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EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE AI/DSS EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE AI/DSS

POTENCIALMENTE ÚTILES PARA BRASILPOTENCIALMENTE ÚTILES PARA BRASIL

Andras UthoffOficial a Cargo, División de Desarrollo Social

Comisión Económica para América Latina y el CaribeCEPAL

Seminario Metodológico sobre Evaluación de Intervenciones Relacionadas con los determinantes Sociales de salud

Brasilia DF. Septiembre 26 y 27 2006

Contenido

• Desigualdad y contrato social• Antecedentes regionales • Evaluacion de impacto para las políticas

públicas en salud (Estado, mercado, familia)• Necesidad de un nuevo contrato social

– Chile,– Colombia– Costa Rica

Desigualdad y contrato social

• LA INEQUIDADE E A NOSSA MAIS GRAVE DOENCA, SOMOS A REGION MAIS INEQUITATIVA DO MUNDO, E MIENTRAS DEJEMOS QUE UNO DE SUS MAIORES DETERMINANTES, EL MERCADO DE TRABAJO, SEJA EL MECANISMO DE ACCESO A PRESTACIONES DE SAUDE, REPRODUCIREMOS LA DOENCA GENERACAO POS GENERACAO.

I.2 REGIONES DEL MUNDO:COEFICIENTE DE CONCENTRACIÓN DE GINI 1997-2002

(Concentración del ingreso percápita a partir de grupos decílicos)

América Latina

y el Caribe

AMÉRICA LATINA: PARTICIPACIÓN DE LOS HOGARES EN EL INGRESO TOTAL SEGÚN QUINTIL DE INGRESO, alrededor del 2002

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

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30

35

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Quintil más pobre Quintil más rico Q. más rico / Q. más pobre

I.2. DESIGUAL DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO

Antecedentes regionales

• REGION DE INGRESOS MEDIOS A NIVEL GLOBAL• REGION DE ALTA DESIGUALDAD• CON TRANSICIONES DEMOGRAFICAS Y

EPIDEMIOLÓGICAS ACELERADAS• UN CICLO DE PRECARIEDAD EN EL EMPLEO• ESCASOS RECURSOS PUBLICOS• UNA ENORME BRECHA DE RECURSOS PUBLICOS

América Latina

y el Caribe

I:1 REGIONES DEL MUNDO:PRODUCTO INTERNO BRUTO PERCÁPITA PPA 2002

I.3.1 TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA

Porcentaje de menores de 15 y mayores de 60 años sobre la población de 15 a 60 años

(América Latina y el Caribe)

0

10

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1950

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1995

2000

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2010

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2025

2030

2035

2040

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2050

%<15/p15-59 %>60/p15-59

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9

FASE INCIPIENTEBoliviaHaiti

FASE MODERADANicaraguaGuatemalaHonduraParaguay

El Slavador

FASE PLENACosta RicaVenezuelaColombiaEcuadorMéxico

PerúR. Dominicana

Brasil

FASEAVANZADA

ChileArgentinaUruguay

Cuba

Fuente: CEPAL, sobre la base de datos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), "Estadísticas de Salud de las Américas. Edición 2003", formato electrónico.

MORTALIDAD EN LA POBLACIÓN DE 25 AÑOS Y MÁS, SEGÚN CAUSAS (Distribución porcentual)

0

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Enfermedades transmisibles Enfermedades genético-degenerativas Causas externas Otras causas

Por

cent

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7.5 7.58.1 8.2 8.2

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10.311.0

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1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Tas

a de

des

empl

eoI.4.1 AMÉRICA LATINA: TASA DE DESEMPLEO

ABIERTO(Porcentaje de la PEA)

I.5 COMPARACIONES INTERNACIONALES: EVOLUCIÓN DEL GASTO PÚBLICO,

1980-2002, en % de PIB

Fuente: CEPAL para América Latina, FMI para los demás países

10

15

20

25

30

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40

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55

1970

1975

1980

1985

1990

1995

2000Unión Europea (GC) Unión Europea (GG) Estados Unidos (GC)

Asia (6) América Latina (19) Estados Unidos (GG)

Argentina

Mexico

Uruguay

Chile

Venezuela

Costa Rica

Panamá

Brasil

Rep. Dominicana

El Salvador

Perú

Guatemala

ParaguayBolivia

Honduras

Nicaragua

0

2

4

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8

10

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

PIB real per cápita(US$ a precios de 2000)

D /

F

2002 1997

I.6. Brecha entre “necesidades” y “posibilidades” de apoyo público

Brecha de Estado de Bienestar

PARTICIPACIÓN DE LAS PRINCIPALES FUENTES DE FINANCIAMIENTO DE LA

SALUD EN OCHO PAÍSES DE LA REGIÓN 1995

País Gobierno

(%)

