HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS

Fecha: 25/05/09Hora: 9:30 a.m.Tipo de anamnesis: Directa e indirecta, carácter confiable

1. FILIACIÓN

Nombre y Apellido: Luz Fiorella Huancajulca Llanos Sexo: Femenino Raza: Mestiza Edad: 21 años Grado de Instrucción: Primaria incompleta (3º grado) Estado Civil: Soltero Religión: Católica Ocupación: Su casa Fecha y Lugar de Nacimiento: 15/06/1987, Trujillo - Prov. La Libertad Lugar de Procedencia: Trujillo - La Libertad Domicilio: Victor Raúl # 114 Alto Moche Persona Responsable: Paulina Llanos Quispe (mamá) Fecha de Ingreso:20/05/09 Hora de Ingreso: 06:00 p.m.

2. PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRAFICOS:

Paciente nacida de parto eutócico a término en el Hospital Belén de Trujillo. Su madre refiere que su peso al nacer fue 1,800 gramos y su talla 35cm; refiere también que la paciente nació “morada” y por tal motivo estuvo interna en el hospital por varios días (no recuerda cuantos). También refiere que dio sus primeros pasos a los 2 años de edad, y a esa misma edad también dio sus primeras palabras. Fue criada en una familia nuclear funcional, bajo tutela de sus padres, con quienes aún está viviendo. Es la 1ra de 3 hermanos. Refiere mantener muy buenas relaciones interpersonales con ellos.

Durante su educación inicial fue una niña muy alegre, realizando sus estudios en el colegio nacional “Nuestra Señora de Guadalupe” en Alta Moche, hasta terminar 3er grado de primaria; desde entonces sus padres deciden que no continúe sus estudios debido a que sufría constantes crisis respiratorias que la obligaban a perder mucho tiempo de clases ya que tenia que hospitalizarse muy seguido.

Refiere haber tenido una infancia feliz, a pesar de que la mayor parte de su tiempo la pasó con problemas de salud (crisis respiratorias). Su pubertad y adolescencia fueron estables, únicamente dedicada a ayudar a su mamá en las labores del hogar.

MODO DE VIDA ACTUAL:

Pertenece a una familia de 5 miembros, conformada por: su padre (Fransisco Huancajulca Chavez - 50 años), su madre (Paulina Llanos Quispe - 49 años), su hermana (Carla Huancajulca Llanos – 17 años), su hermano (José Huancajulca Llanos – 13 años), con quienes refiere tener una convivencia muy armoniosa. Tiene una hermana de 24 años que está viviendo en Lima desde hace 5 años.

Fiorella y su familia viven en una casa construida de material noble, que cuenta con 1 sala, 2 cuartos, 1 baño y una cocina de esteras. Cuenta con los servicios básicos de luz, agua y desagüe. El camión de la basura pasa interdiario por su casa.Refiere que duerme en la sala con su madre por ser un ambiente más ventilado y en los dormitorios duerme su papá y sus dos hermanos.

La familia se sostiene con los ingresos de sus padres. La madre vende desayunos y menúes en un kiosko que colocó afuera de su casa, mientras que el padre es maestro de construcción, pero no tiene trabajo fijo (solo realiza trabajos esporádicamente). Su madre refiere un ingreso aproximado de 1500soles mensuales.

Paciente ayuda a su madre en las labores cotidianas, a veces la apoya en la entrega de desayunos y menúes. No realiza otra actividad debido a su enfermedad (porque la limita).En sus ratos libres se recrea haciendo manualidades, viendo televisión o visitando enfermeras y doctores del área de pediatría del HBT. Asiste esporádicamente a misa dominical.

En cuanto a su alimentación hasta hace un mes consumía:1. En el desayuno: 1 vaso con jugo mixto + 3 panes con pollo2. En el almuerzo: 3 tazas de arroz + ensalada + pollo o pescado o carne3. En la cena: solo sopa de pollo.

Refiere no puede consumir leche ni menestras por porque le ocasiona muchas molestias (“se siente pesada”, naúseas, dolor abdominal, gases)Hace 1 mes en el desayuno solo toma 1 taza de anís, en el almuerzo solo sopa de pollo y en la cena sopa con fideos cabello de ángel.

