Falla hepática i di iindicaciones

hepáhepáDra PatricDra Patric

Hospital General de N

en el lactante: d t l tde trasplante áticoáticocia D’Aliacia DAliaiños Pedro de Elizalde 

Trasplante hepático eTrasplante hepático endicaciónndicaciónEnfermedades hepáticas agudas o crónicas existe un tratamiento eficaz

DificultadesTécnica (anastomosis vasculares milimétrica(reducidos más sangrantes)Falta de disponibilidad de órganos adecuadoEstado nutricional, pesoMayor mortalidad debida al rápido deterioroFalta de criterios suficientemente validados Características de la enfermedad que lleva aCaracterísticas de la enfermedad que lleva aadultos

en lactantesen lactantes

severas o irreversibles para las cuales no 

as, reconstrucción biliar, hígados hiper‐, , g p

os

opara este grupo etarioa trasplante diferentes a niños mayores oa trasplante, diferentes a niños mayores o 

ndicaciones de trasppniños menores de 1 a

Ci iCirrosisTumoresFalla hepática aguda

plante hepático en p paño

ndicaciones de trasppniños menores de 1 aCirrosis hepática progresiva, con dcomplicaciones: hipertensión portcrecimientocrecimientoAVB sin restitución de flujo biliarColestasis familiares progresivasColestasis familiares progresivasSindrome de Alagille

Tumores: hepatoblastoma no rese

plante hepático en p pañoeterioro de la función hepática o al, ascitis refractaria, detención del 

PELDBilirrubinaRINRINEstado nutricionalAlbúmina

cable, PRETEXT IV 

ndicaciones de trasppniños menores de 1 aFalla hepática aguda en el laFalla hepática aguda en el la

Evidencia de lesión aguda en ausetransaminasas elevadas, coagu, g

encefaEtiologíaInfecciones viralesInfecciones viralesTrastornos metabólicos congénitos

Galactosemia Intolerancia hereditaria a la fructosa Intolerancia hereditaria a la fructosa Tirosinemia Trastornos de la cadena respiratoria mitocondrial Errores en la síntesis de ácidos biliares

Hepatitis neonatal aloinmuneLinfohistiocitosis hemofagocítica

plante hepático en p pañoactanteactanteencia de enfermedad crónica, con ulopatía irreversible, con o sin p ,lopatía

P i l bl• Potencialmente tratables• Criterios del King´s

College: no representa adecuadamente a esta edad

• Redefinición para menores de un año

• RIN > 2 sin EH• RIN > 2 sin EH

Falla hepática en el lapneonatal

nfecciones viralesnfecciones viralesHerpesEnterovirus

• N• NEnterovirus

AdenovirusParvovirus

• Nt

• Hl

Parvovirus  • C

actante. Período

Necrosis hepática agudaNotable aumento de lasNotable aumento de las transaminasasHipoglucemia, fiebre, etargia, convulsionesCoagulopatía

Falla hepática en el la

f i i H

pneonatalnfecciones por virus HerpAfección mucocutánea, oftálmica, Mortalidad del 80%No siempre la afección hepática semanifestacionesmanifestacionesNo necesariamente hay signos de hDiagnóstico con PCRDiagnóstico con PCR

Se sugiere tratamiento eSe sugiere tratamiento e

actante. Período

pesneurológica, diseminada

e acompaña de las otras 

herpes genital en la madre

empírico con Aciclovir EVempírico con Aciclovir EV

Falla hepática en el la

Galactosemia

pneonatalGalactosemia Autosómica recesiva, 1/50000 RN vivM t i d l GAL T difiMutaciones del gen GAL T que codificuridil transferasa, cuyo defecto genery galactitol en los tejidosFuente de galactosa: lactosa, conteni

ClínicaR h d li t ó it d tRechazo de alimento, vómitos, detenHipoglucemia, hepatomegalia, ictericCataratasCataratas Sepsis por Gram negativos

actante. Período

vosl i l t 1 f f tca para la enzima galactosa 1 fosfato 

ra acumulación de galactosa 1 fosfato 

da en leche materna y fórmula

ió d l i i tción del crecimientocia, coagulopatía

Falla hepática en el lapneonatalG l iGalactosemia Diagnóstico: SCREENING NEONATADeterminación de actividad enzimáConsiderar falsos negativos en tranTratamiento: restricción de lactosa