Empresas (%)

Hogares

(%)

Externas

(%)

Bolivia 18,4 38,9 32,5 10,2

Ecuador 38,7 3,7 48,6 9,0

El Salvador 35,8 9,5 50,5 4,5

Guatemala 31,9 19,2 43,0 5,9

México 14,4 21,8 63,3 0,2

Nicaragua 42,0 12,0 23,0 23,0

Perú 34,0 28,0 37,0 1,0

Rep.Dominicana 14,4 8,7 75,1 1,8

Promedio 28,7 26,1 38,2 7,0

Fuente: Estudios de cuentas nacionales. Colaboración de Organización Panamericana de la Salud, United States Agency for International Development Partnerships for Health Reform. Tomado de Gasto y Financiamiento en salud; Situación y Tendencias. Raúl Molina, Matilde Pinto, Pamela Henderson y Cesat Vierira.

Evaluacion de impacto para las políticas públicas en salud (Estado,

mercado, familia)

• LIMITACIONES DEL ESTADO DE BIENESTAR

• EL PARADIGMA DEL MERCADO Y LA GLOBALIZACION ES EXCLUYENTE

• NUEVAS ESTRATEGIAS FAMILIARES

• El Estado de Bienestar basado en la “sociedad del trabajo” ha sido una promesa inconclusa.– Baja cobertura, que incide en exclusión social – La desigualdad en la distribución del ingreso se

traslada a la protección social.• Las reformas de los 90 buscaron mejoras en el

financiamiento y el acceso mediante:– Una mayor relación entre empleo y protección, a

través de la formalización del mercado laboral– Énfasis en mecanismos de incentivos y eficiencia

más que en los de solidaridad

III.1. Antecedentes históricos y reformas de los 90

II.1.1 La creciente importancia que vienen otorgando a los sectores sociales los países de la región elevó

la participación del gasto social dentro del PIBAMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (21 PAÍSES): GASTO SOCIAL COMO PORCENTAJE DEL PIB EN 1990-1991,

1996-1997 Y 2002-2003(En porcentajes)

5.5 5.76.5 7.1 7.4 8.0

8.8 9.0 9.610.5

11.713.1 13.5 13.6

14.8 15.1

17.318.6 19.1 19.4

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del

PIB 1990-1991 1996-1997 2002-2003

II.1.2… explicada por seguridad social y combate a la pobreza

12.8

3.3 3.1

5.2

1.2

13.8

3.62.8

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16.0

18.0

Gasto social total Gasto en educación Gasto en salud Gasto en seguridady asistencia social

Gasto en vivienda yotros

Por

cent

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1990-1991 1996-1997 2002-2003Variación

2,3%

Variación0,8% Variación

-0,2%

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Variación-0,3%

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: EVOLUCIÓN DEL GASTO SOCIAL POR SECTORES COMO FRACCIÓN DEL PRODUCTO INTERNO BRUTO EN 1990-1991, 1996-1997 Y 2002-2003

(En porcentajes)

Gastos en seguridad social siguen el patrón de la distribución primaria

del ingreso

0

20

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80

100

0 20 40 60 80 100

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Seguridad social

Distribución del ingreso primario

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: DISTRIBUCIÓN DEL INGRESO PRIMARIO Y DE LOS COMPONENTES DEL GASTO SOCIAL

(Porcentajes)

0

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0 20 40 60 80 100

Porcentaje acumulado de población

Po

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Educación

Salud

Seguridad social

Distribución del ingreso primario

Asistencia Social

Los principales componentes del gasto social mejoran la distribución del ingreso

El gasto social complementa en forma significativa el nivel de bienestar de los estratos de menores ingresos

Distribución y composición sectorial del gasto social según estrato de ingreso

• .

7.9 7.8 8 8

5 5.1 5.2 4.3

2.5 3.4 57.5

16.8

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15

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30

35

Quintil máspobre

Quintil II Quintil III Quintil IV Quintil másrico

gasto

tota

l = 1

00

Gasto en seguridad socialGasto en SaludGasto en educación

16% 16.3%17.9%

29.1%

20.7%

Evolución del producto y el gasto público social

-4.0

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12.0

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Producto interno bruto total Gasto público social total

Tas

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Es necesario evitar, al menos, el carácter procíclico del gasto público social

Inequidad en la estructura de aportes

45.4%

21.9%

68.2%

21.7%

54.9%

20.4% 18.9%

32.3%

Zonasurbanas

Zonasrurales

Sectorurbanoformal

Sectorurbanoinformal

asalariado

Quintil másrico

Quintil máspobre

Hombres(% en

edad detrabajar)

Mujeres (% en

edad detrabajar)

Cobertura total: 38.7%

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: OCUPADOS QUE COTIZAN (c.2002)

III.1.1 En promedio

• 4 de cada 10 trabajadores4 de cada 10 trabajadores ocupados aporta a la seguridad social.

