Litogénesis de cálculos pigmentarios

Cálculos negros

• Pequeños, frágiles, negros y en ocasiones espiculados.

• Se forman por la sobresaturación de bilirrubinato de calcio, carbonato y fosfato, con mayor frecuencia secundaria a trastornos hemolíticos

• Concentraciones excesivas de bilirrubina conjugada, como en los estados hemolíticos, conduce a un incremento del ritmo de producción de bilirrubina no conjugada. (cirrosis)

• Precipitación del calcio

Cálculos pardos

• Menos de 1 cm de diámetro, blandos y a menudo pulposos.

• Después de una infección bacteriana por estasis biliar.• Bilirrubinato de calcio precipitado y cuerpos de células

bacterianas.• glucuronidasa beta que segmenta glucurónido de

bilirrubina para producir la bilirrubina no conjugada insoluble (se precipita con calcio)

• Aunada a los cuerpos de células bacterianas muertas, forma cálculos pardos blandos en el árbol biliar.

Colecistitis Crónica

Presentación clínica• Dolor, que es constante y aumenta de intensidad desde la primera media

hora o de manera característica dura una a cinco horas. • Epigastrio o el cuadrante superior derecho y a menudo se irradia a la

parte superior derecha de la espalda o entre las escápulas.• Intenso y se presenta de forma súbita, de manera característica durante

la noche o después de la comida grasosa.• Episódico.• El examen físico revela hipersensibilidad ligera en el cuadrante superior

derecho durante un episodio de dolor. • cuenta leucocitos y pruebas de función hepática, suelen ser normales.• Es común que la afección litiasica biliar se presente en forma atípica.• Sólo en 50% de los pacientes se relaciona con las comidas.• ataques más leves de dolor• Espalda o el cuadrante superior izquierdo o inferior derecho

Diagnótico

• síntomas típicos y estudios de imágenes• Ultrasonido, Rx, TAC• ataques recurrentes de dolor biliar típico y se detecta

lodo en dos o mas ocasiones, se justifica una colecistectomía

• Colesterolosis: vesicula biliar en fresa• Adenomatosis o la colecistitis glandular proliferante:

pólipos granulomatosos en la luz del fondo y se engruesa y tabica a la pared de la vesícula biliar, o bien, es posible observar estrecheces en este órgano.

Tratamiento

• colecistectomía laparoscópica electiva• eviten grasas en la dieta o comidas abundantes• Diabéticos: debe practicarse a la brevedad una

colecistectomía• Embarazadas: colecistectomía laparoscópica durante el

segundo trimestre.• La colecistectomía laparoscópica es segura y eficaz en niños

y en la edad avanzada.• En enfermos con síntomas atípicos o dispepsia (flatulencia,

eructos, meteorismo e intolerancia a la grasa dietética) los resultados no son tan favorables.

Coledocolitiasis

Coledocolitiasis• Presencia de cálculos biliares en el conducto Colédoco y/o en

conducto hepático común• Presentes en 8 – 16% colelitiasis• Su incidencia aumenta con la edad• 12% hombres, 24% mujeres• colecistitis crónica litiásica y coledocolitiasis-> 15%• colecistitis aguda y coledocolitiasis-> 25%• Origen vesicula biliar, vía biliar (estenosis del hepático común o el

colédoco: cálculos mixtos o de bilirrubinato de calcio.)• Paciente colecistectomizado: Coledocolitiasis residual cerrada• + coledocostomía (sonda T situada en el colédoco): Coledocolitiasis

residual abierta.• Coledocolitiasis cerrada de neoformación

Factores de riesgo

• 1. Factores de riesgo no modificables: – Edad, sexo femenino y factores genético-raciales.

• 2. Factores de riesgo modificables: – obesidad, embarazo, lípidos séricos, factores

dietéticos, diabetes, drogas hipolipemiantes

Cuadro clínico

• Asintomáticos• Cólicos biliares• Coluria e Ictericia (fluctuante)• Hipocolia• Antiespasmóticos• Confundir con un cólico ureteral derecho

(inquieto)

Laboratorio• 1. Hemograma y VHS: leucocitosis con desviación izquierda, se puede

sospechar una infección de la vía biliar; en casos de sepsis graves podemos encontrar leucopenia.

• 2. Sedimento de orina: aumento de excresión de urobilinógenos. El urobilinógeno se incrementa en la orina

• 3. Glicemia: Importante pensar y precisar en el paciente diabético, donde éstos cuadros son de evolución generalmente más grave.

• 4. Pruebas de función hepática: patrón obstructivo que se caracteriza por: hiperbilirrubinemia total con predominio de bilirrubina directa o conjugada y aumento de las fosfatasas alcalinas. Las transaminasas están normales o poco aumentadas en casos de más larga duración. Las fosfatasas alcalinas se elevarán rápidamente en estos casos.

• 5. Protrombinemia: la protrombina suele estar disminuida.• 6. Pruebas de función pancreática: especialmente evaluación de amilasemia,

amilasuria y lipasemia.

