EXPEDIENTE CLINICO

LA HISTORIA CLÍNICA

DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD

Norma Técnica, Nº 022-MINSA/DGSP-V.02

Historia Clínica:

IMPORTANCIA:

Documento médico legal

Medio para comprobar la calidad

de atención que los pacientes

han recibido.

Fuente de información con fines

de investigación y docencia.

NORMAS REDACCIÓN

REGISTROS:

Objetiva: debe tener información descriptiva y objetiva, sobre lo que se ve, oye, siente y huele.

Exacta: La informacion debe ser verdadera. No utilizar abreviaturas no aprobadas, puede dar lugar a interpretación erroneas.

Completa: Cuando los registros son incompletos se pone en peligro la comunicación y el personal de enfermería es incapaz de demostrar que se prestó un cuidado específico.

NORMAS REDACCIÓN

REGISTROS: Concisa: Los registros deben ser breves,

evitar palaras innecesarias.

Actualizada: Los datos deben informarse en el momento preciso de observarse. Ejm la variación de los signos vitales.

Organización. Es importante informar en siguiendo un formato o orden lógico.

Confidencialidad: la enfermera no debe revelar el estado del paciente a otros pacientes o miembros del personal no implicados en su atención.

ESTRUCTURA DE LA

HISTORIA CLÍNICA:

1.- Identificación del paciente (datos personales del paciente y no de la historia clínica)

2.- Registro de la Atención de Salud (se registra todas las atenciones de salud que ha tenido el paciente en el cual el personal de salud correspondiente la registra en el formato que le corresponde según la atención recibida. Ej. La enfermera registra en las notas de enfermería).

3. Información complementaria (Se refiere a resultados de exámenes auxiliares del paciente).

FORMATOS DE LA HISTORIA

CLÍNICA HOSPITALIZACIÓN

Cada Región de Salud

estandarizará los formatos a

ser utilizados en los

establecimientos del ámbito

de su jurisdicción, ajustando a

sus requerimientos la

diagramación y diseño de los

mismos.

1.-HOJA DE AUTORIZACIÓN DE

INGRESO Datos de identificación del paciente, Datos de identificación de

la persona legalmente responsable que solicita el ingreso. Firma del paciente o su representante legal, Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico que indica el internamiento u hospitalización

2.-GRÁFICA DE SIGNOS VITALES:

- Nombres y apellidos del paciente

- Temperatura, frecuencia cardiaca,

frecuencia respiratoria y presión

arterial del paciente. Es esponsabilidad

enfermera su llenado correcto

3.- ANAMNESIS

Fecha y hora de la atención.

Enfermedad actual: relato de la enfermedad, funciones biológicas

Antecedentes personales: generales y Antecedentes familiares. Es de

responsabilidad médico

4.- EXAMEN CLÍNICO:

Examen general, Examen regional: cabeza, cuello, tórax y pulmones, mamas, aparato cardiovascular, abdomen, aparato genito urinario, sistema nervioso. Es de responsabilidad médico.

5.- DIAGNÓSTICO

Diagnóstico(s) presuntivo(s) o Diagnóstico(s) definitivo(s) del paciente en el momento de la admisión. Nombres y apellidos, sello, firma del médico y colegiatura

6.-Tratamiento medico(Ordenes medicas)

1.- Fecha y Hora 2.- Indicaciones terapéuticas prescritas: Dieta, cuidados de enfermería que sean necesarios, medicamentos consignados, dosis frecuencia y via de administración 3.- Nombres y apellidos, sello, firma del médico y colegiatura

7.- PLAN DE TRABAJO

Exámenes auxiliares, Pruebas especiales,

Interconsultas, Procedimientos médicos o

quirúrgicos.

8.- EVOLUCIÓN

La frecuencia con que se escriben las notas de evolución es de al menos una vez al día, pudiendo ser mayor dependiendo del estado del paciente. Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico

9.- FORMATO DE LABORATORIO

Solicitud de examen e informe de resultados

10.- INFORME DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

Informe de resultados de radiografías,

tomografías, etc

11.- FORMATO DE ANATOMÍA

PATOLÓGICA

Informe de los hallazgos y el diagnostico

12.-FORMATO DE INTERCONSULTA Debe señalar el Motivo de la interconsulta y

el informe de Interconsulta

13.-FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO: En el caso de tratamientos especiales, que puedan afectar psíquica

o físicamente al paciente, debe realizarse y registrarse el

consentimiento informado, para lo cual se utiliza un formato cuyo

contenido se describe en la presente norma. Se exceptúa de lo

dispuesto en situaciones de emergencia. Conformidad firmada en

forma libre y voluntaria por el paciente o su representante legal

según sea el caso, consignando nombres, apellidos y N° de DNI. En

caso de analfabetos se coloca su huella digital.

Nombres y apellidos firma, sello y número de colegiatura del

profesional responsable de la atención

14.-NOTAS DE ENFERMERÍA:

Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente. Funciones vitales.

Evolución en el transcurso de la hospitalización.

Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el método científico para resolver problemas, para ello emplear las siguientes normas técnicas: S.O.A.P.I.E.