• 4 de cada 10 mayores de 704 de cada 10 mayores de 70 recibe ingresos por jubilación o pensión.

• 4 de cada 10 personas4 de cada 10 personas vive en condiciones de pobreza.

Sin embargo, existe una gran heterogeneidad entre los países de la región

III.2.1CUAL ES EL MERCADO EN EL CASO DE LA SALUD?

•Mercado para proveer salud?

•Mercado para organizar la provisión y el financiamiento de servicios de salud?

III.2.2. AGENTES EN EL MERCADO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

•Posibles Compradores:IndividuosInstitucionales:

•Agencias de Seguros de Salud•Gobierno

•Posibles Proveedores:MédicosRed de prestadores privadosRed de prestadores públicos?

III.2.3.CARACTERÍSTICAS DEL MERCADO DE LA SALUD

•Incertidumbre: implica que el financiamiento debe estar basado en sistemas de ahorro compartido o seguros.•Riesgo Moral, Selección Adversa, Free Rider (Polizonte) implica que un mercado de seguros no es necesariamente eficiente. •Soberanía del Consumidor no se da por problemas de asimetrías de información.•Argumentos de bienes públicos sugieren subproducción desde una perspectiva social (ej. Prevención) .•Mecanismos de mercados pueden tener efectos negativos sobre equidad.•Debido a problemas de información y bienes públicos mecanismos de mercado no aseguan una asignación eficiente de recursos.•Hay espacio para la Competencia: en el financiamiento, o la provisión.

III.2.6 Factores laborales y demográficos Refuerzan exclusion : LAS REFORMAS SOCIALES

AMISTOSAS CON EL MERCADO, TIENDEN A DISCRIMINAR POR RIESGO E INGRESO PERDIENDO SOLIDARIDAD

CHILE 1996 : INDIGENTES

-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8

0 - 4

5 - 9

10 -14

15-19

20-24

25-29

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HOMBRES MUJERES

SERVICIO PÚBLICOGRUPO A: INDIGENTES

SERVICIO PÚBLICO GRUPO B,C,D Y FFAA

SERVICIO PÚBLICOGRUPO 1 AL 5

ISAPRES

PARTICULAR, OTRO, NO SABE

CHILE 1996 : POBRES NO INDIGENTES

-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8

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SERVICIO PÚBLICO GRUPO B,C,D



ISAPRES

CHILE 1996 : NO POBRES

-8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8

0 - 4

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15-19

20-24

25-29

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55-59

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65 y mas

hnp-spin0

hnp-sp1-5

hnp-isapr

hnp-otrns

mnp-spin0

mnp-sp1-5

mnp-isapr

mnp-otrns



ISAPRES


NOTA: SISTEMA DE SALUD A QUE PERTENECE : SISTEMA PÚBLICO GRUPO A: INDIGENTE; GRUPO A, GRUPO B, GRUPO C, GRUPO D, FFAA Y DE ORDEN, ISAPRE, PARTICULAR, OTROS SITEMAS