Tratamiento con fórmhasta descarta

actante. Período

ALática en glóbulos rojosnsfundidosa 

mula libre de lactosa ar diagnósticog

Falla hepática en el lapneonatalirosinemia tipo Iirosinemia tipo IAutosómica recesiva, 1:100000 RN Deficiencia de FumarilacetoacetatoDeficiencia de Fumarilacetoacetatodegradación de la tirosina Aumenta la tirosina y metabolitos tFallo hepático agudo, cirrosis, síndrperiférica, hepatocarcinomaE l t H t li itEn el neonato: Hepatomegalia, ascitaumento de alfafetoproteína (>400hiperfosfaturia, aminoaciduria

actante. Período

vivoshidrolasa necesaria en la vía de lahidrolasa, necesaria en la vía de la 

óxicos: succinilacetonaome renal de Fanconi, neuropatía 

ti i t i i l títis, ictericia, coagulopatía, 000), acidosis tubular, 

Falla hepática en el lneonatalTirosinemia tipo IDiagnóstico Screening neonatal (en regiones con Aumento de tirosina metionina y fenAumento de tirosina, metionina y fenHiperaminoaciduriaSuccinilacetona aumentada en sangreMedición de la actividad enzimáticaEstudios genéticos (múltiples mutacio

TratamientoTratamientoFórmula sin fenila

NTBC (bloquea la vía de la tiros( qTrasplante cuando no hay mejoría o

lactante. Período

mayor incidencia)nilalanina en sangrenilalanina en sangre

e y orina

ones)

alanina y tirosinasina más proximal) 1mg/kg/díap ) g go con presencia de hepatocarcinoma

Falla hepática en el la

H titi f t l l i

pneonatalHepatitis fetal aloinmunePreviamente denominada Hemocromatohígado y otros tejidos respetando SREg y j pReacción inmunológica de la madre frenRequiere sensibilización previa, generanSe activa la cascada inmunológica que petejidos:  hígado fetal, glándulas salivales,Daño similar al producido en la incompap pEl daño comienza en el embarazo: edemEl recién nacido tiene disfunción hepátic1ra semana de vida1ra semana de vida

actante. Período

osis Neonatal por acumulación de Fe en 

te al hígado fetaldo anticuerpos IgG anti hepatocito fetalermite el pasaje de Fe transplacentario a , páncreas, adrenales, tiroides, miocardioatibilidad RHma placentario, oligohidramnios, RCIUca con elevada tasa de mortalidad en la 

Falla hepática en el la

Hepatitis fetal aloinmune

pneonatalHepatitis fetal aloinmune

Indice de sAntecedentes obstétricos, his

Clínica: Hidrops, empeoría del estado generaHepatome alia on a mento de la oHepatomegalia, con aumento de la cohipoglucemia, coagulopatíaAumento de ferritina y saturación de Aumento de alfa feto proteínaBiopsia de glándulas salivales: demueextrahepáticop

actante. Período

sospecha:storia de abortos, RN muertos

l con los díasonsisten ia esplenome alia i teri iaonsistencia, esplenomegalia, ictericia, 

transferrina

estran los depósitos de Fe 

Falla hepática en el la

H i i f l l i

pneonatalHepatitis fetal aloinmuneFatal sin tratamientoTratamiento específico

Inmunoglobulinas EV 1g/kg, 1 aAumento de la so

Prevención en futuros embarazos: partir de la semana 18 de gestacióTrasplante 50% al 80% de sobrevid

actante. Período

a 3 dosis, exanguinotransfusiónobrevida a un 75%Inmunoglobulinas 1g/kg semanal anda

Falla hepática en el la

T d l d

pneonatalTrastornos de la cadena respDefectos en los complejos enzimátDepleción de ADNMutación del ARN mitocondrialMutación del ARN transferente mFenotipos muy variadosPueden afectar cualquier órgano, pmayor requerimiento energético: c

actante. Período

i i i d i lpiratoria mitocondrialticos de la cadena respiratoria

itocondrial

pero fundamentalmente los de cerebro, hígado, músculo

Falla hepática en el la

T d l d

pneonatalTrastornos de la cadena respManifestacionesColestasis o hepatitis rápidamentehepática, cirrosis en las primeras sHipoglucemia, convulsiones, daño

Aumento del lactato y de

Resonancia magnética cerebral c

actante. Período

i i i d i lpiratoria mitocondrial

 progresiva hacia la insuficiencia emanas de vidao neurológicoel índice lactato/piruvato

con espectroscopía característica

Falla hepática en el la

Trastornos de la cadena resp

pneonatalTrastornos de la cadena respEl diagnóstico se basa en la deteccdefectuoso en músculo o hígado, odefectuoso en músculo o hígado, odetecta la mutaciónEstudios difícilmente disponibles 

