evidencias en ts en hems a. serrano moraza impacto de los equipos medicalizados sobre la...
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Evidencias
en
TS en HEMS
A. Serrano Moraza
Impacto de los equipos medicalizadossobre la supervivencia del paciente
www.mebe.orgwww.mebe.orgMitos y leyendas
La hora de oro
Lerner & Moscati. Acad Emerg Med 2001;8(7):758-760
Trunkey DD. Trauma Sci Am 1983;249:28-35Cowley RA et al. J Trauma 1973;13:1029-38
Mortalidad trimodal
Scoop and run vs. Stay and play
Docs on scene
Controversies in Trauma Care
The role of helicopters in pre-hospital care
www.bryanbledsoe.com/ Controversies%20in%20Trauma%20Care.pdf
Prehop Immed Care 1997;1:82-90
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Más de una hora de oro
Lockey DJ. Resuscitation 2001;48:5-15Meislin H. J Trauma 1997;43(3):433-440
Baker 1970Trunkey 1983
San Francisco
Sauaia 1985Denver
Impacto EMS53 vs. 33 %
81 % ingresados fallecen en 48 h 2/3 tx. penetrante
Meislin 1997 Arizona
23 %
les. neurológica
les. neurológicahemorragia – PCR Tx. cerrado 4:1
• edad• distancia/tiempo• tipo de trauma (cerrado)• EMS
Mortalidad bimodal
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Muy difícil de cuantificar• Depende de demasiados factores• Modelos EMS son demasiado diversos• Complejo consenso de expertos
Estudios retrospectivos, no controlados, no randomizados
Tiempo global• Retraso en la escena: factor pronóstico independiente
• Traslado diferido a su centro útil
Riesgo de muerte en centro de 3er. nivel
Mortalidad evitable
+ 5 % /min.
Mortalidad
+ 30 %
- 54 %2º nivel
- 75 %1º nivel
J Trauma 1999;46:565-79
Desde 1.4 % hasta 39-47 %mejor pronóstico en tx. penetrante
Lockey DJ. Resuscitation 2001;48:5-15
Eur J Emerg Med 1998;5(3):329-334
+ 57 % /10min.
La organización y el trabajo en red salvan vidas
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Y todo comenzó...
Comparison of a German and an American systemSchmidt. J Trauma 1992; 33:548–555.
Evolution of rescue systems: A comparison between Cologne and ClevelandLechleuthner. Prehosp Disast Med 1994;9(3):193–197
Varhese M. Empericism in Pre-hospital Care.http://www.iitd.ernet.in/tripp/publications/paper/injury/mvfiwoco.PDF
1960s Helicópteros en el medio civil ejército, bomberos, policía,
1970s St. Anthony Hospital. Denver 1972, Oct.
EEUU
Alemania1971 Munich
Reino Unido
1987 10 programas1991 36
Rebatido
Brathwaite. J Trauma 1998;45(1):140-144Cunningham. J Trauma 1997;43(6):940-946Schiller. J Trauma 1988;28(8):1127–1134Snooks. J Publ Health Med 1996;18(1):67–77Anderson. Ann Emerg Med 1987;16:58-61
Mayor mortalidad en medio urbano 18 % vs. 13 %
Su uso es indiscutible en áreas remotas e inaccesibles
HELP-Philadelphia area-1965
Bélgica
1963
REGA 1952
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En busca de la MEBE
Metas 3 (1) 0RCTs 40 1 RCTRS 73 5 - 4 Retros +1 3 Revis. lit.Revis. 253 20 ---Guid. 50 6 ---Pros 144 21 Pros Retros 257 63 Retros
PubMed Medline1967-2004
(meta-analysis [pt] OR randomized [ti] OR randomized controlled trial [pt]
OR systematic [sb] OR review [pt] OR guidelines [ti] OR guideline [pt]
OR Prospective studies [mh] OR Retrospective studies [mh])
(Helicopter OR Rotorcraft OR Rotorwing)
(Physicians OR survival OR *Outcome Assessment OR evaluation OR Comparative Study OR *manpower)
Prehosp Emerg Care 2002;6(3):359-371
(aircraft OR transportation of patients OR air ambulances ORaviation OR emergency medical services OR aerospace medicine)
Prehosp Emerg Care 2002;6(3):359-371
Adult; Aircraft; California; *Emergency Medical Services [Organization & Administration]; Emergency Medical Technicians; Nurses; Outcome and Process Assessment (Health Care); Patient Care Team; Physicians; Random Allocation; Transportation of Patients; Wounds, Nonpenetrating [Mortality]; *Wounds, Nonpenetrating [Therapy]
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El peso de la evidencia
Thomas SH et al. Prehosp Emerg Care 2002;6(2):242-55
Thomas SH et al. Prehosp Emerg Care 2002;6(3):359-71
Thomas SH et al. ? Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:153-158
RS39 Retros16 Pros
Baxt & MoodyThe impact of a physician as part of the aeromedical prehospital team in patients with blunt traumaJAMA 1987;257(23):3246-50
N NTrauma cerrado HEMS 258 vs. 318 E + Paramedic E + Phys.