III.2.7 SOLIDARIDAD EN UN CONTEXTO DE SEGUROS DE RIESGO

Contribuciones basadas en ingresos en Pagos

ajustados por Riesgo

C = Consumidores; AS = Agencia Aseguradora

FONDO

AS C

C

C

AS

AS

Contribuciones basadas en ingresos

Pagos ajustados

por Riesgo Tomado de W. van de VEN

II.2 EFECTOS SOBRE FAMILIAS : CAMBIOS EN LAS ESTRUCTURAS FAMILARES

• INCORPORACIÓN DE LA MUJER AL MERCADO LABORAL EN TRABAJOS PRECARIOS

• REDUCCION FECUNDIDAD Y TAMAÑO FAMILIAR

• AUMENTO DE HOGARES CON JEFAS Y UNIPERSONALES

• AUMENTO FAMILIAS CON ADULTOS MAYORES

• PERSISTE REPARTO TRADICIONAL DEL TRABAJO DOMESTICO DEBIDO A AUSENCIA ECONOMIA DEL CUIDADO

II.2. Transiciones: TRABAJO Y TIPOS DE FAMILIAS NUCLEARES URBANAS

1990 Y 2002

Fuente: CEPAL

47%36%

27%

33%

7%7%

4%5%

2%3%

5%6%

8% 10%

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80%

90%

100%

1990 2002

Monoparental jefamujer trabaja

Monoparental jefamujer no trabaja

Monoparental jefehombre

Biparental sin hijos ycónyuge trabaja

Biparental sin hijos ycónyuge no trabaja

Biparental con hijos ycónyuge trabaja

Biparental con hijos ycónyuge no trabaja

II.3 LAS REMESAS DE MIGRANTES SE CONSTITUYEN EN UNA PARTE IMPORTANTE DE LAS ESTRATEGIAS DE

SOBREVIVIENCIA

0,20,20,80,90,9

1,71,82,02,5

3,74,0

4,85,7

6,87,4

10,013,2

15,116,1

17,017,0

17,8 29,1

0 5 10 15 20 25 30

ArgentinaVenezuela

UruguayTrinidad y

BrasilCosta Rica

PanamáPerú

MéxicoCuba a/

ColombiaBolivia

EcuadorBelice

ParaguayGuatemala

R. DominicanaHonduras

El SalvadorJamaicaGuyana

NicaraguaHaití

porcentajes

América Latina y el Caribe : 2,3

Fuente: CEPAL, sobre la base de BID/FOMIN (http://www.iadb.org/mif/remittances/index.cfm).

a/ Datos de Cuba se refieren al año 2003 y corresponden a Manuel Orozco (2004), “Remesas a América Latina y el Caribe: Temas y perspectivas en materia de desarrollo”, Washington, D.C., Octubre.

Latin America and the Caribbean: Remittances as a share of GDP, 2004

II.4 EL COMBATE A LA POBREZA NO PROSPERA

AMÉRICA LATINA: INCIDENCIA DE POBREZA Y PIB POR HABITANTE

2004

20032002

2001

2000

19991997

1994

1990

1986

198040

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

3200 3300 3400 3500 3600 3700 3800 3900 4000

PIB p/c en US$ 2000

Inci

den

cia

de

Po

bre

za %

Antecedentes

• La pobreza limita el ejercicio de la ciudadanía y la exigibilidad de derechos.

• Existen factores de transmisión intergeneracional de la pobreza.

• Multidimensionalidad de la pobreza ha dado origen a una amplia gama de intervenciones.

• Programas de transferencias condicionadas

EN ALGUNOS PAÍSES LOS PROGRAMAS DE TRANSFERENCIAS CONDICIONADAS (PTC)

SON IMPORTANTES

PROGRAMA Beneficiarios/ Población

(%)

Gasto/ PGB

(%)

“Bolsa Familia” (Brasil, 2003)

16.0 0,28

Chile Solidario (Chile, 2002)

6,5 0,10

Familias en Acción (Colombia, 2001)

4,0 0,30

Superémonos (Costa Rica, 2000)

1,1 0,02

Programa de Asignación Familiar PRAF (Honduras, 1990)

4.7 0,02

Programa de Avance Mediante Salud y Educación, PATH

(Jamaica, 2002)

9.1 0,32

Oportunidades (Ex-Progresa) (México, 1997)

25.0 0,32

Red de Protección Social Mi Familia (Nicaragua, 2000)

1,2 0,02

Desafíos de los programas sociales de combate a la pobreza

• Aliviar la pobreza en el corto plazo

• Romper con la transmisión intergeneracional de la pobreza (capital humano)

• Crear institucionalidad social:– Coordinación e integración intersectorial

– Transparencia y evaluación

– Continuidad y consistencia

– Participación de la sociedad civil

Desafíos de estos programas

1. Balancear al interior del hogar la carga de trabajo que implican las intervenciones (PTC)

2. Incorporar el criterio de capital social3. Papel proactivo del Estado en la incorporación de los

beneficiarios 4. Oferta de servicios debe acompañar mayor demanda de

educación o salud (PTC)5. Adaptabilidad a cambios en los contextos (normas

explícitas de egreso e ingreso de familias)6. Reforzar condiciones de elegibilidad con criterios de

formacion de capital humano y ciclo de vidaComplementar la formación de capital humano con el fomento

de políticas productivas.

OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO:OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL MILENIO:

AVANCES Y DESAFÍOSAVANCES Y DESAFÍOS

1. Panorama del avance hacia el cumplimiento de las metas

• Objetivo 1: Pobreza y hambre

• Objetivo 2 y 3: Educación y Género

• Objetivo 4 y 5: Mortalidad infantil y materna

• Objetivo 7: Sostenibilidad del medio ambiente

• Objetivo 8: Asociación mundial para el desarrollo

2. Reflexiones finales

• Necesidad de establecer metas más adecuadas a la región

• Principales obstáculo para el avance en los ODM

• Principales desafíos

• El combate integral a la pobreza

Panorama del avance hacia el cumplimiento de las metas

La región está en trayectoria de cumplimiento en:

Reducción del hambreDisminución de la desnutrición infantilDisminución de la mortalidad infantilAcceso a agua potableEquidad de género en educación

La región registra progresos insuficientes en:Pobreza extrema (patrón adverso: países con mayor pobreza progresaron menos)Mortalidad maternaUniversalización de la educación primariaAcceso a saneamiento

