evaluacion del crecimiento fetal.pptx

8/17/2019 Evaluacion del crecimiento fetal.pptx

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Evaluación del

crecimiento fetal.Retardo del crecimiento

intrauterino


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DEFINICIONES Y ETIOLOGÍA

Alrededor del 5-10% de las gestacionespresentan un feto con un crecimiento pordebajo de la normalidad, es decir, un pesofetal estimado (PFE) por debajo del percentil

10. No obstante, este grupo de fetos no eshomogneo e inclu!e esencialmente trestipos de fetos "ue corresponden adiferentes grupos etiol#gicos$


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• etos con un crecimiento intrauterino restringido (&'). on fetospe"ue*os con insufciencia pacentaria. Apro+imadamente lamitad de estos casos se asocian a preeclampsia pues los procesossiopatol#gicos placentarios son comunes para ambas patologas.

• etos pe"ue*os para la edad gestacional normales (/). on fetosconstituciona!ente pe"ue#os, representando el espectro

inferior de peso de fetos normales.• etos pe"ue*os para la edad gestacional anormales. on fetos

pe"ue*os por una condici#n patol#gica e$tr%nseca a a pacenta.

a tabla ' resume por grupos etiol#gicos las causas m2s frecuentes dealteraciones del crecimiento.


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I&PO'TANCIA CLÍNICA

/l primer grupo, el de fetos con CI', a pesar de "ue s#lo representaun 30-40% del total de fetos / ha recibido una considerableatenci#n en los ltimos a*os, pues esta condici#n es uno de losgrandes contribu!entes a los resutados perinataes ad(ersos.


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&ondiciona un au!ento de ries)o de p*rdida de bienestar +etaintraparto ! de acidosis !etab,ica, dos situacionesasociadas con el posterior desarrollo de encefalopatahip#+ica, par2lisis cerebral ! desarrollo psicomotor anormal.

/l &' es, adem2s, uno de los principales factores asociados ala morbilidad neonatal signicati6a, como la enterocoitisnecroti-ante o el sndrome de distr*s respiratorio, ! se hadescrito como el responsable de la mortalidad en el 50% delos fetos pretrmino ! en el 30% de los fetos a trmino.

7uchos factores de riesgo de &' son comunes a los depresentar un parto prematuro ! e+iste una asociaci#n

epidemiol#gica entre ambas$ el &' es el principa +actor deries)o independiente para parto pre!aturo en nulparas(responsable de un 34% del riesgo en la poblaci#n) ! uno delos principales factores en multparas.


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a asociaci#n entre parto prematuro ! &'se mantiene en embara8os posteriores.

inalmente, es destacable "ue loscambios en el metabolismo lipdico ! enlos factores hemost2ticos "ue ocurren enlos fetos con crecimiento restringido sonfactores de riesgo en la 6ida adulta para

.ipertensi,n arteria cr,nica/ diabetesmellitus tipo '', accidente 6ascularcerebral ! muerte por enfermedadcoronaria.


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/l segundo grupo, los fetos / normales, a pesarde no presentar tantas complicaciones como elgrupo de fetos &', s "ue ha demostrado tenerpeores resutados perinataes 0 un peordesarroo neuro,)ico a ar)o pa-o.

in embargo, este subgrupo de fetos representa unaparte m2s grande de la poblaci#n de fetos conalteraci#n del crecimiento, por lo "ue en proporci#nser2 consumidor de gran parte de los recursos

clnicos. inalmente, en el caso de los / anormales, la

importancia clnica 6a a residir en la patologasub!acente ! no en el grado de restricci#n "uepresente.


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FISIOPATOLOGÍA

a siopatologa del &' m2s aceptada en la actualidad es la(asoconstricci,n cr,nica de los stem villi terciarios debidaa la in6asi#n trofobl2stica inadecuada de las arteriasespirales maternas.

/n las fases iniciales de esta situaci#n patol#gica/ e +eto seadapta dis!inu0endo su (eocidad de creci!iento,modicando sus patrones de conducta ! capturando demanera m2s eciente el o+geno, entre otros mecanismosmediante la policitemia.

No obstante, si la situaci#n se mantiene, el feto entra en unafase de hipo+emia "ue se puede prolongar durante semanas.


