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TRATAMIENTO DE ENFERMERIA DE EDUCACIÓN DEL PACIENTE

TRATAMIENTO DE ENFERMERIA DE LAS ALTERACIONES

PSICOSOCIALES

Confusión Aguda: comienzo brusco de un grupo de cambios globales

transitoriosy trastornos en la atención, la cognición, el nivel de

conciencia, la actividad psicomotora o el ciclo sueño/vigilia.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Síntomas precoces

Comienzo repentino (de horas a días) de un deterioro global de la

función cognitiva.

Inquietud, agitación y comportamiento combativo.

Mala articulacion del habla, expresiones inapropiadas o “ensalada de

palabras”.

Desorientación con respecto a personas, espacial o con respecto a la

situación.

Síntomas tardíos

Ilisiones.

Alucinaciones.

Agitación extrema (intentos de bajarase de la cama, retirarse los

catéteres).

Gritar, jurar o intentar morder o golpear a las personas que se acercan a

él.

FACTORES PARCIALMENTE RESPONSABLES

Desequilibrio hidroelectrolítico.

Posible disfunción orgánica (hepática, renal, gastrointestinal, cardíaca,

respiratoria) causada por oxigenación inadecuada.

Retraso en el metabolismo y eliminación de los fármacos, prolongando

así su semivida y aumentando su efecto o interacción con otros

medicamentos.

Hipersensibilidad a los fármacos.

Factores generadores de estres en la unidad de cuidados intensivos.

Síntomas de supresión, como los de alcohol, fármacos o anfetamitas.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Y SU JUSTIFICACION

Determinar y documentar el idioma dominante del paciente, su nivel de

alfabetización.

Para sobrecarga sensorial

1. Iniciar cada encuentro entre el personal de enfermería y el paciente

llamandolo por su nombre y comunicando el propio. Ello fomenta la

orientación con respecto a la realidad y ayuda al enfermo a filtrar la

conversación irrelevante o impersonal.

2. Valorar el ambiente físico inmediato del paciente y dar explicaciones

sobre el equipo, sus ruidos y su propósito terapéutico. Ello reduce el

alienamiento del paciente con respecto al ambiente tecnológico y reduce

su sensacion inherente de temor y urgencia en relación con las

condiciones de alarma.

3. Limitar los niveles de ruido. Como es lógico, las alarmas audibles no

pueden y no deben silenciarse, y en el área de cuidados intensivos se

realizan muchas actividades críticas, aunque ruidosas. Sin embargo, se

ha demostrado que los niveles de ruido producidos por el personal

clínico superan los designados como “aceptables” y a menudo son

superiores a los generados por los aparatos tecnológicos. Las

conversaciones entre el personal debe mantenerse en voz baja; el

personal de cuidados intensivos debe dar por supuesto que todo lo que

se diga en la cabecera de la cama de un paciente o en torno al mismo,

éste lo considerará como referido a él.

4. Deben establecerse límites de ruidos durante la noche que se hagan

cumplir de forma rigurosa.

5. Considerar el uso de auriculares y un aparato con música favorita del

paciente, música subliminal o clásica. Ello puede filtrar eficazmente el

ruido del ambiente de cuidados intensivos y sustituirlos por sonidos y

ritmos familiares y tranquilizadores.

6. Modificar la iluminación. Es preciso simular los ciclos día-noche

mediante iluminación ambiental. La iluminación intensa continuada

mantiene la ansiedad y favorece la desincronización de los ritmos

circadianos.

7. Asegurar la intimidad de los pacientes, su pudor y, como mínimo, su

dignidad. La exposición física y la desnudez, aunque no parecen tener la

misma importancia que algunas prioridades, como la valoración y la

estabilización fisiológica, suponen un problema fundamental para todos

los individuos. Hay que exponer a los pacientes lo menos posible. Estar

desnudo es sentirse vulnerable; ser vulnerable es sentirse temeroso. A

este respecto, el temor es una emoción asociada a los cuidados

intensivos que puede prevenirse mediante la intervención de enfermería.

