evaluación del desempeño de los sistemas de salud

Evaluación del desempeño de los Sistemas de SaludJosé RualesAsesor Regional en Sistemas de SaludOPS/OMS

III Curso InternacionalDesarrollo de Sistemas de Salud

Nicaragua, agosto-septiembre 2007


Nicaaragua, agosto-septiembre 2007

Contenido

• Sistema de salud• Desempeño del sistema de

salud• Dimensiones del desempeño• Propuestas de Organizaciones

y Países• Indicadores “trazadores”



Funciones y Objetivos del Sistema de Salud

Sistema de Salud

Valores

Necesidades

Recursos

RectoríaFinanciamient

o Aseguramiento

Provision

Mantener y Mejorar la Salud

Acceso – Calidad - Eficiencia

Proteger de los riesgos financieros

Satisfacción de expectativas

Participación - Equidad



Conceptos• Sistema de salud

– Todas las acciones cuyo objetivo primario es mantener o mejorar la salud

• Atención a las personas y al entorno• Promover, proteger o recuperar• Reducir o compensar la incapacidad• Pública, estatanal, no estatal o privada

• Objetivos– Mejoramiento de la salud de la población

• Mantener, recuperar, CVRS, paliativa– Respuesta a las expectativas de las personas

• Dignidad, autonomía, confidencialidad– Provisión de protección financiera

• frente a riesgos y consecuencias de enfermar

• Desempeño– Medida en la cual el sistema de salud cumple sus objetivos



Límites del Sistema de Salud

Servicios médicos personales

Servicios médicos no personales

Acción Intersectorial

Otros Factores

SALUD

CO

BER

TU

RA

CO

BER

TU

RA



Atribución causal del sistema de salud vs otros factores y sectores

• Medición de indicadores parciales de metas que incorporan relaciones causales, bajo control del SS o MSP y limitado a determinantes de salud bien definidos.– Mortalidad infantil general (por

capacidad de control de programas de vacunación) y no la Mortalidad específica por desnutrición

• Separar el concepto de medición del resultado de la atribución causal, del sistema de salud o sus factores determinantes.– La mortalidad infantil en general, los

cambios y las causas: Análisis multivariado de la contribución del SS o MSP y de otros factores determinates posibles.



Evaluación del desempeño de los sistemas de salud

• Poderoso instrumento de monitoreo de las políticas de reforma de los SS

• No existe consenso sobre la definición de desempeño de los SS

(Celia Almeida, 2005)



• ?Cómo medir el desempeño de los SS y montar sistemas efectivos de gestión del desempeño

•

• impulsar cambios de comportamiento que posibiliten mejores resultados en los SS?



Desempeño de Sistema de Salud

La medida del grado de alcance de los objetivos y del cumplimiento de metas de un determinado sistema de salud.

(Hurst & Jee-Hughes,2001)



Evaluación del desempeño de los sistemas de salud: Qué evaluar?

• La medición del logro de metas

• La medición de los recursos del sistema de salud y los que no son del sistema de salud utilizados para lograr estos resultados

• El cálculo de la eficiencia con la cual los recursos se utilizan para lograr estos resultados

• La evaluación de la forma en que las funciones observadas del sistema influyen en los niveles del logro y la eficiencia

• El diseño y ejecución de políticas para mejorar el logro y la eficiencia



Evaluación del desempeño de los SS

• Decisión política de impulsar el SS en una determinada dirección (Ej.; Garantía del derecho a la salud, reducción de la pobreza) es condición previa y determinante del inicio del proceso.

• Importa dimensionar “donde se quiere llegar” y no la diferencia entre “lo que se hizo” y “lo que se podría haber hecho”.

