examen físico y evaluación pre anestésica

8/13/2019 Examen fsico y evaluacin pre anestsica

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Examen fsico y evaluacin pre anestsicaMario Marczuk DiuricDirector Medico AAV

Una cuidadosa evaluacin y examen fsico pre anestsico son esenciales para laseleccin de drogas, monitoreo y otros tratamientos durante los procedimientos

anestsicos, esta afirmacin es aun mas cierta si tenemos que realizar anestesias encondiciones limitadas ya que nos permitir obtener informacin til a la hora de

tomar decisiones.

La informacin que podemos obtener con la evaluacin y el examen fsico pre

anestsico, nos permitir clasificar a los pacientes segn la American Society of

Anesthesiology (ASA), dicha clasificacin se basa primordialmente en la presencia y

severidad de enfermedades sistmicas, as podemos clasificar a los pacientes que

requieren procedimientos anestsicos en:

ASA I Pacientes sanos sin enfermedades orgnicas, que sern anestesiados parasometerlos cirugas o procedimientos electivos: OVH, Castracin, RX.

ASA IIPacientes geritricos o recin nacidos, pacientes con enfermedad sistmica leve,obesidad leve o moderada, fracturas simples, enfermedad cardiaca compensada o

controlada, ciruga ocular no complicada.

ASA III Pacientes con enfermedad sistmica moderada, fiebre baja o moderada,deshidratacin e hipovolemia moderada, anorexia, caquexia, enfermedad cardiacacrnica, fracturas complicadas y trauma torxico leve o moderado.

ASA IV Pacientes con enfermedad sistmica severa, pacientes en shock, fiebre alta,uremia, toxemia, deshidratacin e hipovolemia severa, anemia severa, emaciacin,diabetes, dilatacin vlvulo gstrico, enfermedad renal, cardiaca o heptica

descompensada, enfermedad pulmonar severa, trauma torxico severo y hernia

diafragmtica.

ASA V Pacientes moribundos cuyas expectativas de vida no superen las 24 horas,pacientes falla sistmica multiorgnica, shock severo. CID.

Las anestesias de urgencia son designadas con la letra E.

Identificacin del Paciente: es extremadamente importante, y debe incluir:

Datos Generales: nombre del paciente y datos del propietario.

Datos Especficos: debe incluir

Especie: perro o gatoque, aunque son las especies ms comunes en la prctica tienendiferencias significativas en cuanto a anatoma, fisiologa, farmacologa, tcnicas de


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restriccin, enfermedades ms comunes. Adems debemos tener en cuenta que podemos

anestesiar otras especies como aves, roedores y tortugas entre otras.

Raza: algunos grupos de razas poseen variaciones anatmicas y farmacocinticas queafectan significativamente la eleccin de la anestesia y el manejo quirrgico.

Braquicefalicos: Bulldogs Ingles, Pugs, Pequinese, Boston Terrier, Bulldogs Frances yPersas son extremadamente propensos a obstrucciones de vas areas y requieren unamnima pre medicacin, rpida induccin e intubacin, administracin de oxigeno y

rpida recuperacin de la anestesia. Otras dos razas (Chow Chow y Shar pei) poseen

caractersticas similares a las razas braquicefalicas, por lo tanto debemos tener las

mismas consideraciones.

Sabuesos: Greyhounds, Salukis, Afganos, Borzois, Sabuesos Irlandeses exhiben unaprolongada recuperacin anestsica cuando se utilizan Tiobarbituricos debido a su

escasa grasa corporal, por lo tanto debemos utilizar otras opciones anestsicas con estospacientes.

Otras razas: Collies, Pastor Aleman, Boxer, Golden, Gran Danes, Mastin Napolitano,Siameses, Himalayos, Main Coon son razas que por su idiosincrasia pueden tener

reacciones asociadas con la sensibilidad del SNC a los anestesicos generales.

Estos estudios no son formales y se basan en evidencia anecdtica, por lo que se

recomienda tener precaucin cuando se anestesian estas razas.

Edad: bsicamente debemos considerar a los pacientes:

Neonatos: son menos eficientes a la hora de metabolizar y excretar las drogasanestsicas, por lo tanto se sugiere utilizar mnima premedicacin y/o drogas de accin

corta o con agentes antagonistas, se deben usar preferiblemente los agentes anestesicos

inhalados. La hipoglicemia peri operatoria debe ser prevenida y/o rpidamente

detectada y tratada, los neonatos son muy susceptibles a la hipotermia y desbalances de

fluido.

Geritricos: al igual que los neonatos sus requerimientos anestesicos disminuyen aligual que su habilidad para metabolizar y excretar las drogas por lo tanto no es

recomendable utilizar drogas de larga accin como algunas fenotiacinas, ni usar drogasque no posean antagonista.. La fluido terapia es muy importante en estos pacientes ya

que pueden tener problemas renales sub clnicos.

