GESTACION GEMELARHOSPITAL DE MERIDA

SES

EPIDEMIOLOGIA

● PREVALENCIA INCREMENTADA EN LOS ULTIMOS AÑOS POR EL AUMENTO DE

LA EDAD MATERNA Y DE LAS TRAS.

● UN 34% DE TRATAMIENTOS DE FERTILIDAD TERMINAN CON UN EMBARAZO

GEMELAR.

● TASA ESPONTÁNEA: 1-2%

● INCIDENCIA REAL: 3-4%

● PREVALENCIA VARIABLE EN DICIGÓTICO: (TRA, edad,Hª familiar, obesidad)

●

● CONSTANTE EN MONOCIGÓTICOS: 1/250 . ( TRAS X 2-3)

CONSECUENCIAS

SOCIOSANITARIAS

● ES UN CUADRO MEDICO-OBSTETRICO DE ALTO RIESGO

controles diferentes a la gestación única.

● LA PROBLEMATICA QUE GENERA TIENE UN DEPENDENCIA

DIRECTA CON LA CORIONICIDAD, determinante del control

gestacional y del resultado perinatal.

● LOS COSTES derivan de las complicaciones que producen, la

principal es LA PREMATURIDAD.

● ES LA SITUACION OBSTETRICA QUE CONSUME

MAS RECURSOS SANITARIOS.

COMPLICACIONES FETALES

● PREMATURIDAD (7-10 VECES MÁS FRECUENTE QUE EN ÚNICOS)

● ANOMALIAS DE PRESENTACION

● RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO

● AUMENTO DE ANOMALIAS CONGENITAS

● COMPLICACIONES PROPIAS DE LOS

MONOCORIALES

COMPLICACIONES MATERNAS● hemorragia postparto

● abruptio placentae y placenta previa.

● preeclampsia ( x3): profilaxis AAS

● anemia e hiperemesis.

● discreto aumento DGT ( edad > 35 años en 40%)

● colestasis intrahepática (x2) e higado graso.

● riesgo de hospitalización ( x6)

● riesgo de enf tromboembólica ( HBPM profiláctica)

● riesgo de sobrecarga hídrica en tratamiento APP

● ( edemas, oliguria) , con riesgo de EAP.

● LA MORTALIDAD MATERNA ES 2,5 VECES MAYOR.

IMPLICACIONES PRONÓSTICAS

ASPECTOS PRACTICOS DEL

CONTROL DE LA GESTACION

GEMELAR EN FUNCION DE LA

CORIONICIDAD

CLASIFICACIÓN

● 2/3 DICIGÓTICOS: 100% bicoriales biamnióticos

● 1/3 MONOCIGÓTICOS:

● 70-75% monocoriales

● 25-30% bicoriales biamnióticos

MONOCORIALES: 99% biamnióticos

● 1% monoamnióticos

● < 1% siameses

MONOCIGÓTICOS

MONOCIGÓTICOS

IMPORTANCIA DEL DIAGNOSTICO DE

CORIONICIDAD EN PRIMER TRIMESTRE

● CONDICIONA EL PRONOSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA

GESTACION.

● SON ENTIDADES CLÍNICAS COMPLETAMENTE

DIFERENTES que comparten algunos riesgos maternos y

obstétricos.

● LOS PROTOCOLOS DEBEN SER DIFERENTES:

● Riesgo de aneuploidias y calculo de cribado diferente.

● Influye en procedimientos invasivos diagnósticos

● Es un diagnostico imprescindible si se realiza finalización selectiva

ECOGRAFIA DEL PRIMER TRIMESTRE.

OBJETIVOS

● DATACIÓN DE GESTACIÓN. VIABILIDAD Y NUMERO DE FETOS

● OBJETIVAR LA CORIONICIDAD : TIPO DE PLACENTACIÓN.

● DETERMINA EL RIESGO DE COMPLICACIONES GESTACIONALES

● su diagnóstico es ecográfico, aunque su confirmación es anatomopatológica.

● SI EXISTEN DUDAS LA GESTACIÓN SERÁ CONTROLADA COMO MC

● ( LA ZIGOSIDAD hace referencia a la identidad genética de los gemelos, solo

puede ser determinada por el estudio de ADN). DETERMINA EL RIESGO DE

ENF. GENÉTICA.

