evaluacion ultrasonografica de la gestacion gemelar dr. romel f
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EVALUACION ULTRASONOGRAFICA DE LA GESTACION MULTIPLE
Dr. Romel Flores Virgilio
• En México suceden alrededor de 2.7 millones de nacimientos al año,
de ellos 1 de cada 90 serán embarazos gemelares (32,670) y 30% serán monocoriales (9,801).
De los monocoriales 15 a 20% (1,460-1,950) tendrá algún tipo de
complicación.1
Lewi L, Van Schoubroeck D, Gratacós E, et al. Monochorionic
diamniotic twins: complications and management options. CurrOpin Obstet Gynecol
2003;15:177-194.
LA GESTACION GEMELAR
• EN LOS ULTIMOS AÑOS LA TASAS DE EMBARAZOS MULTIPLES.
• SU FRECUENCIA VARIA POR DIFERENTES FACTORES:
• EDAD MATERNA,PARIDAD, HISTORIA FAMILIAR, RAZA, , ALTURA, TECNICAS DE RA.
RELEVANCIAS
• 50% NACE ANTES DE LAS 37 SEMANAS • CINCO VECES MAS QUE EL NORMAL • TRILLIZOS 32 SEM Y 31 PARA CUATRILLIZOS • LA RCIU EN EL 25% • 10 VECES MAS QUE EL SIMPLE • MAYOR FRECUENCIA DE MALFORMACIONES Y
ACCIDENTES DE CORDON
EMBRIOLOGIA
• DICIGOTICOS: DOS OVULOS Y DOS ESPERMAS
• MONOCIGOTICOS: UN SOLO OVULO UN SOLO ESPERMA Y DESPUES SE DIVIDE
MONOCIGOTICOS Y DICIGOTICOS
CORIONICIDAD:
DIAMNIOTICOS BICORIONICO S
DIAMNIOTICOS BICORIONICO F
MONOCORIONICO DIAMNIOTICOS
MONOCORIONICOS MONOAMNIOTICOS
EN LOS MONOCIGOTICOS
• SI LA DIVISION ES ANTES DE LOS 3 DIAS BICORIALES BIAMNIOTICOS
SI LA DIVISION ES ENTRE LOS 3 -8 DIAS MONOCORIAL BIAMNIOTICOS
DEL 9 AL 13 DIA MONOCORIALES MONOAMNIOTICOS
• SI SE DIVIDE DESPUES DE LOS 13 DIAS, SE ORIGINAN GEMELOS FUSIONADOS O
SIAMESES.
MONOCIGOTICOS
• UN SACO VITELINO LAS PRIMERAS SEMANAS SIMULA UN SOLO EMBRION, VISUALIZANDO DOS EMBRIONES A LAS 9 SEMANAS
LOS MONOCIGOTICOS
• MASA CELULAR UNICA QUE SE DIVIDE EN DOS EN ALGUN MOMENTO DURANTE LOS PRIMEOS 13 DIAS DESPUES DE LA FERTILIZACION
• MONOCORIAL BIAMNITICO
• INSRECION LIBRE DE LA MEMBRANA
CIGOCIDAD Y CORIONICIDAD
• ES IMPORTANTE HACER EL DIAGNOTICO TEMPRANO DE LA CIGOCIDAD, POR LA DIFERENCIA DE INCIDENCIAS DE COMPLICACIONES
ELEMENTOS DIAGNOSTICOS
LOS DICIGOTICOS
• DOS SACOS VITELINOS
5 SEMANAS
• EL NUMERO DE SACOS
antes de la octava semana de
gestación con la observación de dos
sacos vitelinos dentro del mismo saco
gestacional y, posteriormente, se
observan dos embriones dentro del
mismo saco gestacional
MC)DA
La identificación de un embarazo
monocorial se realiza
DC/DA
LA CORIONICIDAD SE DIAGNOSTICA EN BASE AL GROSOR DE LAS
MEMBRANAS
la presencia del signo T
identifica al 100% de
embarazos
monocoriales-biamnióticos.
Después de la semana 16 los
signos T y lambda, y el
grosor de la membrana
interamniótica
pierden capacidad
diagnóstica.
A partir de la semana 11 de
gestación
Romel
MONOCORIAL
• BIAMNIOTICO
EN FORMA DE T
GEMELO MONOCORIAL
DICORIONICO
DICORIONICOS
• DOS PLACENTAS, CON EXTENCION TRIANGULAR DE PLACENTA ENTRE LAS MEMBRANAS
• SIGNO DE LAMDA
• BICORIAL BIAMNIOTICA
SIGNO DE LAMDA
BICORIAL BIAMNIOTICA
EL GROSOR DE LAS MEMBRANAS
• A LAS 16 SEMANAS
• DE MAS DE 2 MM DICORIONICA
EL SEXO FETAL
• A PARTIR DE SEGUNDO TRIMESTRE, SEXO DIFERENTE SIEMPRE DICIGOTICOS
•COMPLICACIONES
Monocorial no complicado
• Tamaños fetales similares
• Volumen de LA similares
• Crecimiento normal
• Anatomía normal
COMPLICACIONES
• GEMELO DESVANECIDO SE PRESENTA EN UN 21% (LANDY Y COL)
GEMELO DESVANECIDO
• ENTRE LA 7 A 9 SEMANA, UNICO SIGNO ES LA IMAGEN Y ANTECEDENTE DE SANGRADO.