Hurst & Jee-Hughes, 2001



Evaluación del desempeño de SS

• La construcción metodológica de la evaluación requiere de un marco conceptual– Definición de objetivos y metas – Valores y principios que rigen los SS– Especificación de las dimensiones que

serán evaluadas, medidas o indicadores

(Celia Almeida, 2005)



• Fin del capítulo 1



Temas de evaluación del desempeño de los sistemas de salud

RE

CU

RS

OS

PR

OD

UC

TO

S

FIN

ALE

S

FUN

CIO

NES

PR

OD

UC

TO

S IN

TE

RM

ED

IOS



Recursos

– Humanos– Infraestructura,

Tecnología– Financieros– Medicamentos e

Insumos– Sistemas de

información



Funciones de sistema de salud

RectoríaFinanciamien

to Aseguramiento

Provision



Dimensiones de la función rectorade la autoridad sanitaria

Rectoría

Modulación del Financiamiento

Conducción

Desempeño de las FESP

Regulación

Armonización de la Provisión

Vigilancia del Aseguramiento



Productos Intermedios 1– Acceso, (Se obtienen los servicios que

necesitan en el lugar y tiempo adecuado?)

– Eficacia (Qué tan bien funcional los servicios y cómo afectan a la salud?)

– Pertinencia (La prestación del servicio es relevante a las necesidades y está basada en el estándar establecido?)

– Sostenibilidad (Capacidad de mantener disponibles los recursos e infraestructura, de ser innovadores y responder a las necesidades que puedan surgir)



Productos Intermedios 2

– Competencia (prestadores con conocimientos y aptitudes apropiados a la atención que proporcionan)

– Aceptabilidad (Cuán eficientes son los sistemas frente a las expectativas de los ciudadanos?)

– Eficiencia (Capacidad de lograr mejores resultados a más bajo costo)



Productos Finales (Resultados) y Metas sociales finales

• Salud– Morbilidad, frecuencia, ocurrencia– Mortalidad, Esperanza de vida– Discapacidad, calidad de vida

• Grado de respuesta– Respeto a las personas (Dignidad, autonomía,

confidencialidad)– Atención Inmediata– Calidad de los servicios– Acceso a redes de apoyo social (Protección Social)

• Financiamiento justo– Protección financiera



Resultados en salud• Cambios en el estado de salud

derivados de la atención en salud o de las actividades del sistema de salud

– Medidas del estado de salud relacionadas con cuidado médico adecuado y oportuno

– Medidas del proceso de atención correlacionada con buenos resultados

• Mortalidad evitable• Mortalidad infantil• Bajo peso al nacer• Cobertura de vacunación• Cobertura de Pap test



Capacidad de respuesta

• Capacidad de respuesta a la necesidades

– Satisfacción– Aceptabiloidad– Experiencia del paciente

• Autonomía y conficencialidad• Acceso a redes de apoyo• Continuidad, comunicación, información• Tiempos de espera• Privacidad, selección del proveedor• Cirugías canceladas, altas demoradas



• Fin del capítulo 2...

Bienvenido al Sistema de Salud

Entre por aquí



Modelos de análisis del desempeño de SSOMS (IMS 2000)• Componentes de la evaluación:

– Mejora de la salud– Respuesta a las expectativas– Justicia en la contribución financiera

• Informe causó impacto y reacción mundial:

• Fragilidad teórica y metodológica• Mala calidad de indicadores• Falta de claridad en técnicas, fuentes y

análisis de la información• Falta de transparencia en la conducción

del proceso de evaluación(Celia Almeida, 2005)



Evaluación de desempeño SS, OPS 2001 Estado de Salud

Condiciones de Salud Función Humana Bienestar Muerte

Determinantes de la saludComportamientos

en saludCondiciones de vida

y de trabajoRecursos

personalesFactores

ambientales

Sistema de servicios de saludRectoría

(Formulación de políticas, regulación,

FESP)

FinanciamientoDistribución y

equidad; exclusión o inclusión)

Aseguramiento(Grado de cobertura por un

conjunto de prestaciones para diferentes grupos de la población)

Prestación de servicios de saludAtención clínica, atención preventiva, atención de largo plazo)

Accesibilidad, efectividad y calidad (Seguridad, aceptabilidad, continuidad, competencia, eficacia) Eficiencia y sostenibilidad

Características de la comunidad y el sistema de salud (Recursos)

Características demográficas, recursos humanos, financieros y materiales. Productos del sistema de prestación de servicios



Objetivos intermedios

Dimensión Atributo Indicadores

Determinantes de las condiciones de salud

Anticipación Estilos de Vida, Condiciones de vida y Ambiente

Condiciones de salud Efectividad Morbilidad, discapacidad, mortalidad y natalidad