RCT
NS
0
-35 %
Mortalidad esperada
San Diego, CAPrimer estudio comparativo con grupo terrestre TRISS
JAMA 1983;249(22):3047-51
0
-52 %
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1. Tiempo de acceso
2. Nivel de cuidados 2b. Tiempo de asistencia
Puntos de impacto TS HEMSNicholl J. Pre-Hosp Immed Care 1997;1:82-90
4. Tiempo de traslado 4b. Transferencia
3. Adecuación deCentro Útil
Supervivencia global
0. Tiempo de respuesta
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Análisis crítico 1
Prise de position de l’AMUQhttp://www.amuq.qc.ca/pdf/PUBLICAT/M_DECINE/14_AUT00.PDF
Efectos no beneficiosos
No parece existir beneficio Urdaneta 1987
Pacientes no críticos Rhee, 1990 Brathwaite, 1998
Grandes series
16.000 pac. HEMS vs. 6.400 EMS Brathwaite, 1998
1.300 pac. HEMS vs. 17.000 EMS Cunningham, 1998
23.000 pac. Kerr, 1999
Control sesgo de selección Arfken, 1997 (TS secundario)
NS
NS HEMS > ISS (21-30)
Para ISS 30-55menor mortalidad en HEMS
NS TS 1.5 h HEMS vs. 3.7 h tierra
hasta en un 56 %
hasta un 50 %
ISS < 15 hasta un 55 %
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Análisis crítico 2
1. Estudios de supervivencia simpleLos primeros realizados 1989-1991Intentan atribuir supervivencia al mero TS en HEMS
2. Estudios comparativos TS aéreo vs. TS terrestreBasados en la metodologia TRISS
Trauma Injury Severity Score
3. Estudios que justifican el TS en HEMSEvaluación de acuerdo con el score TISS
Therapeutic Intervention Scoring System
4. Estudios coste-beneficio
5. Otros estudios.
Prise de position de l’AMUQhttp://www.amuq.qc.ca/pdf/PUBLICAT/M_DECINE/14_AUT00.PDF
Efectos beneficiosos
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Fallecidos Fallecidos Mortalidad Mortalidad Vidas salvadasAutor y año N esperados reales esperada estándar por cada 100 traslados
e o e/N o/e
Baxt (1987)* 574 36.4 30 .063 .82 1.1Cameron (1993) 242 41.8 34 .17 .81 3.2Schmidt ( 1992)* 404 57.0 42 .14 .74 3.7Baxt (1985) 1273 240.7 191 .19 .79 3.9Hamman (1991) 259 32.0 20 .12 .63 4.6Rhodes (1986) 130 28.6 22 .22 .77 5.1Gearhart (1997) 604 90.3 50 .15 .55 6.7Schwartz (1989) 168 36.7 25 .22 .68 7.0Baxt (1983) 150 20.6 10 .14 .49 7.1Campbell (1989) 168 50.0 31 .30 .62 11.3Boyd (1989) 103 45.5 33 .44 .72 12.1
Gearhart et al. Ann Emerg Med 1997;30(4):500-6
Datos calculados mediante la estimación del TRISS
Impacto en supervivenciaTRISS
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Otra forma de medir el impacto
Thomas SH et al. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:153-158
¿Qué sucede si un modelo HEMS deja de funcionar?
