experiencias de trabajo en la unidad de seguros públicos y privados dra. carmen a. quiñones dbrot...

Experiencias de Trabajo Experiencias de Trabajo en la Unidad de Seguros en la Unidad de Seguros

Públicos y PrivadosPúblicos y Privados

Dra. Carmen A. Quiñones D’BrotDra. Carmen A. Quiñones D’BrotJefe de la Unidad de SegurosJefe de la Unidad de Seguros

Públicos y PrivadosPúblicos y Privados

Conformación de la UnidadConformación de la Unidad No cuenta con Resolución Directoral,No cuenta con Resolución Directoral,

pero se encuentra dentro del ROF (RM pero se encuentra dentro del ROF (RM 801-03 SA/DM) y CAP actual del hospital.801-03 SA/DM) y CAP actual del hospital.

Fecha de Creación:Fecha de Creación: Empieza a funcionar Empieza a funcionar como Unidad de Seguros Públicos y como Unidad de Seguros Públicos y Privados en Diciembre de 2003. Como Privados en Diciembre de 2003. Como Seguros Públicos (SEG) desde Agosto de Seguros Públicos (SEG) desde Agosto de 1997.1997.

Conformación de la UnidadConformación de la Unidad Recursos humanosRecursos humanos:: - Médico Pediatra, Jefe de la UnidadMédico Pediatra, Jefe de la Unidad- Químico FarmacéuticoQuímico Farmacéutico- DigitadoraDigitadora- Otros que trabajan en relación directa con la Otros que trabajan en relación directa con la

unidad: unidad: - Técnico de Enfermería (Apoyo administrativo)Técnico de Enfermería (Apoyo administrativo)- Servicio Social (SIS, SOAT)Servicio Social (SIS, SOAT)- Personal de Economía (SOAT)Personal de Economía (SOAT)- Policía Nacional del Perú (SOAT)Policía Nacional del Perú (SOAT)- Unid. de Estadística: Archivo y Admisión (SIS, SOAT)Unid. de Estadística: Archivo y Admisión (SIS, SOAT)

InfraestructuraInfraestructura

Oficina de segurosOficina de seguros

Ambiente único prefabricado, en el 3er Ambiente único prefabricado, en el 3er piso del hospital. Área: 12 mpiso del hospital. Área: 12 m22 . .

Ambientes de apoyoAmbientes de apoyo Módulo de atención de Servicio Social en Módulo de atención de Servicio Social en

Emergencia: captación de pacientes SIS y Emergencia: captación de pacientes SIS y SOATSOAT

Oficina de Servicio Social en el 3er pisoOficina de Servicio Social en el 3er piso

EquipamientoEquipamiento

2 Computadoras Personales con acceso 2 Computadoras Personales con acceso a Interneta Internet

Telefax, línea compartida con el hospital, Telefax, línea compartida con el hospital, temporizador y clave para llamadas fuera temporizador y clave para llamadas fuera del hospital.del hospital.

4 Escritorios4 Escritorios 1 Fotocopiadora1 Fotocopiadora 1 Impresora1 Impresora

Trabajo con SegurosTrabajo con Seguros

En la Unidad se atienden:En la Unidad se atienden: Seguro Integral de SaludSeguro Integral de Salud Seguro Obligatorio de Accidentes de Seguro Obligatorio de Accidentes de

Tránsito – SOATTránsito – SOAT No existen convenios con otras No existen convenios con otras

instituciones públicas o privadasinstituciones públicas o privadas

PROCESOSPROCESOS

Atención de Pacientes.Atención de Pacientes.

Emisión de Expedientes para Emisión de Expedientes para Reembolso.Reembolso.

Atención por Emergencia: SISAtención por Emergencia: SISIngresa el paciente

Médico evalúa emergencia? (1)

Trauma shock

Estabiliza

SIMortuorio

Servicio social verifica afiliación, referencia o inscripción y/o aplica FESE Y SIU (2)

No (Urgencia)Sala de Operaciones

UTIP – UCIN

HospitalizaciónPacienteCuidador

Califica

B o C

Beneficiario de SIS

Fotocopia formatos

Admisión(3)

*Proporciona HC

*Llena formato de atención

*Copia de Ficha de inscripción, contrato o carnet del SIS

Paciente recibe atención médica y exámenes auxiliares

Paciente sale de HEP

Farmacia (4) Entrega de medicamentos e insumos

Referencia

*3 hojas de referencia

*VoBo del SIS o JF

*Epicrisis (opcional)

*Constancia de inscripción o contrato.