Sexo: usualmente no es significativo a menos que la paciente este preada, yaque algunos anestesicos tienen efecto teratogenico o abortivo, la anestesia para

pacientes que requieran cesrea debe ser tema de discusin a parte.

Peso: es muy importante para determinar la dosificacin, la fluidoterapia y elcircuito anestsico que se debe utilizar, adems debemos tener en cuenta los siguientesaspectos:

Obesidad: generalmente se debe reducir la dosis o se deben calcular en base al pesoideal del paciente, adems hay que tener en cuenta que estos pacientes podran tener

problemas de ventilacin o hipoxemia durante la anestesia.


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Caqucticos: estos pacientes pueden presentar problemas en su funcin renal lo queimpide tolerar de manera correcta a los anestesicos inyectados, tambin hay que tener en

cuenta que estos pacientes son propensos a la hipotermia y al aprisionamiento de

nervios debido a la falta de masa muscular.

Temperamento: las razas pueden tener buen temperamento, pero algunos de susindividuos pueden tener mal temperamento, algunas razas son particularmente agresivassobre todo cuando son sometidas a situaciones de temor, es muy importante saber que

en los pacientes agresivos o inmanejables el riesgo anestsico se incrementa

considerablemente ya que la evaluacin y examen pre anestsico es muy difcil de llevar

a cabo y de ser posible se realiza bajo situaciones de estress.

Historia Clnica:

Duracin y naturaleza de la enfermedad: es determinante a la hora de seleccionar eltiempo y el tipo de anestesia, adems nos podemos preparar para enfrentar posibles

complicaciones anestsicas y determinar el manejo soportivo que requiere el pacienteadems del tipo de monitoreo que debemos realizar.

Enfermedades Concurrentes:

1-Diarrea: puede producir deshidratacin e hipovolemia adems de prdida deelectrolitos.

2- Vomito: si es agudo adems de deshidratacin produce perdida de cloro lo queresulta en alcalosis metablica y si es vomito crnico puede producir acidosis

metablica.

3- Convulsiones: pacientes con historia de convulsiones o estatus epilptico debemosser cuidadosos a la hora de usar drogas como fenotiacinas, metohexilal y enfluorano ya

que estas son capaces de disminuir el umbral convulsivo.

4- Falla cardiaca: las terapias soportivas con diurticos o inotropos deben serinstauradas previo a la anestesia. Los pacientes con historia de falla cardiaca requieren

un monitoreo estricto, ademas de que los requerimientos anestesicos deben tener unefecto mnimo sobre el corazn, adems hay que ser muy cuidadoso con la

fluidorterapia.5- Falla Renal: aumenta considerablemente el riesgo anestsico a causa de los estadosuremicos y desbalances electrolticos, as que debemos ser cuidadosos con los estadoshipovolemicos y la hipotensin que puede ocurrir durante la anestesia.

Nivel de actividad: los pacientes muy agresivos o muy activos se benefician

grandemente con la premedicacin anestsica. Los pacientes con intolerancia alejercicio podran ser sospechosos de falla cardiaca y deben ser anestesiados conprecaucin.

Drogas previas a la anestesia: la administracin de drogas o sustancias toxicas puedenafectar considerablemente los regimenes anestesicos:


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1-rgano fosforados: pueden potenciar el efecto de las fenotiazinas ya que compitenpor las esterasas, los a collares antipulgas pueden potenciar el efecto de los barbitricos,

aunque esta condicin no esta del todo comprobada.

2-Cloranfenicol:es inhibidor de las enzimas microsomales hepticas por lo tanto puedeprolongar el efecto de los barbitricos.

3-Estreptomicina, neomicina y polimixina B tiene propiedades de bloqueadores

musculares y podran potenciar el efecto de otros relajantes musculares como elpancuronium o el atracurium.

4-Digitalicos: pueden causar algunos tipos de arritmias y podran potenciar el efectodisrritmico provocado por la xilacina.

5-Bloqueadores H2reducen la actividad e la enzima microsomal heptica por lo tantopodran incrementar el efecto anestsico de los barbitricos u otros anestesicosinyectados.

Reacciones anestsicas previas deben ser tomadas en consideracin , por lo tanto es

muy importante la comunicacin con los propietarios a la hora de obtener estainformacin, otro factor importante a tomar en cuenta es la alimentacin previa y

reciente a la anestesia ya que podran aumentar el riesgo de aspiracin traqueal de

vomito durante la anestesia y/o recuperacin anestsica, hay que tomar en cuenta a lospacientes diabticos o muy jvenes que ameritan un monitoreo ms estricto de su

alimentacin o se deben suplementar con Dextrosa para evitar hipoglicemia.