● REALIZAR SCREENING DE CROMOSOMOPATIAS

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE

CORIONICIDAD(HASTA SEMANA 15,SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD CERCANA 100%)

MONOCORIAL

<11 S: 2 SACOS AMNIÓTICOS

2 VESÍCULAS VITELINAS

1 ESPACIO EXTRACELÓMICO

11-15 S: SIGNO T

> 15 S:

BICORIAL

< 11S: 2 SACOS AMNIÓTICOS

2 VESÍC. VITELINAS

2 CORION ENVOLVENTE

11-15 S: SIGNO LAMBDA

> 15 S: SEXO DISCORDANTE

GESTACIÓN < 11S

MONOCORIAL BICORIAL

DETERMINAR CORIONICIDAD

LA GESTACION BICORIAL SE DISTINGUE FACILMENTE POR LA

PRESENCIA DEL “ SIGNO LAMBDA”

(VPP MUY ELEVADO)

LAS GESTACIONES MONOCORIALES SE IDENTIFICAN

POR EL SIGNO DE LA “T”

monocorial

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO

bicorial

EL GROSOR DEL TABIQUE > 2 MM SUGIERE

GESTACIÓN BICORIAL

SEGUIMIENTO CRL> 10%

● INCREMENTA EL RIESGO DE RESULTADO PERINATAL

ADVERSO, TANTO EN MC COM BC.

● BICORIALES:

● Cribado habitual, si bajo riesgo, sonograma genético. si persiste bajo riesgo,

UNA DISCORDANCIA AISLADA DE CRL NO SE CONSIDERA

INDICACIÓN DE PROCEDIMIENTO INVASIVO.

● ECOCARDIO Y ECO MORFOLÓGICA PRECOZ( 16 S) EN FETO PEQUEÑO

● MONOCORIALES:

● NO ES APLICABLE SONOGRAMA GENÉTICO de primer trimestre, por

marcadores hemodinámicos secundarios a anastomosis vasculares.

● ECOCARDIO Y ECO MORFOLÓGICA PRECOZ(16 S)

SCREENING DE

CROMOSOMOPATIAS

Debido a que la gemelaridad aumenta con la edad al igual que

el riesgo de cromosomopatía, LA PROPORCIÓN DE

EMBARAZOS GEMELARES CON CROMOSOMOPATIA ES

MAYOR QUE EN EMBARAZOS UNICOS.

Las mujeres que recurren a las tras tienen una edad mayor, por lo

que EL CRIBADO DE ANEUPLOIDIAS TIENE UNA

SIGNIFICACION ESPECIAL EN GESTACIONES

GEMELARES

SCREENING DE

CROMOSOMOPATIAS

EL CRIBADO DE ELECCIÓN ES EL TEST COMBINADO DE

PRIMER TRIMESTRE , COMO EN GESTACIONES ÚNICAS,

SIENDO UN CRIBADO EFECTIVO.

(NO ES VÁLIDO PARA GESTACIONES MÚLTIPLES DE ORDEN >2.)

EL SCREENING MEDIANTE LA BIOQUIMICA DEL 2º TRIMESTRE tiene baja tasa de detección(65%), mayor tasa de fp(10%) diagnostico tardío

y la gran desventaja de no distinguir el feto afecto del sano.

SCREENING DE

CROMOSOMOPATIAS

● DICIGÓTICOS:

● El riesgo de anomalía cromosómica para cada feto es el

mismo que en embarazos únicos,por tanto LA PROBABILIDAD

DE AFECTACION FETAL ES EL DOBLE QUE EN UN

EMBARAZO UNICO.

● MONOCIGÓTICOS:

● El riesgo de que una anomalía cromosómica afecte a ambos

fetos ES EL MISMO QUE EN LOS EMBARAZOS UNICOS.

SCREENING DE

CROMOSOMOPATIAS

DICIGÓTICOS:

La tasa de detección (90%) y tasa de falsos positivos ( 3% por feto, 6% por embarazo) es

similar al de gestaciones únicas

El riesgo es diferente para cada feto según la diferencia en la medida de la TN y tendrán

riesgos calculados independientes.

RIESGO INDIVIDUAL PARA CADA FETO.

MONOCIGOTICOS:

La tasa de falsos positivos es del 8% por feto y 13% por embarazo, mayor que en

dicigóticos debido a aumento de TN como signo precoz de STFF.

Podemos usar la media de ambas translucencias o usar la mayor.

RIESGO ÚNICO PARA LOS DOS FETOS.

PRUEBAS INVASIVASfuente: hospital clinic

PRUEBAS INVASIVAS

● MISMAS INDICACIONES QUE EN ÚNICOS.

● PARA LA BVC LA TASA DE RIESGO DE PÉRDIDA FETAL

ES DEL1- 2%. ( 11-14 S.)

● En el 1-2% error diagnóstico, obtención de muestra de la misma placenta

o a contaminación cruzada: HACER AMNIOCENTESIS.