Texas, 2002 Ingresos de traumas graves -17 %
con un aumento mínimo del número de traumas por tierraResto del estudio no concluyente
Chappell VL et al. J Trauma 2002;52:486-491.
Oregón, 2002 Mortalidad x 4
Antes: dos regiones con idénticos modelos HEMS y mortalidadAnálisis multivariante con corrección de factores de confusión
Mann NC et al. Acad Emerg Med 2002;9:694-698.
“experimento natural”
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Evidencias en Trauma
Primario Secundario Mixto(TRISS)
19 (7) 1 3 (2) 4 (2) 1 -
Prehosp Emerg Care 2002 Apr-Jun;6(2):242-55
Baxt 1987
0
-35 %
Mortalidad esperada
NS
316 E+M HEMS258 E+T/P HEMS
Nicholl 1995
Modelo mixto muy complejo: 4 grupos pac.Todo tipo de patología
0
+15.6 + 2.4 %HEMS ambul.
13 vidas/año
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Evidencias no Trauma 1
Estudios no comparativos Demasiado diferentes entre sí: Dispatch, Flight, TS
General
Fibrinólisis prehospitalaria
Cardio
Fibrinólisis ?
Neuro
1 Retro
Vascular
Prehosp Emerg Care 2002 Jul-Sep;6(3):359-71
6 Retros
2 Pros
Obstetricia
1 Retro
SudáfricaN 52
TS neonatal
NS
5 Retros
7 Pros (1 TS secudario)
NS
3 Retros
0 ProsNS
NS
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Flight physician
Método ASCOT
Hospital nivel I- 38 % mortalidad
demoramayor mortalidad
JAMA 1987;257:3246-3250J Trauma 1992;33:205-212
J Trauma 1993;34:252-261J Trauma 1991;31:490-494Ann Emerg Med. 1995;25(2):187-92Ann Emerg Med 1992;21(4):375-8J Trauma 2003;55:355-361
J Trauma 1992;33:548-554Med J Aust 1998;169:612-616Aust N Z J Surg 1999;69:697-701
JAMA 1987;257(23):3246-50
Menor mortalidad NS (p < 0.001)
The A Severity Characterization of Trauma
La mayor parte de los estudiosmuestra una mayor tasa de técnicas invasivas en el grupo Physician
Ningún estudio tiene más de 1200 pacientesEl estudio más extenso, mortalidad – 10 %No son totalmente comparables
Mc Pherson S 2001http://www.calgaryhealthregion.ca/em/reseduc/coreround/aeromedical%20transport.ppt
Osterwalder JJ. J Trauma 2003;55(2):355-361
www.mebe.orgwww.mebe.org El factor tiempo
http://members.cox.net/eholmes333/soun-pg4.html
“Which groups of patients benefit from helicopter evacuation?”Lancet 1996;347:1362-7
• jóvenes (varones)• > ISS• tx. penetrante• medio rural
Hotvedt, Norway 1999Prehosp Immed Care 1999;3:136-139
• TS pacientes no graves• indicación inadecuada
Factores de confusión:
Neonatos
Ganar 15 min + 6% años de vida
Prehosp Emerg Care 2002;6(2):242-55 Prehosp Emerg Care 2002;6(3):359-71
Acta Anaesthesiol Scand 2002;46(7):771-8Acta Anaesthesiol Scand 2004;48(5):588-91
Combinación con un rapid response car
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Trauma cerrado
Volumen del Centro vs. Pronóstico
JAMA 2001;285(9):1164-1171
Supervivencia x 3
Coma
0.49
SupervivenciaOdds
Meto Retrospectivo cohortes N 478 sucesivosObs Ajuste multivariante para paciente e ISS
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Volumen del Centro vs. Pronóstico
SupervivenciaOdds Shock
Número de ingresos
Supervivencia x 20
JAMA 2001;285(9):1164-1171
Trauma penetrante
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Igor Sikorsky , 1923-1998
Porque los helicópteros salvan vidas