Un día rutinario de su vida: Se levante a las 6:30 am; realiza su aseo personal, luego ayuda a su madre a preparar los desayunos que sale a vender, hasta las 10:00 am. A veces la ayuda a entregar pedidos de desayunos, a sus vecinos de Alto Moche, otras veces (cuando se siente cansada) se queda en casa viendo televisión. Almuerza a las 1:30 pm (hora en que llega su padre a almorzar), luego por la tarde juega con sus hermanos y ve televisión hasta la hora de acostarse, aproximadamente 9y30pm.

3. MOLESTIA PRINCIPAL:

“Dolor en lado derecho de espalda” y “Dificultad para respirar”

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 10 años FC: Insidioso C: Progresivo

Paciente con diagnostico de Bronquiectasias desde hace 10 años en el Instituto de Salud del Niño en la ciudad de Lima, a quien además le hallaron TBC de vías biliares. Estuvo en tratamiento en dicha institución por 6 meses (no recuerda exactamente en que consistía dicho tratamiento).

Luego de estos 6 meses se recuperó y regresó a Trujillo, pero a los 3 meses cae nuevamente enferma con la sintomatología de disnea y dolor torácico, es internada en HBT y llega a consumir 15 balones de O2 en una semana; por este motivo es llevada a Lima nuevamente donde se le realizan pruebas como ecografía y resonancia magnética con la finalidad de hallar una posible fibrosis cística; sin embargo las pruebas fueron inválidas y su mal sólo queda con diagnóstico de bronquiectasia. Así mismo la paciente refiere que se le trató de realizar una extirpación de sus bronquiectasias, pero los médicos al hallar que estaban en ambos árboles bronquiales, prefirieron no operar. El tratamiento que se le aplicó fue nebulización con amikacina, ciritide y atroben por las mañanas y tardes; para ello su madre le compró un amáquina nebulizadora pero ésta se malogró en el año 2004 y desde esa época sólo utiliza inhaladores.

Un mes después que se malogró su máquina nebulizadora, ingresa al servicio de Emergencia del HBT por presentar un dolor muy fuerte en hemitórax derecho que no le permitía respirar, es hospitalizada por tres meses con diagnóstico de bronquiectasias infectadas. Luego de los 3 meses volvió a su casa pero le queda como secuela un dolor torácico de moderada intensidad en hemitórax derecho y tos productiva blanquecina esporádicamente e imposibilidad para levantar el brazo derecho.

En agosto del año 2008 estuvo internada por una semana debido a reinfección de sus bronquiectasias, tuvo fiebre de 39º C, disnea, dolor torácico, astenia y anorexia.

Un mes antes de su ingreso, paciente refiere presentar diarreas intensas y vómitos, e intensificación de su dificultad para respirar (se cansaba al subir escaleras o al caminar 2 o 4 cuadras); continúa dolor torácico en dorso de hemitórax derecho y área esternal. Paciente refiere no tolerar comidas sólidas, únicamente toma sopa y agua (2 botellas de 2 litros c/24h), y sus piernas, brazos y cara se edematizan.

El día 8 de mayo de 2009, presenta fiebre y madre le suministra antipirético (no recuerda el nombre), con lo cual cesa la fiebre y no se vuelve a presentar. Dolor en HTD se hace más intenso y su dificultada para respirar emperora, por tal motivo es llevada a Emergencia de HBT por su madre el día 9 de mayo. Paciente continuaba con diarreas intensas (6 veces diarias) por lo que estaba deshidratada, con los ojos bastante hundidos. El residente de turno receta reposición EV de líquidos debido a que en examen de sangre hallaron signos de infección; también diagnostica reinfección de bronquiectasias recetando tto antibiótico y dando de alta a la hora.

A partir de ese día empeora, ya no se levanta de su cama (solo para ir al baño y ayudada por su madre), la disnea es extremadamente intensa pues ya no le permite ni siquiera peinarse (su hermana es quien la peina); el dolor en HTD es muy intenso y la diarrea se hace más marcada (refiere que iba al baño 4 veces en la mañana, 5 veces en la tarde y en la noche no recuerda). Ya no tolera la sopa, solo agua (2 botellas de 2 litros c/24h).