*FESE

Si

no

SI

Atención Pagada o por Ley de Emergencia

No

Atención por Emergencia: SOATAtención por Emergencia: SOATIngresa el paciente por accidente de tránsito

Médico evalúa emergencia

Trauma shock

Estabiliza

SIMortuorio

Servicio social verifica Póliza SOAT y solicita carta de garantía la aseguradora (2)

No (Urgencia)

Paciente

Admisión (4)

Proporciona Historia Clínica

Hoja única de Afiliación SOAT

Fotocopia de póliza , denuncia y carta de garantía

Paciente recibe atención médica y exámenes auxiliares

Farmacia (5) Entrega de medicamentos e insumos


Referencia apoyo al DX.

*Coordinar con aseguradora

no

Policía de emergencia:

Denuncia policial (3)

Observación de paciente

Cuidador/ Infractor

Fondo de Compensación SOAT - MTC

Sala de Operaciones

UTIP – UCIN

Hospitalización

Atención por Consulta Externa SOATAtención por Consulta Externa SOAT

Ingresa paciente citado

Atención Médica en Consultorio Externo

Farmacia (4) Entrega de medicamentos


Caja:

Verifica carta de

garantía vigente

SI

NO

Solicitar carta de garantía vigente a aseguradora

Realización y emisión de resultados de

Exámenes auxiliares

Referencia apoyo al DX.

*Coordinar con aseguradora

Admisión

1.1. Auditoria preventiva Auditoria preventiva Visita diaria en hospitalización para identificación, control Visita diaria en hospitalización para identificación, control documentario y de estancia hospitalaria de usuarios.documentario y de estancia hospitalaria de usuarios.

Control diario de procedimientos médicos, de enfermería y recetasControl diario de procedimientos médicos, de enfermería y recetas..

2.2. Auditoria de HC al AltaAuditoria de HC al AltaVerificar llenado adecuado de Formato de Atención Verificar llenado adecuado de Formato de Atención

Emisión de Resumen de Estado de Cuenta y artículos por pacienteEmisión de Resumen de Estado de Cuenta y artículos por paciente

3.3. Digitación del Formato de Atención e Inscripciones de Digitación del Formato de Atención e Inscripciones de pacientes en Software ARFSIS_PD.pacientes en Software ARFSIS_PD.

Procesos de Solicitud de Reembolso Procesos de Solicitud de Reembolso en Seguros Públicos en Seguros Públicos

4.4. Fotocopiado y fedateado de Formatos de Atención, Fotocopiado y fedateado de Formatos de Atención, Formatos de referencia y contrarreferencia de pacientesFormatos de referencia y contrarreferencia de pacientes

5.5. Entrega a la ODSIS mensualmente, de formatos Entrega a la ODSIS mensualmente, de formatos originales de atención, artículos por paciente, copias de originales de atención, artículos por paciente, copias de hojas de referencia y copia de hojas de contrarreferencia, hojas de referencia y copia de hojas de contrarreferencia, junto con reportes del software de ARFSIS_PD y del junto con reportes del software de ARFSIS_PD y del software SESEsoftware SESE

6.6. Firma de Acta de entrega de documentos en ODSIS y Firma de Acta de entrega de documentos en ODSIS y representante de la Unidad de Seguros.representante de la Unidad de Seguros.

Procesos de Solicitud de Reembolso Procesos de Solicitud de Reembolso en Seguros Públicos en Seguros Públicos

1.1. Auditoria Preventiva: Auditoria Preventiva: Visita diaria a las salas de hospitalización para Visita diaria a las salas de hospitalización para identificación, control documentario y de estancia identificación, control documentario y de estancia hospitalaria.hospitalaria.

Control diario de procedimientos médicos, de Control diario de procedimientos médicos, de enfermería y recetas.enfermería y recetas.

2.2. Auditoria de Historia Clínica al AltaAuditoria de Historia Clínica al Alta

Procesos de Emisión de Expedientes Solicitud Procesos de Emisión de Expedientes Solicitud de Reembolso en Seguros Privadosde Reembolso en Seguros Privados

3.3. Elaboración de expediente según la pag. 20 Elaboración de expediente según la pag. 20 de la Directiva N° 002-SOAT/DVM v.01, que de la Directiva N° 002-SOAT/DVM v.01, que incluye:incluye:

Oficio de solicitud de reembolsoOficio de solicitud de reembolso Fotocopia de Carta de garantíaFotocopia de Carta de garantía Denuncia policialDenuncia policial Hoja única de AfiliaciónHoja única de Afiliación Emisión de Resumen de Estado de Cuenta (F3)Emisión de Resumen de Estado de Cuenta (F3) Emisión de Liquidación de exámenes auxiliares, consultas y Emisión de Liquidación de exámenes auxiliares, consultas y

procedimientos, Medicamentos e insumosprocedimientos, Medicamentos e insumos Fotocopia de Historia ClínicaFotocopia de Historia Clínica Fotocopia d EpicrisisFotocopia d Epicrisis Fotocopia de comprobantes de pagoFotocopia de comprobantes de pago Emisión de Factura de Global de la atenciónEmisión de Factura de Global de la atención


