EXAMEN FISICO EN PACIENTES PORTADORES DE PARALISIS CEREBRAL

EXAMEN FISICO EN PACIENTES PORTADORES DE PARALISIS CEREBRAL

(Dra. Mariana Haro Divin, Fisiatra IRI Santiago)

La manera correcta de comenzar la evaluacin de un paciente con parlisis cerebral es con una historia y un examen fsico completos.

La elaboracin de un adecuado plan de manejo se obtiene de la interpretacin conjunta de la historia clnica, examen fsico, estudios radiolgicos, anlisis observacional y computarizado de la marcha. De lo anterior se desprende que el anlisis realizado en el laboratorio de marcha es un elemento ms de ayuda, que no permite por si solo definir el mejor tratamiento para un determinado paciente.

Un examen fsico completo comprende:

1. Aspectos generales.

2. Anlisis observacional de la marcha.

3. Medicin de fuerza y control motor selectivo.

4. Evaluacin del tono muscular.

5. Determinar presencia y grado de deformidades articulares.

6. Determinar deformidades a nivel de los pies.

7. Determinar presencia de deformidades de columna

8. Evaluar la presencia de deformidades torsionales.

9. Equilibrio.

1) Aspectos generales: Comprende aspectos globales del paciente que son determinantes en los logros que se pueden alcanzar, tales como la magnitud del compromiso motor asociado, presencia de dficits visuales y compromiso cognitivo asociado por mencionar algunos. Es as que es posible inferir que los resultados de las intervenciones incluyendo cirugas tendrn peores resultados en un paciente con gran compromiso motor v/s uno con dficit leve. Por otra parte tambin es posible esperar mejores resultados en un paciente motivado y comprometido con su proceso de rehabilitacin v/s uno con escaso inters por colaborar o con escasa iniciativa para movilizarse producto de su dficit cognitivo. Los dficits visuales tambin pueden entorpecer la evolucin de un paciente, pero no son necesariamente una contraindicacin para someter a un paciente a ciruga.

2) Anlisis observacional de la marcha: Se refiere a la observacin visual de la marcha de un determinado paciente en forma directa y/o apoyado por el uso de videos. Requiere de la observacin cuidadosa, detallada de la posicin, movimiento y alteraciones percibidas a nivel del tronco, pelvis, pie y articulaciones a nivel de las extremidades inferiores. Se han definido patrones de marcha caractersticos tanto en diplejia como hemiplejia en un afn de mejorar la comprensin de la causa de las alteraciones en cada caso y dar pautas de manejo precisas para corregirlas. Estas clasificaciones resultan tiles en el sentido mencionado, sin embargo en muchos casos resulta extremadamente difcil lograr encasillar en forma exacta a un paciente de acuerdo a estos patrones. De todos modos es til conocerlas ya que constituyen una ayuda para enfrentar el problema y comprender los mecanismos patolgicos frecuentemente involucrados en este tipo de pacientes. Las clasificaciones utilizadas son las de Gage y Winter para hemiplejia y de Sutherland y Davids para diplejia. En ambas clasificaciones se aprecia que el compromiso progresa de distal a proximal y que la evolucin de un estado mas leve a uno ms severo puede corresponder a la evolucin natural de la enfermedad o a la realizacin de determinadas intervenciones quirrgicas que contribuyen a sobreelongar y debilitar aun ms los msculos involucrados (ejemplo seran las tenotomas de Aquiles frecuentemente practicadas en el pasado).

PATRONES DE MARCHA EN HEMIPLEJIA

GAGE Y WINTERS

PATRONES DE MARCHA EN DIPLEJIA SUTHERLAND Y DAVIDS

3) Medicin de fuerza y control motor selectivo:

FUERZA MUSCULAR segn escala de OXFORD.

CONTROL MOTOR SELECTIVO ( capacidad de aislar y controlar el movimiento)

(0) incapacidad de aislar el movimiento.

(1) logra aislar parcialmente el movimiento.

(2) logra aislar completamente el movimiento.

El control motor selectivo se debe evaluar en conjunto con la fuerza muscular,

para cada grupo muscular, ejemplo: movimiento de flexin de cadera, extensin de cadera, extensin de rodilla etc. Se evala en cada caso tanto la fuerza muscular como la capacidad del paciente para ejecutar y aislar el movimiento que se le pide.

4) Evaluacin del tono muscular :

En la evaluacin del tono muscular se debe considerar que el grado de excitacin y aprensin del paciente influyen sobre el tono muscular, lo cual puede confundir en la identificacin de contracturas dinmicas y estticas. Se debe tener en cuenta adems que el tono muscular tambin puede presentar variaciones en relacin a la postura. Las condiciones ideales para una adecuada evaluacin de los trastornos del tono y su interferencia con el movimiento seran poder evaluar en distintas circunstancias, por distintos examinadores, destinando primero un tiempo para conversar y jugar con el paciente.

