exacerbaciones de bronquiectasias dra. rosa estevan jefa de rehabilitación respiratoria. inst r....
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Exacerbaciones de Bronquiectasias
Dra. Rosa EstevanJefa de Rehabilitación Respiratoria. Inst R. Vaccareza. UBA
Neumonologa. Hospital Muñiz. CABA.
Evaluación de la severidad, pronóstico y seguimiento
La bronquiectasia es crónica, irreversible y progresiva. El pronóstico depende de la enfermedad subyacente, la extensión del tejido dañado, la repercusión funcional y la severidad de las exacerbaciones
El uso a largo plazo de antibióticos orales influencia el desenlace en adultos?
Los pacientes con mas de 3 exacerbaciones por año o aquellos con menor número pero con morbilidad requieren antibioticoterapia a largo plazo
Síntomas y signos de exacerbación en bronquiectasias
Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas Aumento de la tos
Aumento del volumen de esputo
Aumento de la purulencia
• Aumento de la disnea, aumento de las sibilancias
Y al menos uno de los siguientes signos
Fiebre (temperatura ≥38ºC)
Malestar general
Aumento del número de leucocitos
Aumento de la proteína C reactiva o de la ESD
Signos y síntomas de una exacerbación grave Insuficiencia respiratoria aguda
Insuficiencia respiratoria crónica agudizada
Deterioro significativo de la saturación arterial de oxígeno
Deterioro significativo de la función respiratoria
Hipercapnia
Taquipnea intensa
Inestabilidad hemodinámica
Deterioro del estado cognitivo
Factores de riesgo para padecer una exacerbación por
Pseudomona aeruginosa
Hospitalización reciente
Administración frecuente (más de cuatro ciclos en el último año) o reciente (en los últimos tres meses) de antibióticos
Enfermedad severa
Aislamientos previos de Pseudomona aeruginosa durante una exacerbación o paciente colonizado por este microorganismo
Exacerbacion Grave
ExacerbaciónLeve/Moderada
Antibioticos oralesA dosis altas1-2 semanas
Antibioticos EV aDosis altas
1-2 semanas
Situación basal No recuperada
Situación basalrecuperada
Intensificar tratamiento antibiotico
Situación basalrecuperada
Normativa SEPAR
Tratamiento empírico
Sin colonización o infección crónica previa
conocida: ATB empírico para cubrir Pseudomona
Si tiene colonización o infección crónica
previa conocida: adecuar el ATB a ese germen.
(ATB con alta penetración en Pulmón) Duración hasta que el esputo deje de ser
purulento Mínimo :10 días. Pseudomona :14 a 21 Si es grave 2 ATB ( B Lactámicos –
Aminoglucósidos)
Nueva exacerbación
Exacerbación precoz : antes de 2 meses
Exacerbación tardía: mas de 2 meses.
Colonización Bronquial
COLONIZACIÓN BRONQUIAL INICIAL: Primer aislamiento (cultivo positivo) en una muestra respiratoria, en fase estable.
COLONIZACIÓN BRONQUIAL INTERMITENTE: Alternancia de cultivos positivos y negativos con al menos un mes de diferencia y sin recibir antibióticos.
COLONIZACIÓN BRONQUIAL CRÓNICA: Tres o más cultivos consecutivos positivos con al menos 1 mes en un período de 6 meses
INFECCIÓN BRONQUIAL CRÓNICA: Colonización bronquial crónica con respuesta inflamatoria capaz de producir repercusión clínica
TRATAMIENTO DE LA COLONIZACION E INFECCION
BRONQUIAL
INICIAL:
En el caso del primer aislamiento de Pseudomona para evitar colonización crónica.
Ciprofloxacina 750mg :1 cada 12 horas via oral + Tobramicina 300mg 1 cada 12 horas inhalada o Colistin 1-2mU/12 horas inhalada.
INFECCION BRONQUIAL CRONICA
Administración prolongada de ATBDrenaje de secrecionesRomper el circuito infección
inflamación Duración hasta esputo mucosoOral o Ev.
Inhalada: Colistin o Tobramicina (ciclos de 28 días). No menos de 3 meses.