Para la privación sensorial

1. Proporcionar orientación con respecto a la realidad en los cuatro ámbitos

(persona, lugar, tiempo y situación) en intervalos más frecuentes que los

observados durante la realización de las pruebas. Transmitir esta

información en el contextode las conversaciones habituales. “Como por

ejemplo: Señor Gómez, hoy es martes por la mañana y está usted en el

Hospital. Le operaron ayer por la mañana y está usted bien. Mi nombre

es Grecia y soy su enfermera de hoy. Repeticiones como: ¿Sabe usted

donde está? Hacen que el paciente se sienta tratado con

condecendencia”.

2. Informar al paciente de las noticias del día y la climatología.

3. Fomentar las visitas frecuentes de la familia y otros allegados. Animarles

a que toquen al paciente de acuerdo con su nivel individual de

comodidad y sus normas culturales.

Para el tratamiento de pacientes que experimenta alucinaciones

1. Acercarse al paciente de manera tranquila y realista. El objetivo de esta

interacción es que el personal de enfermería demuestre control extremo;

“ello ayuda a reducir la ansiedad y el miedoque se asocian

habitualmente con las alucinaciones y permite al paciente sentirse

seguro. La ansiedad se transmite”.

2. NO explorar el contenido de la alucinacion con el paciente,

preguntándole por su naturalza o carácter. “El personal de enfermeria es

el vínculo del paciente con la realidad. La búsqueda de una descripción

detallada de una alucinación puede significar para él que el personal de

enfermería acepta su distorsión sensorial como real, lo cual puede

aumentar su confusión y distanciarlo más de la realidad”.

3. Puede haber circunstancias en las que sea apropiasdo que el personal

de enfermeria distraiga al paciente cambiando de tema. Esta táctica es

útil en situaciones de intensificación de la ansiedad y confusión, o

cuando todo lo demás fracasa.

Ansiedad: sensación vaga y molesta de intranquilidad o de temor,

acompañada por una respuesta neurovegetativa; el origen suele ser

inespecífico o desconocido para el paciente; sentimiento de temor

causado por la anticipacion al peligro.


subjetivas

Verbaliza un aumento de tensión muscular.

Expresa sensacion frecuente de hormigueo de manos y pies.

Relata sentimiento continuo de temor.

Manifiesta repetidas veces preocupaciones sobre los cambios en el

estado de salud y la evolución de la enfermedad.

Objetivas

Agitación psicomotriz (impaciencia, nerviosismo, inquietud).

Frente tensa, fruncida.

Expresion facial tensa.

Se sobresalta facilmente.

Sudoración en la palma de las manos.

Patrón de sueño fragmentado.

Taquicardia.

Taquipnea.

CRITERIOS DE EVOLUCIÓN

El paciente utiliza eficazmente estrategias de relajación aprendidas.

Demuestra disminución signifucativa en la agitación psicomotriz.

Verbaliza reducción de las sensaciones de hormigueo.

Su frecuencia y el ritmo cardiaco se mantienen en límites

proporcionados al estado fisiológico.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA Y SU JUSTIFICACIÓN

1. Instruir al paciente en las estrategias de relajación sencillas y eficaces

siguientes:

Si no hay contraindicación cardiovascular, tensar y relajar

progresivamente todos los músculos desde la punta de los pies a la

cabeza.

Realizar ejercicios de respiracion lenta y profunda.

Centrar la atención en un objeto o persona del ambiente.

Escuchar música tranquilizadora.

La progresiva relajación desde la punta de los pies hasta la cabeza libera la

tensión muscular. Los ejercicios de respiración profunda proporcionan patrones

de respiración controlada lentos y rítmicos que lo relajan y distraen de los

efectos de su enfermedad y de la hospitalización. La música o las palabras

expresadas en tonos suaves tienden a ejercer efectos tranquilizadores y

relajantes, que contrarrestan o inhiben la intensificación de la ansiedad y

proporcionan alivio a su crisis situacional.