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or debajo de cierto umbral de saturaci#n de o+geno se acti6an unaserie de "uimiorreceptores "ue ponen en marcha todo un conjunto decambios hemodin2micos "ue tienen como principal funci#n preser6arel aporte de o+geno a los #rganos nobles, es la llamadacentrai-aci,n.

9entro de los cambios incluidos en la centrali8aci#n nos encontramoscon$


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• a (asodiataci,n cerebra o “brain sparing”,"ue es el "ue ocurre a ni6el del N& ! el "ue harecibido ma!or atenci#n.

• /l oi)o.idra!nios "ue se obser6a en los fetoscon insuciencia placentaria se considera otrade las manifestaciones de la centrali8aci#n.

• a redistribuci#n cardiaca donde el cora8#n fetalse encuentra en una situaci#n "ue no es

siol#gica !a "ue el 6entrculo i8"uierdo irriga unterritorio de baja resistencia, el cerebro,mientras "ue el derecho irriga un territorio deprogresi6amente alta resistencia, la placenta.


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i la situaci#n persiste, el feto pone en marchamecanismos de obtenci#n de energa 6a anaer,bica apartir de la glucosa "ue conlle6an la producci#n dehidrogeniones "ue acidican el medio, es la fase de

acidosis. /ntre los #rganos m2s afectados por est2 acidemia esta el

cora-,n fetal, pues las bras mioc2rdicas sufrenfen#menos de necrosis ! son substituidas por tejidobroso.

/stos cambios histol#gicos a su 6e8 conlle6an unaalteraci#n de la funci#n diast#lica del cora8#n. Si estasituaci,n persiste/ a !uerte +eta acontece en.oras1 a gura 1 ilustra la secuencia de acontecimientossiopatol#gicos "ue ocurren durante el proceso dedeterioro de los fetos con &'.


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/l estudio de las 6as siopatol#gicas "ue causan la disminuci#n del

peso en los fetos / anormales es mu! complejo ! tiene pocointers clnico.

/n general, la ma!ora de causantes combinan una acci#n sobre eldesarrollo de la placenta (mediante lesi#n endotelial) as como unefecto citoltico "ue limita el potencial de crecimiento intrnseco delfeto.


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C'I2ADO

9ebido a "ue la base siopatol#gica placentaria dela preeclampsia ! del &' es una deciente in6asi#ntrofobl2stica de las arterias espirales, el estudioDopper de as arterias uterinas en el segundotrimestre se ha constituido en el mtodo de cribado

m2s utili8ado. /n conjunto, la sensibilidad para &' es baja,

alrededor del 15%. No obstante, si consideramoss#lo a"uellos &' "ue re"uieren un parto prematuro,la sensibilidad es cercana al :0% para &' asociadoa preeclampsia ! ;0% para el &' sin preeclampsia.

No obstante, para la predicci#n de &' "ue re"uiere


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/n los ltimos a*os ha recibido considerable atenci#n la combinaci#n

de factores de riesgo, estudio 9oppler de las arterias uterinas !marcadores bio"umicos para la predicci#n de &'-preeclampsia.

Aun"ue estudios preliminares sugieren una mejora de la sensibilidad,faltan series prospecti6as para establecer su 6alide8.


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DIAGN3STICO

a detecci#n de los fetos con un dcit decrecimiento es de gran importancia desde un puntode 6ista de salud pblica.

ecientemente se ha descrito "ue el riesgo deresultados perinatales ad6ersos es hasta 4 (eces

!a0or en a"uellas gestaciones con fetos pe"ue*osno identicados prenatalmente.

Adem2s, el manejo antenatal sub#ptimo de estosfetos se ha demostrado como el factor m2sfrecuentemente identicado en los casos de muerteperinatal considerada e6itable.


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Ana!nesis

9ebe ir dirigida a descartar los +actores de ries)o antenatal "ue sehan asociado con las alteraciones del crecimiento (


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Atura uterina


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Esti!aci,n eco)r5fca de creci!iento +eta

a ecografa es el mtodo est2ndar para la estimaci#n biomtricafetal.

e"uiere la concurrencia de tres pasos sucesi6os$ la asignaci#n delfeto a una edad gestacional= la estimaci#n antenatal del crecimiento! la 6aloraci#n del crecimiento fetal con est2ndares apropiados.


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Asignación a una edad gestacional

a edad menstrual sistem2ticamente sobreestima la duraci#n de lagestaci#n, pues hasta un 30% de las mujeres con reglas regularespresentan o6ulaciones tardas.