Se debe determinar la naturaleza del trastorno del tono:

a)espasticidad (aumento de tono velocidad dependiente, debido a un dao del sistema piramidal).

b)diskinesia ( movimientos anormales y alteraciones de la postura desencadenados por el inicio del movimiento, debidos a alteraciones en la coordinacin y control del tono por un dao en el sistema extrapiramidal. Existen 2 tipos de trastornos diskinticos: distnicos y coreoatetsicos).

c)mixto

Y tambin la extensin del trastorno del tono:

a) local.

b) segmentaria.

c) generalizada.

Para evaluacin de espasticidad se utiliza la escala de Ashworth modificada:

0 = no hay aumento del tono.

1= leve incremento del tono, manifestado por enganche y liberacin o mnima resistencia al final del rango de movimiento.

1+ = mnima resistencia en menos de la mitad del rango de movimiento.

2 = ms marcado aumento el tono a travs de la mayor parte del rango de movimiento, pero las partes afectadas se movilizan facilmente.

3 = considerable aumento del tono que hace dificil la movilizacin de los segmentos afectados.

4 = rigidez en flexin o extensin.

5) Determinar presencia y grado de deformidades articulares.

CADERA (test de Thomas).

RODILLA (ngulo poplteo, Ely).

TOBILLOS (test de Silfverskild).

CADERA (test de Thomas).

Se utiliza para detectar retraccin a nivel de flexores de cadera.

Se realiza con el paciente en supino, se flecta la cadera contralateral a la que ser evaluada hasta que quede abolida la lordosis lumbar (en este punto estaran alineadas verticalmente las espinas iliacas anterosuperiores con las posterosuperiores, teniendo la pelvis en una posicin neutra). Al realizar esta maniobra se observa si la cadera evaluada se flecta elevandose la extremidad de la camilla producto de la retraccin a nivel de los flexores de cadera, lo cual considera la prueba como positiva.

RODILLA (ngulo poplteo, Ely).

ANGULO POPLTEO

Se utiliza para medir grado de acortamiento a nivel de los isquiotibiales.

a) ngulo poplteo unilateral: Con la extremidad contralateral extendida. Orienta sobre el grado de acortamiento funcional (en relacin al tilt plvico).

b) ngulo poplteo bilateral o simultneo: Con la cadera contralateral flectada para llevar la pelvis a la posicin neutra, del mismo modo como se seal para la evaluacin de la prueba de Thomas. Este dara la medida de acortamiento real a nivel de los isquiotibiales ya que corrige la posicin de la pelvis. Se considera significativa una diferencia mayor a 20 grados entre el ngulo poplteo unilateral y el bilateral. El valor normal de ngulo poplteo est definido para grupo etreo.

Para comprender el concepto anterior se debe recordar que los isquiotibiales tienen su insercin proximal a nivel de la pelvis y que una excesiva anteversin plvica podra simular un acortamiento de este grupo muscular, incluso generando flexin a nivel de la rodilla debido a la traccin hacia anterior ejercida por la pelvis. Al realizar a prueba corrigiendo este tilt plvico con la maniobra mencionada se puede diferenciar esta situacin de acortamiento funcional de uno real. En un paciente con acortamiento real a nivel de los isquiotibiales encontraremos un ngulo poplteo aumentado que no se modifica al realizar ambas pruebas (uni y bilateral) o se modifica escasamente (menos de 20 grados).

TEST DE ELY

Se utiliza par medir el grado de acortamiento a nivel del recto anterior.

Se realiza con paciente en prono, estabilizando la pelvis, se flecta la rodilla del lado a evaluar y se observa si las nalgas se levantan de la camilla ante lo cual se considera la prueba como positiva. Se debe realizar en forma lenta (evaluar acortamiento) y rpida (nivel de espasticidad). Esta prueba parte del concepto de que el recto anterior es un msculo biarticular que atraviesa tanto la cadera como la rodilla y al realizar esta maniobra es posible ponerlo en tensin para evaluar su nivel de compromiso.

TEST DE SILFVERSKILD

Diferencia la presencia de acortamiento a nivel de gastrocnemio y sleo.

Se realiza con el paciente en supino.

a) Con rodilla flectada se relaja al gastrocnemio (porcin biarticular del triceps sural) pudiendose evaluar en forma aislada el sleo.

b) Con rodilla extendida se pone en tensin al gastrocnemio lograndose objetivar retracciones a este nivel. Se debe recordar que el gastrocnemio es un msculo biarticular que pasa a travs de la rodilla el tobillo.

Para realizar la maniobra tanto con rodilla flectada como extendida debe estabilizarse la articulacin subtalar llevandola a una leve varizacin, para evitar obtener un mayor rango de movimiento a nivel del tobillo a expensas de movilidad a nivel del mediopie.

Para la marcha normal se requieren al menos 10 grados de dorsiflexin del tobillo con rodilla extendida.

6) Determinar deformidades a nivel de los pies.

Se deben evaluar los pies sin carga de peso y luego con carga de peso.

En ambas situaciones se debe describir la posicin del retro, medio y antepie por separado. No se utilizan mediciones goniomtricas.

La posicin del retropie en relacin a la pierna se define como neutro, varo o valgo (con carga y sin carga).