2. Escuchar activamente y aceptar las preocupaciones del paciente

relacionados con las amenazas de su enfermedad, su evolución y la

hospitalización, esto ayud a situar al paciente como un individuo con

valor y le aseguran que sus preocupaciones, por grandes que sean, se

tomarán en consideración.

3. Proporcionar una explicación sencilla de los acontecimientos y estímulos

ambientales no relacionados con la enfermedad y con los cuidados del

paciente. La clarificación de los acontecimientos y de los estímulos no

relacionados con el paciente ayuda a liberarlo de las situaciones

provocadoras de ansiedad que le rodean, evitando así mayor ansiedad y

temor.

4. Ayudar al paciente a centrarse en la utilización de anteriores estrategias

de afrontamiento como base para enfrentarse a los efectos de su

ansiedad y a los cuidados. El empleo de estrategias de afrontamiento

que antes tuvieron éxito, conjuntamente con técnicas recién aprendidas,

dota al paciente de un arsenal de armas para combatir la ansiedad,

proporcionándole un mayor control sobre su crisis situacional y

disminuyendo sus sentimientos de fatalidad y desesperación.

Alteración de la imagen corporal: alteración de la imagen corporal

relacionada con la dependencia funcional de recursos técnicos que

mantienen la vida (ventilador, dialisis, tracción de halo).


cambio rela en la función que requiere sustitución permanente o

temporal.

Negativa a verificar la pérdida real.

Verbalización de lo siguiente: sentimientos de indefensión,

desesperanza, impotencia, temor a no poder prescindir de los recursos

técnicos.


El paciente verifica un cambio real en la función.

El paciente no rechaza la intervención tecnológica o no lucha contra ella.

El paciente verbaliza la aceptación del cambio previsto en el estilo de la

vida.


1. Proporcionar la información que el paciente y la familia necesitan.

2. Favorecer la confianza, la seguridad, la comodidad y la intimidad.

3. Reconocer la ansiedad. Permitir estimular su expresión. La ansiedad es

la emoción predominante que acompaña a las alteraciones de la imagen

corporal.

4. Ayudar al paciente a reconocer su propio funcionamiento y rendimiento

ante los recursos tecnológicos. Por ejemplo ayudarle a diferenciar las

respiraciones espontáneas a las proporcionadas mecánicamente. Esta

actividad contribuirá a destetarlo del ventilador en cuanto sea posible

5. Planificar la interrupción del tratamiento; explicar el procedimiento que se

seguirá y estar presente al iniciarlo.

TRATAMIENTO DE ENFERMERÍA DE LAS ALTERACIONES DEL SUEÑO

Trastornos del patrón sueño : alteración limitada en el tiempo de la

cantidad y calidad del sueño (suspensión natural periódica de la

conciencia).


Somnolencia diurna.

Privación del sueño.

Ansiedad.

Fatiga.

Inquietud.

Desorientación y alucinaciones.

Combatividad.

Despertares frecuentes.

Disminución del umbral de activación.


El tiempo total de sueño del paciente se aproxima al normal para él.

Puede completar ciclos de 90 minutos sin interrupción.

No tiene ideas delirantes, alucinantes o ilusiones.+

El paciente está orientado en los cuatro ámbitos.


1. Valorar el patrón de sueño normal en la admisión y cualquier

antecedente de trastorno de sueño, enfermedad crónica que pueda

afectarlo o consumo de sedantes/hipnóticos. Promover la actividad de

sueño normal mientras el paciente está en la unidad de cuidados

intensivos.