● PARA LA AMNIOCENTESIS LA TASA DE PERDIDA

FETAL ES IGUALMENTE UN 1- 2%. ( 15-16 s)

● En bicoriales punción de los dos sacos, en monocoriales solo una punción,

excepto en discordancia anatómica, de crecimiento o corionicidad dudosa.

AMNIOCENTESIS

● SE DESACONSEJA la práctica de una única punción atravesando la

membrana interfetal en bicoriales y se contraindica en monocoriales, por el

RIESGO DE SEPTOSTOMÍA.

● SE RECOMIENDA DIFERIR amniocentesis en gestación

monocorial hasta cirugia si signos precoces de stff o en malformación

discordante. la amniocentesis previa a cirugía puede ocasionar

despegamiento amniótico que dificulte la entrada del fetoscopio.

DNA FETAL LIBRE EN SANGRE

MATERNA

● NO HAY ESTUDIOS SUFICIENTES PARA

OFRECER EL TEST EN GESTACIÓN GEMELAR

● BICORIALES:

● Los estudios sugieren MENOR TASA DE DETECCIÓN que en

gestaciones únicas y mayor tasa de resultados no informativos.

● MONOCORIALES:

● La precisión diagnóstica parece ser SIMILAR a gestaciones

únicas

ANOMALIAS ECOGRÁFICAS

● EN BC EL RIESGO DE ANOMALÍA ESTRUCTURAL ES SIMILAR AL

DE GESTACIONES UNICAS: 2-3%

● EN MC ES EL DOBLE O EL TRIPLE: 6%

● LA ECOGRAFIA MORFOLÓGICA debe realizarse entre las semanas 18 y

23, como en gestaciones única. El sonograma genético de 2º trimestre

puede aplicarse en gemelares sin cribado previo.

MALFORMACIONES MÁS COMUNES EN

GEMELOS QUE EN FETOS ÚNICOS

● DEFECTOS DE TUBO NEURAL

● HIDROCEFALIA

● CARDIOPATIAS

● ATRESIA DE ESÓFAGO Y ANORRECTAL

● MALFORMACIONES GENITALES

● MALFORMACIONES DEL TRACTO

GENITOURINARIO

REDUCCIÓN FETAL SELECTIVA

● INDICACIONES: REDUCCIÓN EMBRIONARIA ELECTIVA en gestación triple

o superior ( a partir 11 s) Y FETAL SELECTIVA en malformación o aneuploidia

discordante.

● SE SOCIA A UN AUMENTO DE TASA DE ABORTOS Y APPprovocado por la secrección de productos de degradación tisular del feto muerto.

● DEBE REALIZARSE PREFERENTEMENTE ANTES DE LAS

16 SEMANAS.

● EN EDADES GESTACIONALES MAYORES SE OFRECERÁ

DIFERIR LA INTERRUPCIÓN AL TERCER TRIMESTREpara disminuir los riesgos de pérdida fetal y prematuridad extrema del feto sano

GESTACIÓN GEMELAR.

SEGUIMIENTO GESTACIONALGESTACIÓN DCMENSUAL HASTA 28

Cada 2-3 s 28-36 s. ( L.C. MENSUAL >16)

semanal>36

ECOGRAFÍA:

● 11-14 S

● ANATÓMICA 20-22 S

● 28 (biometrías) doppler?

● 32-34 s. ( biometrías)

● 36-37 s( biometrías)

● FINALIZACIÓN 39 S.

GESTACIÓN MCQUINCENAL TODA LA GESTACIÓN

semanal >35 S. (L.C. MENSUAL>16)

(QUINCENAL DESPISTAJE STFF)

ECOGRAFÍA:

● 11-14 s

● Ecocardio precoz 15-16 s

● Anatómica 20-22 s + ecocardio

● 26 s: biometrías y doppler.

● Doppler bisemanal hasta semana 34-36.

● FINALIZACIÓN 37 S.

COMPLICACIONES COMUNES

● Prematuridad

● Muerte de un gemelo

● CIR selectivo

La medición de la LC por eco vaginal es el método de elección para el cribado

de gestantes asintomáticas. la mayor utilidad de la LC es su VALOR

PREDICTIVO NEGATIVO.

● SE ACEPTAN COMO PUNTOS DE CORTE POR DEBAJO DE LOS CUALES

AUMENTA EL RIESGO DE PP:

● EG< 20 SEMANS: LC<25 MM

● EG 23-30 SEMANAS, LC 20-10 MM

● EG> 30 SEMANAS, LC< 10 MM

● NO EXISTE EVIDENCIA de que el reposo, el cerclaje ( no

recomendado) o la progesterona disminuyan el riesgo en gestación

gemelar.