Examen Fsico

No se debera administrara ningn agente pre anestsico o anestsico a un

paciente sin haber realizado previamente un examen fsico, para lo cual debemos tener

en cuenta los siguientes factores:

Condicin General:

1-Obesidad: puede incrementar los riesgos anestesicos, adems de dificultar lavenipuncion, la colocacin de catter y el monitoreo.

2-Caquexia: usualmente es signo de alguna enfermedad y puede estar asociada con unadisminucin de las reservas de glucogeno, por lo cual se incrementa el riesgo de

hipoglicemias intraoperatorias.

3- Preez: afecta de manera diferente los sistemas y rganos que deben responder a laanestesia, por ejemplo la concentracin alveolar media (MAC) de los agentes

inhalantes disminuye durante la preez.

4-Deshidratacin

: siempre incrementa el riesgo anestsico ya que puede ser indicativode hipovolemia, por lo tanto es importante corregir los dficit de fluido antes de hacer lainduccin anestsica.

Examen Cardiovascular: debemos recordar que en perros la Frecuencia Cardiaca estaentre 70 y180 latidos por minuto, estos valores estn relacionados a la talla del pacientey en gatos la Frecuencia Cardiaca se encuentra entre 145 y 200 latidos por minuto.


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Debemos hacer la evaluacin del pulso el cual puede presentar dficit asociado a

contracciones ventriculares prematuras y/o puede hacerse dbil por hipovolemia,

vasoconstriccin perifrica y otras anormalidades cardiovasculares.

El tiempo de llenado capilar debe ser evaluado y cualquier cambio podra estar

asociado a vasoncostriccion perifrica o disminucin de la perfusion a de sangre a los

tejidos.La auscultacin de los soplos cardiacos es importante aunque no necesariamente

aumenta el riesgo anestsico siempre y cuando sea evaluado en conjunto con toda la

funcin cardiaca.

Examen Pulmonar: aunque a veces puede ser difcil realizarlo es muy importantehacerlo y debemos tener en cuenta lo siguiente:

1- Frecuencia y profundidad de la respiracin, es importante diferenciar entre disnea(dificultad para respirar) y taquipnea (Jadeo). En gatos la respiracin es bsicamentenasal por lo tanto la respiracin con la boca abierta puede ser sigo de disnea.

2- Membranas mucosas: se evala principalmente si estn plidas asociadas avasoconstriccin que se puede deber a dolor o fri. Cianosis que es indicativa de

hipxemia la cual puede ser detectada solo cuando hay ms de 5 g/dL de hemoglobina

no oxigenada, en casos de anemia severa se puede tener hipoxemia pero no cianosis.

3-Auscultacin: de los sonidos respiratorios en todos los campos pulmonares.

4- Vas areas superiores: se pueden obstruir fcilmente por estress o poradministracin de algunas drogas y pueden ser causa de hipoxemia severa. Las razas

braquicefalicas son mas propensas a tener este tipo de obstrucciones. El examen de

rutina debe incluir la palpacin de la traquea, observar si el paciente respira

confortablemente con la boca cerrada y verificar si la boca se puede abrir fcilmente

para la intubacin.

5.-Percusin del trax es importante para diagnosticar neumotorax, hidrotorax y/oneumona.

Examen Heptico: la funcin heptica es importante, no solo, para el metabolismo yexcrecin de la anestesia sino por su influencia sobre otros sistemas orgnicos,

especialmente la coagulacin.

Examen Renal: se puede sospechar de enfermedad renal en pacientes que presentenanuria, oliguria, poliuria y/o polidipsia. La palpacin de los riones, especialmente en

gatos, puede ser parte de un apropiado sistema de diagnostico. Enfermedades renalespreexistentes pueden ser exacerbadas por la anestesia y el estress quirrgico.

Examen Gastrointestinal: las enfermedades gastrointestinales como vomito o diarreadeben ser tomadas en cuenta pues provocan desbalances electrolticos y la dilatacin y

vlvulo gstrico causa depresin cardiorrespiratoria severa.

Examen Neurolgico: se deben tomar en cuenta principalmente 2 parmetros:


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1-Convulsiones: en pacientes epilpticos o con historia de convulsiones debemos tomaren cuenta que el Fenobarbital usado en el tratamiento y control de las convulsiones

puede activar sistemas enzimticos hepticos que pueden incrementar a su vez el

metabolismo de ciertas drogas cuyos metabolitos podran llegar a ser txicos. Los

pacientes que estn teniendo convulsiones tambin tienen dificultades respiratorias que

se traducen en hipoxia, ademas las convulsiones repetidas producen hipertermia. Se

debe tomar en cuenta que otras drogas como el Diazepan usado en control deconvulsiones pueden potenciar el efecto de drogas anestsicas.