/n nuestro medio, debido a la reali8aci#n casi uni6ersal de unae+ploraci#n ecogr2ca en primer trimestre, parece poco justicado nocorregir la edad gestacional por la primera ecografa en todos los casos,pues aporta una estimaci#n m2s 6erosmil de la edad gestacional,incluso cuando la primera ecografa se reali8a en el segundo trimestre.

9iferentes f#rmulas permiten datar la gestaci#n a partir de datosbiomtricos del primer ! segundo trimestre, con errores sistem2ticos !aleatorios comparables a los obtenidos con las gestaciones contransferencia embrionaria.

a longitud craneocaudal ! las biometras cef2licas son los mtodos deelecci#n para el primer ! segundo trimestre, respecti6amente.

&uando tengamos "ue datar en el tercer trimestre, tanto las biometrascef2licas como la longitud femoral son par2metros adecuados.


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Estimación antenatal del crecimiento

/n algunos centros se utili8a como est2ndar decrecimiento las biometras fetales medidas por

ecografa "ue se comparan con referencias denormalidad, normalmente no propias.

No obstante, esta estrategia ha demostrado serpoco rentable !a "ue las biometras cef2licas ! defmur publicadas tienen, en tercer trimestre, unrango de normalidad notablemente estrecho, lo cualgenera muchos falsos positi6os.


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/n poblaci#n de alto riesgo se ha demostrado "ue tanto el peso fetalestimado como la circunferencia abdominal tienen rendimientosclnicos parecidos. in embargo parece m2s adecuado,conceptualmente, usar el peso fetal estimado.

as f#rmulas de c2lculo del peso fetal a partir de los datosbiomtricos tienen una alta 6alide8, con bajos errores aleatorios !sistem2ticos, especialmente a"uellas "ue incorporan medidas

cef2licas, abdominales ! de e+tremidades, "ue en un :5% de loscasos consiguen predicciones con > 15% de error.


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Valoración del crecimiento fetal

/st2ndares poblacionales

?na manera sencilla de 6alorar si el crecimiento fetal es adecuado

sera comparando el peso con la normalidad poblacional descrita parauna determinada edad gestacional.

/+iste e6idencia disponible para elegir el percentil 10 como lmite denormalidad en nuestro medio.

No obstante, la elecci#n de un est2ndar apropiado es indispensablepara poder seleccionar de manera 62lida los casos en "ue el tama*ofetal est2 fuera de la normalidad descrita, por lo "ue son necesarias

referencias en poblaci#n propia.


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'dealmente se deben usar cur6as de peso fetal m2s "ue neonatal,pues de lo contrario se infradetecta a los fetos /.

/sto ocurre por"ue entre los nacidos prematuros la pre6alencia debajo peso para la edad gestacional es alrededor del 40-@0%.

inalmente, otra limitaci#n de las referencias neonatales radica encriterios de e+clusi#n incompletos por lo "ue no representan el peso#ptimo, por ejemplo, inclu!en gestantes fumadoras ! diabticas.


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elocidad de crecimiento

/+iste una e6idencia aceptable en considerar como criteriodiagn#stico el hecho "ue, entre dos e+ploraciones, el peso estimado oel permetro abdominal no ha!an aumentado mejora la sensibilidad

para predecir el &'.

No obstante, genera un ele6ado nmero de falsos positi6os, por lo"ue re6aloraciones en menos de dos semanas deben ser e6itadas.

Adem2s, la ma!ora de referencias biomtricas publicadas sontrans6ersales, es decir, cada feto ha contribuido con una medida, porlo "ue usarlas para cuanticar longitudinalmente el crecimiento de unfeto sera metodol#gicamente inadecuado.


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Discriminación entre CIR Y E!

a discriminaci#n entre estos dos grupos de fetos es esencial desdeuna #ptica clnica !a "ue ambos 6an a presentar grandes diferenciasen el pron#stico, e6oluci#n ! manejo antenatal. BCu par2metros

utili8aremos para diferenciar estos dos grupos de fetosD$


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• os fetos con un / inferior al percentil 4 se considerana+ectaciones se(eras del crecimiento.