Sostenibilidad del medio ambiente

Ausencia de apoyo externo (Objetivo 8)

Elevada y persistente desigualdad en la distribución del ingreso e inequidades territoriales, étnicas y de género

Objetivo 1: Pobreza y hambre



Entre 1990 y el 2005, la extrema pobreza se redujo desde 22.5% a 16.8% (51% de avance, por debajo del 60% esperado); el número absoluto de personas en extrema pobreza disminuyó en 5 millones, y hoy afecta a 88 millones de personas




Se requieren altas tasas de crecimiento para alcanzar la meta de reducción de la pobreza (promedio 2,4% por habitante)




Cinco de 24 países ya alcanzaron la meta de reducción del hambre, pero en 7 el avance fue insuficiente y en otros tres el problema se agudizó

Se ha logrado reducir la desnutrición infantil en 14 países (de un total de 22) y la región está alcanzando el objetivo; sin embargo hay serios problemas con la desnutrición crónica

Se requieren altas tasas de crecimiento para alcanzar la meta de reducción de la pobreza (promedio 2,4% por habitante)

América Latina y el Caribe (18 países): Relación entre pobreza extrema y desnutrición crónica, circa 1999

Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), Panorama social de América Latina, 2002-2003 (LC/G.2209-P), Santiago de Chile, agosto del 2003. Publicación de las Naciones Unidas, Nº de venta: S.03.II.G.185.

ARG

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25

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35

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0 10 20 30 40 50 60 70Incidencia de la extrema pobreza

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América Latina (9 países): Relación entre la pobreza y la desnutrición global y crónica entre niños menores de 5 años de

edad, total nacional, mediados de 1990(en porcentajes)

Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las Encuestas de Demografía y Salud (DHS, por su sigla en inglés) de los respectivos países.a/ La medición corresponde a niños entre 3 y 36 meses de edad.

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Indigente Pobre no indigente No pobre

Desnutrición global Desnutrición crónica

América Latina (11 países): Desnutrición global y crónica entre niños menores de 5 años de edad según lugar de residencia, circa

1999 (en porcentajes)

Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las Encuestas de Demografía y Salud (DHS, por su sigla en inglés) de los respectivos países.a/ La medición corresponde a niños entre 3 y 36 meses de edad.

0.0

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Urbano Rural


América Latina (6 países): Desnutrición global y crónica de niños menores de 5 años de edad según origen étnico, total nacional,

circa 1999 a/(en porcentajes)

Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), sobre la base de tabulaciones especiales de las Encuestas de Demografía y Salud (DHS, por su sigla en inglés) de los respectivos países.a/ La categoría “indígenas” se define por la pertenencia a etnias originarias de la región y su descendencia. En Brasil se consideraron etnias y razas que tienden a estar más excluidas en los ámbitos cultural, social o económico, como afrodescendientes, mestizos y descendientes de asiáticos. En Trinidad y Tabago en esta categoría se incluyen los inmigrantes indios y sus descendientes.b/ La medición corresponde a niños entre 3 y 36 meses de edad.

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ALC

Mortalidad infantil en 2003 Progreso desde 1990

Fuente: Naciones Unidas, World Population Prospects. Revisión 2004.

América Latina y el Caribe (35 países): Tasa de mortalidad infantil por cada 1000 nacidos vivos en 2003 y progreso desde 1990

Porcentaje de progresoPorcentajes

Avance esperado:

52%

Objetivo 4: Mortalidad infantil

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE, PAÍSES SELECCIONADOS: MORTALIDAD EN LA NIÑEZ SEGÚN EL NIVEL EDUCATIVO DE LA MADRE, ALREDEDOR DE 2000

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2003 1996 2000 2002 2000 2000 2002

Bolivia Brasil Colombia Guatemala Haití Perú RepúblicaDominicana

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Sin educación Primaria Secundaria

Fuente: José Luis Machinea y Martín Hopenhayn, “La esquiva equidad en el desarrollo latinoamericano. Una visión estructural, una aproximación multifacética”, CEPAL, Serie Informes y Estudios Especiales No 14, noviembre de 2005.