4.4. Presentación del Expediente ante la entidad Presentación del Expediente ante la entidad aseguradora.aseguradora.

5.5. Seguimiento de Expedientes por un promedio Seguimiento de Expedientes por un promedio de 37 días.de 37 días.

6.6. Cobro de cheques en la entidad aseguradora Cobro de cheques en la entidad aseguradora (las que más demoran en pagar son MAPFRE, (las que más demoran en pagar son MAPFRE, Generali, Royal Sunalliance; y las que hacen Generali, Royal Sunalliance; y las que hacen reembolsan dentro de tiempos esperados son reembolsan dentro de tiempos esperados son Pacifico, Rimac e Interseguro)Pacifico, Rimac e Interseguro)


LimitacionesLimitacionesEn su Implementación: En su Implementación: No contar con la formalidad de una Resolución No contar con la formalidad de una Resolución

Directoral de conformación de la Unidad, ni todo el Directoral de conformación de la Unidad, ni todo el personal ad hoc: una secretaria y un médico auditor.personal ad hoc: una secretaria y un médico auditor.

De Infraestructura: De Infraestructura: Espacio pequeño para 4 personas, sin lugar para Espacio pequeño para 4 personas, sin lugar para

archivar documentación y atención de usuarios en forma archivar documentación y atención de usuarios en forma adecuada.adecuada.

En capacidades técnicas: En capacidades técnicas: 2 trabajadores inestables en la Unidad por estar 2 trabajadores inestables en la Unidad por estar

contratados bajo la modalidad de Servicios no contratados bajo la modalidad de Servicios no personales.personales.

Limitación en capacitación del personal por la ley del Limitación en capacitación del personal por la ley del presupuesto.presupuesto.

Lecciones aprendidasLecciones aprendidas1.1. Necesidad de cumplir con el lineamiento de Necesidad de cumplir con el lineamiento de

política del sector, aseguramiento universal de política del sector, aseguramiento universal de atención en salud, mediante un sistema que atención en salud, mediante un sistema que permita el acceso sin exclusión de los pacientes permita el acceso sin exclusión de los pacientes pediátricos.pediátricos.

2. Reconocer el trabajo conjunto de todo el 2. Reconocer el trabajo conjunto de todo el personal del hospital para que el manejo de los personal del hospital para que el manejo de los seguros sea eficiente y efectivo.seguros sea eficiente y efectivo.

3. Disponer de personal capacitado y sensibilizado 3. Disponer de personal capacitado y sensibilizado en la Oficina de Servicio Social para la en la Oficina de Servicio Social para la captación de pacientes asegurados.captación de pacientes asegurados.

Lecciones aprendidasLecciones aprendidas

4.4. Disponer de un personal de la PNP dentro del Disponer de un personal de la PNP dentro del Área de Emergencias para que no se omitan Área de Emergencias para que no se omitan las Denuncias Policiales.las Denuncias Policiales.

5.5. Disponibilidad de un sistema informatizado y Disponibilidad de un sistema informatizado y en red dentro del hospital que permite una en red dentro del hospital que permite una toma de decisiones en forma oportuna.toma de decisiones en forma oportuna.

6.6. Supervisión y monitoreo constante de los Supervisión y monitoreo constante de los procesos vinculados al seguro dentro del procesos vinculados al seguro dentro del hospital.hospital.

RecomendacionesRecomendaciones1.1. Mejorar la captación de beneficiarios de los Mejorar la captación de beneficiarios de los

seguros públicos en el primer nivel de seguros públicos en el primer nivel de atención, mediante la visita domiciliaria según atención, mediante la visita domiciliaria según se requiera.se requiera.

2.2. Necesidad de un ente que represente a los Necesidad de un ente que represente a los establecimientos ofertadores de servicios de establecimientos ofertadores de servicios de salud dentro del MINSA .salud dentro del MINSA .

3.3. Simplificar los procesos de emisión de Simplificar los procesos de emisión de expedientes y de reembolsos.expedientes y de reembolsos.

4.4. Promover un trabajo más coordinado entre el Promover un trabajo más coordinado entre el financiador de seguros públicos y el ofertador financiador de seguros públicos y el ofertador de servicios para evitar observaciones de servicios para evitar observaciones innecesarias a los expedientes presentados, y innecesarias a los expedientes presentados, y la emisión de normatividad que no se ajustan a la emisión de normatividad que no se ajustan a la realidad del prestador.la realidad del prestador.

5.5. Mejorar el Sistema de Referencia y Mejorar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia, así como definir la Contrarreferencia, así como definir la categorización de los establecimiento.categorización de los establecimiento.

6.6. Reconocer los gastos efectuados en las Reconocer los gastos efectuados en las atenciones observadas y posteriormente atenciones observadas y posteriormente sustentadas de los años 2003 y 2004.sustentadas de los años 2003 y 2004.

RecomendacionesRecomendaciones

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