UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE ODONTOLOGIacuteA

DEPARTAMENTO ESTOMATOLOGIacuteA I (PROacuteTESIS BUCOFACIAL)

EVALUACIOacuteN IN VITRO DEL SELLADO MARGINAL DE CORONAS

DE OacuteXIDO DE CIRCONIO SOBRE PILARES DE OacuteXIDO DE CIRCONIO

TRABAJO DE INVESTIGACIOacuteN Maacutester en Ciencias Odontoloacutegicas

BAacuteRBARA MIEGIMOLLE HERRERO

2013

EVALUACIOacuteN IN VITRO DEL SELLADO MARGINAL DE CORONAS DE OacuteXIDO DE CIRCONIO SOBRE

PILARES DE OacuteXIDO DE CIRCONIO

Trabajo de Investigacioacuten

Maacutester en Ciencias Odontoloacutegicas

Baacuterbara Miegimolle Herrero

Tutora

Profa Dra Mordf Jesuacutes Suaacuterez Garciacutea

Departamento de Estomatologiacutea I (Proacutetesis Bucofacial)

Facultad de Odontologiacutea

Universidad Complutense de Madrid

MADRID 2013

2

Dntildea Mordf Jesuacutes Suaacuterez Garciacutea Profesora Titular del Departamento de Estomatologiacutea I de la

Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de Madrid

Certifica que

El trabajo de investigacioacuten titulado ldquoAnaacutelisis in vitro de la resistencia a la fractura de

puentes posteriores de oacutexido de circoniordquo del que es autora Dntildea Baacuterbara Miegimolle

Herrero ha sido realizado en este Departamento bajo mi direccioacuten y supervisioacuten

reuniendo en mi opinioacuten todos los requisitos para ser presentado y defendido como Trabajo

Fin de Master

Y para que conste a los efectos oportunos firmo el presente certificado en Madrid a

treinta de Mayo de dos mil trece

Fdo Mordf Jesuacutes Suaacuterez Garciacutea

3

IacuteNDICE

1 INTRODUCCIOacuteN 6 11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS 7 12 CERAacuteMICAS 8

121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas 9 13 TECNOLOGIacuteA CADCAM 15

131 Digitalizacioacuten 16 132 Disentildeo por ordenador 17 133Mecanizado 17 134 Clasificacioacuten sistemas CADCAM 19 135 Modelos de produccioacuten CADCAM 20

14 SELLADO MARGINAL 21 141 Factores que influyen en la adaptacioacuten 25 de las restauraciones 142 Propiedades de los agentes cementantes 27 143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal 28

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO 30

3 JUSTIFI

CACIOacuteN Y OBJETIVOS 32

4 MATERIAL Y MEacuteTODOS 35 41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS 36 42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS 36

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS 37 431 Sistema de implante y pilar 38 44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES 39 441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system 39

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia 41 45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS 42 451 Colocacioacuten de los implantes 42 452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia 43 453 Cementado de restauraciones 43 46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR 45 461 Metalizacioacuten 45 462 Obtencioacuten de las imaacutegenes 46 47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS 49

5 RESULTADOS 50 51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA 51 511 Discrepancia seguacuten sistema ceraacutemico 52 512 Discrepancia marginal entre las caras vestibular 54 y lingual 52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL 57 521 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico 58 523 Discrepancia marginal entre sistemas vestibular 58 y lingual

4

6 DISCUSIOacuteN 59

7 CONCLUSIONES 67

8 BIBLIOGRAFIacuteA 69

9 ANEXO 78 91 PLANO PROBETA 79

92 PRUEBAS ESTADIacuteSTICAS 80

5

6

1 INTRODUCCIOacuteN

11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS

Desde los tiempos maacutes antiguos el hombre ha procurado reponer las ausencias dentarias empleando gran variedad de materiales y procedimientos que se han visto modificados en las uacuteltimas deacutecadas1

Cuando comienza la utilizacioacuten cliacutenica de los implantes hacia 1965 como un modalidad

terapeacuteutica en odontologiacutea para la rehabilitacioacuten proteacutetica del edentulismo en principio se

consideraba limitada a los casos de ausencias dentarias completas mandibulares De

este modo los implantes planteaban una alternativa proteacutesica en aquellas situaciones

difiacuteciles de desdentados totales con acusada reabsorcioacuten del reborde residual mediante

sobredentaduras

A medida que se fueron realizando estudios cliacutenicos las indicaciones fueron ampliaacutendose

a sobredentaduras superiores rehabilitaciones fijas totales tanto inferiores como

superiores siguiendo con casos de edentulismo parcial2 hasta llegar a las reposiciones

unitarias teacutecnica empleada por Jemt3 en torno a 1985

En la actualidad los pacientes son cada vez maacutes exigentes con los resultados esteacuteticos y

desean que no se utilicen subestructuras metaacutelicas en sus restauraciones lo cual pone

de manifiesto la gran importancia de las restauraciones completamente ceraacutemicas 4

La esteacutetica es un concepto subjetivo y cultural en continuo cambio en funcioacuten de las

circunstancias socioculturales del momento y del entorno Como consecuencia de ello el

desarrollo de la Odontologiacutea restauradora en las uacuteltimas deacutecadas ha tenido como objetivo

conseguir un material con una resistencia a la fractura y al desgaste similar a la de los

dientes naturales presentando ademaacutes unas propiedades oacutepticas que permitan

reproducir la esteacutetica la forma y el color de la estructura dental satisfaciendo de esta

manera las expectativas de los pacientes

Las restauraciones metal-ceraacutemicas siguen siendo en la actualidad las maacutes utilizadas en

proacutetesis fija ya que ofrecen una esteacutetica biomecaacutenica y funcionalidad aceptables asiacute

como una elevada predictibilidad Son restauraciones que reuacutenen por un lado la

resistencia y precisioacuten de los metales y por el otro la esteacutetica de las porcelanas

7

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos respondiendo a las exigencias esteacuteticas cada vez maacutes

elevadas por parte tanto de los pacientes como de los profesionales se han desarrollado

diversos sistemas de confeccioacuten de restauraciones completamente ceraacutemicas cuya

ventaja principal es su mejor esteacutetica en contraposicioacuten a los sistemas metal-ceraacutemicos

que proporcionan mayor resistencia

12 CERAacuteMICAS

Las ceraacutemicas engloban una gran familia de materiales inorgaacutenicos dentro del grupo de

materiales no metaacutelicos Son mayoritariamente resistentes al agua y en gran parte o en

su totalidad son materiales cristalinos o mezclas de sustancias fabricadas por

sinterizacioacuten procedimiento en cuyo transcurso un cuerpo moldeado poroso se

transforma en un cuerpo soacutelido denso aumentando la resistencia mecaacutenica 56

Las caracteriacutesticas que deben cumplir los materiales ceraacutemicos son biocompatibilidad

estabilidad cromaacutetica baja conductividad teacutermica resistencia a la degradacioacuten en la

cavidad oral esteacutetica similar al diente natural y resistencia a la abrasioacuten entre otras 5 7 8

Las ceraacutemicas dentales juegan un importante papel en la fabricacioacuten de la mayoriacutea de las

restauraciones de proacutetesis fija Las excelentes propiedades oacutepticas que presentan tales

como la translucidez y la transmisioacuten de luz junto a la biocompatibilidad les otorgan

propiedades esteacuteticas muy deseables Gracias a la superficie vitrificada la restauracioacuten

tiene un color estable compatible con los tejidos blandos resistente a los cambios

bruscos de temperatura No obstante su naturaleza fraacutegil limita el uso de estos

materiales9

Con el fin de unificar criterios y mejorar la comunicacioacuten entre los diferentes

profesionales claacutesicamente se han clasificado los sistemas ceraacutemicos en funcioacuten de dos

criterios composicioacuten quiacutemica y teacutecnica de confeccioacuten Pero ademaacutes existen otras

posibles clasificaciones en funcioacuten de la temperatura de sinterizacioacuten y de las

caracteriacutesticas estructurales

8

121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas

El intento de clasificar las ceraacutemicas tiene como utilidad facilitar la comunicacioacuten entre los

distintos profesionales asiacute como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las

caracteriacutesticas tales como temperatura de sinterizacioacuten composicioacuten y manejo sean

compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo

Por tanto las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista 10

1211 Por su temperatura de sinterizacioacuten

Este teacutermino se confunde faacutecilmente con el de fusioacuten por lo que conviene aclarar ambos

conceptos La temperatura de fusioacuten soacutelo se alcanza durante el proceso industrial de

obtencioacuten de los polvos ceraacutemicos En cambio la temperatura de sinterizacioacuten que es la

que se alcanza en el laboratorio dental se consigue a una temperatura inferior al punto

de fusioacuten en que la porcelana pasa de un estado de polvo a soacutelido 10

El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo variacutea ligeramente seguacuten

la literatura consultada10 11 12

TEMPERATURA DE COCCIOacuteN DE LAS PORCELANAS DENTALES

Alta gt1300degC

Media 1050-1300degC

Baja 850-1050degC

Maacutes baja o Muy baja lt850degC

Tordf ambiente

Ya listas para usar como brackets pernos etchellip oacute CADCAM

Tabla 1 Clasificacioacuten seguacuten temperatura de coccioacuten procesado o manejo

9

Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la

industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos

pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o

instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para

construir coronas jacket de porcelana

Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al

laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis

totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un

cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas

son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11

Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la

elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el

recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las

teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de

la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas

en las sucesivas cocciones

Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo

fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios

dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay

porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico

Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se

transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen

ldquolistas para usar10

1212 Por las caracteriacutesticas estructurales

Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la

fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y

mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase

viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran

translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las

propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las

10

ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia

cristalinas10 11 12 13

- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la

dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la

confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas

- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este

grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material

Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-

Ceramreg

- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y

regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un

procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si

bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y

maacutes resistentes 13

1213 Por su composicioacuten quiacutemica

Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y

caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o

cal para conferir las propiedades especiales

El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene

elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de

fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11

- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)

teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con

un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de

sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a

suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la

temperatura de coccioacuten11

11

Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato

que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido

porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en

la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)

y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos

para aumentar su resistencia6

Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg

(Ivoclar) entre otras

- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas

feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la

composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en

volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura

de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten

Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido

de aluminio (Al2 O3)

Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia

sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido

de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como

nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5

Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)

In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc

- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero

atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la

corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a

gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y

quiacutemico

El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le

conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en

otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la

industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel

Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de

12

cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad

Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus

propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16

El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de

Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)

Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se

encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la

temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica

Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente

mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la

presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de

fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio

trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un

5 capaz de sellar la grieta

Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio

Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la

propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una

resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio

margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la

confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica

maacutexima de 38mm 15 16 18 19

Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no

tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio

entre otros para estabilizar la zirconia

13

En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe

destacar

- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)

- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)

- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)

- In-Ceramreg YZ (VITA)

- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)

- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)

- Denzirreg (Dentronic)

- Hint-Elsreg Zirconium TPZ

1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten

La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el

laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos

- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se

fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El

conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que

permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes

- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que

posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en

una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11

- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos

descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las

porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales

refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida

Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan

una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas

Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11

- Dicorreg (Dentsply)

- Cerapearlreg (Kyocera)

14

- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio

hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la

porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute

mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material

refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y

permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21

Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son

- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)

- Finessereg All Ceramic (Dentsply)

- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos

materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como

mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores

13 TECNOLOGIacuteA CADCAM

La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos

informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta

tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace

varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua

inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al

espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por

computadora

En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de

restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al

proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir

restauraciones altamente precisas y resistentes

Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma

experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la

Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos

sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron

diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24

La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros

campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica

15

mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas

que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas

miacutenimamente invasivas

En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los

laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos

sistemas

El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20

antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos

- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques

comercializados de diferentes materiales

- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones

- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo

empleado 25

-

La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas

sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg

Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D

1 31 Fases de los sistemas CADCAM

1311 Digitalizacioacuten

- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se

caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del

objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en

la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a

reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un

liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es

en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que

no necesitan contacto

En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el

escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir

el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el

caso de soacutelidos con retenciones

16

- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres

de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera

convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser

estereofotogammametriacutea luz blancahellip)

Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo

que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las

propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el

escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por

ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso

de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de

magnesio para recubrir el pilar

En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral

del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La

aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de

disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten

Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la

precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27

1312 Disentildeo por ordenador

Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura

proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las

restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado

virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el

software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos

1313 Mecanizado

Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se

vayan a emplear

Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados

con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada

ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema

se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del

bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el

meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea

una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y

17

antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay

excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo

Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso

de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada

a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta

el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo

por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo

maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la

contraccioacuten25

Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos

tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por

el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es

muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)

con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los

3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes

Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con

materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales

homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM

presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como

reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten

necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo

tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este

meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede

evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de

visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos

evitar la toma de impresiones

Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los

liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten

el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-

cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica

En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento

especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y

aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar

familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o

18

el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el

material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de

preparaciones dentarias niacutetidas30

132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM

Estos sistemas se pueden clasificar en

- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados

- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten

de la operacioacuten de CAD

- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental

donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una

estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten

- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite

a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM

Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de

una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin

Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis

dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al

maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales

desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32

Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de

escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS

(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar

impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las

molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia

confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la

calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error

El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays

restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El

modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de

confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM

19

Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero

(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el

anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un

archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado

europeo3536

133 Modelos de produccioacuten CADCAM

1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el

sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental

1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones

convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al

laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte

de la fabricacioacuten estaacute automatizada

1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los

datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea

los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten

1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero

participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que

permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo

unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg

Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio

20

14 SELLADO MARGINAL

El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una

restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un

instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona

dentaria 3839

Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye

una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38

Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a

la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un

espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente

cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener

la integridad total de la restauracioacuten

Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute

expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un

iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40

Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar

caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no

puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea

periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona

bacterias patoacutegenas

Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal

implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la

cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que

encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental

Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar

sin que exista una fuerza externa que los haga encajar

El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las

restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie

de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento

21

Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea

miacutenima

Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos

autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan

diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia

definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en

muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables

Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie

de la restauracioacuten y el diente

- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten

medida en la regioacuten interna

- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la

preparacioacuten medida a nivel del margen

- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y

el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de

la restauracioacuten

- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la

restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten

de la restauracioacuten

- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el

margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de

terminacioacuten

- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo

cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la

restauracioacuten

- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de

la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la

combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido

22

Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=

Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen

sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total

Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos

de discrepancias marginales (fig 2)

- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales

ni horizontales Se trata del ajuste ideal

- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos

de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno

- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la

discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten

Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales

- Defectos de sobreextensioacuten

- Defectos de infraextensioacuten

- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes

usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen

dos grupos

- Defectos verticales sobreextendidos

- Defectos verticales infraextendidos

23

La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden

aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas

Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto

Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando

no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis

necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis

recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros

Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los

tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc

Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las

restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie

interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten

Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase

aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten

de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de

confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como

la teacutecnica de cementado

La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece

ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las

restauraciones

Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80

microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio

sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la

apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado

por la mayoriacutea de los autores4748

24

141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones

En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener

en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como

son

- Tamantildeo muestral

- Liacutenea de terminacioacuten

- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones

- Agente cementante y teacutecnica de cementado

- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado

- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea

etc)

- Tipo de estudio

- Localizacioacuten de las mediciones

1 411 Liacutenea de terminacioacuten

Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones

de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya

que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea

de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica

Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van

encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad

de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil

preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el

suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la

deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin

soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria

1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten

Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La

preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima

conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la

expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una

25

mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente

cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor

es la

retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal

entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm

1413 Teacutecnica de confeccioacuten

El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de

gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las

distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51

1414 Coccioacuten de porcelana

Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de

coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52

Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en

las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado

marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas

1415 Cementado

Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija

pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556

El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la

superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la

retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su

exposicioacuten a los fluidos bucales 54

Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando

el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se

ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado

hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se

26

produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea

el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57

142 Propiedades de los agentes cementantes

Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59

- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el

acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries

- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten

moacutedulo de elasticidad adecuado6061

- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural

- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja

viscosidad de faacutecil manipulacioacuten

- Bajo coste

Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se

deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes

apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de

restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de

cemento 4957

143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal

Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir

ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino

es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para

referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se

comparan los diferentes estudios 6263

No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir

la interfase marginal 43

De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el

iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal

A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente

en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del

margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se

27

necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de

una corona 64 65

El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el

ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el

sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en

las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo

estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en

investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y

aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar

espacios mayores a 80 microm 67

Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una

restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la

misma 66

Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis

fija

1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten

directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68

perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y

analizador de imagen 70

Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la

accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras

son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden

usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los

especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se

evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la

subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores

numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el

anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la

localizacioacuten71

El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la

morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y

seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja

de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una

forma raacutepida y no destructiva41

28

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de

imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede

examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el

espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de

barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de

magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad

marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la

proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea

dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten

previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas

depende del aacutengulo de observacioacuten72

- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de

contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el

espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la

probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y

posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo

es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La

principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre

todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre

son maacutes difiacuteciles de reproducir

29

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

30

Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones

Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz

Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales

El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74

En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77

Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento

Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)

No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia

en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna

31

3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS

32

El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas

Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz

En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones

El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica

Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia

33

Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes

1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento

3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico

4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos

34

4 MATERIAL Y MEacuteTODO

35

41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS

El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos

tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg

Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre

pilar de zirconio

Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio

Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia

atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante

Fig 3 4 pilares circonio atornillado

En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de

recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia

monoliacutetica

42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS

En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20

probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta

alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta

se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado

La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)

Anchura 15 mm

Profundidad 15 mm

Altura 1mm

36

perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm

Fig 5 probeta

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS

La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de

diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un

nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el

nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron

Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)

Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento

Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica

37

431 Sistema de implante y pilar

Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)

y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)

- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales

con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)

Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho

con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono

Fig8 Implante hexaacutegono interno

Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de

roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono

interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina

praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes

bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes

profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones

bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar

bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y

efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de

los tornillos

bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de

emergencia mejor

bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar

del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial

38

bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35

mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm

- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)

Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia

y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar

dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar

625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten

vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho

que la plataforma del implante correspondiente

Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio

44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES

441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio

de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram

39

El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema

tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la

confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten

para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)

La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM

Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la

estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg

Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la

aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la

localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la

preparacioacutenrdquo

El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados

para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el

cemento (50 microm)

Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado

insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de

sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten

del 20

Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a

1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y

la densidad y resistencia finales

Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram

(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas

Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a

una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se

realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se

sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y

el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la

masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC

40

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic

System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el

mismo operador en todos los casos

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de

proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal

policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica

principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las

restauraciones

El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava

AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de

recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y

contornos que va a tener finalmente

Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el

repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia

requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo

operador en todos los casos

41

45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS

451 Colocacioacuten de los implantes

El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que

su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto

central

Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de

tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de

Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un

rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de

fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las

angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los

implantes y pilares

Fig 12 Maacutequina paralelizadora

42

452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia

Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual

La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada

especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en

cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del

fabricante

Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer

453 Cementado de restauraciones

Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las

mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el

mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y

humedad relativa del 5 -10)

El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para

mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las

instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de

pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado

Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker

43

EVALUACIOacuteN IN VITRO DEL SELLADO MARGINAL DE CORONAS DE OacuteXIDO DE CIRCONIO SOBRE

PILARES DE OacuteXIDO DE CIRCONIO

Trabajo de Investigacioacuten

Maacutester en Ciencias Odontoloacutegicas

Baacuterbara Miegimolle Herrero

Tutora

Profa Dra Mordf Jesuacutes Suaacuterez Garciacutea

Departamento de Estomatologiacutea I (Proacutetesis Bucofacial)

Facultad de Odontologiacutea

Universidad Complutense de Madrid

MADRID 2013

2

Dntildea Mordf Jesuacutes Suaacuterez Garciacutea Profesora Titular del Departamento de Estomatologiacutea I de la

Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de Madrid

Certifica que

El trabajo de investigacioacuten titulado ldquoAnaacutelisis in vitro de la resistencia a la fractura de

puentes posteriores de oacutexido de circoniordquo del que es autora Dntildea Baacuterbara Miegimolle

Herrero ha sido realizado en este Departamento bajo mi direccioacuten y supervisioacuten

reuniendo en mi opinioacuten todos los requisitos para ser presentado y defendido como Trabajo

Fin de Master

Y para que conste a los efectos oportunos firmo el presente certificado en Madrid a

treinta de Mayo de dos mil trece

Fdo Mordf Jesuacutes Suaacuterez Garciacutea

3

IacuteNDICE

1 INTRODUCCIOacuteN 6 11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS 7 12 CERAacuteMICAS 8

121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas 9 13 TECNOLOGIacuteA CADCAM 15

131 Digitalizacioacuten 16 132 Disentildeo por ordenador 17 133Mecanizado 17 134 Clasificacioacuten sistemas CADCAM 19 135 Modelos de produccioacuten CADCAM 20

14 SELLADO MARGINAL 21 141 Factores que influyen en la adaptacioacuten 25 de las restauraciones 142 Propiedades de los agentes cementantes 27 143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal 28

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO 30

3 JUSTIFI

CACIOacuteN Y OBJETIVOS 32

4 MATERIAL Y MEacuteTODOS 35 41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS 36 42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS 36

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS 37 431 Sistema de implante y pilar 38 44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES 39 441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system 39

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia 41 45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS 42 451 Colocacioacuten de los implantes 42 452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia 43 453 Cementado de restauraciones 43 46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR 45 461 Metalizacioacuten 45 462 Obtencioacuten de las imaacutegenes 46 47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS 49

5 RESULTADOS 50 51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA 51 511 Discrepancia seguacuten sistema ceraacutemico 52 512 Discrepancia marginal entre las caras vestibular 54 y lingual 52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL 57 521 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico 58 523 Discrepancia marginal entre sistemas vestibular 58 y lingual

4

6 DISCUSIOacuteN 59

7 CONCLUSIONES 67

8 BIBLIOGRAFIacuteA 69

9 ANEXO 78 91 PLANO PROBETA 79

92 PRUEBAS ESTADIacuteSTICAS 80

5

6

1 INTRODUCCIOacuteN

11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS

Desde los tiempos maacutes antiguos el hombre ha procurado reponer las ausencias dentarias empleando gran variedad de materiales y procedimientos que se han visto modificados en las uacuteltimas deacutecadas1

Cuando comienza la utilizacioacuten cliacutenica de los implantes hacia 1965 como un modalidad

terapeacuteutica en odontologiacutea para la rehabilitacioacuten proteacutetica del edentulismo en principio se

consideraba limitada a los casos de ausencias dentarias completas mandibulares De

este modo los implantes planteaban una alternativa proteacutesica en aquellas situaciones

difiacuteciles de desdentados totales con acusada reabsorcioacuten del reborde residual mediante

sobredentaduras

A medida que se fueron realizando estudios cliacutenicos las indicaciones fueron ampliaacutendose

a sobredentaduras superiores rehabilitaciones fijas totales tanto inferiores como

superiores siguiendo con casos de edentulismo parcial2 hasta llegar a las reposiciones

unitarias teacutecnica empleada por Jemt3 en torno a 1985

En la actualidad los pacientes son cada vez maacutes exigentes con los resultados esteacuteticos y

desean que no se utilicen subestructuras metaacutelicas en sus restauraciones lo cual pone

de manifiesto la gran importancia de las restauraciones completamente ceraacutemicas 4

La esteacutetica es un concepto subjetivo y cultural en continuo cambio en funcioacuten de las

circunstancias socioculturales del momento y del entorno Como consecuencia de ello el

desarrollo de la Odontologiacutea restauradora en las uacuteltimas deacutecadas ha tenido como objetivo

conseguir un material con una resistencia a la fractura y al desgaste similar a la de los

dientes naturales presentando ademaacutes unas propiedades oacutepticas que permitan

reproducir la esteacutetica la forma y el color de la estructura dental satisfaciendo de esta

manera las expectativas de los pacientes

Las restauraciones metal-ceraacutemicas siguen siendo en la actualidad las maacutes utilizadas en

proacutetesis fija ya que ofrecen una esteacutetica biomecaacutenica y funcionalidad aceptables asiacute

como una elevada predictibilidad Son restauraciones que reuacutenen por un lado la

resistencia y precisioacuten de los metales y por el otro la esteacutetica de las porcelanas

7

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos respondiendo a las exigencias esteacuteticas cada vez maacutes

elevadas por parte tanto de los pacientes como de los profesionales se han desarrollado

diversos sistemas de confeccioacuten de restauraciones completamente ceraacutemicas cuya

ventaja principal es su mejor esteacutetica en contraposicioacuten a los sistemas metal-ceraacutemicos

que proporcionan mayor resistencia

12 CERAacuteMICAS

Las ceraacutemicas engloban una gran familia de materiales inorgaacutenicos dentro del grupo de

materiales no metaacutelicos Son mayoritariamente resistentes al agua y en gran parte o en

su totalidad son materiales cristalinos o mezclas de sustancias fabricadas por

sinterizacioacuten procedimiento en cuyo transcurso un cuerpo moldeado poroso se

transforma en un cuerpo soacutelido denso aumentando la resistencia mecaacutenica 56

Las caracteriacutesticas que deben cumplir los materiales ceraacutemicos son biocompatibilidad

estabilidad cromaacutetica baja conductividad teacutermica resistencia a la degradacioacuten en la

cavidad oral esteacutetica similar al diente natural y resistencia a la abrasioacuten entre otras 5 7 8

Las ceraacutemicas dentales juegan un importante papel en la fabricacioacuten de la mayoriacutea de las

restauraciones de proacutetesis fija Las excelentes propiedades oacutepticas que presentan tales

como la translucidez y la transmisioacuten de luz junto a la biocompatibilidad les otorgan

propiedades esteacuteticas muy deseables Gracias a la superficie vitrificada la restauracioacuten

tiene un color estable compatible con los tejidos blandos resistente a los cambios

bruscos de temperatura No obstante su naturaleza fraacutegil limita el uso de estos

materiales9

Con el fin de unificar criterios y mejorar la comunicacioacuten entre los diferentes

profesionales claacutesicamente se han clasificado los sistemas ceraacutemicos en funcioacuten de dos

criterios composicioacuten quiacutemica y teacutecnica de confeccioacuten Pero ademaacutes existen otras

posibles clasificaciones en funcioacuten de la temperatura de sinterizacioacuten y de las

caracteriacutesticas estructurales

8

121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas

El intento de clasificar las ceraacutemicas tiene como utilidad facilitar la comunicacioacuten entre los

distintos profesionales asiacute como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las

caracteriacutesticas tales como temperatura de sinterizacioacuten composicioacuten y manejo sean

compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo

Por tanto las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista 10

1211 Por su temperatura de sinterizacioacuten

Este teacutermino se confunde faacutecilmente con el de fusioacuten por lo que conviene aclarar ambos

conceptos La temperatura de fusioacuten soacutelo se alcanza durante el proceso industrial de

obtencioacuten de los polvos ceraacutemicos En cambio la temperatura de sinterizacioacuten que es la

que se alcanza en el laboratorio dental se consigue a una temperatura inferior al punto

de fusioacuten en que la porcelana pasa de un estado de polvo a soacutelido 10

El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo variacutea ligeramente seguacuten

la literatura consultada10 11 12

TEMPERATURA DE COCCIOacuteN DE LAS PORCELANAS DENTALES

Alta gt1300degC

Media 1050-1300degC

Baja 850-1050degC

Maacutes baja o Muy baja lt850degC

Tordf ambiente

Ya listas para usar como brackets pernos etchellip oacute CADCAM

Tabla 1 Clasificacioacuten seguacuten temperatura de coccioacuten procesado o manejo