• /stos fetos presentan un riesgo per se aumentado, por lo "ue enmuchos protocolos se clasican como &' independientemente del

resto de criterios.• a arteria u!biica (A?) es el par2metro esencial para diferenciar

entre &' ! /, es decir, entre riesgo ! no riesgo. os procesoscr#nicos de 6asoconstricci#n a ni6el del stem villi terciario son losresponsables del aumento de la resistencia al Eujo ro arriba, en lasarterias umbilicales. 7odelos animales han demostrado "ue laalteraci#n de onda de 6elocidad de Eujo de la arteria umbilical seproduce cuando est2 afectado m2s de un 40% del territorio

placentario.

os moti6os por los "ue la ma!ora de protocolos utili8an este par2metropara diferenciar entre &' ! / se pueden resumir en cuatro puntos$


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/l ratio cerebroplacentario (&) nos 6a a mejorar el rendimiento dela A?, !a "ue es un marcador m2s sensible de la redistribuci#n.

or un lado se ha demostrado "ue el & es mejor predictor deresultado ad6erso "ue sus componentes por separado, consensibilidades cercanas al F0%.

Adem2s, modelos animales han demostrado "ue se correlacionamejor con la hipo+ia "ue sus componentes por separado.


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os est2ndares indi6iduales de crecimiento fetal se basan en el hechode "ue el crecimiento fetal est2 inEuenciado por algunos factores "uedeterminan el potencial de crecimiento de un feto, por lo "uedeberamos ajustar los est2ndares de crecimiento a estos factores.

/ntre estas 6ariables est2n la ra8a, la edad, la paridad, el peso !

altura materna, el se+o del feto ! el nmero de fetos. /+iste una amplia ! creciente e6idencia de los benecios de ajustar

est2ndares a las caractersticas indi6iduales.


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P'OFILA6IS Y T'ATA&IENTO

Aun"ue la ma!ora de metaan2lisis conclu!en "ue el tratamiento con2cido acetilsaliclico en gestantes de riesgo disminu!e el riesgo depresentar preeclampsia, no se ha demostrado "ue disminu!a laincidencia de bajo peso al nacer ni de &'.

e han ensa!ado mltiples tratamientos para el &'. /ntre ellosreposo absoluto, hipero+igenaci#n materna, β-mimticos, heparina !anticoagulantes, 2cido acetilsaliclico, donantes de #+ido ntrico,suplementos nutricionales ! e+pansores del plasma.

Ninguno de ellos ha demostrado un efecto benecioso por lo no "ueest2n recomendados.


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CONT'OL DEL 2IENESTA' FETAL

/l control del bienestar fetal tiene como objeti6odecidir cual es el momento #ptimo para nali8ar la

gestaci#n, "ue sera a"uel en el "ue los riesgos dedejar al feto en un ambiente "ue le es hostil superana los riesgos de la prematuridad.

a integraci#n de las diferentes pruebas de bienestarfetal parece ser la estrategia m2s adecuada, pues

nos informa de manera complementaria dediferentes aspectos del bienestar fetal.

as pruebas de bienestar se pueden agrupar encr#nicas ! agudas$


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• &r#nicas$ se alteran en las fases de hipo+emia e hipo+ia fetales ! sonmarcadores cr#nicos "ue pueden persistir alterados durantesemanas.

• Agudas$ se alteran en las fases de acidosis ! suelen preceder a la

muerte fetal en horas-das. a secuencia de alteraci#n entre las diferentes pruebas de bienestar

fetal no es ja, por lo "ue se re"uiere de una 6aloraci#n conjunta eintegraci#n de sus resultados para optimi8ar el manejo.

a gura 3 ilustra la secuencia de alteraciones de las pruebas debienestar fetal en relaci#n al deterioro fetal.


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&arcadores cr,nicos

Arteria umbilical

as alteraciones a ni6el de la arteria umbilical son secundarias a losprocesos de 6asoconstricci#n cr#nica "ue ocurren en los stem villiterciarios.

/l Eujo a ni6el de la arteria umbilical presenta una resistenciacreciente a lo largo del proceso de deterioro fetal, por lo "ue enestadios a6an8ados de insuciencia placentaria se puede obser6aruna progresi#n a la ausencia e incluso re6ersi#n del Eujo durante ladi2stole (ig. 3).


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Gasta un H0% de los fetos presentan Eujo ausente dos semanas antesde la alteraci#n de las pruebas agudas, por lo "ue este signo 9opplerdebe entenderse como un estadio a6an8ado dentro de la secuenciade deterioro del Eujo umbilical.