• FETO PAPIRACEO
GEMELOS DC/DA DE 6.5 SEMANAS
CON PERDIDA DE UNO
Un 10% monocoriales presentan
una discordancia de peso de más
del 25 %, Uno de ello debajo del
percentil 10
causas fundamentales: un reparto
no equitativo de la placenta entre
ambos gemelos
una mala calidad en la implantación
placentaria del gemelo con el CIR
una alteración en la distribución
vascular de los vasos placentarios
CRECIMIENTO INTRAUTERINO
RETARDADO SELECTIVO
RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
• ES 10 VECES MAYOR QUE LOS SIMPLES, SE CONSIDERA QUE SI EXCEDE EL 20% DEL DEFICIT, ES RCI.
Tamaños fetales discordantes> 25%
Vol. LA normal en gemelo normal
Vol. LA normal o disminuido en gemelo RCIU
Gemelo RCIU frecuentemente con: Inserción de cordón marginal y-o velamentosa
Doppler arteria umbilical alterado
RETARDO DE CRECIMIENTO SELECTIVO
TIPO I. Feto por debajo de la p10, pero que mantiene un flujo diastólico
presente.
TIPO II. Peso por debajo de p p3 con flujo tele diastólico presente o
ausente. Curso clínico predecible.
Ahmet A. Baschat. Examination of the fetal cardiovascular system. Seminars in fetal & Neonatal
Medicine 2011;16:2-12
CIR TIPO III: Aumento severo de las resistencias placentarias: doppler de
la AU con diástole ausente
CIR TIPO IV: Redistribución hemodinámica fetal; IP de la ACM < P5.
Índice RCP <5. alterado
CIR TIPO V: PFE < 10 + un criterio de gravedad:
CRECIMIENTO DISCORDANTE
24 SEM
PARTO PREMATURO
• ES DEL 40%
• LA EVALUACION DE LA LONGITUD CERVICAL ES DETERMINANTE, ALTO RIESGO SI ES DE 25 MM O MENOS.
SIAMESES
GEMELOS FUSIONADOS
• DUPLICACION INCOMLETA DE UNA SOLA PARTE DE LA REGION
• DUPLICACION COMPLETA PERO FUSIONADOS
• 1 EN 50 A 100 000.
EN LOS ANALES
HISTORICOS
CONSIDERADOS DEIDADES 20 AC
TORACOONFALOPAGOS
COMPLICACIONES
VASCULARES
SINDROMES DG MONOCORIONICA
• P ART REVERSA
• STFF
• MUERTE DEL SEGUNDO G
Fase de blastocisto,
antes de la formación
del amnios
Antes de la
diferenciación del
corion
Después de la
formación
del amnios
Tipos de placenta condicionados por la
fase en la que se produce la división del
embrión
Incidencia
Por cada 1000 gestantes nacen de 3 a 5 gemelos monocigóticos, de los que el 75% tienen placentas monocoriales con el consiguiente riesgo de STFF.
El feto acardio-acéfalo es considerado la forma más grave de STFF, se presenta en menos del 1% de estos embarazos.
VASCULARES
• Sindrome de transfusion feto fetal en diferentes grados
Síndrome de Transfusión Feto-fetal
Es una seria complicación que afecta al 10-15% de los embarazos gemelares monocoriales.
las anastomosis vasculares presentes en el 98% de las placentas de gemelos monocoriales juegan un rol muy importante.
La presencia de comunicaciones arterio-venosas unidireccionales determina que el síndrome se desarrolle en el 78% de los casos.
SINDROME DE TRANSFUSION FETO FETAL
• ANASTOMOSIS VASCULARES AA VV SUPERFICIALES Y PROFUNDAS
• POR INTERCAMBIO NO BALANCEADO A TRAVES DE ESTAS ANASTOMOSIS
El síndrome de transfusión feto-fetal se manifiesta cuando
predominan las comunicaciones arteriovenosas y las
circulaciones se descompensan.
Mortalidad y Morbilidad
La mortalidad perinatal de gemelos afectos de transfusión Feto Fetal es del 80%
La muerte intra útero de un Feto en gestaciones monocoriónicas (4 al 25%) es significativamente más alta que el las dicoriónicas.
EL 30% de los gemelos supervivientes presentan secuelas neurológicas por fenómenos hipóxico isquémicos ( y mortalidad perinatal del 25% del gemelo superviviente).