2-Coma: los pacientes en coma podran operarse sin necesidad de anestesia, nicamentedebemos tener en cuenta el monitoreo cardiopulmonar y la posibilidad que ocurra una

neumona por aspiracin.

Metabolismo: la hipertermia puede incrementar los requerimientos de oxigeno delpaciente mientras que la hipotermia potencia el efecto de la anestesia.

Piel: el examen fsico de la piel nos da informacin muy importante ya que:Quemaduras especialmente las extensas y profundas adems de mucho dolor producen

perdida de electrolitos; infestaciones de pulgas o garrapatas pueden provocar anemia;enfisema subcutneo usualmente esta asociado con nuemomediastino, neumotorax y/o

fractura de costillas.

Msculo Esqueltico: la debilidad puede deberse a dficit neurolgicos, imbalanceselectrolticos, hipoglicemia o problemas cardiovasculares, si la debilidad es severa los

msculos respiratorios se podran afectar y causar hipoventilacion. Los desbalances

electrolticos especialmente la hipocalemia puede afectar el msculo esqueletico y

cardiaco. Cuando tenemos pacientes hospitalizados debemos tomar en cuenta las ulceras

por decbito y la congestin pulmonar. Las fracturas pueden significar hemorragias en

el sitio de la fractura adems de riesgo de infeccin y dependiendo del lugar de la

fractura podra haber dificultad para la intubacin.

Exmenes de Laboratorio: existe controversia a cerca de los exmenes de laboratorioque se deben realizar a los pacientes. Pero todos los pacientes deberan tener:

1- Determinacin de Paquete Celular: el cual provee informacin a cerca de lacapacidad de cuerpo para llevar oxigeno a los rganos, por lo tanto se recomienda elPCV pre operatorio sea de 27 a 30% y el PCV intra operatorio sea de al menos 20%, el

nivel de hemoglobina tambin es importante ya que va a tener una influencia importantea la hora de seleccionar la concentracin de oxigeno peri operatoria y el sistema de

ventilacin (espontnea o asistida).

2-Protena Plasmtica

: es indicador del grado de hemoconcentracion, asi, tenemosque la hiperproteinemia es indicador de hemoconcentracion y deshidratacin, mientrasque la hipoproteinemiaes el resultado de diferentes enfermedades o de un proceso

iatrognico asociado a la administracin exagerada de cristaloides.

La fraccin Albmina de las protena representa el 80% de la presin oncotica elplasma, as podemos decir que puede ocurrir edema cuando la albmina esta por debajo

de 1.0 g/100ml, por lo tanto es recomendable que la protena total este a rededor de 3,5

g/100ml.


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La respuesta de algunas drogas se ve afectada por la hipoproteinemia por

ejemplo los barbitricos y las benzodiacepinas las cuales se unen de manera reversible a

la albmina y es su fraccin no unida la que tiene efecto farmacolgico, por lo tanto se

debe ser cauteloso ala hora de inducir anestesia con estas drogas en pacientes

hipoproteinemicos.

Otros exmenes se pueden indicar dependiendo de la edad y del estado de salud

del paciente, estas pruebas son muy tiles y nos dan informacin adicional.

1-Conteo de clulas rojas: informacin a cerca de la capacidad de oxigenacin.

2-Conteo de clulas blancas: son indicativos de estress o infeccin. Las infeccionessub clnicas se pueden exacerbar luego de la anestesia y la ciruga, esto sugiere que laanestesia general puede ser inmunosupresora, aunque esto no esta demostrado de forma

contundente. La esosinofilia puede ser sugestiva de parasitosis y particularmenteFilariasis por lo cual estos pacientes deben ser anestesiados con cautela ya qu pueden

aparecer arritmias.

3-Gases arteriales: se usan para determinar una adecuada ventilacin durante laanestesia, sobretodo cuando se dificulta el acceso visual de la funcin respiratoria. El

pH sanguneo es un factor muy importante ya que podemos determinar estados de

acidosis que podran deprimir el miocardio.

4 Test de coagulacin: se deben considerar en los procedimientos quirrgicos queconlleven riesgo de perdida de sangre durante el mismo, las deficiencias de coagulacin

tambin pueden ocurrir como resultado de de la dilucion de estos factores por

transfusiones masivas o fluidoterapias excesivas.

5-Qumica Sangunea: de importancia para evaluar funcin heptica, funcin renal,niveles de sodio, cloro y potasio.

Otros test diagnsticos como electrocardiografa y radiografas son de vitalimportancia por la informacin que nos proveen a la hora de realizar un procedimientoanestsico, por lo cual es recomendable en pacientes de riesgo ASA II, III y IV realizar

electro y al menos Rx de trax.

examen físico y evaluación pre anestésica

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