El 17 de mayo, su mamá la lleva a la Posta Médica de Alto Moche por hinchazón de piernas, brazos y cara y por que empeora su dificultad para respirar: la médica de turno refiere que paciente tendría posible ITU y recomienda urocultivo que no se realiza; también refiere que pulmones estaban obstruidos con abundante flema. No se menciona tto. Paciente refiere que por el dolor muy intenso su madre le da de tomas ketorolaco, una vez a las 8am y a las 5pm regresó el dolor intenso.

El día del ingreso paciente refiere que el dolor torácico era demasiado intenso, presentadose la disnea y las diarreas. Llega al servicio de emergencia de HBT y se le saca una placa de tórax.

Paciente refiere que se le está aplicando ceftriaxona y que se siente relativamente mejor, pero el dolor continúa y el cansancio se presenta al caminar por lo que tiene que estar en su cama. Continua con las diarreas y presenta vómitos al comer arroz, por lo que solo toma un poco de sopa y agua.

Funciones biológicas:

Apetito: disminuidoSed: aumentada Sueño: aumentadoDeposiciones: aumentadas (de consistencia liquida, s/m, s/s)Diuresis: disminuida, 2 veces/día, 250 ml/vez; color amarillo claroCambios de peso: peso disminuido (6k en un mes)

5.- ANTECEDENTES

a) Patológicos

Refiere que tiene todas sus vacunas completas (no refiere cuales) Refiere haber padecido otitis media a los 3 años ( no recuerda tto) Refiere haber padecido varicela a los 7 años (no recuerda tto) Niega parasitosis Refiere diagnóstico de ITU el 17 de mayo del presente año, pero no siguió

ningún tipo de tratamiento. Niega transfusiones de sangre o hemoderivados Refiere biopsias: duodeno, cólon, hígado hace 10 años. Refiere 7 hospitalizaciones previas, todas por su diagnostico de

bronquiectasias. Refiere ser alérgica a las “sulfas” Niega accidentes Última Rx de Tórax: 26/05/09

b) Familiares

Abuelo Paterno:71 años, referido sano Abuela Paterna: 70 años. referida sana Abuelo Materno: Fallecido (no refiere causa) Abuela Materna: 78 años, con diagnóstico de HTA (no refiere tiempo de

enfermedad ni si estás siendo controlada o no) Madre:49 años, referida sana Padre:50 años, referido sano Hermana: 17 años, referida sana Hermano: 13 años, referido sano

6. REVISIÓN POR APARATOS O SISTEMAS :

General: Refiere fatiga, aumento de la sed, pérdida de peso, disminución del

apetito, afebril. Niega escalofríos, niega diaforesis.

Piel y Anexos: Niega erupciones, cambios de coloración, cambios en la

temperatura, prurito, equimosis, petequias, seborrea o sequedad de la piel. Refiere

presentar cicatrices en abdomen, secuela de la varicela que presentó en la niñez.

Sistema piloso: no refiere caída de pelo, sequedad, fragilidad o hipertricosis.

Uñas: no refiere fragilidad o deformación.

Sistema linfático: Niega hipertrofia ganglionar localizada o generalizada, signos

inflamatorios o supuración.

Celular subcutáneo: No refiere edema.

Cabeza: Niega cefalea, niega traumatismos.

Ojos: No refiere disminución de la agudeza visual, niega usar lentes, refiere

diplopía, niega escotomas, dolor, enrojecimiento, inflamación o lagrimeo.

Oídos: Refiere buena audición, no refiere zumbidos, dolor ni secreciones.

Nariz: Refiere buena olfacción, niega secreción anterior o posterior, epistaxis,

obstrucción nasal, prurito o estornudos.

Boca: No refiere dolor, infección úlceras, refiere encías, dientes y lengua en buen

estado.

Faringe-laringe: Niega dolor, trastornos en fonación, estridor laríngeo o amígdalas

aumentadas de tamaño.