LOS ESLABONES DE LA INEQUIDAD Mortalidad en la niñez: supervivencia determinada por la educación de la

madre

NECESIDAD DE ESTABLECER METAS MÁS ADECUADAS A LA REGIÓN

Educación Progresar hacia la universalización de la educación preescolar y de la secundaria

Elevar la calidad y pertinencia de la educación

Género Erradicación de la violencia de género, reducción de la discriminación salarial y

respeto a sus derechos sexuales y reproductivos

Salud y medio ambiente Proveer acceso universal a servicios primarios de salud Incorporar efectivamente la dimensión de desarrollo sostenible en las políticas

públicas

Erradicación del hambre Centrar esfuerzos en la reducción de la desnutrición crónica y en la subnutrición

en general Desarrollar o fortalecer sistemas de seguridad alimentaria y vigilancia

REFLEXIONES FINALES

PRINCIPALES OBSTÁCULOS PARA EL AVANCE

Gran heterogeneidad entre países de la región y al

interior de los mismos

Importancia del crecimiento alto y estable

Rezago en materia de equidadLos derechos sociales

Impacto negativo del crecimiento sobre la pobreza

Impacto negativo en el crecimiento

Pobreza extrema: menor avance en los países más

pobres

Necesidad de un esfuerzo compartidoPacto fiscal (no solo incluye aumento de la carga tributaria)

Mayor AOD (El ingreso por habitante de los 7 países más pobres de la región es en

promedio de alrededor de US$1000 -dólares de 1995-)

Mecanismos de financiamiento innovadores

Globalización más equitativa La importancia de DOHA

PRINCIPALES DESAFÍOS

Importancia de la educación y el empleo como

mecanismos intergeneracionales de transmisión de la

pobreza (no adecuadamente tratados)

Políticas específicas para reducir el hambre y la

mortalidad infantil

Énfasis en programas con sinergias entre distintos ODMTransferencias condicionadas*

Comedores escolares

Atención integral a la primera infancia

Vigilancia epidemiológica e inmunización

Necesidad de mejorar la institucionalidad social

Necesidad de un programa de desarrollo integral que

tome en cuenta los derechos humanos

IV. Necesidad de un nuevo contrato social

IV.1. La protección social: un cambio de enfoque

• No se percibe que en el corto y mediano plazo el trabajo pueda ser el mecanismo exclusivo de acceso a la protección social.

• Se requiere un mejor equilibrio entre incentivos y solidaridad.

• Nuevas presiones por cambios demográficos, epidemiológicos y en la estructura familiar.

Se requiere un nuevo acuerdo social para universalizar la protección social

• Derechos explícitos, garantizados y exigibles

• Definición de niveles y fuentes de financiamiento (mecanismos de solidaridad)

• Desarrollo de la institucionalidad social

IV.2. Contenido de un nuevo pacto social

IV.3.Promover un acuerdo social

Compatible con un pacto fiscal Democracia

Responsabilidades fiscales Con garantías

mínimas Revisión de la

carga tributaria; Mejorar la

productividadde la provisiónpublca debienes públicosy/o socialmentevalorados

Relevar el papelde la educación Educación

secundariauniversal

Reducirdiferencias ruralurbanas y possituación socioeconómica

Reducir lasbrechas entreeducación deelite y publica.

Pre-escuelaspara los pobres;

Aprender aaprender

Segurosesciolares

Mas y mejoresempleos Abordar la

heterogeneidadprodutiva

Inversión Pro-empleo;

Enfoques deRecursosHumanos

Reducir ladiscriminacion;

Mejorar ocomplementarlas relacioneslaborales conlosrequerimientosde lainnovación y elciclo

Re -entrenamiento Seguro de

desempleo

SeguridadSocial, universalsolidaria yeficiente Reformar las

mezclas públicoprivadas

Incorporarsolidaridad alfinanciamientopara mejorar elacceso sinsacrificarahorro yseguro;

Mejorarproteccioncontra riesgoscontingentes

Financiarvivienda parapobresr

Mejorar lacohesión social Promover la

participaciónciudadana enaspectos deineterescolectivo ;

Mejorar lagobernabilidadrevisando losincentivos parainvertir enserviciossocialesbásicos quehan sidopruivatizadosymejorar sumarcoregulatorio

IV.3.1. Fuentes de financiamiento

• Los desafíos de la protección social requieren:– Aumentar el financiamiento no

contributivo: incremento de recaudación y reasignación de gasto

– Incluir componente solidario dentro de lo contributivo.

IV.3.2. Ingresos públicos

BAJO NIVEL DE INGRESOS TRIBUTARIOS (% PIB, 2004)

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Ingresos tributarios Contribuciones seguridad social

Otros ingresos Ingresos de capital

Ing. Trib.+SS: 17.5%Total: 20.8%

IV.3. Desafíos de la protección social en salud

• Fuerte inequidad en acceso a servicios de salud en la región

IV.3.1 Inequidad: gasto de bolsillo en salud

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0 10 20 30 40 50 60Gasto de bolsillo en salud como

porcentaje del gasto total en salud (%)

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IV.3.2 Desafíos de la protección social en salud


• Transición demográfica, epidemiológica y tecnológica

Incidencia de enfermedades

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Grupo I (transmisibles)Grupo II (no transmisibles)Grupo III (accidentes, violencia)