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?n @0% de los fetos con signos de acidosis presentanEujo re6erso. /l Eujo re6erso aparece de media unasemana antes de la alteraci#n de los marcadoresagudos, por lo "ue podra considerarse como un

marcador subagudo.

Aun"ue la asociaci#n entre Eujo re6erso con acidosis !mal resultado perinatal est2 ampliamente descrita(con sensibilidades ! especicidades cercanas al ;0%)gran parte de esta asociaci#n se e+plica por laalteraci#n concomitante de los marcadores agudos !por la prematuridad e+trema.

No obstante, la conducta e+pectante en casos de Eujore6erso ! ausencia de marcadores agudos de deteriorofetal es contro6ertida.

Doppler de la arteria cerebral media "AC#$


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Doppler de la arteria cerebral media "AC#$

as alteraciones a ni6el de la A&7 reEejan lo "ue antes hemosdenido como 6asodilataci#n cerebral o brain sparing%

/l aumento del di2metro 6ascular reduce la impedancia ! condiciona

un aumento de las 6elocidades diast#licas, con la reducci#n de losndices de pulsatilidad de las arterias cerebrales.

/l seguimiento del 9oppler de la A&7 durante el proceso de deteriorofetal demuestra "ue este par2metro se altera de manera progresi6asin obser6arse ningn punto de inEe+i#n.

?n H0% de los fetos presentan 6asodilataci#n cerebral dos semanasantes de la alteraci#n de los marcadores agudos.


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Ibser6aciones preliminares "ue describan una prdida de6asodilataci#n en etapas nales del deterioro fetal no se hanobser6ado en las series m2s recientes.

or lo "ue, una 6e8 alterado este par2metro, su e6aluaci#nlongitudinal no parece aportar ningn 6alor a*adido en el

seguimiento antenatal. /s objeto de debate e in6estigaci#n si la 6asodilataci#n cerebral es

nicamente un mecanismo adaptati6o del feto sin repercusionesposteriores en su desarrollo psicomotor.

/+isten resultados contro6ertidos, pero parece obser6arse "ue losfetos "ue han presentado este signo presentan un resultadopsicomotor sub#ptimo.


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Ratio cerebroplacentario "RC$

&omo predictor de resultado ad6erso, el estudio 9oppler de la arteriacerebral media presenta sensibilidades bajas, alrededor del 40%. orel contrario, la sensibiidad de este par5!etro cuando seco!bina con a arteria cerebra en e ratio cerebropacentarioes arededor de 7891

&' id ióti


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&'(uido amniótico

/l mecanismo siopatol#gico de la e+istencia deoligoamnios en los casos de &' no est2 claramente

denido. #lo en parte se e+plica por la disminuci#n dela per+usi,n rena en el estadio de centrali8aci#nhemodin2mica.

a cantidad de l"uido amni#tico en los fetos &' 6adisminu!endo progresi6amente.

?n 30% de los fetos presentan oligoamnios una semana

antes de la alteraci#n de los marcadores agudos. ?n ndice de l"uido amni#tico inferior a : c! se asocia con

Ap)ar pato,)ico a los 5 minutos, pero no se demuestra la asociaci#ncon acidosis.

& d d


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&arcadores a)udos

Venas precordiales "vena cava inferior, ductus venoso ) venaumbilical$

Ante la persistencia de la hipo+ia de manera cr#nica se desencadena

la acidosis metab#lica "ue pro6oca la destrucci#n de brasmioc2rdicas.

/sta situaci#n condiciona una disminuci#n de la distensibilidad delmiocardio con aumento de las presiones telediast#licas, por tanto,una ma!or dicultad de llenado del cora8#n derecho.

/sta situaci#n se maniesta en las ondas de 6elocidad de Eujo6enosas como una disminuci#n de las 6elocidades durante lacontracci#n atrial ! en un aumento general de los ndices depulsatilidad.


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a alteraci#n del 9 ocurre en las ltimas fases del deterioro fetal,por lo "ue se considera un marcador agudo.

u relaci#n con los otros marcadores agudos es 6ariable$ en un 50%de los casos primero se alteran los Eujos 6enosos mientras "ue en elresto primero lo hace el registro cardiotocogr2co.