Desempeño del sistema de salud

AccesibilidadCalidadEficienciaSalud Financiera

RecursosTécnica, Interpersonal, aceptabilidadProductividad, eficienciaSuficiencia y equilibrios del gasto

Objetivos Finales

Mejorar las condiciones de salud

EVN, EVISA, supervivencia <5a, mortalidad adultos

Ofrecer un trato adecuado Trato digno, autonomía, confidencialidad, elección

Garantizar la protección financiera

Equidad en la contribución financiera, protección del sistema contra el empobrecimiento

México



Brasil

Dimensión Categoría de análisis

Determinantes de la salud AmbientalesSocioeconómicas y demográficasEstilos de vida y biológicos

Condiciones de salud Morbilidad, Estado funcionalBienestar, Mortalidad

Estructura del sistema de salud RectoríaFinanciamientoRecursos

Desempeño de los servicios de salud

Acceso, Aceptabilidad, Respeto a los derechos de las personas, Continuidad, Adecuación, Seguridad, Efectividad, Eficiencia

Modelos adoptados por algunos países



Canadá

Estado de SaludCondiciones de Salud Funciones

HumanasBienestar Muertes

Determinantes de la saludComportamientos

humanoCondiciones de vida

y de trabajoFactores

individuales/ personales

Factores ambientales

Desempeño del Sistema de serviciosCapacidad de

respuesta: accesibilidad y aceptabilidad

Procesos: Continuidad, adecuación, pertinencia, seguridad

Resultados, relacionados a intervenciones médicas o de salud: Efectividad y eficiencia

Características de la comunidad y el sistema de saludCaracterísticas demográficas: densidad, distribución etarea, etc.

Características del sistema de salud: Nivel de especialización, utilización, etc.



EEUU

Categoría Indicadores

Acceso Adultos menores de 65 aseguradosNiños aseguradosAdultos que consultaron un medico en últimos 2 años

Calidad Adultos > 50a con atención preventivaDiabéticos con atención preventivaNiños con esquema completo de vacunas

Uso de hospitales y costos potencialmente evitables

Hospitalizaciones por asma pediátricoPacientes domiciliarios con hospitalización

Vida saludable Mortalidad evitable por atención médicaMortalidad infantilMuertes por Ca de mama y cáncer colorectalAdultos menores de 65 a limitados en cualquier actividad debido a problemas físicos, mentales



Reino UnidoDimensión Indicadores

Mejora de la salud Muertes por causas(<64 y >.65), cáncer, enfermedades circulatorias, suicidio, accidentes, lesiones

Acceso equitativo Lista de espera para hospitalización, detección precoz de Ca, Número de médicos de familia

Provisión de atención médica efectiva y apropiada

Inmunización infantil, cirugía inapropiada, gestión de la atención aguda, retorno al hogar post ACV

Eficiencia Tiempo de estada, costo por unidad obstétrica, costo por unida de salud mental, prescripción de medicamentos genéricos

Experiencia del paciente y del profesional de salud

Espera de emergencia menor a 2h, cirugías canceladas, egresos retrasados, tiempo de referencias del GP

Resultados de la atención prestada Embarazos en menores de 18a, CPOD en <5a, reingreso, mortalidad neonatal e infantil, letalidad hospitalaria post IAC

Resultados de la atención prestada Supervivencia por Ca de seno, cervix, pulmonar, colon. Muerte hospitalaria pos cirugía



• Fin capitulo 3

EL FIN ESTA CERCA



TRAZADORES

1. Provisión de Servicios de Salud: Cobertura y Acceso



FUNCION: Provisión de Servicios de Salud

•Servicios de Salud Pública o Colectiva

– Prevención y control de enfermedades–Protección contra los riesgos ambientales–Prevención de lesiones–Promoción de conductas saludables y salud mental–Aseguramiento de la calidad y accesibilidad de los servicios de salud

•Servicios de Salud Individual o personal

–Prevención individual–Diagnóstico–Recuperación–Rehabilitación–Paliativa



Desafíos de los Servicios de Salud en las Américas

• El acceso a servicios de salud no está disponible para grandes segmentos de la población,

• La oferta de servicios de salud no siempre se ajusta a las expectativas, valores sociales y preferencias culturales,

• La prestación de servicios de salud, para algunos grupos de población, es de baja efectividad y calidad técnica.