Cuello: Niega dolor y niega rigidez, niega bocio u otras tumoraciones.

Mamas: No refiere tumoraciones, dolor o secreciones.

Respiratorio: Niega tos, refiere tipo opresivo de moderada intensidad en la parte

dorsal del HTD, niega esputo, hemoptisis, refiere disnea ya descrita, niega cianosis,

exposición a pacientes tuberculosos, asma, neumonía o pleuritis.

Cardiovascular: Niega angina, refiere disnea ya descrita, niega ortopnea e

insuficiencia cardiaca. Niega hipertensión, niega edema, palpitaciones, soplos,

infarto, fiebre reumática, claudicación, flebitis, úlceras, trastornos de venas y

arterias.

Gastrointestinal: No refiere disfagia. Niega odinofagia. Niega pesadez,

balonamiento, ardor epigástrico, refiere náuseas y vómitos, niega hematemesis,

melena, dolor abdominal. Refiere diarreas descritas previamente. Niega

estreñimiento, ictericia, hepatitis, hernias, hemorroides, empleo de laxantes o

antiácidos, prurito anal y sangrado rectal.

Urinario: No refiere dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia,

enuresis, cálculos, nefritis. Refiere ITU ya mencionada.

Genitales Femeninos: niega dolor, inflamación, secreción, enfermedades venéreas,

tumoraciones o úlceras.

Músculo-esquelético: No refiere dolor, hiperestesia, calambres, traumatismos,

luxaciones, fracturas, dolor articular, inflamación, rigidez, dolor de espalada.

Refiere debilidad en hemicuerpo izquierdo.

Sistema Nervioso: Niega síncope y convulsiones, mareos, parálisis. Niega temblor,

refiere buena coordinación, sensibilidad y memoria.

Emocional: Niega ansiedad, depresión, pensamientos suicidas. Refiere sueño

incrementado y buena auto – imagen.

II.- EXAMEN FISICO

1. EXAMEN GENERAL

A) Signos vitales:

- Presión arterial: 110/70 mmHg. Brazo derecho, en decúbito

- Pulso: 92 ppm. Radial izquierdo, reposo, rítmico.

- Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto.

- Temperatura: 36.8 ºC. Axilar.

- Peso: 41 Kg.

- Talla: 1.50 m.

- I.M.C: 18.3 Kg/m2

B) Aspecto general:

No aparenta edad cronológica. AREG, AREN, AREH. En posición decúbito dorsal activo,

vestido adecuadamente, buen estado de higiene. Facies no característica ventila

espontáneamente y sin dificultad. Habito corporal leptosomico. Lúcido, con lenguaje claro,

fluido y coherente. Presenta venoclísis en mano derecho. Colaborador al momento del

interrogatorio.

C) Piel y Anexos:

- Piel: Normotérmica. Suave, de elasticidad y turgencia conservada.

Presencia de cicatrices vertical, plana, aprox. de 1 cm de longitud, ubicada en zona peri y

post umbilical; en torax lateral 1/3 superior cicatriz transversa de 5cm aproximadamente.

- Uñas de manos y pies: de color rosado, cortas, limpias, bien cuidadas. Ángulo de base de

uña mide 160º. Pliegues ungueales proximales y laterales libres. Placa ungueal de

consistencia dura, lisa y plana. Bordes ungueales duros y redondeados. Surcos

longitudinales. No hay presencia de surcos transversales ni depresiones.

- Sistema piloso: Color negro, liso, suave, corto, resistente, no sequedad. De distribución

uniforme y con buena implantación.

D) Tejido celular subcutáneo:

- Distribución uniforme en todo el cuerpo. No edemas.

E) Linfáticos:

- No adenopatías. No dolor a la palpación.

2. EXAMEN REGIONAL

CABEZA

A) Cráneo:

Normocéfalo, de contornos regulares; cuero cabelludo móvil, sin escamas, protuberancias u

otras lesiones, no dolor a la palpación. Características faciales femeninas. Movimientos

involuntarios ausentes.

B) Ojos:

- Cejas: Pobladas, gruesas, negras, buena implantación y distribución simétrica.