/n un :0% de casos, las alteraciones de los Eujos 6enosos preceden ala alteraci#n del perl biofsico en solamente @H-F3 horas.

/l ductus 6enoso (9) presenta una afectaci#n progresi6a (ig. 3) con


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p p g glo "ue nos permite utili8ar la presencia del aumento de pulsatilidad,la ausencia o la re6ersi#n del Eujo durante la contracci#n atrial comocriterios de anormalidad del 9 en funci#n de la edad gestacional,utili8ando las alteraciones m2s se6eras en las edades gestacionalesm2s e+tremas.

a combinaci#n de par2metros 9oppler precardiacos (! cardiacos)resulta en una mejor detecci#n del momento en "ue los mecanismosadaptati6os fetales claudican.

a asociaci#n entre las alteraciones a ni6el de los Eujos 6enosos ! losresultados perinatales ad6ersos es clara e independiente de la edadgestacional. e correlaciona bien con la acidosis mediantecordocentesis.

a sensibilidad ! especicidad para mortalidad se sitan alrededordel F0 ! 50%, respecti6amente.

Registro cardiotocogr*+co "RC!$


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Registro cardiotocogr*+co "RC!$

/n situaciones se6eras de hipo+emia, estmulos procedentes de"uimio ! barorreceptores perifricos generan estmulosparasimp2ticos "ue dan lugar a la aparici#n de desaceleraciones.

Adem2s, en estadios a6an8ados de compromiso fetal, el efecto de laacidosis sobre el sistema ner6ioso ! el efecto directo sobre laacti6idad intrnseca cardiaca fa6orecen la aparici#n dedesaceleraciones ! de la prdida de la 6ariabilidad.

/l &


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a 6ariabilidad a corto pla8o (&) disminuida (J 4,5 m) e6aluadamediante el &


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er+l biof'sico "-.$

&onforme la hipo+ia persiste se produce una disminuci#n progresi6a de lacantidad de l"uido amni#tico, siendo ste el nico par2metro del K "uereEeja cronicidad. /n estadios a6an8ados de hipo+ia se produce la desaparici#nde los mo6imientos respiratorios. inalmente, cuando aparece la acidosis se

afectan el tono ! los mo6imientos groseros, ! el &


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/l criterio de anormalidad, una puntuaci#n inferior a @ o inferior a ;cuando e+iste oligoamnios, tiene un buen rendimiento clnico.

a secuencia de afectaci#n de los par2metros del K en los fetos &'es la siguiente$

L a cantidad de l"uido amni#tico se afecta de manera progresi6adurante el proceso de deterioro, reEejando cronicidad.

L /l &


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&ANE


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Se)ui!iento antenata


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/l seguimiento antenatal, "ue se encuentra resumido en latabla ', presenta algunas peculiaridades dentro de los tresgrupos denidos$

L / anormales$ manejo especco de cada patologa.

L / normales$ e+iste e6idencia s#lida como pararecomendar un control no intensi6o. /+iste un estudiorandomi8ado "ue obser6a como el control intensi6o aumentalas inducciones sin mejorar los resultados.

L &'$ e+iste un buen consenso en considerar "ue e+iste un

deterioro progresi6o fetal. As "ue una clasicaci#n en estadiossiopatol#gicos parece adecuada, a pesar de "ue no se aceptade forma uni6ersal (


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Finai-aci,n de a )estaci,n


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)

os criterios de nali8aci#n tambin dependen del grupo al cualpertene8ca el feto$

• / anormales$ no se benecian de una nali8aci#n elec


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/ anormales$ no se benecian de una nali8aci#n elec

• / normales$ la conducta e+pectante parece ra8onablehasta la semana @0. a ma!ora de protocolos institucionaconsejan un intento de parto 6aginal con monitori8aci#

continua.• &'$ aun"ue tampoco e+isten recomendaciones s#lidas e

este sentido, la mejor e6idencia disponible hace ra8onabprotocolo reEejado en la tabla '. e recomienda lamonitori8aci#n continua. /n todos los casos es recomend

la presencia de alguien con e+periencia en reanimaci#nneonatal. /n los casos pretrmino es recomendable el paen un centro con cuidados intensi6os neonatales. iemp"ue el feto sea un prematuro e+tremo (J 3H semanas) easesoramiento por parte del neonat#logo e+poniendo losriesgos de la prematuridad es una pr2ctica clnica

aconsejable

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