9

Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la

industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos

pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o

instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para

construir coronas jacket de porcelana

Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al

laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis

totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un

cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas

son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11

Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la

elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el

recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las

teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de

la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas

en las sucesivas cocciones

Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo

fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios

dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay

porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico

Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se

transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen

ldquolistas para usar10

1212 Por las caracteriacutesticas estructurales

Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la

fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y

mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase

viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran

translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las

propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las

10

ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia

cristalinas10 11 12 13

- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la

dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la

confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas

- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este

grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material

Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-

Ceramreg

- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y

regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un

procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si

bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y

maacutes resistentes 13

1213 Por su composicioacuten quiacutemica

Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y

caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o

cal para conferir las propiedades especiales

El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene

elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de

fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11

- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)

teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con

un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de

sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a

suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la

temperatura de coccioacuten11

11

Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato

que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido

porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en

la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)

y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos

para aumentar su resistencia6

Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg

(Ivoclar) entre otras

- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas

feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la

composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en

volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura

de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten

Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido

de aluminio (Al2 O3)

Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia

sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido

de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como

nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5

Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)

In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc

- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero

atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la

corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a

gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y

quiacutemico

El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le

conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en

otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la

industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel

Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de

12

cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad

Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus

propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16

El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de

Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)

Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se

encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la

temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica

Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente

mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la

presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de

fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio

trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un

5 capaz de sellar la grieta

Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio

Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la

propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una

resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio

margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la

confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica

maacutexima de 38mm 15 16 18 19

Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no

tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio

entre otros para estabilizar la zirconia

13

En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe

destacar

- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)

- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)

- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)

- In-Ceramreg YZ (VITA)

- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)

- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)

- Denzirreg (Dentronic)

- Hint-Elsreg Zirconium TPZ

1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten

La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el

laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos

- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se

fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El

conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que

permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes

- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que

posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en

una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11

- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos

descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las

porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales

refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida

Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan

una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas

Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11

- Dicorreg (Dentsply)

- Cerapearlreg (Kyocera)

14

- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio

hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la

porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute

mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material

refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y

permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21

Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son

- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)

- Finessereg All Ceramic (Dentsply)

- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos

materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como

mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores

13 TECNOLOGIacuteA CADCAM

La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos

informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta

tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace

varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua

inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al

espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por

computadora

En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de

restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al

proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir

restauraciones altamente precisas y resistentes

Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma

experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la

Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos

sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron

diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24

La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros

campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica

15

mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas

que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas

miacutenimamente invasivas

En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los

laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos

sistemas

El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20

antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos

- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques

comercializados de diferentes materiales

- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones

- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo

empleado 25

-

La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas

sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg

Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D

1 31 Fases de los sistemas CADCAM

1311 Digitalizacioacuten

- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se

caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del

objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en

la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a

reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un

liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es

en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que

no necesitan contacto

En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el

escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir

el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el

caso de soacutelidos con retenciones

16

- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres

de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera

convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser

estereofotogammametriacutea luz blancahellip)

Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo

que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las

propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el

escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por

ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso

de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de

magnesio para recubrir el pilar

En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral

del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La

aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de

disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten

Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la

precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27

1312 Disentildeo por ordenador

Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura

proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las

restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado

virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el

software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos

1313 Mecanizado

Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se

vayan a emplear

Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados

con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada

ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema

se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del

bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el

meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea

una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y

17

antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay

excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo

Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso

de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada

a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta

el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo

por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo

maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la

contraccioacuten25

Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos

tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por

el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es

muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)

con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los

3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes

Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con

materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales

homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM

presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como

reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten

necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo

tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este

meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede

evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de

visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos

evitar la toma de impresiones

Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los

liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten

el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-

cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica

En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento

especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y

aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar

familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o

18

el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el

material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de

preparaciones dentarias niacutetidas30

132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM

Estos sistemas se pueden clasificar en

- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados

- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten

de la operacioacuten de CAD

- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental

donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una

estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten

- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite

a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM

Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de

una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin

Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis

dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al

maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales

desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32

Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de

escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS

(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar

impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las

molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia

confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la

calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error

El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays

restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El

modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de

confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM

19

Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero

(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el

anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un

archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado

europeo3536

133 Modelos de produccioacuten CADCAM

1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el

sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental

1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones

convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al

laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte

de la fabricacioacuten estaacute automatizada

1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los

datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea

los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten

1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero

participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que

permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo

unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg

Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio

20

14 SELLADO MARGINAL

El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una

restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un

instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona

dentaria 3839

Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye

una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38

Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a

la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un

espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente

cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener

la integridad total de la restauracioacuten

Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute

expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un

iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40

Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar

caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no

puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea

periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona

bacterias patoacutegenas

Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal

implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la

cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que

encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental

Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar

sin que exista una fuerza externa que los haga encajar

El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las

restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie

de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento

21

Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea

miacutenima

Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos

autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan

diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia

definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en

muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables

Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie

de la restauracioacuten y el diente

- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten

medida en la regioacuten interna

- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la

preparacioacuten medida a nivel del margen

- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y

el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de

la restauracioacuten

- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la

restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten

de la restauracioacuten

- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el

margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de

terminacioacuten

- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo

cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la

restauracioacuten

- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de

la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la

combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido

22

Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=

Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen

sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total

Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos

de discrepancias marginales (fig 2)

- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales

ni horizontales Se trata del ajuste ideal

- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos

de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno

- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la

discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten

Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales

- Defectos de sobreextensioacuten

- Defectos de infraextensioacuten

- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes

usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen

dos grupos

- Defectos verticales sobreextendidos

- Defectos verticales infraextendidos

23

La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden

aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas

Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto

Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando

no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis

necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis

recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros

Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los

tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc

Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las

restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie

interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten

Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase

aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten

de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de

confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como

la teacutecnica de cementado

La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece

ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las

restauraciones

Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80

microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio

sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la

apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado

por la mayoriacutea de los autores4748

24

141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones

En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener

en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como

son

- Tamantildeo muestral

- Liacutenea de terminacioacuten

- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones

- Agente cementante y teacutecnica de cementado

- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado

- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea

etc)

- Tipo de estudio

- Localizacioacuten de las mediciones

1 411 Liacutenea de terminacioacuten

Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones

de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya

que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea

de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica

Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van

encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad

de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil

preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el

suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la

deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin

soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria

1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten

Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La

preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima

conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la

expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una

25

mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente

cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor

es la

retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal

entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm

1413 Teacutecnica de confeccioacuten

El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de

gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las

distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51

1414 Coccioacuten de porcelana

Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de

coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52

Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en

las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado

marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas

1415 Cementado

Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija

pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556

El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la

superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la

retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su

exposicioacuten a los fluidos bucales 54

Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando

el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se

ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado

hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se

26

produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea

el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57

142 Propiedades de los agentes cementantes

Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59

- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el

acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries

- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten

moacutedulo de elasticidad adecuado6061

- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural

- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja

viscosidad de faacutecil manipulacioacuten

- Bajo coste

Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se

deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes

apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de

restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de

cemento 4957

143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal

Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir

ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino

es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para

referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se

comparan los diferentes estudios 6263

No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir

la interfase marginal 43

De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el

iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal

A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente

en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del

margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se

27

necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de

una corona 64 65

El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el

ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el

sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en

las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo

estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en

investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y

aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar

espacios mayores a 80 microm 67

Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una

restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la

misma 66

Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis

fija

1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten

directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68

perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y

analizador de imagen 70

Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la

accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras

son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden

usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los

especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se

evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la

subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores

numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el

anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la

localizacioacuten71

El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la

morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y

seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja

de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una

forma raacutepida y no destructiva41

28

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de

imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede

examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el

espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de

barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de

magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad

marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la

proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea

dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten

previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas

depende del aacutengulo de observacioacuten72

- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de

contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el

espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la

probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y

posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo

es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La

principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre

todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre

son maacutes difiacuteciles de reproducir

29

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

30

Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones

Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz

Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales

El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74

En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77

Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento

Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)

No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia

en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna

31

3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS

32

El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas

Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz

En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones

El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica

Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia

33

Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes

1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento

3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico

4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos

34

4 MATERIAL Y MEacuteTODO

35

41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS

El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos

tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg

Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre

pilar de zirconio

Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio

Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia

atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante

Fig 3 4 pilares circonio atornillado

En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de

recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia

monoliacutetica

42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS

En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20

probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta

alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta

se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado

La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)

Anchura 15 mm

Profundidad 15 mm

Altura 1mm

36

perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm

Fig 5 probeta

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS

La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de

diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un

nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el

nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron

Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)

Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento

Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica

37

431 Sistema de implante y pilar

Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)

y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)

- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales

con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)

Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho

con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono

Fig8 Implante hexaacutegono interno

Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de

roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono

interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina

praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes

bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes

profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones

bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar

bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y

efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de

los tornillos

bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de

emergencia mejor

bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar

del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial

38

bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35

mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm

- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)

Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia

y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar

dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar

625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten

vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho

que la plataforma del implante correspondiente

Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio

44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES

441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio

de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram

39

El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema

tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la

confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten

para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)

La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM

Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la

estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg

Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la

aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la

localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la

preparacioacutenrdquo

El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados

para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el

cemento (50 microm)

Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado

insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de

sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten

del 20

Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a

1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y

la densidad y resistencia finales

Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram

(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas

Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a

una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se

realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se

sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y

el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la

masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC

40

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic

System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el

mismo operador en todos los casos

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de

proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal

policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica

principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las

restauraciones

El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava

AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de

recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y

contornos que va a tener finalmente

Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el

repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia

requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo

operador en todos los casos

41

45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS

451 Colocacioacuten de los implantes

El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que

su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto

central

Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de

tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de

Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un

rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de

fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las

angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los

implantes y pilares

Fig 12 Maacutequina paralelizadora

42

452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia

Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual

La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada

especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en

cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del

fabricante

Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer

453 Cementado de restauraciones

Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las

mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el

mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y

humedad relativa del 5 -10)

El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para

mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las

instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de

pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado

Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker

43

Dntildea Mordf Jesuacutes Suaacuterez Garciacutea Profesora Titular del Departamento de Estomatologiacutea I de la

Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de Madrid

Certifica que

El trabajo de investigacioacuten titulado ldquoAnaacutelisis in vitro de la resistencia a la fractura de

puentes posteriores de oacutexido de circoniordquo del que es autora Dntildea Baacuterbara Miegimolle

Herrero ha sido realizado en este Departamento bajo mi direccioacuten y supervisioacuten

reuniendo en mi opinioacuten todos los requisitos para ser presentado y defendido como Trabajo

Fin de Master

Y para que conste a los efectos oportunos firmo el presente certificado en Madrid a

treinta de Mayo de dos mil trece

Fdo Mordf Jesuacutes Suaacuterez Garciacutea

3

IacuteNDICE

1 INTRODUCCIOacuteN 6 11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS 7 12 CERAacuteMICAS 8

121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas 9 13 TECNOLOGIacuteA CADCAM 15

131 Digitalizacioacuten 16 132 Disentildeo por ordenador 17 133Mecanizado 17 134 Clasificacioacuten sistemas CADCAM 19 135 Modelos de produccioacuten CADCAM 20

14 SELLADO MARGINAL 21 141 Factores que influyen en la adaptacioacuten 25 de las restauraciones 142 Propiedades de los agentes cementantes 27 143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal 28

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO 30

3 JUSTIFI

CACIOacuteN Y OBJETIVOS 32

4 MATERIAL Y MEacuteTODOS 35 41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS 36 42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS 36

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS 37 431 Sistema de implante y pilar 38 44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES 39 441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system 39

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia 41 45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS 42 451 Colocacioacuten de los implantes 42 452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia 43 453 Cementado de restauraciones 43 46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR 45 461 Metalizacioacuten 45 462 Obtencioacuten de las imaacutegenes 46 47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS 49

5 RESULTADOS 50 51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA 51 511 Discrepancia seguacuten sistema ceraacutemico 52 512 Discrepancia marginal entre las caras vestibular 54 y lingual 52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL 57 521 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico 58 523 Discrepancia marginal entre sistemas vestibular 58 y lingual

4

6 DISCUSIOacuteN 59

7 CONCLUSIONES 67

8 BIBLIOGRAFIacuteA 69

9 ANEXO 78 91 PLANO PROBETA 79

92 PRUEBAS ESTADIacuteSTICAS 80

5

6

1 INTRODUCCIOacuteN

11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS

Desde los tiempos maacutes antiguos el hombre ha procurado reponer las ausencias dentarias empleando gran variedad de materiales y procedimientos que se han visto modificados en las uacuteltimas deacutecadas1

Cuando comienza la utilizacioacuten cliacutenica de los implantes hacia 1965 como un modalidad

terapeacuteutica en odontologiacutea para la rehabilitacioacuten proteacutetica del edentulismo en principio se

consideraba limitada a los casos de ausencias dentarias completas mandibulares De

este modo los implantes planteaban una alternativa proteacutesica en aquellas situaciones

difiacuteciles de desdentados totales con acusada reabsorcioacuten del reborde residual mediante

sobredentaduras

A medida que se fueron realizando estudios cliacutenicos las indicaciones fueron ampliaacutendose

a sobredentaduras superiores rehabilitaciones fijas totales tanto inferiores como

superiores siguiendo con casos de edentulismo parcial2 hasta llegar a las reposiciones

unitarias teacutecnica empleada por Jemt3 en torno a 1985

En la actualidad los pacientes son cada vez maacutes exigentes con los resultados esteacuteticos y

desean que no se utilicen subestructuras metaacutelicas en sus restauraciones lo cual pone

de manifiesto la gran importancia de las restauraciones completamente ceraacutemicas 4

La esteacutetica es un concepto subjetivo y cultural en continuo cambio en funcioacuten de las

circunstancias socioculturales del momento y del entorno Como consecuencia de ello el

desarrollo de la Odontologiacutea restauradora en las uacuteltimas deacutecadas ha tenido como objetivo

conseguir un material con una resistencia a la fractura y al desgaste similar a la de los

dientes naturales presentando ademaacutes unas propiedades oacutepticas que permitan

reproducir la esteacutetica la forma y el color de la estructura dental satisfaciendo de esta

manera las expectativas de los pacientes

Las restauraciones metal-ceraacutemicas siguen siendo en la actualidad las maacutes utilizadas en

proacutetesis fija ya que ofrecen una esteacutetica biomecaacutenica y funcionalidad aceptables asiacute

como una elevada predictibilidad Son restauraciones que reuacutenen por un lado la

resistencia y precisioacuten de los metales y por el otro la esteacutetica de las porcelanas

7

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos respondiendo a las exigencias esteacuteticas cada vez maacutes

elevadas por parte tanto de los pacientes como de los profesionales se han desarrollado

diversos sistemas de confeccioacuten de restauraciones completamente ceraacutemicas cuya

ventaja principal es su mejor esteacutetica en contraposicioacuten a los sistemas metal-ceraacutemicos

que proporcionan mayor resistencia

12 CERAacuteMICAS

Las ceraacutemicas engloban una gran familia de materiales inorgaacutenicos dentro del grupo de

materiales no metaacutelicos Son mayoritariamente resistentes al agua y en gran parte o en

su totalidad son materiales cristalinos o mezclas de sustancias fabricadas por

sinterizacioacuten procedimiento en cuyo transcurso un cuerpo moldeado poroso se

transforma en un cuerpo soacutelido denso aumentando la resistencia mecaacutenica 56

Las caracteriacutesticas que deben cumplir los materiales ceraacutemicos son biocompatibilidad

estabilidad cromaacutetica baja conductividad teacutermica resistencia a la degradacioacuten en la

cavidad oral esteacutetica similar al diente natural y resistencia a la abrasioacuten entre otras 5 7 8

Las ceraacutemicas dentales juegan un importante papel en la fabricacioacuten de la mayoriacutea de las

restauraciones de proacutetesis fija Las excelentes propiedades oacutepticas que presentan tales

como la translucidez y la transmisioacuten de luz junto a la biocompatibilidad les otorgan

propiedades esteacuteticas muy deseables Gracias a la superficie vitrificada la restauracioacuten

tiene un color estable compatible con los tejidos blandos resistente a los cambios

bruscos de temperatura No obstante su naturaleza fraacutegil limita el uso de estos

materiales9

Con el fin de unificar criterios y mejorar la comunicacioacuten entre los diferentes

profesionales claacutesicamente se han clasificado los sistemas ceraacutemicos en funcioacuten de dos

criterios composicioacuten quiacutemica y teacutecnica de confeccioacuten Pero ademaacutes existen otras

posibles clasificaciones en funcioacuten de la temperatura de sinterizacioacuten y de las

caracteriacutesticas estructurales

8

121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas

El intento de clasificar las ceraacutemicas tiene como utilidad facilitar la comunicacioacuten entre los

distintos profesionales asiacute como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las

caracteriacutesticas tales como temperatura de sinterizacioacuten composicioacuten y manejo sean

compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo

Por tanto las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista 10

1211 Por su temperatura de sinterizacioacuten

Este teacutermino se confunde faacutecilmente con el de fusioacuten por lo que conviene aclarar ambos

conceptos La temperatura de fusioacuten soacutelo se alcanza durante el proceso industrial de

obtencioacuten de los polvos ceraacutemicos En cambio la temperatura de sinterizacioacuten que es la

que se alcanza en el laboratorio dental se consigue a una temperatura inferior al punto

de fusioacuten en que la porcelana pasa de un estado de polvo a soacutelido 10

El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo variacutea ligeramente seguacuten

la literatura consultada10 11 12

TEMPERATURA DE COCCIOacuteN DE LAS PORCELANAS DENTALES

Alta gt1300degC

Media 1050-1300degC

Baja 850-1050degC

Maacutes baja o Muy baja lt850degC

Tordf ambiente

Ya listas para usar como brackets pernos etchellip oacute CADCAM

Tabla 1 Clasificacioacuten seguacuten temperatura de coccioacuten procesado o manejo

9

Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la

industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos

pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o

instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para

construir coronas jacket de porcelana

Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al

laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis

totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un

cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas

son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11

Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la

elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el

recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las

teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de

la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas

en las sucesivas cocciones

Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo

fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios

dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay

porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico

Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se

transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen

ldquolistas para usar10

1212 Por las caracteriacutesticas estructurales

Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la

fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y

mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase

viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran

translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las

propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las

10

ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia

cristalinas10 11 12 13

- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la

dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la

confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas

- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este

grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material

Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-

Ceramreg

- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y

regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un

procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si

bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y

maacutes resistentes 13

1213 Por su composicioacuten quiacutemica

Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y

caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o

cal para conferir las propiedades especiales

El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene

elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de

fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11

- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)

teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con

un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de

sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a

suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la

temperatura de coccioacuten11

11

Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato

que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido

porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en

la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)

y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos

para aumentar su resistencia6

Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg

(Ivoclar) entre otras

- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas

feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la

composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en

volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura

de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten

Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido

de aluminio (Al2 O3)

Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia

sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido

de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como

nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5

Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)

In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc

- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero

atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la

corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a

gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y

quiacutemico

El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le

conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en

otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la

industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel

Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de

12

cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad

Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus

propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16

El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de

Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)

Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se

encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la

temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica

Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente

mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la

presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de

fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio

trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un

5 capaz de sellar la grieta

Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio

Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la

propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una

resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio

margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la

confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica

maacutexima de 38mm 15 16 18 19

Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no

tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio

entre otros para estabilizar la zirconia

13

En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe

destacar

- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)

- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)

- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)

- In-Ceramreg YZ (VITA)

- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)

- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)

- Denzirreg (Dentronic)

- Hint-Elsreg Zirconium TPZ

1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten

La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el

laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos

- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se

fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El

conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que

permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes

- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que

posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en

una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11

- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos

descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las

porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales

refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida

Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan

una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas

Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11

- Dicorreg (Dentsply)

- Cerapearlreg (Kyocera)

14

- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio

hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la

porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute

mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material

refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y

permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21

Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son

- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)

- Finessereg All Ceramic (Dentsply)

- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos

materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como

mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores

13 TECNOLOGIacuteA CADCAM

La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos

informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta

tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace

varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua

inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al

espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por

computadora

En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de

restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al

proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir

restauraciones altamente precisas y resistentes

Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma

experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la

Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos

sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron

diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24

La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros

campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica

15

mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas

que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas

miacutenimamente invasivas

En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los

laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos

sistemas

El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20

antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos

- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques

comercializados de diferentes materiales

- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones

- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo

empleado 25

-

La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas

sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg

Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D

1 31 Fases de los sistemas CADCAM

1311 Digitalizacioacuten

- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se

caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del

objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en

la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a

reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un

liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es

en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que

no necesitan contacto

En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el

escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir

el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el

caso de soacutelidos con retenciones

16

- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres

de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera

convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser

estereofotogammametriacutea luz blancahellip)

Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo

que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las

propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el

escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por

ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso

de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de

magnesio para recubrir el pilar

En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral

del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La

aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de

disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten

Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la

precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27

1312 Disentildeo por ordenador

Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura

proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las

restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado

virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el

software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos

1313 Mecanizado

Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se

vayan a emplear

Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados

con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada

ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema

se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del

bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el

meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea

una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y

17

antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay

excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo

Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso

de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada

a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta

el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo

por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo

maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la

contraccioacuten25

Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos

tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por

el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es

muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)

con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los

3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes

Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con

materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales

homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM

presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como

reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten

necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo

tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este

meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede

evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de

visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos

evitar la toma de impresiones

Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los

liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten

el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-

cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica

En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento

especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y

aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar

familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o

18

el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el

material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de

preparaciones dentarias niacutetidas30

132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM

Estos sistemas se pueden clasificar en

- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados

- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten

de la operacioacuten de CAD

- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental

donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una

estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten

- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite

a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM

Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de

una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin

Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis

dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al

maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales

desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32

Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de

escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS

(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar

impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las

molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia

confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la

calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error

El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays

restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El

modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de

confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM

19

Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero

(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el

anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un

archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado

europeo3536

133 Modelos de produccioacuten CADCAM

1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el

sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental

1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones

convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al

laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte

de la fabricacioacuten estaacute automatizada

1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los

datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea

los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten

1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero

participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que

permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo

unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg

Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio

20

14 SELLADO MARGINAL

El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una

restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un

instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona

dentaria 3839

Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye

una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38

Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a

la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un

espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente

cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener

la integridad total de la restauracioacuten

Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute

expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un

iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40

Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar

caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no

puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea

periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona

bacterias patoacutegenas

Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal

implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la

cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que

encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental

Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar

sin que exista una fuerza externa que los haga encajar

El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las

restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie

de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento

21

Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea

miacutenima

Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos

autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan

diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia

definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en

muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables

Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie

de la restauracioacuten y el diente

- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten

medida en la regioacuten interna

- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la

preparacioacuten medida a nivel del margen

- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y

el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de

la restauracioacuten

- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la

restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten

de la restauracioacuten

- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el

margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de

terminacioacuten

- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo

cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la

restauracioacuten

- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de

la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la

combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido

22

Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=

Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen

sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total

Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos

de discrepancias marginales (fig 2)

- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales

ni horizontales Se trata del ajuste ideal

- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos

de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno

- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la

discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten

Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales

- Defectos de sobreextensioacuten

- Defectos de infraextensioacuten

- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes

usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen

dos grupos

- Defectos verticales sobreextendidos

- Defectos verticales infraextendidos

23

La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden

aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas

Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto

Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando

no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis

necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis

recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros

Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los

tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc

Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las

restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie

interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten

Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase

aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten

de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de

confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como

la teacutecnica de cementado

La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece

ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las

restauraciones

Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80

microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio

sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la

apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado

por la mayoriacutea de los autores4748

24

141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones

En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener

en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como

son

- Tamantildeo muestral

- Liacutenea de terminacioacuten

- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones

- Agente cementante y teacutecnica de cementado

- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado

- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea

etc)

- Tipo de estudio

- Localizacioacuten de las mediciones

1 411 Liacutenea de terminacioacuten

Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones

de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya

que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea

de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica

Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van

encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad

de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil

preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el

suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la

deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin

soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria

1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten

Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La

preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima

conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la

expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una

25

mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente

cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor

es la

retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal

entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm

1413 Teacutecnica de confeccioacuten

El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de

gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las

distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51

1414 Coccioacuten de porcelana

Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de

coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52

Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en

las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado

marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas

1415 Cementado

Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija

pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556

El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la

superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la

retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su

exposicioacuten a los fluidos bucales 54

Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando

el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se

ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado

hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se

26

produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea

el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57

142 Propiedades de los agentes cementantes

Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59

- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el

acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries

- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten

moacutedulo de elasticidad adecuado6061

- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural

- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja

viscosidad de faacutecil manipulacioacuten

- Bajo coste

Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se

deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes

apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de

restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de

cemento 4957

143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal

Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir

ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino

es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para

referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se

comparan los diferentes estudios 6263

No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir

la interfase marginal 43

De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el

iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal

A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente

en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del

margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se

27

necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de

una corona 64 65

El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el

ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el

sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en

las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo

estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en

investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y

aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar

espacios mayores a 80 microm 67

Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una

restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la

misma 66

Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis

fija

1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten

directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68

perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y

analizador de imagen 70

Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la

accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras

son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden

usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los

especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se

evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la

subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores

numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el

anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la

localizacioacuten71

El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la

morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y

seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja

de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una

forma raacutepida y no destructiva41

28

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de

imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede

examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el

espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de

barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de

magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad

marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la

proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea

dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten

previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas

depende del aacutengulo de observacioacuten72

- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de

contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el

espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la

probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y

posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo

es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La

principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre

todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre

son maacutes difiacuteciles de reproducir

29

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

30

Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones

Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz

Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales

El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74

En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77

Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento

Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)

No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia

en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna

31

3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS

32

El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas

Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz

En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones

El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica

Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia

33

Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes

1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento

3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico

4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos

34

4 MATERIAL Y MEacuteTODO

35

41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS

El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos

tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg

Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre

pilar de zirconio

Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio

Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia

atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante

Fig 3 4 pilares circonio atornillado

En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de

recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia

monoliacutetica

42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS

En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20

probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta

alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta

se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado

La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)