América Latina y el Caribe

Ingresoalto

Ingresomedio

Ingresobajo

América Latina y el CaribeOCDE,

ingreso alto

Promediomundial

IV.3.3. Desafíos de la protección social en salud


• Transición demográfica, epidemiológica y tecnológica

• Problemas de articulación en el financiamiento y la prestación entre subsistemas

Avanzar hacia la universalización

IV.3.3. SEGMENTACIÓN DEL SECTOR SALUD

Actuales Tendencias Objetivo

Funciones

Sectores

Funciones

Sectores

Asegurados

No asegurados

Asegurados

No asegurados

Pobres

Clase media

y alta

Pobres

Clase media

y alta

Regulación Financiamiento Provisión

Regulación Financiamiento Provisión

Seguridad Social

Sector Público

Sector Privado

Seguridad Social

Sector Público

Sector

Privado

Fuente: Londoño y Frenk.

IV.4. La agenda de reformas a los sistemas de salud debe incluir (1)

1. Integración de sistemas públicos y de

seguridad social: – Solidaridad: acceso a servicios independiente de

aportes, capacidad de pago y riesgo individual

– Eficiencia: mejor gestión de riesgo y evitar

duplicaciones

2. Definir beneficios con cobertura universal y

exigibilidad garantizada (necesidades

sanitarias)

IV.4. La agenda de reformas a los sistemas de salud debe incluir (2)

3. Políticas de organización y prestación de servicios

– Separar funciones de financiamiento y prestación

– Articulación de la oferta prestadora

– Mejorar mecanismos de pago

– Regulación y supervisión

4. Políticas de salud pública y expansión de la atención primaria

– Fortalecer atención primaria preventiva y resolutiva

– Descentralización

País Atención

Preventiva (%)

Atención Curativa

(%)

Administración (%)

Otros rubros

(%) Bolivia 2,8 61,8 10,4 25,0 Ecuador 2,3 83,4 5,5 8,8 El Salvador 7,8 71,4 8,2 12,6 Guatemala 4,0 77,6 10,5 7,9 México 9,0 80,0 3,0 8,0 Nicaragua 17,5 75,6 6,3 0,6 Perú 5,6 64,6 6,8 23,0

República Dominicana

7,4 67,0 15,5 10,1

Promedio 7,0 72,6 8,3 12,1 Fuente: Estudios de cuentas nacionales. Colaboración de Organización Panamericana de la Salud/United States Agency for internacional Development/Partnerships for Health Reform. Tomado de: Gasto y financiamiento en salud: situación y tendencias. Raúl Molina, Matilde Pinto, Pamela Henderson y César Vieira.

DISTRIBUCIÓN DEL GASTO EN SALUD POR TIPO DE SERVICIO EN OCHO PAÍSES DE LA

REGIÓN, 1995

IV.5.1 CHILE: MODELO DUAL QUE SOCAVA LA SOLIDARIDAD Y

UNIVERSALIDAD sistema de salud dual, en razón de la propiedad y del diseño que promueve la salida del subsistema público de quienes tienen mayores ingresos la combinación público-privada incentiva la selección en función de riesgos e ingresos dos subsistemas se rigen por dos lógicas diversas y no compiten entre sí, inhibiendo una cobertura universal de la población y un uso eficiente de recursos: no medió un acuerdo político-social sobre las responsabilidades de cada uno de los sistemas y su complemento el seguro público tiene una lógica de reparto que favorece la solidaridad, y el privado opera mediante cuentas y riesgos individuales en el sector privado: la contribución obligatoria es el precio obligatorio de los planes ofrecidos por las ISAPRES . Equivalencia del valor del plan, la contribución y la cobertura esperada, renovación anual posibilita una selección de riesgo e inhibe establecer un ahorro en salud el sector público debe cubrir tanto a la población de mayores riesgos y a la de menores ingresos: reforma tributaria regresiva: reduccción contribuciones y subsidios implícitos del Estado a las entidades privadas sería beneficioso consolidar los aspectos netamente de gestión para avanzar efectivamente hacia el uso de precios administrados, tener información relevante sobre la calidad y los costos de las atenciones, y contribuir a implantar criterios de eficiencia y efectividad en la prestación clínica.

IV.5.2. COLOMBIA: SALTO A LA UNIVERSALIDAD DESDE EL REZAGO

escenario de reforma que propicia conjuntamente la competencia y propugna los principios de solidaridad y universalidad ambiciona lograr la cobertura universal de la prestación de servicios, y la reforma logró unificar el régimen de beneficios y obligaciones en salud en un marco de descentralización del gasto, competencia regulada entre aseguradores y prestadores, en un sistema de seguridad social integral y solidario régimen contributivo se nutre de las contribuciones obrero patronales régimen subsidiado, focalizado para los más pobres ambos regulados por un Plan obligatorio de salud (POS) y un Plan obligatorio de salud subsidiado inicialmente, al centrarse eminentemente en modificaciones del modelo de financiamiento, dieron un lugar subalterno a la gestión

complejidades excesivas que enfrenta el financiamiento hospitalario + déficits en materia regulatoria: coarta los cambios de gestión.