S= Datos subjetivos (síntomas que refiere el paciente)

O= Datos objetivos ( signos que la enfermera observa)

A= Conclusión diagnóstica

P= Plan cuidados

I= Intervención de enfermería.

E= Evaluación eficacia intervención.

Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche El tratamiento aplicado

debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras. Todas las

anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo

de la enfermera y el número de su colegiatura y su firma

15.- HOJA DE CONTROL DE

MEDICAMENTOS O KARDEX: Nombre del medicamento, dosis y vía administración medicamento.

Nombre y apellido del paciente, Nº de Historia Clínica

Fecha de inicio y fecha en que se descontinuó.

Las horas diarias en que se administra.

Además el plan de cuidado para el paciente.

Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de su

colegiatura. Datos de identificación del paciente, Datos de identificación de

la persona legalmente responsable que solicita el ingreso. Firma del

paciente o su representante legal, Nombres y apellidos, número de

colegiatura, sello y firma del médico que indica el internamiento u

hospitalización

16.- HOJA DE BALANCE HIDRO-ELECTROLÍTICO:

- Fecha , Peso - Registro de ingresos y egresos, según turnos y el total del día - Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de su colegiatura

17.- EPICRISIS

Debe ser preparado por el médico al egreso del paciente.

Debe resumir el cuadro clínico que presentó el paciente en la atención

recibida.

18.- FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO

El texto deberá expresar que se informó al paciente, o sus representantes legales, sobre los riesgos que implica la decisión de retiro contra la indicación del médico y se precise el descargo de toda responsabilidad a los médicos tratantes y al establecimiento de salud. Firma del paciente o representante legal, huella digital si fuera analfabeto y Nº DNI del que solicita el alta

19.- ORDEN DE INTERVENCIÓN

QUIRURGICA

20.- INFORME QUIRURGICO

Donde se especifica la evolución del parto

EN OTROS SERVICIOS SE AGREGARÁ

EN GINECO- OBSTETRICIA

21.- FORMATO DE PARTOGRAMA

22.- NOTAS DE OBSTETRICIA

NOTAS ENFERMERÍA

DEFINCION

Registros que realiza la enfermera, de hechos esenciales que ocurren al paciente e incluye disposiciones tomadas por la enfermera y se agrega las respuestas del paciente a cada medio empleado.

La importancia que tienen las anotaciones de enfermería, dedo que su registro es una fuente de datos valiosa muy utilizada por todos los miembros del equipo de atención de salud.

Sus objetivos son la comunicación del proceso de enfermería, la documentación legal, la educación, la investigación y la revisión y control.

PROPOSITO Sirven como medio de comunicación entre los miembros del equipo de

salud.

Facilita y garantiza la atención del paciente.

Emplea los instrumentos de la observación y entrevista terapéutica y llega a

establecer un diagnóstico de enfermería.

Son oportunas al determinar un valor científico de las anotaciones de

enfermería, constituyendo a la vez una magnifica fuente de investigación de

nuevos y mejores métodos para el cuidado de los pacientes.

Valora el progreso del paciente, actualiza el plan de cuidado, evalúa los

resultados

Son precisas, secuencialmente lógicas, precisando la hora.

Son claras, con redacción sencilla y comprensible, evitando ambigüedades.

Sirven como base legal para comprobar que la asistencia de enfermería sea

realizada

según las normas aceptadas para la práctica profesional.

Procedimiento:

La enfermera debe considerar:

1. Listas de problemas del enfermo.

2. El problema actual ("hoy")

3. Tener en cuenta las anotaciones anteriores para valorar los planes que éste en evolución.

4. Anotar primero la fecha, hora y problema

5. Escribir la valoración de cada problema.

6. Utilizar el método cientifico para resolver problemas.

7. Las nota se escriben en forma descriptiva y para ello se deben emplear las siguientes

normas técnicas: "SOAPIE"

SOAPIE Datos subjetivos “S”: comprenden los Sentimientos, la sintomatología y

las preocupaciones del cliente a un resumen de la conversación mantenida con el usuario.

Datos Objetivos “O”: Son los hallazgos obtenidos del examen físico.

Éstos datos provienen de la observación, valoración y entrevista mantenidos con el usuario y familia u otro miembro del equipo de salud, estos datos constituyen las características que definen el diagnostico de enfermería.

Valoración “A”: Incluye la interpretación que hace la enfermera de los datos subjetivos y objetivos. Algunas enfermeras incluyen el diagnostico de enfermería en esta parte de las notas.

Plan “P”: Comprende las medidas necesarias para ayudar al cliente a resolver el problema.

Intervención “I”. Son las intervenciones llevadas a cabo para mitigar el problema.

Comprobación “E”: Se utiliza para evaluar la eficacia de las Intervenciones de enfermería a la

hora de alcanzar los resultados

El ministerio de salud 2001 reconoce el SOAPIE

como la forma de registro enfermería.