• Existe fragmentación, duplicación, concentración urbana, débiles sistemas de información y referencia, con ineficiencia e inequidad de la oferta.



Necesidades, expectativas demandas y utilización de los servicios de salud por parte de las personas, las familias y la comunidad

Respuesta

Modelo deatención

Modelo deorganización &Gestión

Desafío

Otras variablessistémicasdeterminantesde los serviciosde salud

OFERTA

DEMANDA

AC

CES

O



Acceso integral

• Condiciones de cobertura efectiva,– Disponibilidad, – Eliminación de barreras, (Geográficas, culturales,

económicas y sociales)– Oportunidad (momento y tiempo)– Aceptabilidad (satisfacción y respeto)– Contacto y uso real (primer contacto u otro)– Servicios apropiados y efectivos (procedimientos y

niveles)• Ej. Atención Materna Neonatal: Anticoncepción, Atención

calificada del parto, Cuidados de emergencia obtétrica y neonatal

– En base a protección social



Protección Social - Acceso adecuado:

– Oportunidad– Calidad– Dignidad

– Independiente de la capacidad de pago

– Incluye •Cobertura de servicios de salud•Cobertura para toda la población•Solidaridad financiera



Barreras al acceso: desde la oferta

A la entradaA la entrada Contacto inicial:• Tiempo de Viaje•Medio de transporte•Distancia al servicio•Horarios de atención

Al interiorAl interior Obtención del servicio•Trámites para la cita•Tiempos de espera

A la salidaA la salida Continuidad•Fuente regular•HorariosFuente: Restrepo, JH, 2006



Barreras de acceso: desde la demanda

Predisposición •Demográficas:•Estructura social•Cultura, etnicidad y religión

Habilidad Dotaciones para demandar servicios:Ingresos o Seguro de Salud, Derecho

Necesidades Episodios de enfermedad o acciones preventivas, que a su juicio necesitan atención de salud:

Utilización Características propias de los recursos:•Tipo de servicio, Propósito, Concentración

Satisfacción Percepción de los proveedores:•Información, Actitud de los profesionales, Duración de la cita• Calidad de las salas de espera, Tamano de consultorios y habitaciones, Tiempos de espera•Curación / Solución

Fuente: Restrepo, JH, 2006



Factores que influyen el acceso

Provisión / Uso de

Servicios

Desarrollo Socioeconómico

Situación de salud Necesidades de salud y atención

Aspectos Socio- culturales

Aspectos geográficos, ambientales, viales

Recursos, organización, y gestión de los servicios

Protección social en salud

Políticas, planes y recursos relacionados con salud

Características Biológicas - Demográficas

Acceso cultural

Acceso geográfico

Acceso económico



Objetivo del sistema

• Mantener a la población sana



TRAZADORES

1. Cobertura y Acceso2. Prevención Individual y Colectiva



Prevención primaria y secundaria

• prevención primaria es el conjunto de medidas que se aplican en el manejo del proceso salud - enfermedad antes que el individuo se enferme. En otras palabras, son las acciones destinadas a prevenir la aparición de enfermedades.

• prevención secundaria corresponde a las acciones destinadas a la detección precoz de la enfermedad y su tratamiento oportuno.



Prevención individual y colectiva

• Acciones de prevención individual

• Acciones de prevención colectiva



TRAZADORES

1. Cobertura y Acceso2. Prevención Individual y Colectiva3. Mortalidad evitable



Objetivo del sistema

• Prolongar la vida



Mortalidad evitable

• La muerte es un hecho inevitable• La edad promedio de la

defunción varía en relación a las causas

• Muertes evitables: – Por la eliminación de un evento que

actúa como causa de muerte (causas evitables vs difíciles de evitar);

– por la tecnología disponible (efectividad);

– por comparación con población estándar (exceso de mortalidad).