PREDICCIÓN Y PREVENCIÓN DE

PREMATURIDAD.

PESARIO CERVICAL

ESTUDIO CLINICO PROSPECTIVO, ALEATORIZADO,

MULTICÉNTRICO: AJOG ( FEBRERO 2016):

REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE LOS PARTOS

ESPONTÁNEOS PRETÉRMINO EN GESTACIONES

GEMELARES CON CÉRVIX CORTO ECOGRÁFICO.

MUERTE INTRAÚTERO DE UN

GEMELO

● EN PRIMER TRIMESTRE,si no se identifica embrión en el

saco, el cribado bioquímico no se ve alterado. si se identifica

embrión realizar sólo cribado ecográfico.

● Los resultados y el tipo de actuación variarán según

corionicidad y edad gestacional

● LOS RIESGOS PRINCIPALES A LOS QUE SE ENFRENTA EL

COGEMELO SON LA MUERTE, LA PREMATURIDAD Y

LAS SECUELAS NEUROLÓGICAS

MUERTE INTRAÚTERO DE UN

GEMELO

● EL RIESGO DE MUERTE INTRÁÚTERO TRAS LA MUERTE DE

UN GEMELO ES SEIS VECES SUPERIOR ENTRE LOS GEMELOS

MONOCORIALES QUE ENTRE LOS BICORIALES.

● EL RIESGO DE PARTO PREMATURO ES del 68% en mc y del 57%

en bicoriales ( sin diferencias estadisticamente significativas)

● EL RIESGO DE SECUELAS NEUROLÓGICAS ES DEL30% EN MC

Y DEL 3% EN BC.

●

●

MUERTE ESPONTÁNEA EN

GEMELAR MONOCORIALPaso masivo de sangre del feto superviviente al

circuito de baja resistencia a través de

anastomosis vasculares: LEUCOMALACIA PV

MANEJO CLINICO

(MONOCORIALES)● MUERTE FETAL INMEDIATA ( < 24 H)

● EDAD GETACIONAL>32-34 S: se valorará la EXTRACCIÓN

FETAL INMEDIATA

● EDAD GESTACIONAL<32 S: consultar con centro terciario para

valorar conducta activa.

● MUERTE FETAL DESCONOCIDA

● EDAD GESTACIONAL >32-34 S: manejo individualizado en

función del pronóstico neurológico ( ofrecer RM) y del antecedente

o no de técnica invasiva previa.

● EDAD GESTACIONAL< 32 S: tendencia a CONDUCTA

EXPECTANTE( doppler, bienestar fetal, coagulación materna).

●

MANEJO CLINICO (BICORIALES)

● LA TENDENCIA GENERALIZADA ES LA ACTITUD

CONSERVADORA

● SE RECOMIENDAN CONTROLES SEMANALES

● FINALIZACIÓN SOBRE LAS 37 S.

● EL PARTO VAGINAL NO ESTÁ CONTRAINDICADO,

CESÁREA SÓLO POR INDICACIÓN OBSTÉTRICA.

● SE RECOMIENDA LA NECROPSIA DEL GEMELO

MUERTO Y EL ESTUDIO A.P. DE LA PLACENTA.

CIR SELECTIVO BICORIAL

● PESO FETAL < DEL P10 EN ALGUNO DE LOS FETOS.

● SE CONSIDERA CRECIMIENTO DISCORDANTE UNA

DIFERENCIA > 25%.

● UNA DISCORDANCIA PONDERAL >25% ES FACTOR

INDEPENDIENTE DE MAL PRONÓSTICO, AUNQUE EL PESO DEL

MENOR SEA > DEL P10.

● MISMOS PARÁMETROS DOPPLER que en únicos para definir

gravedad.

● intervalo de exploraciones similar.

● NO ES APLICABLE EL IP DE ARTERIAS UTERINAS en gestación

gemelar.

● TABLAS DE CRECIMIENTO ESPECÍFICAS?

CIR SELECTIVO BC.

FINALIZACIÓN GESTACIÓN

● FETO PEG/ CIR I :FINALIZACIÓN 37 S.

● POSIBLE PARTO VAGINAL

● CIR II ( INSUFICIENCIA PLACENTARIA LEVE) : FINALIZACIÓN 34

CESÁREA

● CIR III ( INSUFICIENCIA PLACENTARIA GRAVE): FINALIZACIÓN 30

CESÁREA

● CIR IV ( SIGNOS DE GRAVEDAD): FINALIZACIÓN 28 S

● CESÁREA. ( CONSENSO PADRES Y NEONATÓLOGOS.)