Tratamiento de sostén: vitaminas, cobicarb

l l ól d b dEl trasplante sólo debe considerarseEl compromiso de otros órganos puede

actante. Período

piratoria mitocondrialpiratoria mitocondrialión del complejo enzimático o en la secuenciación genómica queo en la secuenciación genómica que

ofactores, antioxidantes, infusión de bonato

h lóe si no hay compromiso neurológico e manifestarse más tarde, en el post tx

Falla hepática en el la

Defectos del ciclo de la urea

pneonatalnfermedad genética, 1:30000 RN vivosCPS1ASSASSOTC (ligado al X)ASL COFACTOR NAGSDEFICIT DE ARGINASASospecha clínica: amonio >150 con gluceSospecha clínica: amonio >150 con gluceDiagnóstico: aminoácidos plasmáticos, áácido orótico) Test molecular genéticoTratamiento tendiente a dismin ir el amTratamiento: tendiente a disminuir el am

baja en proteínas, benzoa

actante. Período

• Acumulación de amonio• 1ros dias de vida• Normales al nacer• Rápida progresión• Edema, letargia, anorexia• Hipotermia convulsiones

emia normal anión GAP normal

Hipotermia, convulsiones, coma, alcalosis respiratoria

emia normal, anión GAP normalácidos orgánicos urinarios (aumento del 

onio a mento del fl jo de gl cosa dietaonio, aumento del flujo de glucosa, dietaato de sodio, hemodiálisis

Falla hepática en el laFalla hepática en el la

Linfohistiocitosis hemofagocLinfohistiocitosis hemofagocEs un síndrome de activación inmuneinflamación excesiva, resultado de la 

ll l l lif ió b ique lleva al la proliferación, sobreestiLas formas primarias tienen una incidTransmisión autosómica recesiva o ligTransmisión autosómica recesiva o ligPueden estar asociadas a inmunodefifulminante,  sobre todo si están dese

Fiebre, hepatoesplenomegalia, pancitransaminasas, descenso de alb y fi

HemofagociHemofagoci

actanteactante

cítica primaria familiarcítica primaria familiare descontrolada con signos de disfunción de las células Naural Killer, i l ió i ió d l Timulación y migración de cel Tdencia de 1/100000 niños al añogada al Xgada al Xiciencias con presentación clínica ncadenadas por E Barr

topenia, aumento de ferritina, TGC y ibrinógeno. Síntomas neurológicos. tosis en MOtosis en MO

Falla hepática en el laFalla hepática en el la

Li f hi t it i h fá itiLinfohistocitosis hemofágociticEvolución rápida y fatal sin tratamienEl tratamiento debe iniciarse aún en pEl tratamiento debe iniciarse aún en pno resueltas

Esteroides, con capacidad de ingrePROTOCOLO

TRASPLANTE DEIndicadores de mal pronóstico hiperIndicadores de mal pronóstico: hiperde fiebre durante el tratamiento, Persistencia de altas cargas virales de

actanteactante

i i f ilica primaria familiartopresencia de citopenias o infeccionespresencia de citopenias o infecciones 

esar en SNC, VP16, MTX intratecal: O HLH‐2004E MEDULA OSEABi disfunción hepática persistenciaBi, disfunción hepática, persistencia

e E Barr tras el tratamiento

Falla hepática en elFalla hepática en el indicaciones de trasL f ll h á i í d iLa falla hepática es un síndrome ominos

Los estudios prónosticos pediátricos se b

L l ió d 3 ñLa evolución en menores de 3 años es m

La presencia de encefalopatía no tiene e

b d fi i l i i d lDeben redefinirse los criterios de traspla

El TH de emecon encefaloTP < 20% o RTP < 20% o R

nterol Latinoam 2016;46(1):52‐70‐Ciocca y col

lactante:lactante: splante

iñ ño en niños pequeños

basan en las definiciones en adultos

lmala

el mismo valor predictivo que en adultos

iñ ñante para niños pequeños

ergencia debería ser considerado en un paciente opatía mayor a grado II, asociada a factor V < 20% o RIN ≥ 2RIN ≥ 2

Falla hepática en el lapcontraindicaciones de11 20% d l i t f ll h11‐20% de los pacientes en falla heEnfermedades oncohematológicasSindrome de ReyeEnfermedades de la cadena respiracompromiso neurológicocompromiso neurológicoHipertensión endocraneana no conF ll lti á iFallo multiorgánico

nterol Latinoam 2016;46(1):52‐70‐Ciocca y col

actante: e trasplante

átiepáticas

atoria mitocondrial con 

ntrolada

Characterization and Outcomes oLiver FailureLiver FailureShikha S. Sundaram1, Estella M. Alonso2, MicSquires4, and the Pediatric Acute Liver Failure