TRAZADORES

1. Cobertura y Acceso2. Prevención Individual y Colectiva3. Mortalidad evitable 4. Calidad de Vida relacionada con

la salud



Objetivo del Sistema de Salud

• Prolongar la vida con calidad de vida

• Impacto de la salud percibida en la capacidad del individuo de llevar una vida satisfactoria– Enfermos crónicos– Discapacidad– Vejez



Calidad de Vida relacionada con la salud

• Percepción subjetiva, influenciada por el estado de salud actual, de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo

• Percepción que tiene el individuo de los efectos de una enfermedad o de un tratamiento, en diversos ámbitos de su vida; en especial, de las consecuencias que provoca sobre su bienestar físico, emocional y social.



Dimensiones de la CVRS

• Funcionamiento físico• Funcionamiento emocional• Funcionamiento cognitivo• Funcionamiento social• Rol funcional• Percepción de salud general y

bienestar• Proyectos futuros• Síntomas (específicos de la

enfermedad)



TRAZADORES

1. Cobertura y Acceso2. Prevención Individual y Colectiva3. Mortalidad evitable 4. Calidad de Vida relacionada con

la salud5. Calidad de la atención,

satisfacción



Objetivo del Sistema

• Evitar los daños• Resolver los problemas de salud• Satisfacer a la población



La Calidad

•Conjunto de características, atributos y especificaciones que poseen los bienes o servicios y que permiten clasificar a éstos en diversas categorías con respecto a la satisfacción de necesidades y expectativas de quienes adquieren estos bienes o servicios.



La calidad de la atención médica

•Es un atributo de la atención médica que se caracteriza por la relación entre los beneficios y los riesgos de los servicios ofrecidos, dentro de un marco de los valores socialmente aceptados.

A. Donabedian



Dimensiones de la calidad de la atención médica

•Calidad Técnica•Calidad Interpersonal•Aceptabilidad



Calidad Técnica

•Aplicación de la ciencia y la tecnología para la solución del problema de salud del paciente.

No calidad:

Mortalidad

Infecciones

Iatrogenia



Calidad Interpersonal

•Se expresa en la relación que se establece entre prestadores y receptores.

No solo los pacientes sino también sus familiares son “receptores No solo los pacientes sino también sus familiares son “receptores del servicio” y en Salud Pública toda la población lo es.del servicio” y en Salud Pública toda la población lo es.

•Espera

•Inclumplimiento

•Referencia

•Maltrato



TRAZADORES

1. Cobertura y Acceso2. Prevención Individual y Colectiva3. Mortalidad evitable 4. Calidad de Vida5. Calidad de la atención,

satisfacción6. Eficiencia



Objetivo del sistema de salud

• Eficiencia

– Capacidad de lograr mejores resultados a más bajo costo

– Consiste en la medición del grado en que se puede alcanzar un nivel determinado de efectividad con un costo mínimo de personal, de recursos y fondos.

– Expresa los resultados finales obtenidos en relación a los costos en términos de dinero, recursos y tiempo



¿Desempeño = Eficiencia?

• Grado que el sistema de salud efectúa la máxima contribución posible a las metas sociales definidas, dados los recursos disponibles (OMS 2000)

• Maximo?– Máximo que puede lograr el MSP con

los recursos de un año– El máximo que los niveles de recursos

observados (del sistema de salud y no salud) podrían haber producido si se hubiera seguido las políticas apropiadas



Eficiencia OECD

• Eficiencia micro económica– Comparación de la productividad del

sistema de salud vs algún estimado de la máxima productividad alcanzable con un nivel dado de recursos.

• Eficiencia macro económica– Examina cómo el cambio del nivel de

recursos podría acercar o alejar los resultados en salud y la capacidad de respuesta de las expextativas de la población de su nivel deseable, comparado con otros bienes y servicios



Eficiencia

• Un sistema de salud eficiente busca maximizar la calidad de la atención y sus resultados con los recursos comprometidos para la atención de salud.

• Causas de ineficiencia:– Sobre utilización– Intervenciones inapropiadas

(Ineficaces)– Duplicación– Desperdicio– Costos administrativos



• Fin del capítulo 3

José RualesAsesor Regional en Sistemas de

SaludOPS/OMS

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