Anchura 15 mm

Profundidad 15 mm

Altura 1mm

36

perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm

Fig 5 probeta

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS

La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de

diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un

nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el

nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron

Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)

Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento

Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica

37

431 Sistema de implante y pilar

Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)

y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)

- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales

con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)

Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho

con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono

Fig8 Implante hexaacutegono interno

Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de

roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono

interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina

praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes

bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes

profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones

bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar

bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y

efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de

los tornillos

bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de

emergencia mejor

bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar

del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial

38

bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35

mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm

- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)

Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia

y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar

dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar

625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten

vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho

que la plataforma del implante correspondiente

Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio

44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES

441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio

de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram

39

El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema

tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la

confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten

para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)

La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM

Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la

estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg

Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la

aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la

localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la

preparacioacutenrdquo

El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados

para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el

cemento (50 microm)

Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado

insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de

sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten

del 20

Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a

1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y

la densidad y resistencia finales

Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram

(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas

Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a

una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se

realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se

sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y

el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la

masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC

40

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic

System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el

mismo operador en todos los casos

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de

proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal

policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica

principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las

restauraciones

El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava

AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de

recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y

contornos que va a tener finalmente

Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el

repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia

requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo

operador en todos los casos

41

45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS

451 Colocacioacuten de los implantes

El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que

su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto

central

Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de

tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de

Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un

rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de

fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las

angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los

implantes y pilares

Fig 12 Maacutequina paralelizadora

42

452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia

Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual

La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada

especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en

cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del

fabricante

Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer

453 Cementado de restauraciones

Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las

mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el

mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y

humedad relativa del 5 -10)

El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para

mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las

instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de

pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado

Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker

43

IacuteNDICE

1 INTRODUCCIOacuteN 6 11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS 7 12 CERAacuteMICAS 8

121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas 9 13 TECNOLOGIacuteA CADCAM 15

131 Digitalizacioacuten 16 132 Disentildeo por ordenador 17 133Mecanizado 17 134 Clasificacioacuten sistemas CADCAM 19 135 Modelos de produccioacuten CADCAM 20

14 SELLADO MARGINAL 21 141 Factores que influyen en la adaptacioacuten 25 de las restauraciones 142 Propiedades de los agentes cementantes 27 143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal 28

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO 30

3 JUSTIFI

CACIOacuteN Y OBJETIVOS 32

4 MATERIAL Y MEacuteTODOS 35 41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS 36 42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS 36

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS 37 431 Sistema de implante y pilar 38 44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES 39 441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system 39

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia 41 45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS 42 451 Colocacioacuten de los implantes 42 452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia 43 453 Cementado de restauraciones 43 46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR 45 461 Metalizacioacuten 45 462 Obtencioacuten de las imaacutegenes 46 47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS 49

5 RESULTADOS 50 51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA 51 511 Discrepancia seguacuten sistema ceraacutemico 52 512 Discrepancia marginal entre las caras vestibular 54 y lingual 52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL 57 521 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico 58 523 Discrepancia marginal entre sistemas vestibular 58 y lingual

4

6 DISCUSIOacuteN 59

7 CONCLUSIONES 67

8 BIBLIOGRAFIacuteA 69

9 ANEXO 78 91 PLANO PROBETA 79

92 PRUEBAS ESTADIacuteSTICAS 80

5

6

1 INTRODUCCIOacuteN

11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS

Desde los tiempos maacutes antiguos el hombre ha procurado reponer las ausencias dentarias empleando gran variedad de materiales y procedimientos que se han visto modificados en las uacuteltimas deacutecadas1

Cuando comienza la utilizacioacuten cliacutenica de los implantes hacia 1965 como un modalidad

terapeacuteutica en odontologiacutea para la rehabilitacioacuten proteacutetica del edentulismo en principio se

consideraba limitada a los casos de ausencias dentarias completas mandibulares De

este modo los implantes planteaban una alternativa proteacutesica en aquellas situaciones

difiacuteciles de desdentados totales con acusada reabsorcioacuten del reborde residual mediante

sobredentaduras

A medida que se fueron realizando estudios cliacutenicos las indicaciones fueron ampliaacutendose

a sobredentaduras superiores rehabilitaciones fijas totales tanto inferiores como

superiores siguiendo con casos de edentulismo parcial2 hasta llegar a las reposiciones

unitarias teacutecnica empleada por Jemt3 en torno a 1985

En la actualidad los pacientes son cada vez maacutes exigentes con los resultados esteacuteticos y

desean que no se utilicen subestructuras metaacutelicas en sus restauraciones lo cual pone

de manifiesto la gran importancia de las restauraciones completamente ceraacutemicas 4

La esteacutetica es un concepto subjetivo y cultural en continuo cambio en funcioacuten de las

circunstancias socioculturales del momento y del entorno Como consecuencia de ello el

desarrollo de la Odontologiacutea restauradora en las uacuteltimas deacutecadas ha tenido como objetivo

conseguir un material con una resistencia a la fractura y al desgaste similar a la de los

dientes naturales presentando ademaacutes unas propiedades oacutepticas que permitan

reproducir la esteacutetica la forma y el color de la estructura dental satisfaciendo de esta

manera las expectativas de los pacientes

Las restauraciones metal-ceraacutemicas siguen siendo en la actualidad las maacutes utilizadas en

proacutetesis fija ya que ofrecen una esteacutetica biomecaacutenica y funcionalidad aceptables asiacute

como una elevada predictibilidad Son restauraciones que reuacutenen por un lado la

resistencia y precisioacuten de los metales y por el otro la esteacutetica de las porcelanas

7

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos respondiendo a las exigencias esteacuteticas cada vez maacutes

elevadas por parte tanto de los pacientes como de los profesionales se han desarrollado

diversos sistemas de confeccioacuten de restauraciones completamente ceraacutemicas cuya

ventaja principal es su mejor esteacutetica en contraposicioacuten a los sistemas metal-ceraacutemicos

que proporcionan mayor resistencia

12 CERAacuteMICAS

Las ceraacutemicas engloban una gran familia de materiales inorgaacutenicos dentro del grupo de

materiales no metaacutelicos Son mayoritariamente resistentes al agua y en gran parte o en

su totalidad son materiales cristalinos o mezclas de sustancias fabricadas por

sinterizacioacuten procedimiento en cuyo transcurso un cuerpo moldeado poroso se

transforma en un cuerpo soacutelido denso aumentando la resistencia mecaacutenica 56

Las caracteriacutesticas que deben cumplir los materiales ceraacutemicos son biocompatibilidad

estabilidad cromaacutetica baja conductividad teacutermica resistencia a la degradacioacuten en la

cavidad oral esteacutetica similar al diente natural y resistencia a la abrasioacuten entre otras 5 7 8

Las ceraacutemicas dentales juegan un importante papel en la fabricacioacuten de la mayoriacutea de las

restauraciones de proacutetesis fija Las excelentes propiedades oacutepticas que presentan tales

como la translucidez y la transmisioacuten de luz junto a la biocompatibilidad les otorgan

propiedades esteacuteticas muy deseables Gracias a la superficie vitrificada la restauracioacuten

tiene un color estable compatible con los tejidos blandos resistente a los cambios

bruscos de temperatura No obstante su naturaleza fraacutegil limita el uso de estos

materiales9

Con el fin de unificar criterios y mejorar la comunicacioacuten entre los diferentes

profesionales claacutesicamente se han clasificado los sistemas ceraacutemicos en funcioacuten de dos

criterios composicioacuten quiacutemica y teacutecnica de confeccioacuten Pero ademaacutes existen otras

posibles clasificaciones en funcioacuten de la temperatura de sinterizacioacuten y de las

caracteriacutesticas estructurales

8

121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas

El intento de clasificar las ceraacutemicas tiene como utilidad facilitar la comunicacioacuten entre los

distintos profesionales asiacute como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las

caracteriacutesticas tales como temperatura de sinterizacioacuten composicioacuten y manejo sean

compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo

Por tanto las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista 10

1211 Por su temperatura de sinterizacioacuten

Este teacutermino se confunde faacutecilmente con el de fusioacuten por lo que conviene aclarar ambos

conceptos La temperatura de fusioacuten soacutelo se alcanza durante el proceso industrial de

obtencioacuten de los polvos ceraacutemicos En cambio la temperatura de sinterizacioacuten que es la

que se alcanza en el laboratorio dental se consigue a una temperatura inferior al punto

de fusioacuten en que la porcelana pasa de un estado de polvo a soacutelido 10

El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo variacutea ligeramente seguacuten

la literatura consultada10 11 12

TEMPERATURA DE COCCIOacuteN DE LAS PORCELANAS DENTALES

Alta gt1300degC

Media 1050-1300degC

Baja 850-1050degC

Maacutes baja o Muy baja lt850degC

Tordf ambiente

Ya listas para usar como brackets pernos etchellip oacute CADCAM

Tabla 1 Clasificacioacuten seguacuten temperatura de coccioacuten procesado o manejo

9

Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la

industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos

pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o

instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para

construir coronas jacket de porcelana

Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al

laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis

totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un

cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas

son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11

Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la

elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el

recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las

teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de

la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas

en las sucesivas cocciones

Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo

fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios

dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay

porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico

Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se

transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen

ldquolistas para usar10

1212 Por las caracteriacutesticas estructurales

Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la

fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y

mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase

viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran

translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las

propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las

10

ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia

cristalinas10 11 12 13

- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la

dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la

confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas

- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este

grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material

Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-

Ceramreg

- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y

regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un

procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si

bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y

maacutes resistentes 13

1213 Por su composicioacuten quiacutemica

Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y

caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o

cal para conferir las propiedades especiales

El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene

elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de

fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11

- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)

teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con

un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de

sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a

suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la

temperatura de coccioacuten11

11

Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato

que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido

porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en

la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)

y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos

para aumentar su resistencia6

Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg

(Ivoclar) entre otras

- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas

feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la

composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en

volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura

de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten

Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido

de aluminio (Al2 O3)

Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia

sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido

de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como

nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5

Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)

In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc

- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero

atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la

corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a

gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y

quiacutemico

El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le

conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en

otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la

industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel

Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de

12

cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad

Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus

propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16

El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de

Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)

Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se

encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la

temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica

Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente

mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la

presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de

fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio

trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un

5 capaz de sellar la grieta

Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio

Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la

propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una

resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio

margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la

confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica

maacutexima de 38mm 15 16 18 19

Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no

tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio

entre otros para estabilizar la zirconia

13

En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe

destacar

- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)

- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)

- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)

- In-Ceramreg YZ (VITA)

- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)

- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)

- Denzirreg (Dentronic)

- Hint-Elsreg Zirconium TPZ

1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten

La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el

laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos

- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se

fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El

conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que

permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes

- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que

posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en

una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11

- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos

descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las

porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales

refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida

Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan

una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas

Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11

- Dicorreg (Dentsply)

- Cerapearlreg (Kyocera)

14

- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio

hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la

porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute

mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material

refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y

permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21

Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son

- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)

- Finessereg All Ceramic (Dentsply)

- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos

materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como

mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores

13 TECNOLOGIacuteA CADCAM

La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos

informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta

tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace

varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua

inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al

espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por

computadora

En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de

restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al

proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir

restauraciones altamente precisas y resistentes

Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma

experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la

Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos

sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron

diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24

La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros

campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica

15

mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas

que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas

miacutenimamente invasivas

En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los

laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos

sistemas

El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20

antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos

- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques

comercializados de diferentes materiales

- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones

- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo

empleado 25

-

La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas

sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg

Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D

1 31 Fases de los sistemas CADCAM

1311 Digitalizacioacuten

- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se

caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del

objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en

la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a

reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un

liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es

en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que

no necesitan contacto

En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el

escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir

el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el

caso de soacutelidos con retenciones

16

- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres

de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera

convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser

estereofotogammametriacutea luz blancahellip)

Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo

que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las

propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el

escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por

ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso

de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de

magnesio para recubrir el pilar

En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral

del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La

aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de

disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten

Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la

precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27

1312 Disentildeo por ordenador

Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura

proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las

restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado

virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el

software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos

1313 Mecanizado

Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se

vayan a emplear

Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados

con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada

ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema

se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del

bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el

meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea

una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y

17

antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay

excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo

Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso

de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada

a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta

el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo

por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo

maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la

contraccioacuten25

Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos

tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por

el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es

muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)

con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los

3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes

Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con

materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales

homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM

presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como

reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten

necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo

tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este

meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede

evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de

visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos

evitar la toma de impresiones

Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los

liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten

el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-

cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica

En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento

especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y

aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar

familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o

18

el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el

material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de

preparaciones dentarias niacutetidas30

132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM

Estos sistemas se pueden clasificar en

- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados

- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten

de la operacioacuten de CAD

- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental

donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una

estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten

- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite

a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM

Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de

una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin

Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis

dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al

maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales

desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32

Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de

escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS

(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar

impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las

molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia

confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la

calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error

El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays

restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El

modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de

confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM

19

Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero

(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el

anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un

archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado

europeo3536

133 Modelos de produccioacuten CADCAM

1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el

sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental

1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones

convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al

laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte

de la fabricacioacuten estaacute automatizada

1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los

datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea

los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten

1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero

participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que

permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo

unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg

Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio

20

14 SELLADO MARGINAL

El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una

restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un

instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona

dentaria 3839

Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye

una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38

Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a

la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un

espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente

cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener

la integridad total de la restauracioacuten

Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute

expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un

iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40

Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar

caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no

puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea

periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona

bacterias patoacutegenas

Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal

implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la

cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que

encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental

Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar

sin que exista una fuerza externa que los haga encajar

El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las

restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie

de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento

21

Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea

miacutenima

Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos

autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan

diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia

definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en

muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables

Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie

de la restauracioacuten y el diente

- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten

medida en la regioacuten interna

- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la

preparacioacuten medida a nivel del margen

- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y

el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de

la restauracioacuten

- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la

restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten

de la restauracioacuten

- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el

margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de

terminacioacuten

- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo

cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la

restauracioacuten

- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de

la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la

combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido

22

Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=

Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen

sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total

Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos

de discrepancias marginales (fig 2)

- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales

ni horizontales Se trata del ajuste ideal

- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos

de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno

- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la

discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten

Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales

- Defectos de sobreextensioacuten

- Defectos de infraextensioacuten

- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes

usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen

dos grupos

- Defectos verticales sobreextendidos

- Defectos verticales infraextendidos

23

La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden

aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas

Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto

Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando

no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis

necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis

recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros

Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los

tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc

Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las

restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie

interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten

Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase

aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten

de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de

confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como

la teacutecnica de cementado

La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece

ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las

restauraciones

Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80

microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio

sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la

apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado

por la mayoriacutea de los autores4748

24

141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones

En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener

en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como

son

- Tamantildeo muestral

- Liacutenea de terminacioacuten

- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones

- Agente cementante y teacutecnica de cementado

- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado

- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea

etc)

- Tipo de estudio

- Localizacioacuten de las mediciones

1 411 Liacutenea de terminacioacuten

Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones

de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya

que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea

de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica

Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van

encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad

de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil

preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el

suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la

deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin

soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria

1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten

Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La

preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima

conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la

expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una

25

mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente

cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor

es la

retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal

entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm

1413 Teacutecnica de confeccioacuten

El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de

gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las

distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51

1414 Coccioacuten de porcelana

Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de

coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52

Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en

las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado

marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas

1415 Cementado

Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija

pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556

El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la

superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la

retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su

exposicioacuten a los fluidos bucales 54

Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando

el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se

ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado

hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se

26

produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea

el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57

142 Propiedades de los agentes cementantes

Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59

- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el

acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries

- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten

moacutedulo de elasticidad adecuado6061

- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural

- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja

viscosidad de faacutecil manipulacioacuten

- Bajo coste

Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se

deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes

apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de

restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de

cemento 4957

143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal

Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir

ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino

es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para

referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se

comparan los diferentes estudios 6263

No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir

la interfase marginal 43

De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el

iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal

A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente

en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del

margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se

27

necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de

una corona 64 65

El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el

ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el

sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en

las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo

estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en

investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y

aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar

espacios mayores a 80 microm 67

Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una

restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la

misma 66

Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis

fija

1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten

directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68

perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y

analizador de imagen 70

Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la

accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras

son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden

usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los

especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se

evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la

subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores

numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el

anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la

localizacioacuten71

El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la

morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y

seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja

de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una

forma raacutepida y no destructiva41

28

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de

imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede

examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el

espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de

barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de

magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad

marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la

proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea

dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten

previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas

depende del aacutengulo de observacioacuten72

- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de

contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el

espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la

probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y

posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo

es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La

principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre

todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre

son maacutes difiacuteciles de reproducir

29

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

30

Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones

Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz

Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales

El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74

En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77

Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento

Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)

No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia

en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna

31

3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS

32

El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas

Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz

En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones

El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica

Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia

33

Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes

1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento

3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico

4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos

34

4 MATERIAL Y MEacuteTODO

35

41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS

El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos

tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg

Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre

pilar de zirconio

Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio

Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia

atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante

Fig 3 4 pilares circonio atornillado

En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de

recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia

monoliacutetica

42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS

En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20

probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta

alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta

se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado

La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)

Anchura 15 mm

Profundidad 15 mm

Altura 1mm

36

perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm

Fig 5 probeta

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS

La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de

diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un

nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el

nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron

Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)

Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento

Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica

37

431 Sistema de implante y pilar

Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)

y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)

- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales

con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)

Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho

con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono

Fig8 Implante hexaacutegono interno

Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de

roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono

interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina

praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes

bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes

profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones

bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar

bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y

efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de

los tornillos

bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de

emergencia mejor

bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar

del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial

38

bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35

mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm

- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)

Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia

y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar

dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar

625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten

vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho

que la plataforma del implante correspondiente

Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio

44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES

441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio

de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram

39

El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema

tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la

confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten

para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)

La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM

Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la

estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg

Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la

aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la

localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la

preparacioacutenrdquo

El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados

para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el

cemento (50 microm)

Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado

insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de

sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten

del 20

Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a

1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y

la densidad y resistencia finales

Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram

(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas

Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a

una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se

realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se

sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y

el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la

masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC

40

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic

System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el

mismo operador en todos los casos

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de

proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal

policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica

principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las

restauraciones

El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava

AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de

recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y

contornos que va a tener finalmente

Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el

repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia

requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo

operador en todos los casos

41

45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS

451 Colocacioacuten de los implantes

El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que

su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto

central

Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de

tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de

Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un

rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de

fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las

angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los

implantes y pilares

Fig 12 Maacutequina paralelizadora

42

452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia

Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual

La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada

especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en

cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del

fabricante

Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer

453 Cementado de restauraciones

Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las

mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el

mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y

humedad relativa del 5 -10)

El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para

mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las

instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de

pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado

Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker

43

6 DISCUSIOacuteN 59

7 CONCLUSIONES 67

8 BIBLIOGRAFIacuteA 69

9 ANEXO 78 91 PLANO PROBETA 79

92 PRUEBAS ESTADIacuteSTICAS 80

5

6

1 INTRODUCCIOacuteN

11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS

Desde los tiempos maacutes antiguos el hombre ha procurado reponer las ausencias dentarias empleando gran variedad de materiales y procedimientos que se han visto modificados en las uacuteltimas deacutecadas1

Cuando comienza la utilizacioacuten cliacutenica de los implantes hacia 1965 como un modalidad

terapeacuteutica en odontologiacutea para la rehabilitacioacuten proteacutetica del edentulismo en principio se

consideraba limitada a los casos de ausencias dentarias completas mandibulares De

este modo los implantes planteaban una alternativa proteacutesica en aquellas situaciones

difiacuteciles de desdentados totales con acusada reabsorcioacuten del reborde residual mediante

sobredentaduras

A medida que se fueron realizando estudios cliacutenicos las indicaciones fueron ampliaacutendose

a sobredentaduras superiores rehabilitaciones fijas totales tanto inferiores como

superiores siguiendo con casos de edentulismo parcial2 hasta llegar a las reposiciones

unitarias teacutecnica empleada por Jemt3 en torno a 1985

En la actualidad los pacientes son cada vez maacutes exigentes con los resultados esteacuteticos y

desean que no se utilicen subestructuras metaacutelicas en sus restauraciones lo cual pone

de manifiesto la gran importancia de las restauraciones completamente ceraacutemicas 4

La esteacutetica es un concepto subjetivo y cultural en continuo cambio en funcioacuten de las

circunstancias socioculturales del momento y del entorno Como consecuencia de ello el

desarrollo de la Odontologiacutea restauradora en las uacuteltimas deacutecadas ha tenido como objetivo

conseguir un material con una resistencia a la fractura y al desgaste similar a la de los

dientes naturales presentando ademaacutes unas propiedades oacutepticas que permitan

reproducir la esteacutetica la forma y el color de la estructura dental satisfaciendo de esta

manera las expectativas de los pacientes

Las restauraciones metal-ceraacutemicas siguen siendo en la actualidad las maacutes utilizadas en

proacutetesis fija ya que ofrecen una esteacutetica biomecaacutenica y funcionalidad aceptables asiacute

como una elevada predictibilidad Son restauraciones que reuacutenen por un lado la

resistencia y precisioacuten de los metales y por el otro la esteacutetica de las porcelanas

7

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos respondiendo a las exigencias esteacuteticas cada vez maacutes

elevadas por parte tanto de los pacientes como de los profesionales se han desarrollado

diversos sistemas de confeccioacuten de restauraciones completamente ceraacutemicas cuya

ventaja principal es su mejor esteacutetica en contraposicioacuten a los sistemas metal-ceraacutemicos

que proporcionan mayor resistencia

12 CERAacuteMICAS

Las ceraacutemicas engloban una gran familia de materiales inorgaacutenicos dentro del grupo de

materiales no metaacutelicos Son mayoritariamente resistentes al agua y en gran parte o en

su totalidad son materiales cristalinos o mezclas de sustancias fabricadas por

sinterizacioacuten procedimiento en cuyo transcurso un cuerpo moldeado poroso se

transforma en un cuerpo soacutelido denso aumentando la resistencia mecaacutenica 56

Las caracteriacutesticas que deben cumplir los materiales ceraacutemicos son biocompatibilidad

estabilidad cromaacutetica baja conductividad teacutermica resistencia a la degradacioacuten en la

cavidad oral esteacutetica similar al diente natural y resistencia a la abrasioacuten entre otras 5 7 8

Las ceraacutemicas dentales juegan un importante papel en la fabricacioacuten de la mayoriacutea de las

restauraciones de proacutetesis fija Las excelentes propiedades oacutepticas que presentan tales

como la translucidez y la transmisioacuten de luz junto a la biocompatibilidad les otorgan

propiedades esteacuteticas muy deseables Gracias a la superficie vitrificada la restauracioacuten

tiene un color estable compatible con los tejidos blandos resistente a los cambios

bruscos de temperatura No obstante su naturaleza fraacutegil limita el uso de estos

materiales9

Con el fin de unificar criterios y mejorar la comunicacioacuten entre los diferentes

profesionales claacutesicamente se han clasificado los sistemas ceraacutemicos en funcioacuten de dos

criterios composicioacuten quiacutemica y teacutecnica de confeccioacuten Pero ademaacutes existen otras

posibles clasificaciones en funcioacuten de la temperatura de sinterizacioacuten y de las

caracteriacutesticas estructurales

8

121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas

El intento de clasificar las ceraacutemicas tiene como utilidad facilitar la comunicacioacuten entre los

distintos profesionales asiacute como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las

caracteriacutesticas tales como temperatura de sinterizacioacuten composicioacuten y manejo sean

compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo

Por tanto las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista 10

1211 Por su temperatura de sinterizacioacuten

Este teacutermino se confunde faacutecilmente con el de fusioacuten por lo que conviene aclarar ambos

conceptos La temperatura de fusioacuten soacutelo se alcanza durante el proceso industrial de

obtencioacuten de los polvos ceraacutemicos En cambio la temperatura de sinterizacioacuten que es la

que se alcanza en el laboratorio dental se consigue a una temperatura inferior al punto

de fusioacuten en que la porcelana pasa de un estado de polvo a soacutelido 10

El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo variacutea ligeramente seguacuten

la literatura consultada10 11 12

TEMPERATURA DE COCCIOacuteN DE LAS PORCELANAS DENTALES

Alta gt1300degC

Media 1050-1300degC

Baja 850-1050degC

Maacutes baja o Muy baja lt850degC

Tordf ambiente

Ya listas para usar como brackets pernos etchellip oacute CADCAM

Tabla 1 Clasificacioacuten seguacuten temperatura de coccioacuten procesado o manejo

9

Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la

industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos

pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o

instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para

construir coronas jacket de porcelana

Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al

laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis

totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un

cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas

son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11

Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la

elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el

recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las

teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de

la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas

en las sucesivas cocciones

Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo

fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios

dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay

porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico

Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se

transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen

ldquolistas para usar10

1212 Por las caracteriacutesticas estructurales

Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la

fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y

mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase

viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran

translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las

propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las

10

ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia

cristalinas10 11 12 13

- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la

dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la

confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas

- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este

grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material

Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-

Ceramreg

- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y

regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un

procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si

bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y

maacutes resistentes 13

1213 Por su composicioacuten quiacutemica

Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y

caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o

cal para conferir las propiedades especiales

El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene

elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de

fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11

- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)

teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con

un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de

sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a

suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la

temperatura de coccioacuten11

11

Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato

que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido

porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en

la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)

y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos

para aumentar su resistencia6

Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg

(Ivoclar) entre otras

- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas

feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la

composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en

volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura

de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten

Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido

de aluminio (Al2 O3)

Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia

sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido

de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como

nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5

Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)

In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc

- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero

atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la

corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a

gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y

quiacutemico

El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le

conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en

otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la

industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel

Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de

12

cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad

Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus

propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16

El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de

Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)

Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se

encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la

temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica

Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente

mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la

presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de

fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio

trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un

5 capaz de sellar la grieta

Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio

Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la

propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una

resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio

margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la

confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica

maacutexima de 38mm 15 16 18 19

Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no

tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio

entre otros para estabilizar la zirconia

13

En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe

destacar

- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)

- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)

- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)

- In-Ceramreg YZ (VITA)

- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)

- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)

- Denzirreg (Dentronic)

- Hint-Elsreg Zirconium TPZ

1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten

La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el

laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos

- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se

fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El

conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que

permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes

- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que

posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en

una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11

- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos

descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las

porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales

refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida

Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan

una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas

Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11

- Dicorreg (Dentsply)

- Cerapearlreg (Kyocera)

14

- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio

hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la

porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute

mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material

refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y

permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21

Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son

- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)

- Finessereg All Ceramic (Dentsply)

- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos

materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como

mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores

13 TECNOLOGIacuteA CADCAM

La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos

informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta

tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace

varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua

inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al

espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por

computadora

En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de

restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al

proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir

restauraciones altamente precisas y resistentes

Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma

experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la

Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos

sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron

diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24

La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros

campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica

15

mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas

que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas

miacutenimamente invasivas

En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los

laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos

sistemas

El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20

antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos

- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques

comercializados de diferentes materiales

- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones

- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo

empleado 25

-

La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas

sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg

Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D

1 31 Fases de los sistemas CADCAM

1311 Digitalizacioacuten

- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se

caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del

objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en

la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a

reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un

liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es

en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que

no necesitan contacto

En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el

escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir

el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el

caso de soacutelidos con retenciones

16

- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres

de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera

convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser

estereofotogammametriacutea luz blancahellip)

Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo

que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las

propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el

escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por

ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso

de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de

magnesio para recubrir el pilar

En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral

del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La

aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de

disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten

Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la

precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27

1312 Disentildeo por ordenador

Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura

proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las

restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado

virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el

software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos

1313 Mecanizado

Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se

vayan a emplear

Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados

con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada

ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema

se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del

bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el

meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea

una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y

17

antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay

excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo

Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso

de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada

a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta

el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo

por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo

maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la

contraccioacuten25

Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos

tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por

el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es

muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)

con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los

3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes

Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con

materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales

homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM

presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como

reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten

necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo

tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este

meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede

evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de

visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos

evitar la toma de impresiones

Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los

liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten

el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-

cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica

En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento

especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y

aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar

familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o

18

el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el

material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de

preparaciones dentarias niacutetidas30

132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM

Estos sistemas se pueden clasificar en

- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados

- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten

de la operacioacuten de CAD

- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental

donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una

estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten

- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite

a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM

Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de

una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin

Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis

dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al

maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales

desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32

Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de

escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS

(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar

impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las

molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia

confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la

calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error

El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays

restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El

modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de

confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM

19

Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero

(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el

anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un

archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado

europeo3536

133 Modelos de produccioacuten CADCAM

1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el

sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental

1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones

convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al

laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte

de la fabricacioacuten estaacute automatizada

1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los

datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea

los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten

1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero

participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que

permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo

unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg

Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio

20

14 SELLADO MARGINAL

El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una

restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un

instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona

dentaria 3839

Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye

una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38

Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a

la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un

espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente

cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener

la integridad total de la restauracioacuten

Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute

expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un

iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40

Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar

caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no

puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea

periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona

bacterias patoacutegenas

Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal

implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la

cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que

encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental

Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar

sin que exista una fuerza externa que los haga encajar

El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las

restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie

de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento

21

Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea

miacutenima

Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos

autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan

diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia

definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en

muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables

Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie

de la restauracioacuten y el diente

- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten

medida en la regioacuten interna

- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la

preparacioacuten medida a nivel del margen

- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y

el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de

la restauracioacuten

- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la

restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten

de la restauracioacuten

- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el

margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de

terminacioacuten

- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo

cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la

restauracioacuten

- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de

la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la

combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido

22

Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=

Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen

sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total

Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos

de discrepancias marginales (fig 2)

- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales

ni horizontales Se trata del ajuste ideal

- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos

de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno

- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la

discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten

Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales

- Defectos de sobreextensioacuten

- Defectos de infraextensioacuten

- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes

usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen

dos grupos

- Defectos verticales sobreextendidos

- Defectos verticales infraextendidos

23

La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden

aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas

Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto

Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando

no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis

necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis

recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros

Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los

tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc

Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las

restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie

interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten

Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase

aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten

de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de

confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como

la teacutecnica de cementado

La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece

ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las

restauraciones

Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80

microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio

sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la

apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado

por la mayoriacutea de los autores4748

24

141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones

En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener

en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como

son

- Tamantildeo muestral

- Liacutenea de terminacioacuten

- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones

- Agente cementante y teacutecnica de cementado

- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado

- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea

etc)

- Tipo de estudio

- Localizacioacuten de las mediciones

1 411 Liacutenea de terminacioacuten

Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones

de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya

que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea

de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica

Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van

encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad

de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil

preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el

suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la

deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin

soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria

1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten

Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La

preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima

conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la

expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una

25

mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente

cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor

es la

retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal

entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm

1413 Teacutecnica de confeccioacuten

El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de

gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las

distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51

1414 Coccioacuten de porcelana

Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de

coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52

Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en

las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado

marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas

1415 Cementado

Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija

pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556

El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la

superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la

retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su

exposicioacuten a los fluidos bucales 54

Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando

el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se

ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado

hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se

26

produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea

el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57

142 Propiedades de los agentes cementantes

Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59

- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el

acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries

- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten

moacutedulo de elasticidad adecuado6061

- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural

- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja

viscosidad de faacutecil manipulacioacuten

- Bajo coste

Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se

deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes

apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de

restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de

cemento 4957

143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal

Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir

ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino

es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para

referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se

comparan los diferentes estudios 6263

No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir

la interfase marginal 43

De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el

iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal

A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente

en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del

margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se

27

necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de

una corona 64 65

El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el

ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el

sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en

las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo

estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en

investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y

aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar

espacios mayores a 80 microm 67

Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una

restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la

misma 66

Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis

fija

1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten

directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68

perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y

analizador de imagen 70

Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la

accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras

son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden

usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los

especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se

evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la

subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores

numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el

anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la

localizacioacuten71

El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la

morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y

seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja

de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una

forma raacutepida y no destructiva41

28

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de

imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede

examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el

espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de

barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de

magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad

marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la

proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea

dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten

previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas

depende del aacutengulo de observacioacuten72

- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de

contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el

espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la

probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y

posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo

es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La

principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre

todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre

son maacutes difiacuteciles de reproducir

29

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

30

Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones

Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz

Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales

El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74

En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77

Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento

Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)

No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia

en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna

31

3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS

32

El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas

Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz

En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones

El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica

Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia

33

Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes

1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento

3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico

4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos

34

4 MATERIAL Y MEacuteTODO

35

41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS

El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos

tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg

Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre

pilar de zirconio

Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio

Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia

atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante

Fig 3 4 pilares circonio atornillado

En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de

recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia

monoliacutetica

42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS

En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20

probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta

alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta

se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado

La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)

Anchura 15 mm

Profundidad 15 mm

Altura 1mm

36

perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm

Fig 5 probeta

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS

La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de

diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un

nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el

nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron

Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)

Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento

Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica

37

431 Sistema de implante y pilar

Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)

y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)

- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales

con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)

Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho

con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono

Fig8 Implante hexaacutegono interno

Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de

roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono

interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina

praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes

bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes

profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones

bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar

bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y

efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de

los tornillos

bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de

emergencia mejor

bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar

del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial

38

bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35

mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm

- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)

Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia

y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar

dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar

625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten

vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho

que la plataforma del implante correspondiente

Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio

44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES

441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio

de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram

39

El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema

tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la

confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten

para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)

La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM

Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la

estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg

Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la

aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la

localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la

preparacioacutenrdquo

El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados

para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el

cemento (50 microm)

Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado

insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de

sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten

del 20

Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a

1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y

la densidad y resistencia finales

Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram

(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas

Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a

una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se

realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se

sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y

el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la

masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC

40

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic

System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el

mismo operador en todos los casos

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de

proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal

policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica

principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las

restauraciones

El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava

AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de

recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y

contornos que va a tener finalmente

Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el

repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia

requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo

operador en todos los casos

41

45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS

451 Colocacioacuten de los implantes

El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que

su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto

central

Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de

tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de

Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un

rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de

fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las

angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los

implantes y pilares

Fig 12 Maacutequina paralelizadora

42

452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia

Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual

La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada

especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en

cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del

fabricante

Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer

453 Cementado de restauraciones

Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las

mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el

mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y

humedad relativa del 5 -10)

El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para

mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las

instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de

pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado

Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker

43

6

1 INTRODUCCIOacuteN

11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS

Desde los tiempos maacutes antiguos el hombre ha procurado reponer las ausencias dentarias empleando gran variedad de materiales y procedimientos que se han visto modificados en las uacuteltimas deacutecadas1

Cuando comienza la utilizacioacuten cliacutenica de los implantes hacia 1965 como un modalidad

terapeacuteutica en odontologiacutea para la rehabilitacioacuten proteacutetica del edentulismo en principio se

consideraba limitada a los casos de ausencias dentarias completas mandibulares De

este modo los implantes planteaban una alternativa proteacutesica en aquellas situaciones

difiacuteciles de desdentados totales con acusada reabsorcioacuten del reborde residual mediante

sobredentaduras

A medida que se fueron realizando estudios cliacutenicos las indicaciones fueron ampliaacutendose

a sobredentaduras superiores rehabilitaciones fijas totales tanto inferiores como

superiores siguiendo con casos de edentulismo parcial2 hasta llegar a las reposiciones

unitarias teacutecnica empleada por Jemt3 en torno a 1985

En la actualidad los pacientes son cada vez maacutes exigentes con los resultados esteacuteticos y

desean que no se utilicen subestructuras metaacutelicas en sus restauraciones lo cual pone

de manifiesto la gran importancia de las restauraciones completamente ceraacutemicas 4

La esteacutetica es un concepto subjetivo y cultural en continuo cambio en funcioacuten de las

circunstancias socioculturales del momento y del entorno Como consecuencia de ello el

desarrollo de la Odontologiacutea restauradora en las uacuteltimas deacutecadas ha tenido como objetivo

conseguir un material con una resistencia a la fractura y al desgaste similar a la de los

dientes naturales presentando ademaacutes unas propiedades oacutepticas que permitan

reproducir la esteacutetica la forma y el color de la estructura dental satisfaciendo de esta

manera las expectativas de los pacientes

Las restauraciones metal-ceraacutemicas siguen siendo en la actualidad las maacutes utilizadas en

proacutetesis fija ya que ofrecen una esteacutetica biomecaacutenica y funcionalidad aceptables asiacute

como una elevada predictibilidad Son restauraciones que reuacutenen por un lado la

resistencia y precisioacuten de los metales y por el otro la esteacutetica de las porcelanas

7

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos respondiendo a las exigencias esteacuteticas cada vez maacutes

elevadas por parte tanto de los pacientes como de los profesionales se han desarrollado

diversos sistemas de confeccioacuten de restauraciones completamente ceraacutemicas cuya

ventaja principal es su mejor esteacutetica en contraposicioacuten a los sistemas metal-ceraacutemicos

que proporcionan mayor resistencia

12 CERAacuteMICAS

Las ceraacutemicas engloban una gran familia de materiales inorgaacutenicos dentro del grupo de

materiales no metaacutelicos Son mayoritariamente resistentes al agua y en gran parte o en

su totalidad son materiales cristalinos o mezclas de sustancias fabricadas por

sinterizacioacuten procedimiento en cuyo transcurso un cuerpo moldeado poroso se

transforma en un cuerpo soacutelido denso aumentando la resistencia mecaacutenica 56

Las caracteriacutesticas que deben cumplir los materiales ceraacutemicos son biocompatibilidad

estabilidad cromaacutetica baja conductividad teacutermica resistencia a la degradacioacuten en la

cavidad oral esteacutetica similar al diente natural y resistencia a la abrasioacuten entre otras 5 7 8

Las ceraacutemicas dentales juegan un importante papel en la fabricacioacuten de la mayoriacutea de las

restauraciones de proacutetesis fija Las excelentes propiedades oacutepticas que presentan tales

como la translucidez y la transmisioacuten de luz junto a la biocompatibilidad les otorgan

propiedades esteacuteticas muy deseables Gracias a la superficie vitrificada la restauracioacuten

tiene un color estable compatible con los tejidos blandos resistente a los cambios

bruscos de temperatura No obstante su naturaleza fraacutegil limita el uso de estos

materiales9

Con el fin de unificar criterios y mejorar la comunicacioacuten entre los diferentes

profesionales claacutesicamente se han clasificado los sistemas ceraacutemicos en funcioacuten de dos

criterios composicioacuten quiacutemica y teacutecnica de confeccioacuten Pero ademaacutes existen otras

posibles clasificaciones en funcioacuten de la temperatura de sinterizacioacuten y de las

caracteriacutesticas estructurales

8

121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas

El intento de clasificar las ceraacutemicas tiene como utilidad facilitar la comunicacioacuten entre los

distintos profesionales asiacute como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las

caracteriacutesticas tales como temperatura de sinterizacioacuten composicioacuten y manejo sean

compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo

Por tanto las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista 10

1211 Por su temperatura de sinterizacioacuten

Este teacutermino se confunde faacutecilmente con el de fusioacuten por lo que conviene aclarar ambos

conceptos La temperatura de fusioacuten soacutelo se alcanza durante el proceso industrial de

obtencioacuten de los polvos ceraacutemicos En cambio la temperatura de sinterizacioacuten que es la

que se alcanza en el laboratorio dental se consigue a una temperatura inferior al punto

de fusioacuten en que la porcelana pasa de un estado de polvo a soacutelido 10

El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo variacutea ligeramente seguacuten

la literatura consultada10 11 12

TEMPERATURA DE COCCIOacuteN DE LAS PORCELANAS DENTALES

Alta gt1300degC

Media 1050-1300degC

Baja 850-1050degC

Maacutes baja o Muy baja lt850degC

Tordf ambiente

Ya listas para usar como brackets pernos etchellip oacute CADCAM

Tabla 1 Clasificacioacuten seguacuten temperatura de coccioacuten procesado o manejo

9

Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la

industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos

pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o

instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para

construir coronas jacket de porcelana

Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al

laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis

totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un

cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas

son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11

Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la

elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el

recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las

teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de

la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas

en las sucesivas cocciones

Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo

fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios

dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay

porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico

Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se

transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen

ldquolistas para usar10

1212 Por las caracteriacutesticas estructurales

Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la

fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y

mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase

viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran

translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las

propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las

10

ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia

cristalinas10 11 12 13

- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la

dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la

confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas

- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este

grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material

Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-

Ceramreg

- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y

regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un

procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si

bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y

maacutes resistentes 13

1213 Por su composicioacuten quiacutemica

Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y

caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o

cal para conferir las propiedades especiales

El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene

elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de

fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11

- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)

teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con

un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de

sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a

suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la

temperatura de coccioacuten11

11

Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato

que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido

porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en

la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)

y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos

para aumentar su resistencia6

Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg

(Ivoclar) entre otras

- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas

feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la

composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en

volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura

de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten

Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido

de aluminio (Al2 O3)

Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia

sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido

de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como

nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5

Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)

In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc

- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero

atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la

corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a

gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y

quiacutemico

El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le

conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en

otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la

industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel

Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de

12

cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad

Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus

propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16

El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de

Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)

Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se

encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la

temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica

Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente

mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la

presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de

fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio

trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un

5 capaz de sellar la grieta

Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio

Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la

propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una

resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio

margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la

confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica

maacutexima de 38mm 15 16 18 19

Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no

tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio

entre otros para estabilizar la zirconia

13

En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe

destacar

- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)

- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)

- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)

- In-Ceramreg YZ (VITA)

- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)

- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)

- Denzirreg (Dentronic)

- Hint-Elsreg Zirconium TPZ

1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten

La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el

laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos

- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se

fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El

conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que

permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes

- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que

posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en

una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11

- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos

descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las

porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales

refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida

Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan

una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas

Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11

- Dicorreg (Dentsply)

- Cerapearlreg (Kyocera)

14

- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio

hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la

porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute

mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material

refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y

permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21

Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son

- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)

- Finessereg All Ceramic (Dentsply)

- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos

materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como

mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores

13 TECNOLOGIacuteA CADCAM

La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos

informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta

tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace

varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua

inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al

espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por

computadora

En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de

restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al

proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir

restauraciones altamente precisas y resistentes

Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma

experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la

Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos

sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron

diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24

La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros

campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica

15

mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas

que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas

miacutenimamente invasivas

En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los

laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos

sistemas

El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20

antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos

- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques

comercializados de diferentes materiales

- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones

- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo

empleado 25

-

La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas

sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg

Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D

1 31 Fases de los sistemas CADCAM

1311 Digitalizacioacuten

- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se

caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del

objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en

la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a

reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un

liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es

en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que

no necesitan contacto

En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el

escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir

el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el

caso de soacutelidos con retenciones

16

- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres

de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera

convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser

estereofotogammametriacutea luz blancahellip)

Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo

que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las

propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el

escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por

ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso

de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de

magnesio para recubrir el pilar

En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral

del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La

aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de

disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten

Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la

precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27

1312 Disentildeo por ordenador

Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura

proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las

restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado

virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el

software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos

1313 Mecanizado

Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se

vayan a emplear

Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados

con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada

ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema

se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del

bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el

meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea

una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y

17

antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay

excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo

Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso

de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada

a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta

el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo

por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo

maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la

contraccioacuten25

Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos

tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por

el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es

muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)

con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los

3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes

Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con

materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales

homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM

presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como

reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten

necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo

tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este

meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede

evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de

visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos

evitar la toma de impresiones

Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los

liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten

el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-

cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica

En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento

especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y

aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar

familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o

18

el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el

material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de

preparaciones dentarias niacutetidas30

132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM

Estos sistemas se pueden clasificar en

- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados

- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten

de la operacioacuten de CAD

- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental

donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una

estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten

- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite

a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM

Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de

una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin

Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis

dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al

maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales

desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32

Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de

escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS

(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar

impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las

molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia

confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la

calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error

El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays

restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El

modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de

confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM

19

Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero

(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el

anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un

archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado

europeo3536

133 Modelos de produccioacuten CADCAM

1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el

sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental

1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones

convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al

laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte

de la fabricacioacuten estaacute automatizada

1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los

datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea

los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten

1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero

participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que

permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo

unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg

Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio

20

14 SELLADO MARGINAL

El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una

restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un

instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona

dentaria 3839

Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye

una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38

Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a

la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un

espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente

cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener

la integridad total de la restauracioacuten

Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute

expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un

iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40

Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar

caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no

puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea

periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona

bacterias patoacutegenas

Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal

implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la

cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que

encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental

Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar

sin que exista una fuerza externa que los haga encajar

El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las

restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie

de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento

21

Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea

miacutenima

Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos

autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan

diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia

definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en

muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables

Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie

de la restauracioacuten y el diente

- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten

medida en la regioacuten interna

- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la

preparacioacuten medida a nivel del margen

- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y

el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de

la restauracioacuten

- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la

restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten

de la restauracioacuten

- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el

margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de

terminacioacuten

- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo

cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la

restauracioacuten

- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de

la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la

combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido

22

Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=

Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen

sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total

Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos

de discrepancias marginales (fig 2)

- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales

ni horizontales Se trata del ajuste ideal

- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos

de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno

- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la

discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten

Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales

- Defectos de sobreextensioacuten

- Defectos de infraextensioacuten

- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes

usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen

dos grupos

- Defectos verticales sobreextendidos

- Defectos verticales infraextendidos

23

La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden

aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas

Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto

Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando

no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis

necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis

recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros

Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los

tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc

Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las

restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie

interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten

Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase

aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten

de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de

confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como

la teacutecnica de cementado

La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece

ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las

restauraciones

Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80

microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio

sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la

apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado

por la mayoriacutea de los autores4748

24

141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones

En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener

en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como

son

- Tamantildeo muestral

- Liacutenea de terminacioacuten

- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones

- Agente cementante y teacutecnica de cementado

- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado

- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea

etc)

- Tipo de estudio

- Localizacioacuten de las mediciones

1 411 Liacutenea de terminacioacuten

Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones

de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya

que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea

de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica

Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van

encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad

de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil

preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el

suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la

deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin

soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria

1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten

Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La

preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima

conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la

expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una

25

mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente

cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor

es la

retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal

entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm

1413 Teacutecnica de confeccioacuten

El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de

gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las

distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51

1414 Coccioacuten de porcelana

Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de

coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52

Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en

las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado

marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas

1415 Cementado

Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija

pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556

El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la

superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la

retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su

exposicioacuten a los fluidos bucales 54

Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando

el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se

ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado

hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se

26

produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea

el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57

142 Propiedades de los agentes cementantes

Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59

- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el

acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries

- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten

moacutedulo de elasticidad adecuado6061

- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural

- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja

viscosidad de faacutecil manipulacioacuten

- Bajo coste

Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se

deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes

apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de

restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de

cemento 4957

143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal

Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir

ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino

es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para

referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se

comparan los diferentes estudios 6263

No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir

la interfase marginal 43

De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el

iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal

A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente

en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del

margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se

27

necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de

una corona 64 65

El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el

ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el

sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en

las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo

estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en

investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y

aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar

espacios mayores a 80 microm 67

Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una

restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la

misma 66

Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis

fija

1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten

directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68

perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y

analizador de imagen 70

Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la

accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras

son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden

usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los

especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se

evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la

subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores

numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el

anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la

localizacioacuten71

El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la

morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y

seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja

de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una

forma raacutepida y no destructiva41

28

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de

imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede

examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el

espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de

barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de

magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad

marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la

proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea

dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten

previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas

depende del aacutengulo de observacioacuten72

- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de

contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el

espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la

probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y

posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo

es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La

principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre

todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre

son maacutes difiacuteciles de reproducir

29

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

30

Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones

Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz

Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales

El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74

En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77

Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento

Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)

No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia

en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna

31

3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS

32

El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas

Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz

En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones

El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica

Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia

33

Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes

1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento

3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico

4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos

34

4 MATERIAL Y MEacuteTODO

35

41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS

El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos

tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg

Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre

pilar de zirconio

Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio

Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia

atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante

Fig 3 4 pilares circonio atornillado

En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de

recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia

monoliacutetica

42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS

En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20

probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta

alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta

se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado

La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)

Anchura 15 mm

Profundidad 15 mm

Altura 1mm

36

perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm

Fig 5 probeta

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS

La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de

diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un

nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el

nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron

Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)

Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento

Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica

37

431 Sistema de implante y pilar

Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)

y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)

- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales

con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)

Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho

con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono

Fig8 Implante hexaacutegono interno

Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de

roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono

interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina

praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes

bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes

profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones

bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar

bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y

efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de

los tornillos

bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de

emergencia mejor

bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar

del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial

38

bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35

mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm

- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)

Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia

y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar

dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar

625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten

vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho

que la plataforma del implante correspondiente

Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio

44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES

441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio

de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram

39

El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema

tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la

confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten

para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)

La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM

Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la

estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg

Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la

aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la

localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la

preparacioacutenrdquo

El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados

para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el

cemento (50 microm)

Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado

insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de

sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten

del 20

Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a

1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y

la densidad y resistencia finales

Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram

(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas

Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a

una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se

realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se

sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y

el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la

masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC

40

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic

System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el

mismo operador en todos los casos

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de

proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal

policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica

principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las

restauraciones

El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava

AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de

recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y

contornos que va a tener finalmente

Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el

repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia

requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo

operador en todos los casos

41

45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS

451 Colocacioacuten de los implantes

El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que

su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto

central

Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de

tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de

Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un

rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de

fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las

angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los

implantes y pilares

Fig 12 Maacutequina paralelizadora

42

452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia

Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual

La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada

especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en

cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del

fabricante

Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer

453 Cementado de restauraciones

Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las

mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el

mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y

humedad relativa del 5 -10)

El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para

mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las

instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de

pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado

Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker

43

11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS

Desde los tiempos maacutes antiguos el hombre ha procurado reponer las ausencias dentarias empleando gran variedad de materiales y procedimientos que se han visto modificados en las uacuteltimas deacutecadas1

Cuando comienza la utilizacioacuten cliacutenica de los implantes hacia 1965 como un modalidad

terapeacuteutica en odontologiacutea para la rehabilitacioacuten proteacutetica del edentulismo en principio se

consideraba limitada a los casos de ausencias dentarias completas mandibulares De

este modo los implantes planteaban una alternativa proteacutesica en aquellas situaciones

difiacuteciles de desdentados totales con acusada reabsorcioacuten del reborde residual mediante

sobredentaduras

A medida que se fueron realizando estudios cliacutenicos las indicaciones fueron ampliaacutendose

a sobredentaduras superiores rehabilitaciones fijas totales tanto inferiores como

superiores siguiendo con casos de edentulismo parcial2 hasta llegar a las reposiciones

unitarias teacutecnica empleada por Jemt3 en torno a 1985

En la actualidad los pacientes son cada vez maacutes exigentes con los resultados esteacuteticos y

desean que no se utilicen subestructuras metaacutelicas en sus restauraciones lo cual pone

de manifiesto la gran importancia de las restauraciones completamente ceraacutemicas 4

La esteacutetica es un concepto subjetivo y cultural en continuo cambio en funcioacuten de las

circunstancias socioculturales del momento y del entorno Como consecuencia de ello el

desarrollo de la Odontologiacutea restauradora en las uacuteltimas deacutecadas ha tenido como objetivo

conseguir un material con una resistencia a la fractura y al desgaste similar a la de los

dientes naturales presentando ademaacutes unas propiedades oacutepticas que permitan

reproducir la esteacutetica la forma y el color de la estructura dental satisfaciendo de esta

manera las expectativas de los pacientes

Las restauraciones metal-ceraacutemicas siguen siendo en la actualidad las maacutes utilizadas en

proacutetesis fija ya que ofrecen una esteacutetica biomecaacutenica y funcionalidad aceptables asiacute

como una elevada predictibilidad Son restauraciones que reuacutenen por un lado la

resistencia y precisioacuten de los metales y por el otro la esteacutetica de las porcelanas

7

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos respondiendo a las exigencias esteacuteticas cada vez maacutes

elevadas por parte tanto de los pacientes como de los profesionales se han desarrollado

diversos sistemas de confeccioacuten de restauraciones completamente ceraacutemicas cuya

ventaja principal es su mejor esteacutetica en contraposicioacuten a los sistemas metal-ceraacutemicos

que proporcionan mayor resistencia

12 CERAacuteMICAS

Las ceraacutemicas engloban una gran familia de materiales inorgaacutenicos dentro del grupo de

materiales no metaacutelicos Son mayoritariamente resistentes al agua y en gran parte o en

su totalidad son materiales cristalinos o mezclas de sustancias fabricadas por

sinterizacioacuten procedimiento en cuyo transcurso un cuerpo moldeado poroso se

transforma en un cuerpo soacutelido denso aumentando la resistencia mecaacutenica 56

Las caracteriacutesticas que deben cumplir los materiales ceraacutemicos son biocompatibilidad

estabilidad cromaacutetica baja conductividad teacutermica resistencia a la degradacioacuten en la

cavidad oral esteacutetica similar al diente natural y resistencia a la abrasioacuten entre otras 5 7 8

