evolución de la artrosis
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y
presentan
Evolución de la artrosisEvolución de la artrosis
Definición de la artrosis
Existen varios “niveles” de artrosis: anatómica, radiológica y sintomática
Un gran número de personas tiene artrosis, visible en las radiografías, pero que no se manifiesta en ningún síntoma o signo
La existencia de artrosis no significa necesariamente “dolor”
Tomando una muestra de 100 personas mayores de 65 años:
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Sitio de la Sociedad Francesa de reumatología: http://www.rhumatologie.asso.fr/04-Rhumatismes/grandes-maladies/0B-dossier-arthrose/A0_definition.aspSitio del INSERM:http://www.inserm.fr/thematiques/circulation-metabolisme-nutrition/dossiers-d-information/arthrose
Una patología articular crónica
La artrosis se caracteriza por:
una degradación progresiva del cartílago (condrólisis)
reorganizaciones del hueso subcondral
una osteofitosis marginal
una inflamación secundaria de la membrana sinovial
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Sitio de la Sociedad Francesa de reumatología: http://www.rhumatologie.asso.fr/04-Rhumatismes/grandes-maladies/0B-dossier-arthrose/A0_definition.asp
Sellam J, Berenbaum F. Arthrose. Rev Prat. 2011; 61: 675-686
Lesión condral de grado 4, cara externa. Corte axial a partir de un artroscanner de
rodilla.
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Lesión condral de grado 4, cara externa. Corte axial a partir de un artroscanner de
rodilla.
Tipos de artrosis
La artrosis sintomática corresponde a un dolor o un deterioro funcional asociado a una artrosis radiográfica
La artrosis de las articulaciones que soportan peso (cadera y rodilla) La artrosis de las articulaciones que no soportan peso (mano y
hombro) Las artrosis primarias Las artrosis secundarias por diversos
trastornos (traumáticos, malformativos e inflamatorios)
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cadera
rodillamano
hombro
Coxartrosis envainante de la cadera.
RM de mano y muñeca: corte coronal en ponderación SE T1 con inyección de gadolinio y supresión de la señal de la grasa.Artrosis femorotibial interna
y externa. Artroscanner de rodilla.
Hombro con destrucción rápida, RM secuencia T1 Gado, corte frontal
Edema y fisuras Las lesiones del cartílago comienzan por un edema que disocia las
fibras de colágeno Aparecen fisuras superficiales Los condrocitos intentan paliar la degradación de los elementos
proteicos que constituyen la matriz mediante la producción de factores de crecimiento
A continuación, las fisuras avanzan hasta el hueso subcondral que se ve expuesto
Se reduce el número de condrocitos con un aumento de su actividad prodegradativa
En la zona de apoyo del hueso subcondral se produce osteosclerosis, lo que da lugar a la formación de geodas
En las zonas sin presión, se desarrollan reacciones osteofíticas, a menudo denominadas espolones óseos (intento de reparación)
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La función de los condrocitos
La artrosis no es un simple desgaste del cartílago
Los condrocitos presentan un estado de activación que se caracteriza por la síntesis de:
citocinas pro-inflamatorias (IL-1, TNF-)
óxido nítrico (NO)
mediadores lipídicos proinflamatorios (PGE2)
y enzimas proteolíticas (metaloproteinasas MPP y agrecanasas) responsables de la degradación de la matriz cartilaginosa
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Desequilibrio entre degradación y síntesis
En situaciones de estrés como, por ejemplo, durante las sobrecargas mecánicas excesivas, el condrocito altera su metabolismo
Adquiere la capacidad de aumentar la síntesis de enzimas proteolíticas
Reduce la liberación de mediadores antiinflamatorios o inhibidores de las metaloproteasas con el fin de limitar el proceso inflamatorio y degradativo (TIMP: tissue inhibitor of metalloproteinases, antagonista del receptor de IL-1)
Este desequilibrio es responsable de la digestión y la degradación de la matriz cartilaginosa, que deja de renovarse
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según el Maheu 2012
Frágil equilibrio entre la formación y la degradación
Los sinoviocitos de la membrana sinovial inflamatoria y los osteoblastos del hueso subcondral pueden también secretar mediadores, que participan en la degradación del cartílago
De esta manera, el equilibrio entre la síntesis y la degradación de la matriz cartilaginosa se rompe en favor de un proceso prodegradativo
Una vez liberados los fragmentos de matriz en el líquido sinovial, la inflamación persiste debido a la activación crónica de los condrocitos y la membrana sinovial
Dando lugar a una mayor síntesis de mediadores pro-inflamatorios
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según el o Piperno 2012
Vista artrósica de una lesión condral profunda
En resumen
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Desequilibrio entre la síntesis y la degradación de la matriz cartilaginosa en el desarrollo de la artrosis, lo que explica la pérdida cuantitativa de la matriz extracelular
según el Sellam 2011
El dolor, testigo de la agravación de las lesiones
Durante los episodios inflamatorios de la artrosis, se produce una agravación de las lesiones cartilaginosas
Son las fases en las que la artrosis está activa y en las que existen fenómenos inflamatorios
Esto se debe a la reacción de la membrana sinovial cuya función es la de “limpiar” la articulación de los restos cartilaginosos resultantes de la destrucción del cartílago
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Gonartrosis y edema tibial e inflamación sinovial. Cortes sagitales FSE T2.
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El episodio inflamatorio
Cambio reciente en el dolor: gran aumento de la intensidad en unos días aparición de dolores nocturnos que despiertan al
paciente rigidez matinal articular durante más de 15
minutos +/-dolor mecánico en la articulación al sujetar
peso
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Aparición de derrame articular
Presencia de signos locales de inflamación: enrojecimiento, calor, entumecimiento y aumento de volumen de la articulación
15 según el Sellam 2011
¿Todas las artrosis evolucionan por episodios?
La historia natural de la enfermedad artrósica sigue sin conocerse a fondo
Es muy variable dependiendo de la articulación afectada, así como de un paciente a otro
Una vez que aparece, parece evolucionar de una forma no lineal, con alternancia de períodos de destrucción e inactividad
También se describen otros dos tipos de perfiles evolutivos:
las artrosis destructivas rápidas, que dan lugar a una destrucción total del cartílago en menos de 24 meses
y las artrosis de evolución lenta, sin episodios aparentes
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Las herramientas de evaluación Se utilizan distintas herramientas:
Escala visual análoga de dolor, de deterioro funcional y, en el caso de la artrosis digital, de deterioro estético
En el caso de la artrosis de las extremidades inferiores, perímetro de marcha máxima o sin dolor, realización de actividades de la vida diaria
Cuantificación del uso de analgésicos y AINE
Se utilizan varios índices en la coxartrosis o la gonartrosis: • índices algofuncionales de Lequesne
• el WOMAC (índice compuesto Western Ontario and McMaster Universities)
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según el Sellam 2012
Tres perfiles evolutivos
Evolución lenta sin episodios aparentes Evolución por episodios con alternancia de fases de
estabilidad y fases de condrólisis: la más frecuente Evolución rápida: artrosis destructiva rápida (destrucción
total del cartílago en un período de 6 a 24 meses)
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En todos los casos, el episodio inflamatorio se traduciría en una aceleración de la destrucción
cartilaginosa.De ahí la importancia de tratar cada episodio doloroso
de la artrosis.