Colonización por PA.- Tratamiento
Fase de estabilidad clínica (mantenimiento)
Reducir la carga bacteriana
Reducir el estímulo y la respuesta inflamatoria
Disminuir el daño pulmonar
Mantener o mejorar la función pulmonar
Disminuir la frecuencia de las exacerbaciones
Calidad de vida y Mortalidad
1) Antibióticos:
. Uso regular vía parenteral / 3-4 meses (ciclos 14 - 21 d)
. Uso contínuo vía aerosol de:
. Colistemetato sódico: 2 millones u /12 horas
. Tobramicina : 300 mgr/12 horas (28 d)
Reducir la carga bacteriana
Antibióticos nebulizados en BQ no FQ
Tobramycin Solution for Inhalation Reduces Sputum pseudomonas aeruginosa Density in Bronchiectasis Alan F. Barker, Leslie Couch, Stanley B. Fiel and col.
Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 162, Number 2, August
2000, 481-485
A Pilot Study of the Safety and Efficacy of Tobramycin
Solution for Inhalation in Patients With Severe
Bronchiectasis*. Scheinberg, Paul, MD, FCCP, Shore, Eric MD Chest.
127(4):1420-1426, April 2005.
Eficacia
Se alcanzan concentraciones muy elevadas
Disminución de la carga bacteriana
Mejoran la función pulmonar o disminuyen su declive
Reducción en el número de hospitalizaciones
Sin producir nefro ni ototoxicidad constatable
Puede haber aumento gradual de la CMI (> 128 mg/l)
Abandonos por broncoconstricción y dificultad respiratoria
2) Macrólidos (Inmunomodulador) :
. Azitromicina: 500 mgr / 48 h ( periodo indefinido)
3) Efecto sobre el aclaramiento mucociliar
. Suero salino hipertónico (7%): 1 aerosol / 12 h
. DNAse (Pulmozime 2.5 mgr): 1 aerosol / 24 h
4) Medidas de control epidemiológico
Reducir la carga bacteriana
Aclaramiento mucociliar.- S. Hipersalino A Controlled Trial of Long-Term Inhaled Hypertonic
Saline in Patients with Cystic FibrosisElkins, Mark R.; Robinson, Michael; Rose, Barbara R. And colVolume 354(3), 19 January 2006, pp 229-240
Baja laboral - escolar Calidad de vida Sin cambios microbiol.
(n: 164)
Colonización por PA.- Tratamiento
Fase de exacerbación (1)Reducir de forma rápida la carga bacteriana
1) Antibióticos en asociacion via parenteral :
. Piperacilina / ticarcilina ó
. Ceftazidima / cefepima ó + Aminoglucosido
. Imipenem / meropenem ó (tobramina o amika)
. Aztreonam Colimicina
Siempre en función de resultado de microbiología
Fase de exacerbación
• A dosis máxima. Preferentemente en combinación
• Mínimo de 14 días prorrogable a 21 días
• Según antibiograma En las pan resistentes: según ciclo precedente eficaz
• No siempre el antibiograma predice el resultado clínico
• Mantener Antibióticos en aerosol
• Ingreso hospitalario: . Exacerbación moderada o grave
Reducir de forma rápida la carga bacteriana
Tratamiento
• Medidas Generales :
- Nutrición
- Hidratación
- Fisioterapia respiratoria : Ejercicios Drenajes posturales
- Irritación bronquial Humos
Gases
Tratamiento Farmacológico
• Broncodilatadores : Hiperreactividad B
Corticoides Inhalados
LABA
Salbutamol.
• Vacunas
• Oxigeno: Hipoxia
TRATAMIENTO: REHABILITACION RESPIRATORIA
Programa de rehabilitación respiratoria
Eliminar secreciones
Mejorar tolerancia física
Calidad de vida
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
O2-VNI
Transplante pulmonar:
Agudizaciones frecuentes Insuficiencia respiratoria crónica Fev1 <30% Microorganismos multiresistentes es una
contraindicación relativa
TRATAMIENTO: DE LAS COMPLICACIONES
Conclusión
Realizar un abordaje multidisciplinario.
Tratar en forma rápida y con antibióticos en forma prolongada las exacerbaciones.
En pacientes colonizados los antibióticos inhalados se muestran eficaces y de fácil manejo.
Es fundamental un programa de rehabilitación respiratoria
Considerar el transplnate pulmonar
MUCHAS GRACIAS