- Globos oculares: Posición y tamaño normal, simétricos, consistencia blanda. No

exoftalmos ni enolftalmos.

- Pestañas: Regular cantidad, cortas, negras, dirigidas hacia fuera y de grosor característico.

- Párpados: Normocrómicos, simétricos. No ptosis palpebral. Capacidad de apertura y

capacidad de oclusión conservada. Hendidura palpebral izquierda de 2 cm. Y derecha de 2

cm. No nodulaciones.

- Conjuntiva palpebral ligeramente pálida; Conjuntiva bulbar de color rojo intenso,

vascularización aumentada. No Pterigion. No secreciones.

- Escleróticas: Blanquecinas, vascularización normal.

- Córnea: Convexa, transparente. Reflejo corneal presente.

- Pupilas: Tamaño: 3 mm. aprox., circulares, isocóricas. Reflejo fotomotor, consensual y de

acomodación conservados.

- Cristalino: Sin presencia de opacidades.

- Iris: De color marrón claro, normales, sin patologías.

- Movimientos extraoculares: Ducciones y Versiones conservadas, sin presencia de

estrabismo. No nistagmo

D) Nariz:

De contornos irregulares, de 3.5 cm. aproximadamente, narinas aplanadas, vestíbulo: vibrisas

de color negras en regular cantidad, no secreciones, y sin aleteo nasal.

- Mucosa Nasal color rosado, presenta poca congestión, pocas secreciones de color

blanquecino. No hemorragias.

- Tabique deforme, desviado hacia el lado derecho y protruído hacia el izquierdo. De color

rosado, sin perforaciones y con presencia de vascularizaciones.

- Fosas nasales: FN derecha e izquierda permeable. Se observa el cornete inferior.

- Senos frontales no dolorosos a la palpación y senos maxilares no dolorosos a la palpación

ni percusión.

D) Oídos:

- Pabellones auriculares de tamaño y forma normal, simétricos. En posición normal, de

consistencia firme, móviles, sin tofos. Punto preauricular y mastoideo no doloroso a la

palpación.

- Conducto auditivo externo: Libre de secreciones o derrames, no descamación, sin

lesiones ni cuerpos extraños, cerumen de cantidad regular, vibrisas de regular cantidad.

- Capacidad de Audición conservada mediante el Método del susurro a 60 cm.

E) Boca - Garganta:

Buena higiene. Aliento no característico.

- Labios: rosados, húmedos, finos, simétricos, bien definidos. No queilosis ni queilitis.

- Mucosa bucal y Encías: Mucosa Bucal rosada, húmeda y suave. Presenta frenillo superior

e inferior. Se identifica desembocadura del conducto de Stennon rojiza a nivel del 2º molar

superior de cada lado (Der. E Izq.). Encías rosadas, sin ulceraciones, no tumefacción,

supuración, ni sangrado. No dolor a la palpación.

- Lengua: Normoglósica, color rosado, móvil, seca, de superficie rugosa, papilada, no

temblor ni ulceraciones, frenillo lingual presente. No dolor a la palpación.

- Paladar duro color rosado, rugoso, presenta surcos transversales.

- Paladar blando color rojo, liso.

- Faringe: Pared posterior de color rosado. Amígdalas hipotróficas, rosadas, sin exudado ni

secreciones. Velo del paladar y úvula, móviles, color rosado claro.

CUELLO:

Corto, cilíndrico, delgado. No masas, bandas ni pliegues cutáneos. Movimientos conservados y sin

dolor. No rigidez. No cicatrices. No tumoraciones.

- Tráquea en posición central.

- No Distensión yugular ni prominencias carotídeas.

- Ganglios linfáticos: No adenopatías.

- Glándula tiroides no palpable, ni dolor a la palpación, sin nódulos. No soplo tiroideo.

TORAX Y PULMONES:

- Inspección: Ligera concavidad en 1/3 superior lateral de HTD. Diámetro antero posterior

menor a diámetro transverso. Móvil con la respiración. Esternón en posición central, simetría

de hombros y clavículas. 22 respiraciones por minuto y ritmo conservados. No tirajes, no

retracciones. No participación de músculos accesorios en la respiración.