La posicin del antepie (sin carga de peso) se define como la posicin del eje de los metatarsianos en relacin al eje del calcaneo. En un pie normal el eje de los metatarsianos es perpendicular al eje del calcneo, lo cual se define como posicin neutra. Si el antepie est supinado en relacin al eje del calcneo se habla de antepie varo, y si est pronado se habla de antepie valgo. El antepie supinado se asocia generalmente con retropie valgo en la carga de peso, asocindose en muchos casos con abduccin del antepie.

Se debe precisar adems si las alteraciones observadas corresponden a deformidades fijas o dinmicas (reductibles) para lo cual se puede apoyar con el uso de cuas con el pie en apoyo para visualizar los cambios y efecto sobre otras reas del pie.

Se debe evaluar tambin la movilidad y posicin del primer rayo y grado de movilidad del retropie (inversin:eversin = 2:1).

Es importante apoyarse en estudios radiolgicos (AP y Lateral del tobillo y pie con carga) y videos realizando close up de los pies en distintos planos.

El pie plano valgo es ms frecuente en pacientes con diplejia y tetraparesia, mientras que el pie cavo o cavo-varo es ms comn en pacientes con hemiplejia.

No debe olvidarse la alta importancia que tienen los pies debido a que alteraciones a este nivel afectan la biomecnica de toda la extremidad inferior.

PIES SIN CARGA DE PESO

a) antepie supinado (varo). b) antepie pronado (valgo)

PIES CON CARGA DE PESO

Retropie valgo con ausencia de arco longitudinal a nivel del medio pie y antepie pronado (valgo) y abducido. Con la maniobra de poner al paciente en punta de pies se logra apreciar que las deformidades son flexibles y por otra parte nos permite evaluar potencia a nivel del triceps sural.

7) Determinar presencia de deformidades de columna Se realiza mediante examen observacional de la columna con paciente sentado y de pie para deteccin de desviaciones a este nivel, en especial la escoliosis debido a que afecta la posicin del tronco y la pelvis, pudiendo explicar en algunos casos algunas de las alteraciones encontradas en los anlisis de marcha. Puede apoyarse mediante estudios radiolgicos.

8) Evaluar la presencia de deformidades torsionales

Anteversin femoral

Puede medirse indirectamente a travs de la determinacin de las rotaciones de cadera. En un paciente con anteversin femoral se encontrar un aumento de la rotacin interna a expensas de una disminucin de la externa.

Se realiza con el paciente en prono estabilizando adecuadamente la pelvis de modo de evitar realizar rotaciones con la pelvis que aparente un mayor rango articular a nivel de la cadera, con la rodilla flectada 90 grados.

El rango articular total de rotacin de la cadera son 90 grados, correspondiendo 45 grados a la rotacin externa y 35 grados a la interna.

Otra manera de medir el grado de anteversin femoral en forma directa es mediante el test del trocanter mayor o test de Gage. Este se realiza con el paciente en prono, con la rodilla flectada 90 grados, se rota internamente la extremidad hasta el punto en que es ms prominente el trocanter mayor. Se mide al ngulo entre el eje de la pierna y la vertical. Para realizar esta prueba en forma exacta y confiable se requiere de prctica y experiencia.

Torsin tibial

a) ngulo muslo-pie. b) ngulo eje bimaleolar.

Medicin de alteraciones torsionales a nivel de la tibia.

Se puede medir de varias maneras:

a) ngulo muslo-pie: mide ngulo entre el eje del muslo y el eje del pie. Se realiza con paciente en prono, rodilla flectada 90 grados, tobillo en posicin neutral corrigiendo alteraciones en varo y valgo. Puede ser difcil cuando hay deformidades del pie en especial en aducto que alteran el eje del pie. En aquellos casos se debe seguir el eje del retropie.El eje del pie se define como un eje que pasa por el centro del retropie y entre el segundo y tercer ortejo en el antepie. Normal se considera entre 10 y 15 grados de rotacin externa.

b) ngulo eje bimaleolar con rodilla extendida: paciente en supino, estabilizando posicin de la rodilla, se mide l ngulo entre el eje que une ambos maleolos y la horizontal. Se considera normal alrededor de 20 grados de rotacin externa (hasta 30).

c) ngulo eje bimaleolar con rodilla flectada: con paciente en prono, rodilla flectada, se mide el ngulo entre el eje que une los maleolos en relacin a la vertical. Se considera normal alrededor de 20 grados de rotacin externa.

d) Test del segundo ortejo: es una tcnica que requiere de prctica y experiencia para realizar mediciones confiables.

8) Equilibrio o balance.

Se refiere a la capacidad de mantener la posicin del centro de gravedad del cuerpo y responder adecuadamente a las situaciones que lo alteran para mantener la estabilidad. Se evala mediante reacciones de equilibrio anteriores, posteriores y mediolaterales. En muchos casos resulta muy difcil diferenciar alteraciones puras del equilibrio de otros problemas asociados tales como paresia y alteraciones del control motor.

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