XIX Congreso español de Medicina Perinatal Octubre-2003
Fisiopatología
Implantación placentaria genera un desbalance hemodinámico que se traduce en una discordancia en el desarrollo fetal y en la cantidad de líquido amniótico entre ambos gemelos. En evolución espontánea, la mortalidad perinatal de este síndrome de aproximadamente 80%
XIX Congreso español de Medicina Perinatal octubre,
2003
Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología, V. 68, n.6 Santiago 2003
LIQUIDO AMNIOTICO
flujo crónico unidireccional desde el feto
donante al receptor,
el donante presenta signos de
hipovolemia, con restricción en el flujo
Doppler de la arteria umbilical y desarrolla
oliguria y oligoamnios hasta presentar
ahidramnios en lo que se conoce como
secuencia “Stuck Twin”.
TRANSFUNDIDO
TRANSFUSOR
STFF
”. El recipiente por su parte presenta
signos de hipervolemia como son la
poliuria y el polihidramnios y
finalmente fallo cardiaco con
alteración del Doppler en el ductus
venoso y finalmente hidrops fetal.
Para determinarla gravedad del
síndrome de transfusión feto-
fetal se utiliza la clasificación por
estadios propuesta por Quintero
y su grupo
Síndrome de STT. Estadios de Quintero
I.- Donador oligoamnios severo: BVM<2 cm
Receptor polidramnios: BVM> 8 cm
II Oligo-poli+ausencia de vejiga en el dador
III.- Oligo / poli+Doppler anormaL
IV.- Oligo / poli+feto hidópico
V.- 1 feto muerto
SIDROME TRANSFUSIÓN FETO – FETO
(GEMELOS MONOCORIALES)
M. HABLI , et al. Prevalence and progression of recipient-twin cardiomyopathy in early-stage twin–twin
transfusion syndrome Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 63–68.
ETAPAS ECOGRAFICAS
• Etapa I
• Oligohidramnios en el saco del donante y un MVP de 2 cm. La vejiga del feto donante todavía se puede ver.
• Polihidramnios.
Etapa II.
• la vejiga del gemelo donante ya no se ve durante la evaluación de ultrasonido.
Etapa III.
• Doppler: estudio cuidadoso del flujo de sangre en el cordón umbilical y en el ducto venoso del feto.
• Cordón umbilical, el flujo diastólico, puede no existir o estar invertido (gemelo donante).
• Ducto venoso, el flujo diastólico puede no existir o estar invertido(gemelo receptor )debido a insuficiencia cardíaca prematura.
Etapa IV. Uno o los dos fotss muestran signos de hidropesía.
• Edema del cuero cabelludo.
• Ascitis.
• Derrames pleurales.
• Derrame pericardio.
Estos resultados son prueba de insuficiencia cardíaca y por lo general se ven en el gemelo receptor.
Etapa V. Uno o los dos bebés han muerto.
El estadio de gravedad del síndrome de transfusión feto-
fetal y de restricción selectiva del crecimiento intrauterino
se basa en los hallazgos Doppler de las arterias umbilicales
o ductos venosos de ambos gemelos. Los embarazos
monocoriales tienen mayor riesgo de una alteración
estructural.
Síndrome Acardio (TRAP)
VASCULARES • SECUENCIA DE
PERFUSION ARTERIAL REVERSA EN LOS GEMELOS.
Síndrome Acardio (TRAP) (Twin Reverse Arterial Perfusion sequence)
Es la situación más extrema que combina malformación grave y problemas de transfusión feto-fetal.
(Se presenta aprox. El 1% de las gestaciones monocoriales
Se presenta en un 1%
aproximadamente de los
gemelos monocoriales, por
tanto presenta una
prevalencia de 1 en
20.000 embarazos y se
diagnostica por la
presencia de un feto
malformado, acardio y
frecuentemente acéfalo,
con un co-gemelo normal.
Secuencia TRAP
se desarrolla y crece
debido a una
alteración en la
perfusión vascular
normal y el desarrollo
de una anastomosis
umbilical arterio-
arterial con el
donante o gemelo
bombeador
El feto acardio
Romel
Fisiopatología (Twin Reverse Arterial Perfusion sequence)
El gemelo acardio recibe sangre poco
oxigenada a través de la arteria umbilical.
La cabeza y el tronco reciben sangre no
oxigenada.
Romel
Romel Romel
Romel
Romel
Romel
Romel
tratamiento prenatal
consiste en la oclusión
del flujo sanguíneo del
feto arcadio mediante
coagulación bipolar del
cordón umbilical guiada
por ecografía o la
coagulación con láser
de los vasos del cordón
umbilical dentro del
abdomen del feto
arcadio
Tratamiento prenatal
Romel
Zona de separación Lasse
Síndrome de Embolización Feto-Fetal (DEG)
Es consecuencia del síndrome de transfusión feto-fetal. Ocurre luego de la muerte de uno de los fetos y puede producir alteraciones renales, hepáticas o cerebrales en el feto superviviente
Fisiopatología Los cambios degenerativos en los órganos involucrados se deben a la exanguino-transfusión aguda del gemelo superviviente al gemelo muerto en útero.
Secuelas Cerebrales más frecuentes en SEG
• Ventriculomegalia
• Quistes porencefálicos
• Atrofia cerebral difusa
• Microcefalia
A nivel gastrointestinal
Infartos hepáticos y esplénicos
Atresias intestinales, etc.
GRACIAS
• DR. ROMEL FLORES VIRGILIO