Modelo de Notas de Enfermería según SOAPIE

FECHA: ___________________ HORA __________________

NOTA: _______________________________________________

Responsable ___________________________________________

Firma _________________________ CEP _______________

S " : Tengo mucho calor, destápeme un poco y écheme agua a los pies"

O :Temperatura 38.5C , se observa a la paciente con intensa diaforesis, incómoda, piel caliente al tacto

A :El calor que manifiesta la paciente está relacionado al aumento de temperatura.

P : Valorar la temperatura cada 2 horas Aplicar medios físicos

Administrar Dipirona 1 amp. IM

Incrementar ingesta de líquidos VO.

Brindar comodidad y confort.

I : Se ejecuta todos las acciones anteriores, queda pendiente informar al médico.

E : La respuesta observada en el paciente es una disminución de la temperatura. Se le continua controlando.

Se anotará la firma y el número de Colegio de Enfermeras (os).

Normas para le redaccion de

las anotaciones de enfermería:

Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la forma en que el paciente ingresó y una breve descripción de la condición del paciente. Funciones vitales.

Evolución en el transcurso de la hospitalización.

Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el método científico para resolver problemas, para ello emplear las siguientes normas técnicas: S.O.A.P.I.E.

Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche con lapicero azul o negro para la mañana y tarde y roja para los turnos de noche.

El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras.

No borrar ni utilizar liquido corrector, ni tachar los errores cometidos al realizar el registro.

Normas para le redaccion de

las anotaciones de enfermería:

Los errores deberán corregirse de manera que no tape la anotación original, el método más utilizado consiste en trazar una única línea a través de la nota incorrecta, poniendo “anotación erróneas” y escribir la anotación.

No escribir comentarios de represalias o críticas sobre el usuario, o sobre la asistencia realizada por otros profesionales de enfermería

No dejar espacios en blancos, para evitar que otra persona pueda añadir información incorrecta en los espacios.

Registrar todas las anotaciones de forma legible y con lapicero.

Evitar la utilización de frases vacías y generales como paso el día sin variaciones.

Comience cada notación con la fecha y hora termine con su firma, inicial de su nombre seguida de sus apellidos o colegiatura.

Tipos de Notas de Enfermería:

Las anotaciones de enfermería se pueden hacer en diferentes tipos estructurados:

Método SOAPIE, explicado anteriormente.

Notas Narrativas (PIE): incluyen

P= el problema, I= Intervención, E= evaluación

KARDEX DE ENFERMERÍA:

Definición: Es un registro de enfermería donde se

anota la administración de la medicación del

paciente. Es un método conciso para organizar y

registrar datos acerca de un paciente relacionada

con el plan de cuidados continuado actual del

paciente y permite que sea consultado todas las

veces que sea necesario, por la practicidad que

implica y la disponibilidad.

Algunasinstituciones disponen del kardex

computarizado y se realiza una copia en cada turno

La información que suele ofrecer el Kardex del paciente son los siguientes:

✔ Nombre y apellido del paciente, Nº de Historia Clínica, edad.

✔ Diagnostico medico principal.

✔ Ordenes medicas que deben ser ejecutadas por el profesional de enfermería (dieta, actividad, constantes vitales, medicaciones, pruebas diagnosticas).

✔ Plan de cuidados para el paciente, son cuidados no ordenadas por el médico, planificado por enfermería para satisfacer las necesidades del paciente (ingesta, posición, medidas de seguridad, medidas para la comodidad, educación,

etc.)basadas en principios científicos.

✔ Deben ser claros, actuales y flexibles

Procedimiento: La enfermera que admite al paciente confecciona la

tarjeta de kardex.

Debe incluir las necesidades y/o problemas del paciente para de esta manera, sea manejado por todo el equipo de salud que interviene en el cuidado del mismo.

Especificará las medidas tomadas por la (él) enfermera (o) no ordenadas por el médico, pero que creyó su deber hacerlo para que satisfaga una necesidad específica del paciente

a través del Plan de cuidado

Registrará las acciones de enfermería para el paciente planificads de acuerdo a las prioridades determinadas en el Diagnostico de enfermería y las coordinaciones establecidas con los diferentes miembros del equipo de salud.

El kardex debe reflejar una atención personalizada e integral.

Procedimiento:

Se debe incluir las acciones de enfermería basadas en principios cientificos y deben tener eficacia.

Medidas terapéuticas ordenadas por el médico y aplicadas por el personal de enfermería.

Debe incluir la mayor cantidad de necesidades y/o problemas del paciente parta poder ser manejado por el equipo de salud de forma oportuna y conveniente.

El plan de cuidados reflejados en el kardex tendrá en cuenta las necesidades psicosociales del paciente y la interrelación de estas necesidades con las necesidades fisiológicas , refleja la participación del paciente y de su famila y la coordinación con el cuidado general de su salud

FORMATO DE KARDEX DE ENFERMERIA

NOMBRE PACIENTE:

EDAD:

DIAGNOSTICO MÉDICO

TRATAMIENTO

MEDICO

FRECUENCIA FECHA Y

HORA

FECHA Y

HORA

OBSERVACION

ES

TRATAMIENTO

DE ENFERMERIA

FRECUENCIA FECHA Y HORA FECHA Y HORA OBSERVACIONES