CIR SELECTIVO MONOCORIAL

● PFE< P10 UNO DE LOS FETOS ( OTROS P5)

● DIFERENCIA PESO FETAL >25 %

● DISCORDANCIA DE TERRITORIOS PLACENTARIOS

Y ANASTOMOSIS VASCULARES

● EL TERRITORIO PLACENTARIO INDIVIDUAL ( TPI) REQUERIDO PARA SOBREVIVIR ES DEL

10-15%.

● TRES TIPOS, según DOPPLER

● TIPO I: DOPPLER NORMAL EN AU

● TIPO II: AFTD-FR EN AU PERSISTENTE,

● TIPO III: AFTD-FR INTERMITENTE EN AU

CIR SELECTIVO MC. MANEJO CLINICO

● FETO CIR: RIESGO DE MUERTE Y SECUELAS NEUROLÓGICAS PARA FETO

SANO DEL 25-45% RESPECTIVAMENTE SI MUERTE ( INCLUSO EN AUSENCIA DE

MUERTE)

● TIPO I:

● CONDUCTA EXPECTANTE Y control semanal de bienestar fetal. finalizar según

evolución

● TIPO II:

● DETERIORO HEMODINÁMICO PROGRESIVO

● Control semanal de bienestar fetal

● < 28 S Y ALTERACIONES CRÍTICAS: PLANTEAR OCLUSIÓN DE CORDON O

LÁSER DE ANASTOMOSIS

● > 28 S: FINALIZACIÓN

● TIPO III:

● CONDUCTA EXPECTANTE con FINALIZACIÓN ELECTIVA EN SEMANA 30-32.

Conductas terapéuticas más agresivas no mejoran resultados perinatales.

GESTACIÓN MONOCORIAL

MONOAMNIÓTICAEL MANEJO DEL EMBARAZO ES EL MISMO QUE EN LOS

MONOCORIALES BIAMNIÓTICOS.

EL PARTO SE RECOMIENDA EN SEMANA 32 POR CESÁREA ELECTIVA.

LA TASA DE MORTALIDAD EN SEMANA 30-32 ES DEL 6%

EN SEMANA 33-35 DEL 11%

ENTRE LAS SEMANAS 36-38 SUBE AL 22%

PROLONGACIÓN DE LA GESTACIÓN

DESPUÉS DEL PARTO DEL PRIMER GEMELO

● ES ACEPTABLE INDIVIDUALIZAR LA POSIBILIDAD DE UN PARTO

DIFERIDO CUANDO EL PARTO DEL PRIMER GEMELO SE

PRODUCE EN ÉPOCAS PREVIABLES O DE PREMATURIDAD

EXTREMA.

● ES PREFERIBLE EN BICORIALES, PERO LA GESTACIÓN MC NO

ES CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA.

● DESCARTAR CORIOAMNIONITIS

● LIGAR Y SECCIONAR CORDÓN LO MÁS ALTO POSIBLE

● DEJAR PLACENTA “ IN SITU”

● ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS DE AMPLIO ESPECTRO

CONCLUSIONES● IMPRESCINDIBLE DX DE CORIONICIDAD EN PRIMER TRIMESTRE.

● DATAR GESTACIÓN CON CRL MAYOR

● DISCORDANCIA CRL> 10MM: MAL PRONÓSTICO

● TEST COMBINADO DE ELECCIÓN EN CRIBADO DE ANEUPLOIDÍAS

● PROCEDIMIENTOS INVASIVOS: UNA O DOS MUESTRAS SEGÚN CORIONICIDAD

● MAYOR RIESGO DE COMPLICACIONES EN MONOCORIALES, CONTROLES

CADA DOS SEMANAS DESDE EL INICIO.

● SI CORIONICIDAD DUDOSA CONTROL COMO MONOCORIAL.

● RIESGO IMPORTANTE DE SECUELAS NEUROLÓGICAS EN MONOCORIALES

TRÁS LA MUERTE DEL COGEMELO.

● MAYOR RIESGO DE PREECLAMPSIA MATERNA.

● IP EN ARTERIAS UTERINAS NO APLICABLE EN GEMELARES.

● RIESGO IMPORTANTE DE PREMATURIDAD. LA PG NO HA DEMOSTRADO

UTILIDAD, SI EL PESARIO CERVICAL.

● PARTO: MAYOR RIESGO 2º GEMELO. NO EVIDENCIA SOBRE MEJOR VIA DE

PARTO.

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MUCHAS GRACIAS