Las ceraacutemicas dentales juegan un importante papel en la fabricacioacuten de la mayoriacutea de las

restauraciones de proacutetesis fija Las excelentes propiedades oacutepticas que presentan tales

como la translucidez y la transmisioacuten de luz junto a la biocompatibilidad les otorgan

propiedades esteacuteticas muy deseables Gracias a la superficie vitrificada la restauracioacuten

tiene un color estable compatible con los tejidos blandos resistente a los cambios

bruscos de temperatura No obstante su naturaleza fraacutegil limita el uso de estos

materiales9

Con el fin de unificar criterios y mejorar la comunicacioacuten entre los diferentes

profesionales claacutesicamente se han clasificado los sistemas ceraacutemicos en funcioacuten de dos

criterios composicioacuten quiacutemica y teacutecnica de confeccioacuten Pero ademaacutes existen otras

posibles clasificaciones en funcioacuten de la temperatura de sinterizacioacuten y de las

caracteriacutesticas estructurales

8

121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas

El intento de clasificar las ceraacutemicas tiene como utilidad facilitar la comunicacioacuten entre los

distintos profesionales asiacute como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las

caracteriacutesticas tales como temperatura de sinterizacioacuten composicioacuten y manejo sean

compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo

Por tanto las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista 10

1211 Por su temperatura de sinterizacioacuten

Este teacutermino se confunde faacutecilmente con el de fusioacuten por lo que conviene aclarar ambos

conceptos La temperatura de fusioacuten soacutelo se alcanza durante el proceso industrial de

obtencioacuten de los polvos ceraacutemicos En cambio la temperatura de sinterizacioacuten que es la

que se alcanza en el laboratorio dental se consigue a una temperatura inferior al punto

de fusioacuten en que la porcelana pasa de un estado de polvo a soacutelido 10

El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo variacutea ligeramente seguacuten

la literatura consultada10 11 12

TEMPERATURA DE COCCIOacuteN DE LAS PORCELANAS DENTALES

Alta gt1300degC

Media 1050-1300degC

Baja 850-1050degC

Maacutes baja o Muy baja lt850degC

Tordf ambiente

Ya listas para usar como brackets pernos etchellip oacute CADCAM

Tabla 1 Clasificacioacuten seguacuten temperatura de coccioacuten procesado o manejo

9

Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la

industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos

pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o

instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para

construir coronas jacket de porcelana

Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al

laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis

totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un

cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas

son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11

Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la

elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el

recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las

teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de

la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas

en las sucesivas cocciones

Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo

fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios

dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay

porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico

Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se

transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen

ldquolistas para usar10

1212 Por las caracteriacutesticas estructurales

Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la

fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y

mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase

viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran

translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las

propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las

10

ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia

cristalinas10 11 12 13

- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la

dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la

confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas

- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este

grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material

Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-

Ceramreg

- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y

regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un

procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si

bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y

maacutes resistentes 13

1213 Por su composicioacuten quiacutemica

Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y

caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o

cal para conferir las propiedades especiales

El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene

elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de

fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11

- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)

teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con

un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de

sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a

suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la

temperatura de coccioacuten11

11

Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato

que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido

porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en

la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)

y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos

para aumentar su resistencia6

Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg

(Ivoclar) entre otras

- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas

feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la

composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en

volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura

de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten

Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido

de aluminio (Al2 O3)

Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia

sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido

de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como

nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5

Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)

In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc

- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero

atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la

corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a

gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y

quiacutemico

El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le

conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en

otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la

industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel

Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de

12

cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad

Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus

propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16

El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de

Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)

Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se

encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la

temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica

Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente

mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la

presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de

fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio

trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un

5 capaz de sellar la grieta

Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio

Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la

propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una

resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio

margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la

confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica

maacutexima de 38mm 15 16 18 19

Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no

tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio

entre otros para estabilizar la zirconia

13

En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe

destacar

- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)

- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)

- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)

- In-Ceramreg YZ (VITA)

- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)

- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)

- Denzirreg (Dentronic)

- Hint-Elsreg Zirconium TPZ

1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten

La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el

laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos

- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se

fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El

conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que

permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes

- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que

posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en

una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11

- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos

descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las

porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales

refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida

Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan

una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas

Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11

- Dicorreg (Dentsply)

- Cerapearlreg (Kyocera)

14

- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio

hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la

porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute

mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material

refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y

permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21

Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son

- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)

- Finessereg All Ceramic (Dentsply)

- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos

materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como

mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores

13 TECNOLOGIacuteA CADCAM

La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos

informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta

tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace

varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua

inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al

espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por

computadora

En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de

restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al

proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir

restauraciones altamente precisas y resistentes

Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma

experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la

Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos

sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron

diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24

La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros

campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica

15

mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas

que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas

miacutenimamente invasivas

En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los

laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos

sistemas

El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20

antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos

- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques

comercializados de diferentes materiales

- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones

- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo

empleado 25

-

La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas

sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg

Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D

1 31 Fases de los sistemas CADCAM

1311 Digitalizacioacuten

- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se

caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del

objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en

la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a

reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un

liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es

en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que

no necesitan contacto

En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el

escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir

el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el

caso de soacutelidos con retenciones

16

- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres

de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera

convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser

estereofotogammametriacutea luz blancahellip)

Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo

que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las

propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el

escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por

ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso

de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de

magnesio para recubrir el pilar

En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral

del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La

aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de

disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten

Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la

precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27

1312 Disentildeo por ordenador

Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura

proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las

restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado

virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el

software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos

1313 Mecanizado

Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se

vayan a emplear

Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados

con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada

ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema

se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del

bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el

meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea

una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y

17

antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay

excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo

Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso

de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada

a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta

el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo

por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo

maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la

contraccioacuten25

Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos

tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por

el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es

muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)

con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los

3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes

Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con

materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales

homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM

presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como

reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten

necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo

tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este

meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede

evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de

visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos

evitar la toma de impresiones

Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los

liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten

el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-

cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica

En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento

especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y

aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar

familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o

18

el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el

material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de

preparaciones dentarias niacutetidas30

132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM

Estos sistemas se pueden clasificar en

- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados

- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten

de la operacioacuten de CAD

- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental

donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una

estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten

- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite

a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM

Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de

una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin

Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis

dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al

maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales

desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32

Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de

escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS

(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar

impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las

molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia

confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la

calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error

El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays

restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El

modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de

confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM

19

Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero

(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el

anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un

archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado

europeo3536

133 Modelos de produccioacuten CADCAM

1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el

sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental

1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones

convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al

laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte

de la fabricacioacuten estaacute automatizada

1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los

datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea

los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten

1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero

participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que

permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo

unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg

Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio

20

14 SELLADO MARGINAL

El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una

restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un

instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona

dentaria 3839

Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye

una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38

Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a

la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un

espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente

cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener

la integridad total de la restauracioacuten

Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute

expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un

iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40

Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar

caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no

puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea

periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona

bacterias patoacutegenas

Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal

implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la

cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que

encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental

Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar

sin que exista una fuerza externa que los haga encajar

El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las

restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie

de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento

21

Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea

miacutenima

Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos

autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan

diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia

definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en

muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables

Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie

de la restauracioacuten y el diente

- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten

medida en la regioacuten interna

- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la

preparacioacuten medida a nivel del margen

- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y

el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de

la restauracioacuten

- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la

restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten

de la restauracioacuten

- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el

margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de

terminacioacuten

- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo

cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la

restauracioacuten

- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de

la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la

combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido

22

Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=

Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen

sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total

Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos

de discrepancias marginales (fig 2)

- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales

ni horizontales Se trata del ajuste ideal

- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos

de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno

- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la

discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten

Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales

- Defectos de sobreextensioacuten

- Defectos de infraextensioacuten

- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes

usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen

dos grupos

- Defectos verticales sobreextendidos

- Defectos verticales infraextendidos

23

La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden

aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas

Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto

Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando

no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis

necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis

recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros

Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los

tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc

Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las

restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie

interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten

Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase

aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten

de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de

confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como

la teacutecnica de cementado

La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece

ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las

restauraciones

Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80

microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio

sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la

apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado

por la mayoriacutea de los autores4748

24

141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones

En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener

en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como

son

- Tamantildeo muestral

- Liacutenea de terminacioacuten

- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones

- Agente cementante y teacutecnica de cementado

- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado

- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea

etc)

- Tipo de estudio

- Localizacioacuten de las mediciones

1 411 Liacutenea de terminacioacuten

Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones

de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya

que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea

de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica

Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van

encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad

de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil

preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el

suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la

deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin

soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria

1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten

Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La

preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima

conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la

expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una

25

mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente

cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor

es la

retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal

entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm

1413 Teacutecnica de confeccioacuten

El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de

gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las

distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51

1414 Coccioacuten de porcelana

Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de

coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52

Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en

las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado

marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas

1415 Cementado

Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija

pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556

El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la

superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la

retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su

exposicioacuten a los fluidos bucales 54

Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando

el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se

ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado

hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se

26

produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea

el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57

142 Propiedades de los agentes cementantes

Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59

- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el

acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries

- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten

moacutedulo de elasticidad adecuado6061

- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural

- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja

viscosidad de faacutecil manipulacioacuten

- Bajo coste

Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se

deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes

apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de

restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de

cemento 4957

143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal

Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir

ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino

es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para

referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se

comparan los diferentes estudios 6263

No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir

la interfase marginal 43

De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el

iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal

A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente

en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del

margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se

27

necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de

una corona 64 65

El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el

ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el

sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en

las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo

estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en

investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y

aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar

espacios mayores a 80 microm 67

Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una

restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la

misma 66

Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis

fija

1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten

directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68

perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y

analizador de imagen 70

Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la

accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras

son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden

usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los

especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se

evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la

subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores

numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el

anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la

localizacioacuten71

El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la

morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y

seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja

de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una

forma raacutepida y no destructiva41

28

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de

imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede

examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el

espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de

barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de

magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad

marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la

proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea

dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten

previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas

depende del aacutengulo de observacioacuten72

- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de

contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el

espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la

probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y

posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo

es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La

principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre

todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre

son maacutes difiacuteciles de reproducir

29

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

30

Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones

Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz

Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales

El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74

En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77

Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento

Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)

No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia

en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna

31

3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS

32

El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas

Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz

En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones

El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica

Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia

33

Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes

1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento

3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico

4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos

34

4 MATERIAL Y MEacuteTODO

35

41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS

El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos

tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg

Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre

pilar de zirconio

Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio

Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia

atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante

Fig 3 4 pilares circonio atornillado

En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de

recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia

monoliacutetica

42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS

En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20

probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta

alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta

se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado

La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)

Anchura 15 mm

Profundidad 15 mm

Altura 1mm

36

perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm

Fig 5 probeta

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS

La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de

diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un

nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el

nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron

Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)

Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento

Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica

37

431 Sistema de implante y pilar

Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)

y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)

- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales

con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)

Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho

con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono

Fig8 Implante hexaacutegono interno

Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de

roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono

interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina

praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes

bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes

profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones

bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar

bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y

efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de

los tornillos

bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de

emergencia mejor

bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar

del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial

38

bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35

mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm

- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)

Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia

y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar

dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar

625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten

vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho

que la plataforma del implante correspondiente

Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio

44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES

441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio

de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram

39

El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema

tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la

confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten

para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)

La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM

Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la

estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg

Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la

aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la

localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la

preparacioacutenrdquo

El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados

para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el

cemento (50 microm)

Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado

insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de

sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten

del 20

Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a

1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y

la densidad y resistencia finales

Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram

(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas

Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a

una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se

realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se

sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y

el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la

masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC

40

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic

System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el

mismo operador en todos los casos

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de

proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal

policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica

principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las

restauraciones

El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava

AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de

recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y

contornos que va a tener finalmente

Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el

repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia

requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo

operador en todos los casos

41

45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS

451 Colocacioacuten de los implantes

El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que

su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto

central

Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de

tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de

Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un

rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de

fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las

angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los

implantes y pilares

Fig 12 Maacutequina paralelizadora

42

452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia

Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual

La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada

especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en

cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del

fabricante

Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer

453 Cementado de restauraciones

Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las

mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el

mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y

humedad relativa del 5 -10)

El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para

mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las

instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de

pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado

Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker

43

Sin embargo en los uacuteltimos antildeos respondiendo a las exigencias esteacuteticas cada vez maacutes

elevadas por parte tanto de los pacientes como de los profesionales se han desarrollado

diversos sistemas de confeccioacuten de restauraciones completamente ceraacutemicas cuya

ventaja principal es su mejor esteacutetica en contraposicioacuten a los sistemas metal-ceraacutemicos

que proporcionan mayor resistencia

12 CERAacuteMICAS

Las ceraacutemicas engloban una gran familia de materiales inorgaacutenicos dentro del grupo de

materiales no metaacutelicos Son mayoritariamente resistentes al agua y en gran parte o en

su totalidad son materiales cristalinos o mezclas de sustancias fabricadas por

sinterizacioacuten procedimiento en cuyo transcurso un cuerpo moldeado poroso se

transforma en un cuerpo soacutelido denso aumentando la resistencia mecaacutenica 56

Las caracteriacutesticas que deben cumplir los materiales ceraacutemicos son biocompatibilidad

estabilidad cromaacutetica baja conductividad teacutermica resistencia a la degradacioacuten en la

cavidad oral esteacutetica similar al diente natural y resistencia a la abrasioacuten entre otras 5 7 8

Las ceraacutemicas dentales juegan un importante papel en la fabricacioacuten de la mayoriacutea de las

restauraciones de proacutetesis fija Las excelentes propiedades oacutepticas que presentan tales

como la translucidez y la transmisioacuten de luz junto a la biocompatibilidad les otorgan

propiedades esteacuteticas muy deseables Gracias a la superficie vitrificada la restauracioacuten

tiene un color estable compatible con los tejidos blandos resistente a los cambios

bruscos de temperatura No obstante su naturaleza fraacutegil limita el uso de estos

materiales9

Con el fin de unificar criterios y mejorar la comunicacioacuten entre los diferentes

profesionales claacutesicamente se han clasificado los sistemas ceraacutemicos en funcioacuten de dos

criterios composicioacuten quiacutemica y teacutecnica de confeccioacuten Pero ademaacutes existen otras

posibles clasificaciones en funcioacuten de la temperatura de sinterizacioacuten y de las

caracteriacutesticas estructurales

8

121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas

El intento de clasificar las ceraacutemicas tiene como utilidad facilitar la comunicacioacuten entre los

distintos profesionales asiacute como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las

caracteriacutesticas tales como temperatura de sinterizacioacuten composicioacuten y manejo sean

compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo

Por tanto las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista 10

1211 Por su temperatura de sinterizacioacuten

Este teacutermino se confunde faacutecilmente con el de fusioacuten por lo que conviene aclarar ambos

conceptos La temperatura de fusioacuten soacutelo se alcanza durante el proceso industrial de

obtencioacuten de los polvos ceraacutemicos En cambio la temperatura de sinterizacioacuten que es la

que se alcanza en el laboratorio dental se consigue a una temperatura inferior al punto

de fusioacuten en que la porcelana pasa de un estado de polvo a soacutelido 10

El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo variacutea ligeramente seguacuten

la literatura consultada10 11 12

TEMPERATURA DE COCCIOacuteN DE LAS PORCELANAS DENTALES

Alta gt1300degC

Media 1050-1300degC

Baja 850-1050degC

Maacutes baja o Muy baja lt850degC

Tordf ambiente

Ya listas para usar como brackets pernos etchellip oacute CADCAM

Tabla 1 Clasificacioacuten seguacuten temperatura de coccioacuten procesado o manejo

9

Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la

industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos

pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o

instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para

construir coronas jacket de porcelana

Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al

laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis

totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un

cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas

son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11

Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la

elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el

recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las

teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de

la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas

en las sucesivas cocciones

Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo

fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios

dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay

porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico

Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se

transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen

ldquolistas para usar10

1212 Por las caracteriacutesticas estructurales

Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la

fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y

mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase

viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran

translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las

propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las

10

ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia

cristalinas10 11 12 13

- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la

dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la

confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas

- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este

grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material

Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-

Ceramreg

- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y

regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un

procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si

bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y

maacutes resistentes 13

1213 Por su composicioacuten quiacutemica

Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y

caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o

cal para conferir las propiedades especiales

El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene

elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de

fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11

- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)

teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con

un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de

sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a

suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la

temperatura de coccioacuten11

11

Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato

que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido

porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en

la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)

y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos

para aumentar su resistencia6

Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg

(Ivoclar) entre otras

- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas

feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la

composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en

volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura

de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten

Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido

de aluminio (Al2 O3)

Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia

sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido

de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como

nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5

Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)

In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc

- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero

atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la

corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a

gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y

quiacutemico

El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le

conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en

otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la

industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel

Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de

12

cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad

Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus

propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16

El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de

Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)

Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se

encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la

temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica

Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente

mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la

presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de

fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio

trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un

5 capaz de sellar la grieta

Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio

Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la

propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una

resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio

margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la

confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica

maacutexima de 38mm 15 16 18 19

Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no

tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio

entre otros para estabilizar la zirconia

13

En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe

destacar

- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)

- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)

- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)

- In-Ceramreg YZ (VITA)

- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)

- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)

- Denzirreg (Dentronic)

- Hint-Elsreg Zirconium TPZ

1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten

La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el

laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos

- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se

fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El

conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que

permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes

- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que

posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en

una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11

- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos

descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las

porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales

refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida

Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan

una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas

Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11

- Dicorreg (Dentsply)

- Cerapearlreg (Kyocera)

14

- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio

hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la

porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute

mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material

refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y

permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21

Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son

- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)

- Finessereg All Ceramic (Dentsply)

- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos

materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como

mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores

13 TECNOLOGIacuteA CADCAM

La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos

informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta

tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace

varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua

inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al

espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por

computadora

En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de

restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al

proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir

restauraciones altamente precisas y resistentes

Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma

experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la

Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos

sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron

diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24

La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros

campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica

15

mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas

que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas

miacutenimamente invasivas

En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los

laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos

sistemas

El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20

antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos

- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques

comercializados de diferentes materiales

- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones

- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo

empleado 25

-

La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas

sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg

Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D

1 31 Fases de los sistemas CADCAM

1311 Digitalizacioacuten

- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se

caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del

objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en

la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a

reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un

liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es

en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que

no necesitan contacto

En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el

escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir

el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el

caso de soacutelidos con retenciones

16

- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres

de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera

convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser

estereofotogammametriacutea luz blancahellip)

Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo

que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las

propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el

escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por

ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso

de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de

magnesio para recubrir el pilar

En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral

del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La

aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de

disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten

Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la

precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27

1312 Disentildeo por ordenador

Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura

proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las

restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado

virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el

software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos

1313 Mecanizado

Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se

vayan a emplear

Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados

con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada

ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema

se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del

bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el

meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea

una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y

17

antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay

excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo

Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso

de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada

a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta

el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo

por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo

maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la

contraccioacuten25

Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos

tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por

el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es

muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)

con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los

3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes

Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con

materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales

homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM

presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como

reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten

necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo

tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este

meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede

evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de

visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos

evitar la toma de impresiones

Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los

liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten

el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-

cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica

En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento

especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y

aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar

familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o

18

el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el

material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de

preparaciones dentarias niacutetidas30

132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM

Estos sistemas se pueden clasificar en

- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados

- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten

de la operacioacuten de CAD

- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental

donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una

estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten

- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite

a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM

Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de

una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin

Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis

dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al

maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales

desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32

Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de

escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS

(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar

impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las

molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia

confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la

calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error

El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays

restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El

modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de

confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM

19

Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero

(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el

anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un

archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado

europeo3536

133 Modelos de produccioacuten CADCAM

1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el

sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental

1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones

convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al

laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte

de la fabricacioacuten estaacute automatizada

1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los

datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea

los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten

1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero

participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que

permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo

unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg

Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio

20

14 SELLADO MARGINAL

El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una

restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un

instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona

dentaria 3839

Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye

una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38

Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a

la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un

espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente

cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener

la integridad total de la restauracioacuten

Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute

expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un

iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40

Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar

caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no

puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea

periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona

bacterias patoacutegenas

Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal

implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la

cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que

encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental

Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar

sin que exista una fuerza externa que los haga encajar

El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las

restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie

de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento

21

Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea

miacutenima

Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos

autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan

diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia

definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en

muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables

Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie

de la restauracioacuten y el diente

- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten

medida en la regioacuten interna

- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la

preparacioacuten medida a nivel del margen

- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y

el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de

la restauracioacuten

- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la

restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten

de la restauracioacuten

- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el

margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de

terminacioacuten

- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo

cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la

restauracioacuten

- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de

la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la

combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido

22

Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=

Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen

sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total

Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos

de discrepancias marginales (fig 2)

- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales

ni horizontales Se trata del ajuste ideal

- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos

de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno

- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la

discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten

Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales

- Defectos de sobreextensioacuten

- Defectos de infraextensioacuten

- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes

usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen

dos grupos

- Defectos verticales sobreextendidos

- Defectos verticales infraextendidos

23

La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden

aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas

Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto

Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando

no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis

necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis

recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros

Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los

tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc

Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las

restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie

interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten

Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase

aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten

de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de

confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como

la teacutecnica de cementado

La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece

ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las

restauraciones

Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80

microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio

sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la

apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado

por la mayoriacutea de los autores4748

24

141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones

En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener

en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como

son

- Tamantildeo muestral

- Liacutenea de terminacioacuten

- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones

- Agente cementante y teacutecnica de cementado

- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado

- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea

etc)

- Tipo de estudio

- Localizacioacuten de las mediciones

1 411 Liacutenea de terminacioacuten

Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones

de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya

que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea

de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica

Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van

encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad

de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil

preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el

suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la

deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin

soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria

1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten

Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La

preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima

conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la

expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una

25

mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente

cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor

es la

retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal

entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm

1413 Teacutecnica de confeccioacuten

El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de

gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las

distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51

1414 Coccioacuten de porcelana

Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de

coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52

Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en

las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado

marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas

1415 Cementado

Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija

pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556

El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la

superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la

retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su

exposicioacuten a los fluidos bucales 54

Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando

el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se

ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado

hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se

26

produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea

el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57

142 Propiedades de los agentes cementantes

Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59

- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el

acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries

- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten

moacutedulo de elasticidad adecuado6061

- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural

- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja

viscosidad de faacutecil manipulacioacuten

- Bajo coste

Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se

deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes

apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de

restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de

cemento 4957

143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal

Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir

ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino

es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para

referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se

comparan los diferentes estudios 6263

No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir

la interfase marginal 43

De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el

iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal

A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente

en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del

margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se

27

necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de

una corona 64 65

El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el

ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el

sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en

las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo

estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en

investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y

aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar

espacios mayores a 80 microm 67

Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una

restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la

misma 66

Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis

fija

1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten

directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68

perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y

analizador de imagen 70

Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la

accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras

son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden

usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los

especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se

evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la

subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores

numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el

anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la

localizacioacuten71

El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la

morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y

seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja

de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una

forma raacutepida y no destructiva41

28

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de

imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede

examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el

espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de

barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de

magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad

marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la

proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea

dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten

previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas

depende del aacutengulo de observacioacuten72

- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de

contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el

espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la

probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y

posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo

es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La

principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre

todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre

son maacutes difiacuteciles de reproducir

29

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

30

Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones

Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz

Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales

El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74

En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77

Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento

Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)

No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia

en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna

31

3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS

32

El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas

Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz

En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones

El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica

Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia

33

Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes

1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento

3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico

4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos

34

4 MATERIAL Y MEacuteTODO

35

41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS

El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos

tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg

Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre

pilar de zirconio

Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio

Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia

atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante

Fig 3 4 pilares circonio atornillado

En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de

recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia

monoliacutetica

42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS

En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20

probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta

alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta

se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado

La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)

Anchura 15 mm

Profundidad 15 mm

Altura 1mm

36

perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm

Fig 5 probeta

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS

La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de

diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un

nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el

nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron

Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)

Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento

Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica

37

431 Sistema de implante y pilar

Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)

y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)

- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales

con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)

Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho

con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono

Fig8 Implante hexaacutegono interno

Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de

roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono

interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina

praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes

bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes

profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones

bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar

bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y

efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de

los tornillos

bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de

emergencia mejor

bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar

del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial

38

bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35

mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm

- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)

Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia

y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar

dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar

625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten

vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho

que la plataforma del implante correspondiente

Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio

44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES

441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio

de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram

39

El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema

tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la

confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten

para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)

La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM

Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la

estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg

Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la

aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la

localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la

preparacioacutenrdquo

El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados

para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el

cemento (50 microm)

Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado

insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de

sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten

del 20

Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a

1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y

la densidad y resistencia finales

Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram

(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas

Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a

una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se

realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se

sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y

el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la

masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC

40

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic

System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el

mismo operador en todos los casos

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de

proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal

policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica

principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las

restauraciones

El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava

AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de

recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y

contornos que va a tener finalmente

Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el

repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia

requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo

operador en todos los casos

41

45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS

451 Colocacioacuten de los implantes

El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que

su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto

central

Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de

tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de

Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un

rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de

fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las

angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los

implantes y pilares

Fig 12 Maacutequina paralelizadora

42

452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia

Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual

La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada

especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en

cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del

fabricante

Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer

453 Cementado de restauraciones

Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las

mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el

mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y

humedad relativa del 5 -10)

El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para

mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las

instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de

pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado

Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker

43

121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas

El intento de clasificar las ceraacutemicas tiene como utilidad facilitar la comunicacioacuten entre los

distintos profesionales asiacute como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las

caracteriacutesticas tales como temperatura de sinterizacioacuten composicioacuten y manejo sean

compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo

Por tanto las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista 10

1211 Por su temperatura de sinterizacioacuten

Este teacutermino se confunde faacutecilmente con el de fusioacuten por lo que conviene aclarar ambos

conceptos La temperatura de fusioacuten soacutelo se alcanza durante el proceso industrial de

obtencioacuten de los polvos ceraacutemicos En cambio la temperatura de sinterizacioacuten que es la

que se alcanza en el laboratorio dental se consigue a una temperatura inferior al punto

de fusioacuten en que la porcelana pasa de un estado de polvo a soacutelido 10

El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo variacutea ligeramente seguacuten

la literatura consultada10 11 12

TEMPERATURA DE COCCIOacuteN DE LAS PORCELANAS DENTALES

Alta gt1300degC

Media 1050-1300degC

Baja 850-1050degC

Maacutes baja o Muy baja lt850degC

Tordf ambiente

Ya listas para usar como brackets pernos etchellip oacute CADCAM

Tabla 1 Clasificacioacuten seguacuten temperatura de coccioacuten procesado o manejo