IV.5.3. COSTA RICA: REFORMA DE GESTIÓN

escenario eminentemente público y de vigencia de los principios de solidaridad y universalidad

constitución de mercados internos mediante el establecimiento en la CCSS de un nuevo modelo organizativo y de financiamiento asociado al desempeño

los compromisos de gestión contemplan interesantes aspectos organizativos, de información y de conformación de un sistema de salud

complejidad excesiva y costos de transacción

dificultades para implantar una efectiva descentralización de los prestadores y para establecer incentivos al desempeño

Promover un acuerdo social







secundariauniversal




Aprender aaprender

Segurosesciolares








desempleo









PTC

Promover un acuerdo social







secundariauniversal




Aprender aaprender

Segurosesciolares








desempleo









• Tres dimensiones de los derechos: –ética

–procesal

–contenidos

Derechos económicos y sociales en las políticas públicas

Avanzar hacia la construcción de una verdadera ciudadanía social.

A modo de síntesis• Universalizar y mejorar las prestaciones sociales es una

tarea inconclusa• El empleo no basta para universalizar la cobertura• Mayor complementariedad entre solidaridad e incentivos• Reformas deben integrar lo contributivo y lo no

contributivo

Reformas en el contexto de un acuerdo social donde los derechos son el horizonte normativo y las desigualdades económicas limitaciones a enfrentar.

5.1 MANDATO DE REFORMA• Por encargo de la Presidenta de la República, Michelle Bachelet, el Consejo

Asesor busca responder a las preocupaciones e interrogantes de los chilenos respecto a sus condiciones de vida en la vejez en el futuro.

• El objetivo es adelantarse a los posibles problemas que el sistema previsional chileno pudiese presentar, con el fin de adaptar o rediseñar el modelo de acuerdo al entorno económico, social, cultural y político que se proyecta para los próximos años.

• Para ello el Consejo:

• Realizó un diagnóstico de la situación actual del sistema previsional chileno

• Identificó las debilidades y fortalezas del sistema• Delineó los desafíos pendientes en relación al sistema de pensiones• Elaboró propuestas tendientes a mejorar el sistema

• El Informe del Consejo contiene opiniones y propuestas sobre la reforma previsional, pero no compromete las decisiones que pueda tomar el Ejecutivo sobre la materia ni los pronunciamientos que pueda adoptar el Congreso Nacional.

5.2 Renovar el contrato con la seguridad social

• Reconstruir marco de derechos, obligaciones y garantías

- Generar conciencia de los riesgos de una vejez desprotegida

- Garantizar mayor justicia en la retribución de los ahorros

- Reconocer el aporte que se hace desde el trabajo remunerado y no remunerado

- Elevar la confianza en las instituciones públicas y privadas que invierten ahorros y administran beneficios

Conjunto de reformas para ampliar y reequilibrar la estructura de derechos, obligaciones y responsabilidades institucionales

• Universalizar el derecho a la protección social• Minimizar el riesgo de la pobreza en la vejez• Retribución justa al aporte de las personas a la sociedad

6. PRINCIPALES PROPUESTAS

• UNIVERSALIDAD y COBERTURA Estructurar un pilar solidario fuerte

e integrado Y Elevar la densidad de cotizaciones al sistema

contributivo.

• EFICIENCIA Intensificar la competencia en base a precios en la

industria de servicios previsionales.

• SEGURIDAD FINANCIERA Mejorar la gestión de riesgo financiero

y aumentar el retorno de los aportes del trabajador.

• TRANSICIÓN Aprovechar la holgura que gnerará la reducción de

los cos

6.1AUMENTAR LA COBERTURA INTEGRANDO COMPONENTES CONTRIBUTIVOS Y NO

CONTRIBUTIVOS

APV

PMG

PASIS

PILARCONTRIBUTIVO

PILARVO LU N TAR IO

PILARC O N TR IBU TIVO

PILARSO LID AR IO

EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE AI/DSS EXPERIENCIAS INTERNACIONALES DE AI/DSS

POTENCIALMENTE ÚTILES PARA BRASILPOTENCIALMENTE ÚTILES PARA BRASIL

Andras UthoffOficial a Cargo, División de Desarrollo Social

Comisión Económica para América Latina y el CaribeCEPAL

Seminario Metodológico sobre Evaluación de Intervenciones Relacionadas con los determinantes Sociales de salud

Brasilia DF. Septiembre 26 y 27 2006

experiencias internacionales de ai/dss potencialmente Útiles para brasil andras uthoff oficial a...

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