Imágenes

• Preoperatorios se encuentran: Ecografía (eco), Colangioresonancia (C-RMN), Tomografía computarizada (TC), Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (PRE), Ecoendoscopía (ECO-E), Colangiografía endovenosa (CIV) y Colangiografía transparietohepática (CTPH).

• Los intraoperatorios: Colangiografía intraoperatoria (CIO) y ecografía por laparoscopía (ECO-L).

• Ecografía: signos directos (cálculos) e indirectos (tamaño de la vía). Se considera normal en pacientes con vesícula sana un diámetro igual o inferior a 6 mm. de diámetro (que se incrementa con la edad y si el paciente esta colecistectomizado). Sirve más que nada para evidenciar dilatación de la vía biliar, pero es mala para detectar cálculos del colédoco. La presencia de un signo indirecto, mas de 7 mm. de diámetro se correlaciona muy estrechamente con coledocolitiasis.

• Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica: Es el “gold estándar” por su precisión diagnóstica de prácticamente el 100%, pero es una prueba invasiva. Se debe seleccionar a los pacientes para esta prueba ya que pueden presentarse complicaciones potencialmente graves: pancreatitis, colangitis, perforación duodenal y hemorragia. Se estima su mortalidad sería un 0,7%. Puede ser una prueba terapéutica, realizándose esfinterotomía endoscópica y extracción de cálculos. En estas circunstancias se elevan las cifras de mortalidad de un 4 a un 10%.

• Colangiografía intraoperatoria: Es el “gold estándar” para el diagnóstico intraoperatorio. Hay controversia en su utilización rutinaria o selectiva. Puede poner de manifiesto cálculos insospechados.

• Ecografía por Laparoscopía: Es una opción para el diagnóstico intraoperatorio su exactitud diagnóstica es comparable a CIO. Es una prueba inocua y rápida y es capaz de detectar pequeños cálculos y lesiones hepáticas y pancreáticas asociadas. Si se efectúa junto a una CIO alcanzan cifras de un 100% de exactitud diagnóstica.

Tratamiento

• coledocolitiasis asociada a colelitiasis y la presencia de cálculos coledocianos: CPER (Papilotomía y extracción endoscópica de cálculos), colecistectomía laparoscópica

• durante la realización de una colecistectomía: extracción diferida de cálculos coledocianos por vía endoscópica

• cirugía clásica, realizando una coledocostomía intraoperatoria para extraer los cálculos, (sonda T, complicación post operatoria: biliperitoneo)

• colecistectomía previa: CPER + papilotomía y extracción de cálculos

Complicaciones

• colangitis (infección de la vía biliar)• luego la pancreatitis, abcesos hepáticos y

cirrosis biliar secundaria

Sindrome de Ictericia Obstructiva

Etiología• Benignas: Litiasis coledociana o de los hepáticos, estenosis benigna

de la vía biliar, colangitis esclerosante primaria, quistes de colédoco, disfunción del esfínter de Oddi, enfermedad de Carolí, parasitosis de la vía biliar generalmente por áscaris, fasciola hepática, pancreatitis crónica y úlcera duodenal penetrante.

• Malignas: Cáncer de páncreas, ampuloma, cáncer de la vía biliar principal, cáncer de vesícula, compresión extrínseca por ganglios linfáticos neoplásicos o linfoma y por último iatrogénicas, ya sea por lesión quirúrgica de la vía biliar o cuando se realizaba la inyección de cloruro de sodio en solución hipertónica para el tratamiento de la hidatidosis hepática y que en estos casos llevaba a la esclerosis de la vía biliar por una reacción química que con el tiempo lleva a una cirrosis biliar secundaria.

Diagnóstico

• Ictericia• Dolor: tipo sordo en hipocondrio derecho y región

dorsal derecha; tipo cólico o bien sin dolor (síndrome de Bard y Pick del cáncer de cabeza de páncreas)

• Prurito: impregnación de la bilirrubina directa en piel con una reacción a nivel de las terminales nerviosas (antes o conjunto con ictericia)

• Coluria por excreción de bilirrubina a nivel renal • Acolia por déficit de bilirrubina a nivel del tubo

digestivo.

Ictericia Obstructiva

Laboratorio• Bilirrubina en su fracción conjugada (directa), es el primer marcador de

colestasis.• Fosfatasa alcalina (FA) se eleva generalmente más de tres veces el límite

superior de normalidad, es inespecífica ya que se eleva en procesos prostáticos u óseos y hay que tenerla presente siempre acompañada con otros marcadores de colestasis y la clínica del enfermo.

• La Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) es un poco más específica que la anterior, pero también se eleva en personas que han ingerido alcohol (se la utiliza en controles a pacientes alcohólicos en su seguimiento) y en paciente son antecedentes de arritmias cardíacas que son medicados con amiodarona.

• 5-nucleotidasa, es la más específica de las enzimas colestásicas.• Tiempo de Protrombina prolongado después de administrar vitamina K

parenteral.