Desde 1999 hasta 2009 24 centrosDesde 1999 hasta 2009‐24 centrosMenores de 90 días, registro de datosRIN > 2 o TP> 20” sin EH,RIN > 1.5 o TP >15”con EH. Criterios d148 niñosEti l íEtiología 6 (38%) indeterminadas0 (13%) hemocromatosis4 (16%) virales8 (19%) metabólicas9 (13%) otras

November ; 159(5): 813–818

of Young Infants with Acute

chael R. Narkewicz1, Song Zhang3, Robert He Study Group

s desde la admisión hasta 21 días

de EH para niños

Virales> ALT, Bi, coagulopatíaMayor mortalidadPeores candidatos a Tx> Fallo multiorgánico> Fallo multiorgánico

Characterization and Outcomes oLiver FailureLiver FailureShikha S. Sundaram1, Estella M. Alonso2, MicSquires4, and the Pediatric Acute Liver Failure

Sobrevivieron sin Tx 59.5%Mortalidad sin Tx 24%

Sólo 40% de los enlistados recibieron órganosSólo 40% de los enlistados recibieron órganos

November ; 159(5): 813–818

of Young Infants with Acute

chael R. Narkewicz1, Song Zhang3, Robert He Study Group

Characterization and Outcomes oLiver FailureLiver FailureShikha S. Sundaram1, Estella M. Alonso2, MicSquires4, and the Pediatric Acute Liver Failure

80

60

70

40

50

20

30

0

10

Si EH EH l EH d d

November ; 159(5): 813–818

Sin EH EH leve EH moderada a Sobrevida sin Tx  Sobrevida con Tx Mu

of Young Infants with Acute

chael R. Narkewicz1, Song Zhang3, Robert He Study Group

La tasa de muerte o trasplante en el grupo sin HE es alta:grupo sin HE es alta: 33%La EH no es un adecuado predictor de supervivenciade supervivencia

severauerte sin Tx

Trabajo retrospectivo, entre 1993 y 2012

78 niños menores de 120 días, 62% menores a 1

Criterios TP >15 RIN > 1 5 con EH o TP >20 RINCriterios TP >15, RIN > 1.5 con EH, o  TP >20, RIN

Clínica: ictericia, hipoglucemia, fallo renal, hemo

Arribaron al diagnóstico etiológico 93%

Evolución: 58% recibieron alta vivos

7 se enlistaron para TX

6 se trasplantaron 1 falleció en lista6 se trasplantaron, 1 falleció en lista

Hemocromatosis (1fall)

infección herpética(1 fall)

mitocondriales(2 fall)

e 64, Number 1, January 2017

15 días

N >2 sin EHN >2 sin EH

orragia, encefalopatía

C l iConclusionesIndeterminadas: sólo el 6.4% (estudiagnósticos tardíos)diagnósticos tardíos)Tirosinemia presentó > sangrados,Infección presentó > aumento de tInfección presentó > aumento de tGalactosemia, tirosinemia y panhipE f d d li f lif ti 1Enfermedades linfoproliferativas: 1Ac. Láctico  y ferritina pueden estaLinfohistiocitosis hemofagocíticaLinfohistiocitosis hemofagocítica

e 64, Number 1, January 2017

udio retrospectivo, permitió hacer 

 galactosemia > ictericiatransaminasas y RINtransaminasas y RINpopituitarismo: 100% de sobrevida100% d t lid d100% de mortalidadr también muy elevados en 

ConclusionesConclusionesLa falla hepática en lactantes es potenLa falla hepática en lactantes es potenMuchas de las causas disponen de traidentificadas a tiempo, pero la mayorEl diagnóstico precoz requiere de un laboratorio especializado en enfermemuchos centros no cuentanEsto no debería demorar o impedir laque podrían requerirlo, por lo que la D b i i i t t i t í iDebe iniciarse un tratamiento empíricinsuficiencia hepática que incluya: Altlactosa, Aciclovir EV, a la espera de red i ióderivación

ncialmente fatalncialmente fatalatamiento específico, si son ría sigue siendo indeterminadaalto índice de sospecha y de un edades metabólicas, con el que 

a posibilidad de trasplante en los casosderivación es mandataria

d té t d RNco de sostén en todo RN con to flujo de glucosa, suspensión de esultados o mientras se instrumenta la

ConclusionesConclusiones

P l t t i i l liPor lo tanto para maximizar la aplicque la derivación al centro de trasplde complicaciones severas e irrevep

DERIVAR NO SIGNIFDERIVAR NO SIGNIF

bilid d d l t l t iabilidad del trasplante es necesariolante sea hecha antes del desarrollorsibles que puedan contraindicarloq p

FICA TRASPLANTARFICA TRASPLANTAR

Muchas Graciass