9

Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la

industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos

pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o

instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para

construir coronas jacket de porcelana

Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al

laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis

totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un

cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas

son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11

Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la

elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el

recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las

teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de

la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas

en las sucesivas cocciones

Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo

fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios

dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay

porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico

Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se

transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen

ldquolistas para usar10

1212 Por las caracteriacutesticas estructurales

Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la

fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y

mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase

viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran

translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las

propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las

10

ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia

cristalinas10 11 12 13

- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la

dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la

confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas

- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este

grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material

Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-

Ceramreg

- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y

regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un

procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si

bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y

maacutes resistentes 13

1213 Por su composicioacuten quiacutemica

Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y

caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o

cal para conferir las propiedades especiales

El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene

elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de

fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11

- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)

teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con

un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de

sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a

suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la

temperatura de coccioacuten11

11

Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato

que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido

porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en

la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)

y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos

para aumentar su resistencia6

Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg

(Ivoclar) entre otras

- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas

feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la

composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en

volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura

de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten

Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido

de aluminio (Al2 O3)

Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia

sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido

de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como

nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5

Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)

In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc

- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero

atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la

corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a

gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y

quiacutemico

El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le

conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en

otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la

industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel

Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de

12

cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad

Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus

propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16

El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de

Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)

Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se

encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la

temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica

Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente

mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la

presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de

fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio

trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un

5 capaz de sellar la grieta

Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio

Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la

propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una

resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio

margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la

confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica

maacutexima de 38mm 15 16 18 19

Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no

tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio

entre otros para estabilizar la zirconia

13

En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe

destacar

- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)

- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)

- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)

- In-Ceramreg YZ (VITA)

- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)

- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)

- Denzirreg (Dentronic)

- Hint-Elsreg Zirconium TPZ

1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten

La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el

laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos

- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se

fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El

conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que

permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes

- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que

posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en

una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11

- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos

descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las

porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales

refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida

Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan

una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas

Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11

- Dicorreg (Dentsply)

- Cerapearlreg (Kyocera)

14

- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio

hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la

porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute

mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material

refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y

permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21

Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son

- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)

- Finessereg All Ceramic (Dentsply)

- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos

materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como

mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores

13 TECNOLOGIacuteA CADCAM

La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos

informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta

tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace

varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua

inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al

espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por

computadora

En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de

restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al

proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir

restauraciones altamente precisas y resistentes

Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma

experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la

Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos

sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron

diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24

La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros

campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica

15

mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas

que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas

miacutenimamente invasivas

En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los

laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos

sistemas

El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20

antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos

- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques

comercializados de diferentes materiales

- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones

- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo

empleado 25

-

La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas

sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg

Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D

1 31 Fases de los sistemas CADCAM

1311 Digitalizacioacuten

- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se

caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del

objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en

la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a

reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un

liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es

en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que

no necesitan contacto

En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el

escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir

el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el

caso de soacutelidos con retenciones

16

- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres

de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera

convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser

estereofotogammametriacutea luz blancahellip)

Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo

que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las

propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el

escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por

ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso

de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de

magnesio para recubrir el pilar

En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral

del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La

aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de

disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten

Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la

precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27

1312 Disentildeo por ordenador

Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura

proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las

restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado

virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el

software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos

1313 Mecanizado

Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se

vayan a emplear

Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados

con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada

ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema

se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del

bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el

meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea

una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y

17

antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay

excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo

Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso

de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada

a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta

el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo

por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo

maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la

contraccioacuten25

Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos

tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por

el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es

muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)

con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los

3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes

Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con

materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales

homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM

presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como

reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten

necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo

tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este

meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede

evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de

visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos

evitar la toma de impresiones

Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los

liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten

el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-

cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica

En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento

especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y

aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar

familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o

18

el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el

material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de

preparaciones dentarias niacutetidas30

132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM

Estos sistemas se pueden clasificar en

- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados

- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten

de la operacioacuten de CAD

- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental

donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una

estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten

- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite

a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM

Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de

una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin

Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis

dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al

maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales

desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32

Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de

escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS

(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar

impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las

molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia

confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la

calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error

El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays

restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El

modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de

confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM

19

Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero

(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el

anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un

archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado

europeo3536

133 Modelos de produccioacuten CADCAM

1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el

sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental

1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones

convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al

laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte

de la fabricacioacuten estaacute automatizada

1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los

datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea

los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten

1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero

participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que

permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo

unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg

Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio

20

14 SELLADO MARGINAL

El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una

restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un

instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona

dentaria 3839

Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye

una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38

Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a

la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un

espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente

cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener

la integridad total de la restauracioacuten

Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute

expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un

iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40

Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar

caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no

puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea

periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona

bacterias patoacutegenas

Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal

implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la

cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que

encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental

Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar

sin que exista una fuerza externa que los haga encajar

El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las

restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie

de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento

21

Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea

miacutenima

Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos

autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan

diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia

definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en

muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables

Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie

de la restauracioacuten y el diente

- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten

medida en la regioacuten interna

- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la

preparacioacuten medida a nivel del margen

- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y

el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de

la restauracioacuten

- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la

restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten

de la restauracioacuten

- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el

margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de

terminacioacuten

- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo

cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la

restauracioacuten

- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de

la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la

combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido

22

Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=

Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen

sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total

Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos

de discrepancias marginales (fig 2)

- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales

ni horizontales Se trata del ajuste ideal

- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos

de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno

- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la

discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten

Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales

- Defectos de sobreextensioacuten

- Defectos de infraextensioacuten

- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes

usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen

dos grupos

- Defectos verticales sobreextendidos

- Defectos verticales infraextendidos

23

La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden

aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas

Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto

Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando

no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis

necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis

recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros

Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los

tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc

Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las

restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie

interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten

Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase

aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten

de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de

confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como

la teacutecnica de cementado

La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece

ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las

restauraciones

Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80

microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio

sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la

apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado

por la mayoriacutea de los autores4748

24

141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones

En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener

en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como

son

- Tamantildeo muestral

- Liacutenea de terminacioacuten

- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones

- Agente cementante y teacutecnica de cementado

- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado

- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea

etc)

- Tipo de estudio

- Localizacioacuten de las mediciones

1 411 Liacutenea de terminacioacuten

Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones

de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya

que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea

de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica

Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van

encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad

de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil

preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el

suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la

deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin

soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria

1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten

Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La

preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima

conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la

expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una

25

mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente

cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor

es la

retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal

entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm

1413 Teacutecnica de confeccioacuten

El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de

gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las

distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51

1414 Coccioacuten de porcelana

Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de

coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52

Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en

las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado

marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas

1415 Cementado

Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija

pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556

El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la

superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la

retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su

exposicioacuten a los fluidos bucales 54

Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando

el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se

ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado

hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se

26

produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea

el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57

142 Propiedades de los agentes cementantes

Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59

- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el

acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries

- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten

moacutedulo de elasticidad adecuado6061

- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural

- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja

viscosidad de faacutecil manipulacioacuten

- Bajo coste

Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se

deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes

apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de

restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de

cemento 4957

143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal

Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir

ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino

es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para

referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se

comparan los diferentes estudios 6263

No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir

la interfase marginal 43

De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el

iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal

A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente

en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del

margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se

27

necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de

una corona 64 65

El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el

ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el

sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en

las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo

estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en

investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y

aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar

espacios mayores a 80 microm 67

Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una

restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la

misma 66

Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis

fija

1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten

directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68

perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y

analizador de imagen 70

Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la

accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras

son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden

usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los

especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se

evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la

subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores

numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el

anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la

localizacioacuten71

El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la

morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y

seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja

de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una

forma raacutepida y no destructiva41

28

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de

imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede

examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el

espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de

barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de

magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad

marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la

proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea

dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten

previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas

depende del aacutengulo de observacioacuten72

- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de

contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el

espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la

probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y

posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo

es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La

principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre

todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre

son maacutes difiacuteciles de reproducir

29

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

30

Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones

Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz

Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales

El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74

En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77

Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento

Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)

No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia

en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna

31

3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS

32

El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas

Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz

En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones

El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica

Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia

33

Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes

1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento

3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico

4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos

34

4 MATERIAL Y MEacuteTODO

35

41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS

El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos

tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg

Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre

pilar de zirconio

Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio

Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia

atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante

Fig 3 4 pilares circonio atornillado

En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de

recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia

monoliacutetica

42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS

En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20

probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta

alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta

se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado

La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)

Anchura 15 mm

Profundidad 15 mm

Altura 1mm

36

perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm

Fig 5 probeta

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS

La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de

diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un

nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el

nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron

Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)

Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento

Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica

37

431 Sistema de implante y pilar

Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)

y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)

- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales

con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)

Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho

con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono

Fig8 Implante hexaacutegono interno

Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de

roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono

interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina

praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes

bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes

profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones

bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar

bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y

efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de

los tornillos

bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de

emergencia mejor

bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar

del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial

38

bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35

mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm

- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)

Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia

y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar

dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar

625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten

vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho

que la plataforma del implante correspondiente

Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio

44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES

441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio

de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram

39

El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema

tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la

confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten

para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)

La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM

Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la

estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg

Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la

aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la

localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la

preparacioacutenrdquo

El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados

para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el

cemento (50 microm)

Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado

insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de

sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten

del 20

Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a

1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y

la densidad y resistencia finales

Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram

(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas

Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a

una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se

realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se

sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y

el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la

masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC

40

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic

System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el

mismo operador en todos los casos

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de

proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal

policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica

principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las

restauraciones

El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava

AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de

recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y

contornos que va a tener finalmente

Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el

repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia

requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo

operador en todos los casos

41

45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS

451 Colocacioacuten de los implantes

El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que

su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto

central

Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de

tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de

Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un

rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de

fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las

angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los

implantes y pilares

Fig 12 Maacutequina paralelizadora

42

452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia

Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual

La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada

especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en

cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del

fabricante

Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer

453 Cementado de restauraciones

Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las

mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el

mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y

humedad relativa del 5 -10)

El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para

mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las

instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de

pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado

Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker

43

Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la

industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos

pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o

instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para

construir coronas jacket de porcelana

Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al

laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis

totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un

cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas

son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11

Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la

elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el

recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las

teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de

la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas

en las sucesivas cocciones

Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo

fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios

dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay

porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico

Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se

transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen

ldquolistas para usar10

1212 Por las caracteriacutesticas estructurales

Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la

fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y

mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase

viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran

translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las

propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las

10

ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia

cristalinas10 11 12 13

- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la

dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la

confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas

- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este

grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material

Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-

Ceramreg

- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y

regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un

procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si

bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y

maacutes resistentes 13

1213 Por su composicioacuten quiacutemica

Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y

caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o

cal para conferir las propiedades especiales

El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene

elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de

fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11

- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)

teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con

un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de

sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a

suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la

temperatura de coccioacuten11

11

Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato

que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido

porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en

la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)

y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos

para aumentar su resistencia6

Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg

(Ivoclar) entre otras

- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas

feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la

composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en

volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura

de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten

Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido

de aluminio (Al2 O3)

Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia

sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido

de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como

nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5

Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)

In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc

- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero

atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la

corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a

gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y

quiacutemico

El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le

conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en

otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la

industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel

Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de

12

cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad

Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus

propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16

El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de

Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)

Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se

encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la

temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica

Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente

mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la

presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de

fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio

trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un

5 capaz de sellar la grieta

Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio

Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la

propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una

resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio

margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la

confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica

maacutexima de 38mm 15 16 18 19

Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no

tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio

entre otros para estabilizar la zirconia

13

En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe

destacar

- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)

- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)

- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)

- In-Ceramreg YZ (VITA)

- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)

- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)

- Denzirreg (Dentronic)

- Hint-Elsreg Zirconium TPZ

1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten

La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el

laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos

- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se

fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El

conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que

permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes

- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que

posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en

una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11

- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos

descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las

porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales

refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida

Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan

una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas

Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11

- Dicorreg (Dentsply)

- Cerapearlreg (Kyocera)

14

- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio

hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la

porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute

mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material

refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y

permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21

Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son

- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)

- Finessereg All Ceramic (Dentsply)

- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos

materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como

mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores

13 TECNOLOGIacuteA CADCAM

La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos

informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta

tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace

varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua

inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al

espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por

computadora

En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de

restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al

proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir

restauraciones altamente precisas y resistentes

Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma

experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la

Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos

sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron

diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24

La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros

campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica

15

mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas

que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas

miacutenimamente invasivas

En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los

laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos

sistemas

El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20

antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos

- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques

comercializados de diferentes materiales

- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones

- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo

empleado 25

-

La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas

sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg

Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D

1 31 Fases de los sistemas CADCAM

1311 Digitalizacioacuten

- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se

caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del

objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en

la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a

reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un

liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es

en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que

no necesitan contacto

En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el

escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir

el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el

caso de soacutelidos con retenciones

16

- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres

de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera

convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser

estereofotogammametriacutea luz blancahellip)

Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo

que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las

propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el

escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por

ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso

de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de

magnesio para recubrir el pilar

En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral

del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La

aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de

disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten

Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la

precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27

1312 Disentildeo por ordenador

Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura

proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las

restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado

virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el

software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos

1313 Mecanizado

Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se

vayan a emplear

Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados

con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada

ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema

se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del

bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el

meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea

una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y

17

antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay

excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo

Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso

de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada

a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta

el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo

por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo

maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la

contraccioacuten25

Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos

tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por

el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es

muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)

con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los

3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes

Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con

materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales

homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM

presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como

reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten

necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo

tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este

meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede

evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de

visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos

evitar la toma de impresiones

Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los

liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten

el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-

cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica

En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento

especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y

aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar

familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o

18

el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el

material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de

preparaciones dentarias niacutetidas30

132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM

Estos sistemas se pueden clasificar en

- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados

- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten

de la operacioacuten de CAD

- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental

donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una

estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten

- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite

a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM

Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de

una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin

Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis

dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al

maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales

desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32

Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de

escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS

(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar

impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las

molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia

confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la

calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error

El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays

restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El

modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de

confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM

19

Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero

(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el

anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un

archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado

europeo3536

133 Modelos de produccioacuten CADCAM

1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el

sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental

1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones

convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al

laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte

de la fabricacioacuten estaacute automatizada

1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los

datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea

los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten

1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero

participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que

permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo

unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg

Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio

20

14 SELLADO MARGINAL

El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una

restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un

instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona

dentaria 3839

Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye

una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38

Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a

la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un

espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente

cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener

la integridad total de la restauracioacuten

Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute

expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un

iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40

Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar

caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no

puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea

periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona

bacterias patoacutegenas

Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal

implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la

cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que

encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental

Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar

sin que exista una fuerza externa que los haga encajar

El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las

restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie

de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento

21

Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea

miacutenima

Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos

autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan

diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia

definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en

muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables

Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie

de la restauracioacuten y el diente

- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten

medida en la regioacuten interna

- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la

preparacioacuten medida a nivel del margen

- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y

el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de

la restauracioacuten

- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la

restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten

de la restauracioacuten

- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el

margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de

terminacioacuten

- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo

cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la

restauracioacuten

- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de

la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la

combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido

22

Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=

Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen

sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total

Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos

de discrepancias marginales (fig 2)

- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales

ni horizontales Se trata del ajuste ideal

- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos

de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno

- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la

discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten

Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales

- Defectos de sobreextensioacuten

- Defectos de infraextensioacuten

- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes

usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen

dos grupos

- Defectos verticales sobreextendidos

- Defectos verticales infraextendidos

23

La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden

aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas

Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto

Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando

no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis

necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis

recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros

Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los

tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc

Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las

restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie

interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten

Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase

aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten

de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de

confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como

la teacutecnica de cementado

La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece

ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las

restauraciones

Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80

microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio

sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la

apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado

por la mayoriacutea de los autores4748

24

141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones

En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener

en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como

son

- Tamantildeo muestral

- Liacutenea de terminacioacuten

- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones

- Agente cementante y teacutecnica de cementado

- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado

- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea

etc)

- Tipo de estudio

- Localizacioacuten de las mediciones

1 411 Liacutenea de terminacioacuten

Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones

de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya

que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea

de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica

Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van

encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad

de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil

preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el

suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la

deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin

soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria

1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten

Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La

preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima

conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la

expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una

25

mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente

cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor

es la

retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal

entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm

1413 Teacutecnica de confeccioacuten

El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de

gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las

distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51

1414 Coccioacuten de porcelana

Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de

coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52

Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en

las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado

marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas

1415 Cementado

Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija

pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556

El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la

superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la

retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su

exposicioacuten a los fluidos bucales 54

Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando

el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se

ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado

hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se

26

produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea

el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57

142 Propiedades de los agentes cementantes

Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59

- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el

acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries

- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten

moacutedulo de elasticidad adecuado6061

- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural

- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja

viscosidad de faacutecil manipulacioacuten

- Bajo coste

Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se

deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes

apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de

restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de

cemento 4957

143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal

Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir

ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino

es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para

referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se

comparan los diferentes estudios 6263

No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir

la interfase marginal 43

De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el

iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal

A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente

en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del

margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se

27

necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de

una corona 64 65

El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el

ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el

sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en

las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo

estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en

investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y

aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar

espacios mayores a 80 microm 67

Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una

restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la

misma 66

Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis

fija

1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten

directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68

perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y

analizador de imagen 70

Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la

accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras

son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden

usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los

especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se

evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la

subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores

numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el

anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la

localizacioacuten71

El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la

morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y

seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja

de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una

forma raacutepida y no destructiva41

28

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de

imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede

examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el

espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de

barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de

magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad

marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la

proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea

dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten

previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas

depende del aacutengulo de observacioacuten72

- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de

contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el

espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la

probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y

posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo

es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La

principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre

todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre

son maacutes difiacuteciles de reproducir

29

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

30

Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones

Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz

Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales

El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74

En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77

Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento

Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)

No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia

en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna

31

3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS

32

El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas

Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz

En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones

El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica

Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia

33

Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes

1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento

3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico

4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos

34

4 MATERIAL Y MEacuteTODO

35

41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS

El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos

tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg

Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre

pilar de zirconio

Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio

Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia

atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante

Fig 3 4 pilares circonio atornillado

En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de

recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia

monoliacutetica

42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS

En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20

probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta

alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta

se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado

La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)

Anchura 15 mm

Profundidad 15 mm

Altura 1mm

36

perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm

Fig 5 probeta

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS

La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de

diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un

nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el

nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron

Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)

Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento

Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica

37

431 Sistema de implante y pilar

Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)

y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)

- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales

con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)

Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho

con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono

Fig8 Implante hexaacutegono interno

Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de

roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono

interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina

praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes

bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes

profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones

bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar

bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y

efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de

los tornillos

bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de

emergencia mejor

bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar

del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial

38

bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35

mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm

- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)

Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia

y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar

dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar

625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten

vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho

que la plataforma del implante correspondiente

Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio

44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES

441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio

de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram

39

El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema

tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la

confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten

para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)

La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM

Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la

estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg

Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la

aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la

localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la

preparacioacutenrdquo

El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados

para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el

cemento (50 microm)

Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado

insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de

sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten

del 20

Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a

1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y

la densidad y resistencia finales

Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram

(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas

Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a

una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se

realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se

sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y

el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la

masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC

40

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic

System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el

mismo operador en todos los casos

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de

proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal

policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica

principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las

restauraciones

El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava

AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de

recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y

contornos que va a tener finalmente

Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el

repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia

requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo

operador en todos los casos

41

45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS

451 Colocacioacuten de los implantes

El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que

su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto

central

Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de

tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de

Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un

rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de

fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las

angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los

implantes y pilares

Fig 12 Maacutequina paralelizadora

42

452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia

Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual

La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada

especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en

cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del

fabricante

Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer

453 Cementado de restauraciones

Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las

mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el

mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y

humedad relativa del 5 -10)

El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para

mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las

instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de

pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado

Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker

43

ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia

cristalinas10 11 12 13

- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la

dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la

confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas

- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este

grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material

Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-

Ceramreg

- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y

regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un

procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si

bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y

maacutes resistentes 13

1213 Por su composicioacuten quiacutemica

Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y

caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o

cal para conferir las propiedades especiales

El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene

elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de

fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11

- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)

teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con

un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de

sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a

suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la

temperatura de coccioacuten11

11

Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato

que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido

porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en

la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)

y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos

para aumentar su resistencia6

Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg

(Ivoclar) entre otras

- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas

feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la

composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en

volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura

de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten

Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido

de aluminio (Al2 O3)

Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia

sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido

de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como

nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5

Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)

In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc

- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero

atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la

corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a

gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y

quiacutemico

El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le

conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en

otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la

industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel

Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de

12

cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad

Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus

propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16

El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de

Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)

Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se

encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la

temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica

Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente

mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la

presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de

fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio

trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un

5 capaz de sellar la grieta

Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio

Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la

propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una

resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio

margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la

confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica

maacutexima de 38mm 15 16 18 19

Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no

tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio

entre otros para estabilizar la zirconia

13

En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe

destacar

- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)

- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)

- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)

- In-Ceramreg YZ (VITA)

- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)

- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)

- Denzirreg (Dentronic)

- Hint-Elsreg Zirconium TPZ

1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten

La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el

laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos

- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se

fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El

conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que

permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes

- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que

posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en

una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11

- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos

descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las

porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales

refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida

Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan

una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas

Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11

- Dicorreg (Dentsply)

- Cerapearlreg (Kyocera)

14

- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio

hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la

porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute

mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material

refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y

permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21

Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son

- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)

- Finessereg All Ceramic (Dentsply)

- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos

materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como

mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores

13 TECNOLOGIacuteA CADCAM

La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos

informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta

tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace

varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua

inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al

espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por

computadora

En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de

restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al

proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir

restauraciones altamente precisas y resistentes

Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma

experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la

Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos

sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron

diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24

La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros

campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica

15

mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas

que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas

miacutenimamente invasivas

En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los

laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos

sistemas

El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20

antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos

- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques

comercializados de diferentes materiales

- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones

- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo

empleado 25

-

La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas

sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg

Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D

1 31 Fases de los sistemas CADCAM

1311 Digitalizacioacuten

- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se

caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del

objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en

la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a

reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un

liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es

en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que

no necesitan contacto

En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el

escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir

el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el

caso de soacutelidos con retenciones

16

- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres

de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera

convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser

estereofotogammametriacutea luz blancahellip)

Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo

que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las

propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el

escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por

ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso

de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de

magnesio para recubrir el pilar

En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral

del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La

aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de

disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten

Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la

precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27

1312 Disentildeo por ordenador

Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura

proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las

restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado

virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el

software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos

1313 Mecanizado

Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se

vayan a emplear

Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados

con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada

ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema

se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del

bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el

meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea

una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y

17

antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay

excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo

Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso

de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada

a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta

el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo

por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo

maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la

contraccioacuten25

Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos

tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por

el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es

muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)

con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los

3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes

Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con

materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales

homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM

presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como

reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten

necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo

tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este

meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede

evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de

visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos

evitar la toma de impresiones

Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los

liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten

el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-

cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica

En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento

especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y

aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar

familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o

18

el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el

material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de

preparaciones dentarias niacutetidas30

132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM

Estos sistemas se pueden clasificar en

- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados

- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten

de la operacioacuten de CAD

- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental

donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una

estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten

- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite

a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM

Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de

una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin

Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis

dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al

maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales

desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32

Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de

escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS

(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar

impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las

molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia

confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la

calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error

El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays

restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El

modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de

confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM

19

Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero

(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el

anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un

archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado

europeo3536

133 Modelos de produccioacuten CADCAM

1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el

sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental

1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones

convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al

laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte

de la fabricacioacuten estaacute automatizada

1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los

datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea

los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten

1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero

participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que

permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo

unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg

Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio

20

14 SELLADO MARGINAL

El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una

restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un

instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona

dentaria 3839

Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye

una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38

Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a

la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un

espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente

cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener

la integridad total de la restauracioacuten

Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute

expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un

iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40

Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar

caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no

puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea

periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona

bacterias patoacutegenas

Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal

implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la

cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que

encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental

Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar

sin que exista una fuerza externa que los haga encajar

El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las

restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie

de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento

21

Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea

miacutenima

Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos

autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan

diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia

definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en

muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables

Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie

de la restauracioacuten y el diente

- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten

medida en la regioacuten interna

- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la

preparacioacuten medida a nivel del margen

- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y

el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de

la restauracioacuten

- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la

restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten

de la restauracioacuten

- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el

margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de

terminacioacuten

- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo

cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la

restauracioacuten

- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de

la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la

combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido

22

Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=

Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen

sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total

Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos

de discrepancias marginales (fig 2)

- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales

ni horizontales Se trata del ajuste ideal

- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos

de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno

- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la

discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten

Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales

- Defectos de sobreextensioacuten

- Defectos de infraextensioacuten

- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes

usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen

dos grupos

- Defectos verticales sobreextendidos

- Defectos verticales infraextendidos

23

La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden

aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas

Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto

Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando

no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis

necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis

recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros

Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los

tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc

Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las

restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie

interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten

Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase

aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten

de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de

confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como

la teacutecnica de cementado

La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece

ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las

restauraciones

Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80

microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio

sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la

apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado

por la mayoriacutea de los autores4748

24

141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones

En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener

en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como

son

- Tamantildeo muestral

- Liacutenea de terminacioacuten

- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones

- Agente cementante y teacutecnica de cementado

- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado

- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea

etc)