2. Reducir al mínimo los despertares para permitir ciclos de sueño de al

menos 90 minutos. Organizar el tratamiento de enfermeria para permitir

la máxima cantidad de sueño ininterrumpido, al timpo que se asegura un

estrecho contro del estado del paciente. Coordinar los despertares con

otros departamentos, como la fisiotarapia respiratoria, laboratorio rayos

X, para reducir al minimo las interrupciones del sueño.

3. Reducir al mínimo el ruido, en particular el del personal y el equipo.

4. Planificar tiempos de siestas para ayudar a equilibrar el tiempo total de

sueño normal. Disuadir de las siestas cortas (períodos de sueño que

duran menos de 90 minutos) o impedirlas porque refrescan físicamente

al individuo y reducen así el estímulo para ciclos de sueño más largos en

los que se obtiene sueño REM.

5. Conocer los efectos de las medicinas de uso habitual sobre el sueño.

Muchos sedantes e hipnóticos disminuyen el sueño REM; las

medicaciones sedantes y analgésicas no deben retirarse, sino reducir de

forma gradual la dosis a medida que la medicación ya no sea necesaria.

6. Recordar que el mejor tratamiento para la privación del sueño es la

prevención.

7. Facilitar el conocimiento al personal de que el sueño es esencial y

promueve la salud. Valorar la unidad de cuidados intensivos en cuanto a

los estímulos reductors del sueño y trabajar para reducirlos.

TRATAMIENTO DE ENFERMERÍA DE LAS ALTERACIONES DE LA

NUTRICIÓN

Alteración de la nutrición : Estado en el que un individuo tiene un

aporte de nutrientes insuficiente para satisfacer sus necesidades

metabólicas.

Trastorno de la nutrición: inferior a los requerimientos en relación con un aporte

exógeno insuficiente y un aumento de La demanda metabólica.


Perdida de peso involuntario de un 20% del peso corporal en los últimos

6 meses.

Albumina sérica < 3,5 g/dl.

Linfocitos totales <1500/mm3.

Anergia.

Equilibrio de nitrógeno negativo.

Fatiga, falta de energía y de resistencia.

Dificultad en la cicatrización de las heridas.

Aporte calórica diario insuficiente.

Existencia de condiciones que aumenta las necesidades nutritivas (ej:

sepsis, traumatismo fallo multiorganico).

Prolongación del ayuno >7 – 10 días.

Administración prolongada de dextrosa al 5% intravenosa.

Registro de recuento calórico insuficiente.

Interacción farmacológica o alimentaria que podría reducir al aporte de

nutrientes (ej: uso crónico de broncodilatadores, laxantes,

antiepilépticos, diuréticos, antiácidos y narcóticos).

Problema físico con la masticación, deglución, atragantamiento y

salivación y alteraciones del sentido del gusto, anorexia, nauseas,

vómitos, diarrea y estreñimiento.


El paciente muestra una estabilidad en el peso o gana 227g/día.

Albumina séricas > 3,5 gr/dl.

Linfocitos totales son> 1500/mm3.

El paciente tiene una respuesta positiva pruebas cutáneas antigénicas.

Equilibrio de nitrógeno positivo.

Cicatrización de las heridas presentes.

El aporte calórico diario iguala los requerimientos nutritivos.

Se objetiva una mejor deambulación y resistencia.


1. Controlar signos de deficiencia nutritivas.

2. Determinar peso y talla en la admisión.

3. Pesar al paciente a diario.

4. Asegura que las muestra del estudio del estado nutricional se

recogen en tiempo y forma apropiado.

5. Administrar las soluciones parenterales y enterales según son

prescritas.

6. Controlar el ritmo de insuficiencia de las nutriciones enterales y

parenterales mediante los dispositivos de control y comprobarlo

cada hora.

7. Comprobar el buen funcionamiento de las sonda de alimentación

cada 4 horas.

8. Registrar el aporte calórico.

9. Evaluar de forma periódica: fuerza, resistencia y estado de las

heridas del paciente.

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