB) Test de liberación de histamina Determinación de la IgE especifica por medio de

CAP (RAST - radioallergosorbent test) Determinación de mediadores durante la reacción aguda

IgG e IgM MEDIADAS Test de hemaglutinación pasiva Demostración de IC Hipocomplementemia

MEDIADAS POR CÉLULAS Test de transformación blástica de linfocitos

TRATAMIENTO EVITAR EL CONTACTO CON EL FÁRMACO

SOSPECHOSO

TRATAMIENTO ALTERNATIVO

Reacciones mediadas por mecanismo inmunológico determinantes antigénicos comunes

Reacciones no inmunológicas características farmacológicas comunes.

PREVENCIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS

Debe administrar fármacos, cuando estén realmente indicados

Interrogar previamente sobre los antecedentes de alergia a fármacos

Preferible la vía oral sobre la parenteral Debería evitar la administración tópica de

determinados fármacos por el riesgo de sensibilización

Evitar las exposiciones intermitentes a fármacos

Gracias!!