- Tipo de estudio

- Localizacioacuten de las mediciones

1 411 Liacutenea de terminacioacuten

Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones

de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya

que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea

de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica

Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van

encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad

de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil

preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el

suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la

deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin

soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria

1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten

Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La

preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima

conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la

expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una

25

mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente

cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor

es la

retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal

entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm

1413 Teacutecnica de confeccioacuten

El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de

gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las

distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51

1414 Coccioacuten de porcelana

Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de

coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52

Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en

las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado

marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas

1415 Cementado

Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija

pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556

El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la

superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la

retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su

exposicioacuten a los fluidos bucales 54

Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando

el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se

ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado

hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se

26

produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea

el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57

142 Propiedades de los agentes cementantes

Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59

- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el

acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries

- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten

moacutedulo de elasticidad adecuado6061

- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural

- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja

viscosidad de faacutecil manipulacioacuten

- Bajo coste

Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se

deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes

apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de

restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de

cemento 4957

143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal

Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir

ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino

es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para

referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se

comparan los diferentes estudios 6263

No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir

la interfase marginal 43

De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el

iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal

A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente

en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del

margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se

27

necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de

una corona 64 65

El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el

ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el

sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en

las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo

estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en

investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y

aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar

espacios mayores a 80 microm 67

Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una

restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la

misma 66

Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis

fija

1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten

directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68

perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y

analizador de imagen 70

Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la

accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras

son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden

usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los

especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se

evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la

subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores

numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el

anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la

localizacioacuten71

El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la

morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y

seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja

de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una

forma raacutepida y no destructiva41

28

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de

imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede

examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el

espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de

barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de

magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad

marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la

proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea

dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten

previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas

depende del aacutengulo de observacioacuten72

- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de

contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el

espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la

probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y

posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo

es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La

principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre

todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre

son maacutes difiacuteciles de reproducir

29

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

30

Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones

Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz

Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales

El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74

En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77

Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento

Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)

No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia

en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna

31

3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS

32

El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas

Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz

En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones

El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica

Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia

33

Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes

1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento

3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico

4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos

34

4 MATERIAL Y MEacuteTODO

35

41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS

El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos

tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg

Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre

pilar de zirconio

Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio

Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia

atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante

Fig 3 4 pilares circonio atornillado

En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de

recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia

monoliacutetica

42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS

En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20

probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta

alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta

se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado

La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)

Anchura 15 mm

Profundidad 15 mm

Altura 1mm

36

perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm

Fig 5 probeta

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS

La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de

diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un

nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el

nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron

Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)

Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento

Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica

37

431 Sistema de implante y pilar

Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)

y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)

- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales

con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)

Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho

con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono

Fig8 Implante hexaacutegono interno

Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de

roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono

interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina

praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes

bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes

profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones

bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar

bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y

efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de

los tornillos

bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de

emergencia mejor

bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar

del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial

38

bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35

mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm

- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)

Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia

y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar

dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar

625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten

vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho

que la plataforma del implante correspondiente

Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio

44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES

441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio

de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram

39

El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema

tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la

confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten

para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)

La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM

Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la

estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg

Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la

aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la

localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la

preparacioacutenrdquo

El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados

para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el

cemento (50 microm)

Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado

insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de

sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten

del 20

Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a

1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y

la densidad y resistencia finales

Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram

(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas

Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a

una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se

realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se

sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y

el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la

masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC

40

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic

System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el

mismo operador en todos los casos

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de

proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal

policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica

principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las

restauraciones

El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava

AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de

recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y

contornos que va a tener finalmente

Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el

repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia

requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo

operador en todos los casos

41

45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS

451 Colocacioacuten de los implantes

El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que

su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto

central

Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de

tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de

Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un

rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de

fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las

angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los

implantes y pilares

Fig 12 Maacutequina paralelizadora

42

452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia

Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual

La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada

especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en

cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del

fabricante

Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer

453 Cementado de restauraciones

Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las

mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el

mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y

humedad relativa del 5 -10)

El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para

mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las

instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de

pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado

Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker

43

Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato

que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido

porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en

la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)

y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos

para aumentar su resistencia6

Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg

(Ivoclar) entre otras

- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas

feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la

composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en

volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura

de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten

Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido

de aluminio (Al2 O3)

Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia

sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido

de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como

nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5

Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)

In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc

- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero

atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la

corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a

gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y

quiacutemico

El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le

conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en

otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la

industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel

Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de

12

cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad

Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus

propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16

El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de

Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)

Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se

encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la

temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica

Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente

mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la

presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de

fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio

trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un

5 capaz de sellar la grieta

Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio

Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la

propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una

resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio

margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la

confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica

maacutexima de 38mm 15 16 18 19

Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no

tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio

entre otros para estabilizar la zirconia

13

En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe

destacar

- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)

- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)

- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)

- In-Ceramreg YZ (VITA)

- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)

- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)

- Denzirreg (Dentronic)

- Hint-Elsreg Zirconium TPZ

1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten

La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el

laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos

- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se

fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El

conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que

permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes

- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que

posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en

una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11

- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos

descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las

porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales

refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida

Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan

una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas

Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11

- Dicorreg (Dentsply)

- Cerapearlreg (Kyocera)

14

- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio

hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la

porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute

mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material

refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y

permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21

Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son

- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)

- Finessereg All Ceramic (Dentsply)

- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos

materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como

mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores

13 TECNOLOGIacuteA CADCAM

La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos

informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta

tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace

varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua

inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al

espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por

computadora

En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de

restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al

proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir

restauraciones altamente precisas y resistentes

Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma

experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la

Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos

sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron

diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24

La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros

campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica

15

mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas

que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas

miacutenimamente invasivas

En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los

laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos

sistemas

El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20

antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos

- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques

comercializados de diferentes materiales

- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones

- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo

empleado 25

-

La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas

sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg

Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D

1 31 Fases de los sistemas CADCAM

1311 Digitalizacioacuten

- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se

caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del

objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en

la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a

reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un

liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es

en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que

no necesitan contacto

En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el

escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir

el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el

caso de soacutelidos con retenciones

16

- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres

de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera

convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser

estereofotogammametriacutea luz blancahellip)

Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo

que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las

propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el

escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por

ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso

de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de

magnesio para recubrir el pilar

En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral

del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La

aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de

disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten

Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la

precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27

1312 Disentildeo por ordenador

Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura

proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las

restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado

virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el

software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos

1313 Mecanizado

Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se

vayan a emplear

Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados

con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada

ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema

se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del

bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el

meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea

una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y

17

antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay

excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo

Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso

de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada

a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta

el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo

por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo

maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la

contraccioacuten25

Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos

tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por

el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es

muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)

con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los

3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes

Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con

materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales

homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM

presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como

reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten

necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo

tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este

meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede

evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de

visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos

evitar la toma de impresiones

Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los

liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten

el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-

cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica

En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento

especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y

aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar

familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o

18

el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el

material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de

preparaciones dentarias niacutetidas30

132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM

Estos sistemas se pueden clasificar en

- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados

- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten

de la operacioacuten de CAD

- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental

donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una

estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten

- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite

a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM

Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de

una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin

Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis

dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al

maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales

desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32

Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de

escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS

(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar

impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las

molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia

confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la

calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error

El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays

restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El

modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de

confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM

19

Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero

(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el

anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un

archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado

europeo3536

133 Modelos de produccioacuten CADCAM

1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el

sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental

1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones

convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al

laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte

de la fabricacioacuten estaacute automatizada

1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los

datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea

los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten

1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero

participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que

permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo

unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg

Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio

20

14 SELLADO MARGINAL

El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una

restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un

instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona

dentaria 3839

Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye

una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38

Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a

la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un

espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente

cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener

la integridad total de la restauracioacuten

Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute

expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un

iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40

Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar

caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no

puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea

periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona

bacterias patoacutegenas

Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal

implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la

cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que

encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental

Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar

sin que exista una fuerza externa que los haga encajar

El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las

restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie

de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento

21

Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea

miacutenima

Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos

autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan

diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia

definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en

muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables

Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie

de la restauracioacuten y el diente

- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten

medida en la regioacuten interna

- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la

preparacioacuten medida a nivel del margen

- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y

el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de

la restauracioacuten

- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la

restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten

de la restauracioacuten

- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el

margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de

terminacioacuten

- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo

cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la

restauracioacuten

- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de

la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la

combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido

22

Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=

Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen

sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total

Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos

de discrepancias marginales (fig 2)

- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales

ni horizontales Se trata del ajuste ideal

- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos

de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno

- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la

discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten

Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales

- Defectos de sobreextensioacuten

- Defectos de infraextensioacuten

- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes

usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen

dos grupos

- Defectos verticales sobreextendidos

- Defectos verticales infraextendidos

23

La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden

aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas

Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto

Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando

no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis

necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis

recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros

Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los

tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc

Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las

restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie

interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten

Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase

aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten

de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de

confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como

la teacutecnica de cementado

La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece

ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las

restauraciones

Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80

microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio

sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la

apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado

por la mayoriacutea de los autores4748

24

141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones

En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener

en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como

son

- Tamantildeo muestral

- Liacutenea de terminacioacuten

- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones

- Agente cementante y teacutecnica de cementado

- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado

- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea

etc)

- Tipo de estudio

- Localizacioacuten de las mediciones

1 411 Liacutenea de terminacioacuten

Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones

de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya

que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea

de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica

Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van

encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad

de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil

preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el

suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la

deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin

soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria

1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten

Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La

preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima

conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la

expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una

25

mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente

cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor

es la

retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal

entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm

1413 Teacutecnica de confeccioacuten

El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de

gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las

distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51

1414 Coccioacuten de porcelana

Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de

coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52

Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en

las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado

marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas

1415 Cementado

Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija

pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556

El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la

superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la

retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su

exposicioacuten a los fluidos bucales 54

Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando

el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se

ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado

hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se

26

produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea

el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57

142 Propiedades de los agentes cementantes

Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59

- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el

acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries

- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten

moacutedulo de elasticidad adecuado6061

- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural

- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja

viscosidad de faacutecil manipulacioacuten

- Bajo coste

Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se

deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes

apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de

restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de

cemento 4957

143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal

Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir

ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino

es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para

referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se

comparan los diferentes estudios 6263

No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir

la interfase marginal 43

De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el

iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal

A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente

en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del

margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se

27

necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de

una corona 64 65

El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el

ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el

sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en

las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo

estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en

investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y

aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar

espacios mayores a 80 microm 67

Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una

restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la

misma 66

Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis

fija

1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten

directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68

perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y

analizador de imagen 70

Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la

accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras

son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden

usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los

especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se

evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la

subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores

numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el

anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la

localizacioacuten71

El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la

morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y

seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja

de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una

forma raacutepida y no destructiva41

28

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de

imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede

examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el

espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de

barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de

magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad

marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la

proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea

dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten

previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas

depende del aacutengulo de observacioacuten72

- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de

contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el

espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la

probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y

posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo

es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La

principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre

todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre

son maacutes difiacuteciles de reproducir

29

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

30

Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones

Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz

Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales

El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74

En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77

Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento

Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)

No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia

en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna

31

3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS

32

El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas

Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz

En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones

El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica

Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia

33

Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes

1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento

3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico

4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos

34

4 MATERIAL Y MEacuteTODO

35

41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS

El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos

tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg

Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre

pilar de zirconio

Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio

Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia

atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante

Fig 3 4 pilares circonio atornillado

En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de

recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia

monoliacutetica

42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS

En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20

probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta

alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta

se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado

La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)

Anchura 15 mm

Profundidad 15 mm

Altura 1mm

36

perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm

Fig 5 probeta

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS

La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de

diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un

nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el

nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron

Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)

Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento

Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica

37

431 Sistema de implante y pilar

Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)

y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)

- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales

con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)

Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho

con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono

Fig8 Implante hexaacutegono interno

Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de

roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono

interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina

praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes

bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes

profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones

bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar

bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y

efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de

los tornillos

bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de

emergencia mejor

bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar

del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial

38

bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35

mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm

- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)

Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia

y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar

dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar

625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten

vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho

que la plataforma del implante correspondiente

Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio

44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES

441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio

de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram

39

El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema

tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la

confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten

para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)

La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM

Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la

estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg

Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la

aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la

localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la

preparacioacutenrdquo

El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados

para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el

cemento (50 microm)

Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado

insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de

sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten

del 20

Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a

1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y

la densidad y resistencia finales

Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram

(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas

Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a

una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se

realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se

sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y

el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la

masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC

40

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic

System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el

mismo operador en todos los casos

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de

proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal

policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica

principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las

restauraciones

El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava

AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de

recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y

contornos que va a tener finalmente

Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el

repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia

requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo

operador en todos los casos

41

45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS

451 Colocacioacuten de los implantes

El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que

su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto

central

Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de

tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de

Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un

rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de

fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las

angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los

implantes y pilares

Fig 12 Maacutequina paralelizadora

42

452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia

Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual

La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada

especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en

cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del

fabricante

Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer

453 Cementado de restauraciones

Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las

mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el

mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y

humedad relativa del 5 -10)

El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para

mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las

instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de

pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado

Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker

43

cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad

Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus

propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16

El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de

Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)

Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se

encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la

temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica

Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente

mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la

presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de

fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio

trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un

5 capaz de sellar la grieta

Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio

Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la

propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una

resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio

margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la

confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica

maacutexima de 38mm 15 16 18 19

Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no

tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio

entre otros para estabilizar la zirconia

13

En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe

destacar

- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)

- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)

- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)

- In-Ceramreg YZ (VITA)

- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)

- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)

- Denzirreg (Dentronic)

- Hint-Elsreg Zirconium TPZ

1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten

La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el

laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos

- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se

fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El

conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que

permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes

- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que

posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en

una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11

- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos

descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las

porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales

refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida

Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan

una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas

Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11

- Dicorreg (Dentsply)

- Cerapearlreg (Kyocera)

14

- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio

hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la

porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute

mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material

refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y

permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21

Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son

- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)

- Finessereg All Ceramic (Dentsply)

- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos

materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como

mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores

13 TECNOLOGIacuteA CADCAM

La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos

informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta

tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace

varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua

inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al

espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por

computadora

En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de

restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al

proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir

restauraciones altamente precisas y resistentes

Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma

experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la

Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos

sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron

diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24

La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros

campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica

15

mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas

que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas

miacutenimamente invasivas

En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los

laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos

sistemas

El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20

antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos

- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques

comercializados de diferentes materiales

- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones

- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo

empleado 25

-

La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas

sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg

Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D

1 31 Fases de los sistemas CADCAM

1311 Digitalizacioacuten

- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se

caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del

objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en

la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a

reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un

liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es

en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que

no necesitan contacto

En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el

escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir

el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el

caso de soacutelidos con retenciones

16

- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres

de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera

convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser

estereofotogammametriacutea luz blancahellip)

Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo

que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las

propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el

escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por

ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso

de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de

magnesio para recubrir el pilar

En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral

del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La

aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de

disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten

Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la

precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27

1312 Disentildeo por ordenador

Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura

proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las

restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado

virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el

software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos

1313 Mecanizado

Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se

vayan a emplear

Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados

con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada

ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema

se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del

bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el

meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea

una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y

17

antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay

excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo

Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso

de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada

a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta

el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo

por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo

maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la

contraccioacuten25

Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos

tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por

el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es

muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)

con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los

3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes

Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con

materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales

homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM

presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como

reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten

necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo

tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este

meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede

evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de

visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos

evitar la toma de impresiones

Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los

liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten

el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-

cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica

En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento

especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y

aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar

familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o

18

el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el

material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de

preparaciones dentarias niacutetidas30

132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM

Estos sistemas se pueden clasificar en

- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados

- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten

de la operacioacuten de CAD

- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental

donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una

estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten

- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite

a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM

Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de

una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin

Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis

dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al

maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales

desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32

Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de

escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS

(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar

impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las

molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia

confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la

calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error

El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays

restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El

modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de

confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM

19

Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero

(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el

anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un

archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado

europeo3536

133 Modelos de produccioacuten CADCAM

1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el

sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental

1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones

convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al

laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte

de la fabricacioacuten estaacute automatizada

1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los

datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea

los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten

1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero

participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que

permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo

unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg

Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio

20

14 SELLADO MARGINAL

El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una

restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un

instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona

dentaria 3839

Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye

una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38

Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a

la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un

espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente

cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener

la integridad total de la restauracioacuten

Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute

expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un

iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40

Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar

caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no

puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea

periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona

bacterias patoacutegenas

Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal

implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la

cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que

encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental

Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar

sin que exista una fuerza externa que los haga encajar

El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las

restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie

de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento

21

Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea

miacutenima

Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos

autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan

diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia

definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en

muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables

Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie

de la restauracioacuten y el diente

- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten

medida en la regioacuten interna

- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la

preparacioacuten medida a nivel del margen

- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y

el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de

la restauracioacuten

- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la

restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten

de la restauracioacuten

- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el

margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de

terminacioacuten

- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo

cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la

restauracioacuten

- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de

la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la

combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido

22

Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=

Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen

sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total

Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos

de discrepancias marginales (fig 2)

- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales

ni horizontales Se trata del ajuste ideal

- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos

de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno

- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la

discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten

Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales

- Defectos de sobreextensioacuten

- Defectos de infraextensioacuten

- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes

usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen

dos grupos

- Defectos verticales sobreextendidos

- Defectos verticales infraextendidos

23

La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden

aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas

Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto

Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando

no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis

necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis

recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros

Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los

tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc

Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las

restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie

interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten

Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase

aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten

de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de

confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como

la teacutecnica de cementado

La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece

ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las

restauraciones

Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80

microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio

sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la

apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado

por la mayoriacutea de los autores4748

24

141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones

En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener

en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como

son

- Tamantildeo muestral

- Liacutenea de terminacioacuten

- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones

- Agente cementante y teacutecnica de cementado

- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado

- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea

etc)

- Tipo de estudio

- Localizacioacuten de las mediciones

1 411 Liacutenea de terminacioacuten

Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones

de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya

que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea

de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica

Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van

encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad

de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil

preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el

suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la

deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin

soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria

1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten

Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La

preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima

conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la

expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una

25

mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente

cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor

es la

retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal

entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm

1413 Teacutecnica de confeccioacuten

El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de

gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las

distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51

1414 Coccioacuten de porcelana

Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de

coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52

Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en

las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado

marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas

1415 Cementado

Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija

pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556

El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la

superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la

retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su

exposicioacuten a los fluidos bucales 54

Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando

el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se

ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado

hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se

26

produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea

el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57

142 Propiedades de los agentes cementantes

Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59

- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el

acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries

- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten

moacutedulo de elasticidad adecuado6061

- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural

- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja

viscosidad de faacutecil manipulacioacuten

- Bajo coste

Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se

deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes

apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de

restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de

cemento 4957

143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal

Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir

ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino

es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para

referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se

comparan los diferentes estudios 6263

No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir

la interfase marginal 43

De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el

iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal

A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente

en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del

margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se

27

necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de

una corona 64 65

El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el

ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el

sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en

las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo

estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en

investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y

aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar

espacios mayores a 80 microm 67

Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una

restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la

misma 66

Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis

fija

1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten

directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68

perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y

analizador de imagen 70

Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la

accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras

son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden

usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los

especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se

evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la

subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores

numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el

anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la

localizacioacuten71

El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la

morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y

seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja

de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una

forma raacutepida y no destructiva41

28

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de

imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede

examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el

espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de

barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de

magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad

marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la

proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea

dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten

previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas

depende del aacutengulo de observacioacuten72

- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de

contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el

espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la

probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y

posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo

es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La

principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre

todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre

son maacutes difiacuteciles de reproducir

29

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

30

Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones

Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz

Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales

El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74

En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77

Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento

Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)

No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia

en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna

31

3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS

32

El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas

Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz

En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones

El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica

Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia

33

Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes

1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento

3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico

4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos

34

4 MATERIAL Y MEacuteTODO

35

41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS

El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos

tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg

Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre

pilar de zirconio

Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio

Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia

atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante

Fig 3 4 pilares circonio atornillado

En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de

recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia

monoliacutetica

42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS

En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20

probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta

alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta

se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado

La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)

Anchura 15 mm

Profundidad 15 mm

Altura 1mm

36

perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm

Fig 5 probeta

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS

La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de

diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un

nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el

nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron

Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)

Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento

Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica

37

431 Sistema de implante y pilar

Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)

y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)

- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales

con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)

Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho

con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono

Fig8 Implante hexaacutegono interno

Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de

roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono

interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina

praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes

bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes

profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones

bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar

bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y

efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de

los tornillos

bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de

emergencia mejor

bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar

del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial

38

bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35

mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm

- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)

Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia

y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar

dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar

625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten

vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho

que la plataforma del implante correspondiente

Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio

44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES

441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio

de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram

39

El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema

tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la

confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten

para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)

La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM

Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la

estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg

Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la

aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la

localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la

preparacioacutenrdquo

El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados

para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el

cemento (50 microm)

Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado

insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de

sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten

del 20

Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a

1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y

la densidad y resistencia finales

Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram

(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas

Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a

una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se

realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se

sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y

el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la

masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC

40

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic

System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el

mismo operador en todos los casos

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de

proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal

policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica

principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las

restauraciones

El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava

AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de

recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y

contornos que va a tener finalmente

Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el

repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia

requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo

operador en todos los casos

41

45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS

451 Colocacioacuten de los implantes

El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que

su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto

central

Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de

tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de

Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un

rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de

fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las

angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los

implantes y pilares

Fig 12 Maacutequina paralelizadora

42

452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia

Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual

La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada

especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en

cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del

fabricante

Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer

453 Cementado de restauraciones

Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las

mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el

mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y

humedad relativa del 5 -10)

El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para

mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las

instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de

pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado

Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker

43

En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe

destacar

- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)

- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)

- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)

- In-Ceramreg YZ (VITA)

- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)

- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)

- Denzirreg (Dentronic)

- Hint-Elsreg Zirconium TPZ

1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten

La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el

laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos

- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se

fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El

conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que

permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes

- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que

posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en

una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11

- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos

descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las

porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales

refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida

Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan

una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas

Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11

- Dicorreg (Dentsply)

- Cerapearlreg (Kyocera)

14

- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio

hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la

porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute

mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material

refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y

permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21

Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son

- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)

- Finessereg All Ceramic (Dentsply)

- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos

materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como

mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores

13 TECNOLOGIacuteA CADCAM

La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos

informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta

tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace

varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua

inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al

espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por

computadora

En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de

restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al

proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir

restauraciones altamente precisas y resistentes

Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma

experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la

Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos

sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron

diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24

La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros

campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica

15

mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas

que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas

miacutenimamente invasivas

En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los

laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos

sistemas

El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20

antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos

- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques

comercializados de diferentes materiales

- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones

- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo

empleado 25

-

La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas

sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg

Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D

1 31 Fases de los sistemas CADCAM

1311 Digitalizacioacuten

- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se

caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del

objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en

la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a

reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un

liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es

en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que

no necesitan contacto

En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el

escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir

el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el

caso de soacutelidos con retenciones

16

- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres

de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera

convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser

estereofotogammametriacutea luz blancahellip)

Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo

que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las

propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el

escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por

ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso

de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de

magnesio para recubrir el pilar

En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral

del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La

aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de

disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten

Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la

precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27

1312 Disentildeo por ordenador

Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura

proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las

restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado

virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el

software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos

1313 Mecanizado

Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se

vayan a emplear

Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados

con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada

ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema

se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del

bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el

meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea

una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y

17

antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay

excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo

Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso

de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada

a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta

el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo

por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo

maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la

contraccioacuten25

Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos

tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por

el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es

muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)

con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los

3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes

Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con

materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales

homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM

presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como

reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten

necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo

tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este

meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede

evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de

visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos

evitar la toma de impresiones

Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los

liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten

el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-

cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica

En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento

especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y

aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar

familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o

18

el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el

material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de

preparaciones dentarias niacutetidas30

132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM

Estos sistemas se pueden clasificar en

- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados

- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten

de la operacioacuten de CAD

- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental

donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una

estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten

- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite

a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM

Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de

una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin

Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis

dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al

maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales

desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32

Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de

escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS

(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar

impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las

molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia

confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la

calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error

El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays

restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El

modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de

confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM

19

Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero

(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el

anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un

archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado

europeo3536

133 Modelos de produccioacuten CADCAM

1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el

sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental

1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones

convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al

laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte

de la fabricacioacuten estaacute automatizada

1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los

datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea

los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten

1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero

participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que

permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo

unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg

Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio

20

14 SELLADO MARGINAL

El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una

restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un

instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona

dentaria 3839

Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye

una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38

Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a

la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un

espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente

cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener

la integridad total de la restauracioacuten

Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute

expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un

iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40

Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar

caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no

puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea

periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona

bacterias patoacutegenas

Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal

implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la

cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que

encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental

Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar

sin que exista una fuerza externa que los haga encajar

El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las

restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie

de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento

21

Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea

miacutenima

Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos

autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan

diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia

definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en

muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables

Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie

de la restauracioacuten y el diente

- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten

medida en la regioacuten interna

- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la

preparacioacuten medida a nivel del margen

- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y

el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de

la restauracioacuten

- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la

restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten

de la restauracioacuten

- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el

margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de

terminacioacuten

- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo

cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la

restauracioacuten

- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de

la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la

combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido

22

Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=

Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen

sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total

Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos

de discrepancias marginales (fig 2)

- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales

ni horizontales Se trata del ajuste ideal

- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos

de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno

- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la

discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten

Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales

- Defectos de sobreextensioacuten

- Defectos de infraextensioacuten

- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes

usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen

dos grupos

- Defectos verticales sobreextendidos

- Defectos verticales infraextendidos

23

La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden

aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas

Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto

Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando

no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis

necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis

recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros

Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los

tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc

Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las

restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie

interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten

Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase

aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten

de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de

confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como

la teacutecnica de cementado

La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece

ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las

restauraciones

Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80

microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio

sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la

apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado

por la mayoriacutea de los autores4748

24

141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones

En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener

en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como

son

- Tamantildeo muestral

- Liacutenea de terminacioacuten

- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones

- Agente cementante y teacutecnica de cementado

- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado

- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea

etc)