- Palpación: No dolor a la palpación. Expansión torácica disminuida bilateral. Frémito vocal

aumentado en 1/3 medio HTD y HTI. Vibraciones aumentadas

- Percusión: Sub matidez en bilateral.

- Auscultación: Ruidos respiratorios: laringotraqueal y broncovesicular conservados.

Subcrepitantes en 2/3 superiores, ambos hemitorax, escasos sibilantes difusos en ambos

hemitorax. Resonancia conservada.

CARDIOVASCULAR:

Región Precordial:

- Inspección: Choque de la punta palpable en 5to espacio intercostal izquierdo sobre la línea

media clavicular. No se observa pulsaciones, ondas o elevaciones en otras zonas del área

cardiaca.

- Palpación: No Thrills.

- Auscultación: Frecuencia cardiaca: 92 latidos por minuto, rítmicos, regulares y de tono

moderado. No frote pericárdico. No galopes.

Región Epigástrica:

No latido epigástrico. No dolor a la palpación. No soplos. No Palpación de la aorta.

Vasos sanguíneos:

- Arterias:

Pulso arterial: 92 pulsaciones/min. (Arteria radial), rítmico, de amplitud 2 (esperado), no se

palpa pared arterial, simétrico, y sincrónico con la auscultación de la frecuencia cardiaca a

nivel del ápex. Pulsos periféricos presentes (carotideo, temporal, braquial, tibial posterior y

pedio). No soplos.

Presión arterial: En decúbito dorsal: 110/70 mmHg (brazo derecho).

- Venas:

V. Yugulares: pulso venoso visible, observa 3 ondas.

Presión Venosa yugular: 3 cm.

Reflujo Hepatoyugular ausente.

No varices. No distensión. No flebitis

- Capilares:

Llenado capilar de 1 segundo aprox.

ABDOMEN :

- Inspección:

Plano, no presencia de vello alrededor del ombligo. No se observa circulación colateral. No

presenta distensión abdominal, hernias o movimientos peristálticos.

- Auscultación:

RHA presentes, en número de 16 por minuto, como gorgoteo, de moderada intensidad en todo

el abdomen. No se escucharon ruidos arteriales ni soplos, ni roces.

- Percusión:

La matidez hepática se percute a nivel del quinto espacio intercostal derecho en su borde

superior, hasta 1 cm. por debajo del borde costal en su borde inferior. Altura hepática: 7 cm. en

LMC. La matidez esplénica se percute a nivel del noveno espacio intercostal izquierdo y se

encuentra dentro de la línea de Piorry. Timpanismo conservado en cámara gástrica, pero

aumentado en resto del abdomen.

- Palpación:

Abdomen blando y depresible. Ligero dolor a la palpación profunda en CSD. Sin presencia de

hernias o eventraciones.

Signo de Murphy negativo, Signo de Mc Burney negativo.

SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO, COLUMNA Y EXTREMIDADES:

- Huesos: No deformaciones óseas, no inflamación, no dolor a la palpación.

- Músculos: Desarrollo normal, sin atrofia. Ausencia de tumoraciones, no impotencia funcional,

ausencia de fasciculaciones ni mioclonías. Tono muscular conservado, no dolor a la palpación.

Simétricos, con fuerza muscular apropiada e igual en ambos lados.

- Articulaciones: Simétricas, sin deformaciones, ausencia de líquido. No signos de flogosis.

Rango de movimientos de manos, muñecas, codos, caderas, rodillas y tobillos; activos, pasivos

y contraresistencia conservados, e indoloros. Sin presencia de crepitaciones en todas las

articulaciones.

- Columna: Posición central, sin desviaciones laterales. No lordosis ni cifosis. Movilidad activa,

pasiva y contraresistencia conservada. No dolor al movimiento.

- Extremidades: Correctamente alineadas. De acuerdo con el tamaño del paciente, simétricas, de

color similar al resto del cuerpo. Ausencia de edemas.