- Tipo de estudio

- Localizacioacuten de las mediciones

1 411 Liacutenea de terminacioacuten

Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones

de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya

que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea

de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica

Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van

encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad

de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil

preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el

suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la

deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin

soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria

1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten

Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La

preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima

conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la

expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una

25

mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente

cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor

es la

retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal

entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm

1413 Teacutecnica de confeccioacuten

El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de

gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las

distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51

1414 Coccioacuten de porcelana

Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de

coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52

Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en

las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado

marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas

1415 Cementado

Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija

pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556

El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la

superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la

retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su

exposicioacuten a los fluidos bucales 54

Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando

el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se

ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado

hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se

26

produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea

el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57

142 Propiedades de los agentes cementantes

Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59

- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el

acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries

- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten

moacutedulo de elasticidad adecuado6061

- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural

- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja

viscosidad de faacutecil manipulacioacuten

- Bajo coste

Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se

deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes

apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de

restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de

cemento 4957

143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal

Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir

ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino

es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para

referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se

comparan los diferentes estudios 6263

No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir

la interfase marginal 43

De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el

iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal

A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente

en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del

margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se

27

necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de

una corona 64 65

El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el

ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el

sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en

las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo

estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en

investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y

aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar

espacios mayores a 80 microm 67

Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una

restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la

misma 66

Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis

fija

1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten

directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68

perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y

analizador de imagen 70

Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la

accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras

son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden

usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los

especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se

evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la

subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores

numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el

anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la

localizacioacuten71

El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la

morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y

seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja

de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una

forma raacutepida y no destructiva41

28

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de

imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede

examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el

espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de

barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de

magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad

marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la

proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea

dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten

previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas

depende del aacutengulo de observacioacuten72

- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de

contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el

espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la

probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y

posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo

es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La

principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre

todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre

son maacutes difiacuteciles de reproducir

29

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

30

Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones

Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz

Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales

El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74

En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77

Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento

Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)

No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia

en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna

31

3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS

32

El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas

Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz

En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones

El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica

Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia

33

Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes

1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento

3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico

4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos

34

4 MATERIAL Y MEacuteTODO

35

41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS

El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos

tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg

Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre

pilar de zirconio

Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio

Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia

atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante

Fig 3 4 pilares circonio atornillado

En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de

recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia

monoliacutetica

42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS

En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20

probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta

alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta

se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado

La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)

Anchura 15 mm

Profundidad 15 mm

Altura 1mm

36

perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm

Fig 5 probeta

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS

La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de

diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un

nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el

nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron

Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)

Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento

Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica

37

431 Sistema de implante y pilar

Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)

y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)

- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales

con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)

Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho

con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono

Fig8 Implante hexaacutegono interno

Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de

roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono

interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina

praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes

bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes

profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones

bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar

bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y

efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de

los tornillos

bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de

emergencia mejor

bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar

del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial

38

bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35

mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm

- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)

Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia

y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar

dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar

625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten

vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho

que la plataforma del implante correspondiente

Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio

44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES

441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio

de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram

39

El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema

tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la

confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten

para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)

La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM

Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la

estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg

Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la

aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la

localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la

preparacioacutenrdquo

El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados

para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el

cemento (50 microm)

Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado

insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de

sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten

del 20

Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a

1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y

la densidad y resistencia finales

Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram

(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas

Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a

una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se

realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se

sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y

el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la

masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC

40

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic

System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el

mismo operador en todos los casos

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de

proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal

policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica

principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las

restauraciones

El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava

AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de

recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y

contornos que va a tener finalmente

Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el

repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia

requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo

operador en todos los casos

41

45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS

451 Colocacioacuten de los implantes

El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que

su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto

central

Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de

tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de

Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un

rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de

fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las

angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los

implantes y pilares

Fig 12 Maacutequina paralelizadora

42

452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia

Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual

La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada

especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en

cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del

fabricante

Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer

453 Cementado de restauraciones

Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las

mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el

mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y

humedad relativa del 5 -10)

El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para

mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las

instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de

pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado

Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker

43

- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio

hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la

porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute

mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material

refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y

permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21

Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son

- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)

- Finessereg All Ceramic (Dentsply)

- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos

materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como

mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores

13 TECNOLOGIacuteA CADCAM

La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos

informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta

tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace

varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua

inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al

espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por

computadora

En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de

restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al

proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir

restauraciones altamente precisas y resistentes

Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma

experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la

Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos

sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron

diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24

La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros

campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica

15

mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas

que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas

miacutenimamente invasivas

En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los

laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos

sistemas

El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20

antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos

- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques

comercializados de diferentes materiales

- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones

- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo

empleado 25

-

La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas

sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg

Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D

1 31 Fases de los sistemas CADCAM

1311 Digitalizacioacuten

- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se

caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del

objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en

la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a

reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un

liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es

en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que

no necesitan contacto

En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el

escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir

el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el

caso de soacutelidos con retenciones

16

- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres

de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera

convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser

estereofotogammametriacutea luz blancahellip)

Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo

que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las

propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el

escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por

ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso

de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de

magnesio para recubrir el pilar

En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral

del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La

aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de

disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten

Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la

precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27

1312 Disentildeo por ordenador

Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura

proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las

restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado

virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el

software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos

1313 Mecanizado

Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se

vayan a emplear

Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados

con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada

ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema

se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del

bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el

meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea

una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y

17

antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay

excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo

Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso

de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada

a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta

el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo

por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo

maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la

contraccioacuten25

Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos

tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por

el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es

muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)

con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los

3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes

Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con

materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales

homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM

presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como

reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten

necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo

tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este

meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede

evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de

visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos

evitar la toma de impresiones

Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los

liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten

el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-

cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica

En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento

especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y

aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar

familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o

18

el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el

material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de

preparaciones dentarias niacutetidas30

132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM

Estos sistemas se pueden clasificar en

- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados

- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten

de la operacioacuten de CAD

- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental

donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una

estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten

- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite

a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM

Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de

una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin

Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis

dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al

maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales

desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32

Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de

escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS

(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar

impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las

molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia

confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la

calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error

El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays

restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El

modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de

confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM

19

Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero

(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el

anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un

archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado

europeo3536

133 Modelos de produccioacuten CADCAM

1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el

sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental

1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones

convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al

laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte

de la fabricacioacuten estaacute automatizada

1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los

datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea

los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten

1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero

participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que

permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo

unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg

Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio

20

14 SELLADO MARGINAL

El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una

restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un

instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona

dentaria 3839

Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye

una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38

Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a

la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un

espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente

cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener

la integridad total de la restauracioacuten

Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute

expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un

iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40

Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar

caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no

puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea

periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona

bacterias patoacutegenas

Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal

implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la

cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que

encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental

Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar

sin que exista una fuerza externa que los haga encajar

El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las

restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie

de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento

21

Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea

miacutenima

Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos

autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan

diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia

definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en

muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables

Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie

de la restauracioacuten y el diente

- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten

medida en la regioacuten interna

- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la

preparacioacuten medida a nivel del margen

- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y

el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de

la restauracioacuten

- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la

restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten

de la restauracioacuten

- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el

margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de

terminacioacuten

- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo

cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la

restauracioacuten

- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de

la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la

combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido

22

Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=

Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen

sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total

Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos

de discrepancias marginales (fig 2)

- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales

ni horizontales Se trata del ajuste ideal

- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos

de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno

- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la

discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten

Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales

- Defectos de sobreextensioacuten

- Defectos de infraextensioacuten

- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes

usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen

dos grupos

- Defectos verticales sobreextendidos

- Defectos verticales infraextendidos

23

La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden

aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas

Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto

Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando

no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis

necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis

recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros

Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los

tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc

Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las

restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie

interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten

Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase

aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten

de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de

confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como

la teacutecnica de cementado

La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece

ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las

restauraciones

Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80

microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio

sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la

apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado

por la mayoriacutea de los autores4748

24

141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones

En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener

en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como

son

- Tamantildeo muestral

- Liacutenea de terminacioacuten

- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones

- Agente cementante y teacutecnica de cementado

- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado

- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea

etc)

- Tipo de estudio

- Localizacioacuten de las mediciones

1 411 Liacutenea de terminacioacuten

Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones

de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya

que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea

de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica

Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van

encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad

de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil

preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el

suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la

deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin

soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria

1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten

Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La

preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima

conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la

expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una

25

mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente

cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor

es la

retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal

entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm

1413 Teacutecnica de confeccioacuten

El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de

gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las

distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51

1414 Coccioacuten de porcelana

Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de

coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52

Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en

las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado

marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas

1415 Cementado

Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija

pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556

El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la

superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la

retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su

exposicioacuten a los fluidos bucales 54

Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando

el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se

ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado

hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se

26

produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea

el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57

142 Propiedades de los agentes cementantes

Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59

- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el

acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries

- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten

moacutedulo de elasticidad adecuado6061

- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural

- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja

viscosidad de faacutecil manipulacioacuten

- Bajo coste

Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se

deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes

apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de

restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de

cemento 4957

143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal

Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir

ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino

es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para

referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se

comparan los diferentes estudios 6263

No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir

la interfase marginal 43

De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el

iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal

A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente

en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del

margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se

27

necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de

una corona 64 65

El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el

ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el

sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en

las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo

estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en

investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y

aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar

espacios mayores a 80 microm 67

Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una

restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la

misma 66

Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis

fija

1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten

directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68

perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y

analizador de imagen 70

Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la

accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras

son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden

usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los

especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se

evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la

subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores

numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el

anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la

localizacioacuten71

El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la

morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y

seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja

de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una

forma raacutepida y no destructiva41

28

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de

imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede

examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el

espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de

barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de

magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad

marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la

proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea

dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten

previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas

depende del aacutengulo de observacioacuten72

- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de

contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el

espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la

probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y

posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo

es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La

principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre

todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre

son maacutes difiacuteciles de reproducir

29

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

30

Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones

Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz

Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales

El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74

En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77

Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento

Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)

No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia

en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna

31

3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS

32

El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas

Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz

En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones

El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica

Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia

33

Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes

1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento

3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico

4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos

34

4 MATERIAL Y MEacuteTODO

35

41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS

El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos

tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg

Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre

pilar de zirconio

Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio

Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia

atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante

Fig 3 4 pilares circonio atornillado

En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de

recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia

monoliacutetica

42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS

En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20

probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta

alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta

se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado

La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)

Anchura 15 mm

Profundidad 15 mm

Altura 1mm

36

perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm

Fig 5 probeta

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS

La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de

diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un

nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el

nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron

Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)

Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento

Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica

37

431 Sistema de implante y pilar

Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)

y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)

- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales

con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)

Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho

con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono

Fig8 Implante hexaacutegono interno

Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de

roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono

interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina

praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes

bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes

profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones

bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar

bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y

efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de

los tornillos

bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de

emergencia mejor

bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar

del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial

38

bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35

mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm

- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)

Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia

y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar

dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar

625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten

vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho

que la plataforma del implante correspondiente

Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio

44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES

441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio

de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram

39

El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema

tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la

confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten

para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)

La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM

Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la

estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg

Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la

aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la

localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la

preparacioacutenrdquo

El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados

para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el

cemento (50 microm)

Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado

insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de

sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten

del 20

Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a

1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y

la densidad y resistencia finales

Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram

(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas

Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a

una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se

realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se

sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y

el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la

masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC

40

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic

System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el

mismo operador en todos los casos

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de

proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal

policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica

principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las

restauraciones

El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava

AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de

recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y

contornos que va a tener finalmente

Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el

repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia

requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo

operador en todos los casos

41

45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS

451 Colocacioacuten de los implantes

El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que

su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto

central

Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de

tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de

Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un

rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de

fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las

angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los

implantes y pilares

Fig 12 Maacutequina paralelizadora

42

452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia

Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual

La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada

especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en

cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del

fabricante

Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer

453 Cementado de restauraciones

Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las

mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el

mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y

humedad relativa del 5 -10)

El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para

mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las

instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de

pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado

Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker

43

mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas

que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas

miacutenimamente invasivas

En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los

laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos

sistemas

El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20

antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos

- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques

comercializados de diferentes materiales

- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones

- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo

empleado 25

-

La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas

sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg

Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D

1 31 Fases de los sistemas CADCAM

1311 Digitalizacioacuten

- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se

caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del

objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en

la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a

reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un

liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es

en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que

no necesitan contacto

En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el

escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir

el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el

caso de soacutelidos con retenciones

16

- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres

de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera

convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser

estereofotogammametriacutea luz blancahellip)

Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo

que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las

propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el

escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por

ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso

de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de

magnesio para recubrir el pilar

En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral

del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La

aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de

disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten

Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la

precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27

1312 Disentildeo por ordenador

Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura

proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las

restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado

virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el

software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos

1313 Mecanizado

Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se

vayan a emplear

Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados

con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada

ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema

se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del

bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el

meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea

una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y

17

antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay

excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo

Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso

de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada

a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta

el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo

por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo

maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la

contraccioacuten25

Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos

tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por

el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es

muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)

con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los

3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes

Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con

materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales

homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM

presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como

reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten

necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo

tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este

meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede

evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de

visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos

evitar la toma de impresiones

Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los

liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten

el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-

cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica

En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento

especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y

aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar

familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o

18

el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el

material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de

preparaciones dentarias niacutetidas30

132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM

Estos sistemas se pueden clasificar en

- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados

- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten

de la operacioacuten de CAD

- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental

donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una

estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten

- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite

a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM

Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de

una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin

Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis

dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al

maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales

desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32

Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de

escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS

(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar

impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las

molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia

confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la

calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error

El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays

restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El

modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de

confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM

19

Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero

(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el

anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un

archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado

europeo3536

133 Modelos de produccioacuten CADCAM

1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el

sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental

1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones

convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al

laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte

de la fabricacioacuten estaacute automatizada

1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los

datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea

los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten

1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero

participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que

permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo

unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg

Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio

20

14 SELLADO MARGINAL

El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una

restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un

instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona

dentaria 3839

Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye

una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38

Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a

la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un

espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente

cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener

la integridad total de la restauracioacuten

Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute

expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un

iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40

Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar

caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no

puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea

periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona

bacterias patoacutegenas

Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal

implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la

cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que

encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental

Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar

sin que exista una fuerza externa que los haga encajar

El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las

restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie

de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento

21

Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea

miacutenima

Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos

autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan

diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia

definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en

muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables

Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie

de la restauracioacuten y el diente

- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten

medida en la regioacuten interna

- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la

preparacioacuten medida a nivel del margen

- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y

el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de

la restauracioacuten

- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la

restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten

de la restauracioacuten

- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el

margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de

terminacioacuten

- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo

cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la

restauracioacuten

- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de

la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la

combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido

22

Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=

Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen

sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total

Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos

de discrepancias marginales (fig 2)

- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales

ni horizontales Se trata del ajuste ideal

- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos

de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno

- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la

discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten

Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales

- Defectos de sobreextensioacuten

- Defectos de infraextensioacuten

- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes

usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen

dos grupos

- Defectos verticales sobreextendidos

- Defectos verticales infraextendidos

23

La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden

aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas

Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto

Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando

no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis

necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis

recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros

Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los

tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc

Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las

restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie

interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten

Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase

aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten

de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de

confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como

la teacutecnica de cementado

La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece

ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las

restauraciones

Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80

microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio

sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la

apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado

por la mayoriacutea de los autores4748

24

141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones

En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener

en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como

son

- Tamantildeo muestral

- Liacutenea de terminacioacuten

- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones

- Agente cementante y teacutecnica de cementado

- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado

- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea

etc)

- Tipo de estudio

- Localizacioacuten de las mediciones

1 411 Liacutenea de terminacioacuten

Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones

de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya

que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea

de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica

Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van

encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad

de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil

preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el

suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la

deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin

soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria

1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten

Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La

preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima

conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la

expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una

25

mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente

cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor

es la

retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal

entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm

1413 Teacutecnica de confeccioacuten

El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de

gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las

distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51

1414 Coccioacuten de porcelana

Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de

coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52

Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en

las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado

marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas

1415 Cementado

Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija

pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556

El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la

superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la

retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su

exposicioacuten a los fluidos bucales 54

Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando

el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se

ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado

hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se

26

produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea

el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57

142 Propiedades de los agentes cementantes

Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59

- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el

acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries

- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten

moacutedulo de elasticidad adecuado6061

- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural

- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja

viscosidad de faacutecil manipulacioacuten

- Bajo coste

Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se

deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes

apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de

restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de

cemento 4957

143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal

Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir

ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino

es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para

referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se

comparan los diferentes estudios 6263

No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir

la interfase marginal 43

De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el

iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal

A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente

en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del

margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se

27

necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de

una corona 64 65

El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el

ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el

sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en

las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo

estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en

investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y

aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar

espacios mayores a 80 microm 67

Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una

restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la

misma 66

Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis

fija

1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten

directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68

perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y

analizador de imagen 70

Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la

accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras

son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden

usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los

especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se

evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la

subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores

numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el

anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la

localizacioacuten71

El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la

morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y

seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja

de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una

forma raacutepida y no destructiva41

28

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de

imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede

examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el

espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de

barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de

magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad

marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la

proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea

dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten

previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas

depende del aacutengulo de observacioacuten72

- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de

contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el

espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la

probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y

posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo

es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La

principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre

todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre

son maacutes difiacuteciles de reproducir

29

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

30

Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones

Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz

Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales

El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74

En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77

Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento

Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)

No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia

en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna

31

3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS

32

El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas

Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz

En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones

El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica

Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia

33

Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes

1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento

3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico

4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos

34

4 MATERIAL Y MEacuteTODO

35

41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS

El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos

tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg

Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre

pilar de zirconio

Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio

Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia

atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante

Fig 3 4 pilares circonio atornillado

En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de

recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia

monoliacutetica

42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS

En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20

probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta

alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta

se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado

La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)

Anchura 15 mm

Profundidad 15 mm

Altura 1mm

36

perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm

Fig 5 probeta

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS

La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de

diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un

nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el

nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron

Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)

Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento

Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica

37

431 Sistema de implante y pilar

Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)

y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)

- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales

con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)

Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho

con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono

Fig8 Implante hexaacutegono interno

Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de

roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono

interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina

praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes

bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes

profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones

bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar

bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y

efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de

los tornillos

bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de

emergencia mejor

bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar

del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial

38

bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35

mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm

- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)

Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia

y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar

dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar

625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten

vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho

que la plataforma del implante correspondiente

Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio

44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES

441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio

de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram

39

El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema

tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la

confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten

para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)

La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM

Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la

estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg

Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la

aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la

localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la

preparacioacutenrdquo

El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados

para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el

cemento (50 microm)

Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado

insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de

sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten

del 20

Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a

1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y

la densidad y resistencia finales

Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram

(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas

Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a

una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se

realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se

sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y

el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la

masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC

40

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic

System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el

mismo operador en todos los casos

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de

proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal

policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica

principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las

restauraciones

El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava

AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de

recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y

contornos que va a tener finalmente

Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el

repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia

requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo

operador en todos los casos

41

45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS

451 Colocacioacuten de los implantes

El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que

su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto

central

Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de

tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de

Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un

rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de

fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las

angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los

implantes y pilares

Fig 12 Maacutequina paralelizadora

42

452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia

Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual

La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada

especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en

cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del

fabricante

Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer

453 Cementado de restauraciones

Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las

mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el

mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y

humedad relativa del 5 -10)

El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para

mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las

instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de

pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado

Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker

43

- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres

de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera

convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser

estereofotogammametriacutea luz blancahellip)

Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo

que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las

propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el

escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por

ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso

de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de

magnesio para recubrir el pilar

En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral

del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La

aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de

disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten

Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la

precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27

1312 Disentildeo por ordenador

Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura

proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las

restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado

virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el

software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos

1313 Mecanizado

Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se

vayan a emplear

Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados

con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada

ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema

se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del

bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el

meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea

una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y

17

antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay

excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo

Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso

de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada

a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta

el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo

por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo

maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la

contraccioacuten25

Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos

tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por

el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es

muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)

con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los

3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes

Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con

materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales

homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM

presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como

reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten

necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo

tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este

meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede

evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de

visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos

evitar la toma de impresiones

Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los

liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten

el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-

cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica

En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento

especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y

aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar

familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o

18

el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el

material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de

preparaciones dentarias niacutetidas30

132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM

Estos sistemas se pueden clasificar en

- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados

- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten

de la operacioacuten de CAD

- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental

donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una

estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten

- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite

a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM

Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de

una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin

Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis

dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al

maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales

desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32

Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de

escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS

(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar

impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las

molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia

confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la

calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error

El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays

restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El

modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de

confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM

19

Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero

(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el

anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un

archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado

europeo3536

133 Modelos de produccioacuten CADCAM

1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el

sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental

1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones

convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al

laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte

de la fabricacioacuten estaacute automatizada

1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los

datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea

los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten

1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero

participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que

permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo

unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg

Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio

20

14 SELLADO MARGINAL

El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una

restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un

instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona

dentaria 3839

Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye

una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38

Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a

la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un

espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente

cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener

la integridad total de la restauracioacuten

Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute

expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un

iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40

Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar

caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no

puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea

periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona

bacterias patoacutegenas

Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal

implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la

cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que

encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental

Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar

sin que exista una fuerza externa que los haga encajar

El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las

restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie

de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento

21

Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea

miacutenima

Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos

autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan

diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia

definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en

muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables

Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie

de la restauracioacuten y el diente

- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten

medida en la regioacuten interna

- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la

preparacioacuten medida a nivel del margen

- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y

el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de

la restauracioacuten

- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la

restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten

de la restauracioacuten

- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el

margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de

terminacioacuten

- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo

cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la

restauracioacuten

- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de

la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la

combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido

22

Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=

Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen

sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total

Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos

de discrepancias marginales (fig 2)

- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales

ni horizontales Se trata del ajuste ideal

- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos

de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno

- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la

discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten

Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales

- Defectos de sobreextensioacuten

- Defectos de infraextensioacuten

- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes

usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen

dos grupos

- Defectos verticales sobreextendidos

- Defectos verticales infraextendidos

23

La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden

aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas

Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto

Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando

no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis

necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis

recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros

Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los

tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc

Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las

restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie

interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten

Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase

aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten

de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de

confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como

la teacutecnica de cementado

La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece

ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las

restauraciones

Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80

microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio

sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la

apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado

por la mayoriacutea de los autores4748

24

141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones

En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener

en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como

son

- Tamantildeo muestral

- Liacutenea de terminacioacuten

- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones

- Agente cementante y teacutecnica de cementado

- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado

- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea

etc)

- Tipo de estudio

- Localizacioacuten de las mediciones

1 411 Liacutenea de terminacioacuten

Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones

de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya

que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea

de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica

Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van

encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad

de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil

preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el

suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la

deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin

soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria

1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten

Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La

preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima

conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la

expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una

25

mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente

cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor

es la

retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal

entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm

1413 Teacutecnica de confeccioacuten

El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de

gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las

distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51

1414 Coccioacuten de porcelana

Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de

coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52

Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en

las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado

marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas

1415 Cementado

Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija

pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556

El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la

superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la

retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su

exposicioacuten a los fluidos bucales 54

Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando

el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se

ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado

hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se

26

produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea

el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57

142 Propiedades de los agentes cementantes

Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59

- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el

acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries

- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten

moacutedulo de elasticidad adecuado6061

- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural

- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja

viscosidad de faacutecil manipulacioacuten

- Bajo coste

Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se

deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes

apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de

restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de

cemento 4957

143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal

Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir

ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino

es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para

referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se

comparan los diferentes estudios 6263

No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir

la interfase marginal 43

De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el

iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal

A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente

en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del

margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se

27

necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de

una corona 64 65

El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el

ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el

sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en

las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo

estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en

investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y

aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar

espacios mayores a 80 microm 67

Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una

restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la

misma 66

Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis

fija

1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten

directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68

perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y

analizador de imagen 70

Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la

accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras

son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden

usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los

especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se

evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la

subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores

numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el

anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la

localizacioacuten71

El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la

morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y

seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja

de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una

forma raacutepida y no destructiva41

28

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de

imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede

examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el

espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72

Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de

barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de

magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad

marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la

proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea

dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten

previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas

depende del aacutengulo de observacioacuten72

- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de

contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el

espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la

probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y

posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo

es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La

principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre

todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre

son maacutes difiacuteciles de reproducir

29

2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO

30

Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones

Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz

Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales

El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74

En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77

Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento

Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)

No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia

en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna

31

3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS

32

El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas

Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz

En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones

El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica

Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia

33

Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes

1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente

2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento

3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico

4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos

34

4 MATERIAL Y MEacuteTODO

35

41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS

El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos

tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg

Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre

pilar de zirconio

Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio

Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia

atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante

Fig 3 4 pilares circonio atornillado

En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de

recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia

monoliacutetica

42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS

En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20

probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta

alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta

se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado

La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)

Anchura 15 mm

Profundidad 15 mm

Altura 1mm

36

perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm

Fig 5 probeta

43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS

La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de

diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un

nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el

nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron

Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)

Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento

Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica

37

431 Sistema de implante y pilar

Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)

y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)

- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales

con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)

Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho

con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono

Fig8 Implante hexaacutegono interno

Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de

roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono

interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina

praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes

bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes

profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones

bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar

bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y

efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de

los tornillos

bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de

emergencia mejor

bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar

del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial

38

bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35

mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm

- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)

Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia

y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar

dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar

625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten

vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho

que la plataforma del implante correspondiente

Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio

44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES

441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio

de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram

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El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema

tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la

confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten

para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)

La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM

Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la

estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg

Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la

aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la

localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la

preparacioacutenrdquo

El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados

para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el

cemento (50 microm)

Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado

insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de

sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten

del 20

Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a

1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y

la densidad y resistencia finales

Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram

(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas

Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a

una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se

realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se

sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y

el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la

masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC

40

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic

System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el

mismo operador en todos los casos

442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia

La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de

proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando

Ordenador personal compatible

LavaTM Scan

LavaTM CAD Software del sistema LavaTM

LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura

LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten

El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal

policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica

principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las

restauraciones

El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava

AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de

recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y

contornos que va a tener finalmente

Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el

repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido

La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia

requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo

operador en todos los casos

41

45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS

451 Colocacioacuten de los implantes

El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que

su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto

central

Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de

tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de

Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un

rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de

fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las

angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los

implantes y pilares

Fig 12 Maacutequina paralelizadora

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452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia

Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual

La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada

especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en

cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del

fabricante

Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer

453 Cementado de restauraciones

Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las

mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el

mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y

humedad relativa del 5 -10)

El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para

mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las

instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de

pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado

Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker

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