SISTEMA NEUROLÓGICO:

- Estado de Conciencia:

Paciente en estado de alerta orientado en tiempo, espacio y persona, reconoce a las personas que

lo rodean, responde al llamado y obedece órdenes.

Escala de Glasgow: paciente orientado en tiempo espacio y persona, apertura de los ojos de

manera espontánea, obedece órdenes, orientado en su reacción verbal.

Escala de Glasgow: puntuación: 15

Concepto Tipo Puntos

APERTURA DE LOS OJOS ESPONTANEA 4

ESTIMULO VERBAL 3

ESTIMULO DOLOROSO 2

AUSENTE 1

REACCION VERBAL ORIENTADO 5

CONVERSACION CONFUSA 4

PALABRAS INAPROPIADAS 3

INCOMPRENSIBLE 2

AUSENTE 1

RESPUESTA MOTORA OBECEDE ORDENES 6

LOCALIZA EL DOLOR 5

FLEXION AL DOLOR 4

FLEXION ANORMAL 3

ESTENSION AL DOLOR 2

AUSENTE 1

- Actitud:

Posición decúbito dorsal activo, no se evidencian signos de déficit motor.

- Función Motora:

MOVIMIENTO ACTIVO:

No déficit motor.

Movimientos de los miembros superiores e inferiores sin alteración.

Desplazamiento articular conservado.

Praxia conservada.

Fuerza muscular de los miembros superiores e inferiores conservada.

Maniobra de Mingazzini: duración estable de hasta 1 minuto, luego leve descenso de ambos

miembros inferiores (refiere cansancio simétrico y dentro de lo normal).

Maniobra de Barré: paciente logra realizar la maniobra.

MOVIMIENTO PASIVO:

Tono muscular:

Extensibilidad: conservada. Amplitud de movimiento articular conservado.

Pasividad: normal.

Resistencia y contracción muscular: a la palpación, tono conservado tanto en miembros

superiores e inferiores.

MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS:

No presenta.

- Reflejos:

Reflejos profundos:

Orbicular de los párpados: presente.

Bicipital: presente.

Tricipital: presente.

Rotuliano o patelar: presente.

Plantar: Conservado, con respuesta flexora en ambos pies.

Reflejos superficiales:

Corneal y conjuntival: presente.

Cutáneoabdominales: presente.

Reflejos Patológicos:

Babinsky: Negativo.

Sucedáneos:

Oppenheim: negativo.

Schafer: negativo.

Gordon: negativo.

Chaddock: negativo.

Signo de Rossolimo: negativo.

Signo de Hoffmann: negativo.

Reflejo palmentoniano: negativo.

Reflejo de succión: negativo.

No clonus.

- Sensibilidad:

TACTIL GROSERA: conservada.

TERMOALGÉSICA: conservada.

PROFUNDA CONSCIENTE:

Barognosia: conservada.

Barestesia: conservada.

Topognosia: conservada.

Hylognosia: conservada.

Dermolexia: conservada.

Grafoestesia: conservada.

Morfognosia: conservada.

Batiestesia: conservada.

Esterognosia: conservada.

- Coordinación:

METRÍA: pruebas de índice – nariz, talón – rodilla realizadas sin dificultades.

CRONOMETRÍA: velocidad y duración del movimiento conservados (no se golpea la cara al

soltar la resistencia a la flexión del brazo sobre el antebrazo).

DIADOCOCINESIA: prueba de palma-dorso realizada sin dificultad.

REGULARIDAD DEL MOVIMIENTO: Movimientos conservados.

- Signos Meníngeos:

No presenta rigidez de nuca, rigidez de raquis (no contractura de músculos vertebrales). Signo

de Brudzinsky y Kerning negativos.

- Pares Craneales: Pares craneales del I al XII conservados.

a) Nervio Olfatorio: conservado al examen; reconociendo el olor de su comida.

b) Nervio Óptico: No se realizo por falta de instrumental.

c) Oculomotores: (III, IV Y VI par craneal)

Examen de Pupilas : Presentan forma circular, regular, con un diámetro de 3mm. Y guardan relación con la luz-

*Reflejo Fotomotor: Presente bilateralmente*Reflejo Consensual: Presente.*Reflejo de la acomodación: Presente bilateralmente.

Examen de Posición palpebral : Observamos un equilibrio de la apertura palpebral, donde el parpado no está demasiado elevado, ni caído.

Examen de la posición de los globos oculares : Los globos oculares del paciente, miran en un mismo plano y se hallan en posición simétrica .

No existe presencia de Nistagmos.

d) Trigémino: Examen del territorio Sensitivo: Sensibilidad conservada. Hubo una

respuesta adecuada al estimular la porción anterior del cuero cabelludo, porción superior de la cara, Porción media de la cara, maxilar superior, cavidad bucal y nariz (r. maxilar superior), piel mentón, mucosas del maxilar inferior y piezas dentales (r. maxilar inferior).

Reflejos : Conservados. Apreciamos la presencia del reflejo de convergencia y nauseoso.

e) Facial: Inspección : existe simetría facial, no hay desviación de la comisura

labial, ninguno de los dos ojos se encuentra más abierto que el otro, y los surcos nasolabiales son iguales.

Examen de Parte Motora : El paciente es capaz de cerrar de los ojos, sacar la lengua, llevar a un lado y otro el labio inferior, cerrar la boca.

Examen de Parte Sensitiva : Sensibilidad conservada. (ante estimulo a nivel de pabellón auricular).

Reflejos : Conservados, presencia de reflejos Corneal y Palpebral.

f) VestibuloCoclear: Examen del Nervio Coclear : la audición del paciente está

aparentemente conservada. Transmisión Aérea : Agudeza auditiva conservada. Transmisión Ósea: No se realizo por falta de instrumento Examen de la rama vestibular : paciente no presenta vértigo, ni

tinnitus

g) Glosofaringeo:

Examen Sensitivo : Presencia de Reflejo faríngeo y nauseoso. Examen Motor : Normal, existe un desplazamiento de la pared posterior

de la faringe.

h) Neumogástrico: Examen del Velo del Paladar: Existe un simetría y movilidad

adecuadas. No existe reflujo nasal o sofocación. Examen de la Laringe: voz clara con titubeos.

i) ESPINAL: El musculo ECM y el trapecio se encuentran simétricos, con una

tonicidad y movilidad adecuada. Existe también una simetría de los hombros, escapulas, el contorno del

cuello es regular, no existe una caída exagerada de los hombros.

j) HIPOGLOSO: Inspección : Aspecto y color normales, no encontramos atrofia, ni

fasciculaciones. Palpación : Consistencia Normal. Movilidad Lingual : La fuerza muscular, conservada sin presencia de

desviación alguna.

DATOS BÁSICOS

1. ♀, 21 años2. Bajo peso y baja talla al nacer3. Disnea a leves esfuerzos4. Dolor de intensidad variable en HTD5. Bronquiectasias6. Tos productiva blanquecina, esporádicamente7. Fiebre 39º 8. Astenia9. Anorexia10. Diarreas intensas (6 veces diarias, de consistencia liquida, color amarillo, s/m, s/s)11. Vómitos12. Ojos hundidos13. Pulmones obstruidos con abundante flema14. Hiperdipsia15. Diuresis disminuida ( 2 veces diarias, 250 ml/vez; color amarillo claro)16. Pérdida de Peso ( 6k en un mes)17. No aparenta su edad cronológica

18. Ligera concavidad en 1/3 superior lateral de HTD19. Expansión torácica disminuida en ambos HT.20. Frémito vocal aumentado en ambos HT.21. Matidez a la percusión en ambos HT.22. Subcrepitantes en 2/3 superiores de ambos HT.23. Escasos sibilantes difusos en ambos hemitorax.24. TBC en vías biliares

PROBLEMAS DE SALUD

P1: Bronquiectasias Infectadas: 3, 4, 5, 6, 7, 10, 13, 16 ,19, 20, 21, 22, 23.

P2: Insuficiencia Respiratoria: 3, 4, 5, 14,18, 19, 20, 21, 22, 23.

P3: Deshidratación: 8, 10, 11, 12, 14, 15, 16.